Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сравнительный анализ различных аппаратов внешней фиксации, применяемых при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза 25
2.2. Методика определения рекомендуемых позиций (РП) для введения чрескостных элементов на плече 29
2.3. Методика исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости 38
2.3.1. Общие теоретические положения 38
2.3.2. Оснащение для проведения биомеханических исследований... 43
2.3.3. Порядок выполнение эксперимента 45
2.3.4. Исследование жесткости эталонных модулей первого порядка 45
2.3.5. Исследование жесткости эталонных модулей третьего
порядка 49
2.4. Статистическая обработка результатов 54
2.5. Характеристика клинического материала 56
Глава 3. Биомеханическое обоснование кчодиафизарных повреждений плечевой кости 59
3.1. Результаты эксперимента по определению рекомендуемых
позиций для проведения чрескостных элементов на плече 59
3.1.1. Определение рекомендуемых позиций на уровне I плеча 59
3.1.2. Определение рекомендуемых позиций на уровне II плеча 66
3.1.3. Определение рекомендуемых позиций на уровне Ш плеча 73
3.1.4. Определение рекомендуемых позиций на уровне TV плеча... 81
3.1.5 Определение рекомендуемых позиций на уровне V плеча 87
3.1.6. Определение рекомендуемых позиций на уровне VI плеча 95
3.1.7. Определение рекомендуемых позиций на уровне VII плеча... 101
3.1.8. Определение рекомендуемых позиций на уровне VIII плеча... 105
3.1.9. Обсуждение полученных результатов 114
3.2. Сравнительный анализ репозиционньтх качеств аппаратов при комбинированном чрескостном остеосинтезе 116
3.3. Сравнительный анализ жесткости комбинированного чрескостного остеосинтеза 126
3.3.1 Определение оптимальных компоновок модулей первого
порядка для фиксации дистального фрагмента плечевой кости 127
3.3.2 Определение оптимальных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза переломов проксимальной трети плечевой кости 130
3.3.3 Определение оптимальных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза переломов средней трети плечевой кости 134
3.3.4 Определение оптимальных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза переломов дистальной трети плечевой кости 137
Глава 4. Результаты лечения больных с переломами и последствиями переломов плечевой кости методом комбинированного чрескостного остеосинтеза 142
4.1. Статистические данные 142
4.2. Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства 142
4.3. Клиническая характеристика и методы лечения больных с переломами и последствиями переломов плечевой кости 143
4.4. Общие положения при выполнении КЧО плеча 143
4.4.1. Показания и противопоказания к применению КЧО 143
4.4.2. Материально техническое обеспечение КЧО 144
4.4.3. Предоперационная подготовка 146
4.4.4. Обпще принципы выполнения КЧО 147
4.5. Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с переломами плечевой кости (подгруппа I) 150
4.5.1 Общие принципы выполнения оперативного вмешательства... 152
4.5.2. КЧО при переломах проксимальной трети плечевой кости... 155
4.5.3. КЧО при переломах средней трети плечевой кости 159
4.5.4. КЧО при переломах дистальной трети плечевой кости 163
4.6. Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах и дефект-псевдоартрозах плечевой кости (П подгруппа)... 166
4.7. Особенности послеоперационного ведения пациентов 175
4.8. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости и их последствиями 179
4.9. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с диафизарными переломами плечевой кости и их последствиями 191
Заключение 193
Выводы 211
Пр актические рекомендации 213
Список литературы 215
- Методика исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости
- Определение рекомендуемых позиций на уровне II плеча
- Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства
- Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах и дефект-псевдоартрозах плечевой кости (П подгруппа)...
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным литературы, частота диафизарных переломов плечевой кости составляет от 18% до 32% от общего количества переломов плеча и до 14,5% переломов всех длинных костей (Илизаров ГА с соавт, 1982, Лединников ИМ , 1999, Ли А Д, Баширов Р С , 2002) При лечении данных повреждений применяется весь арсенал консервативных и оперативных методов лечения Но рекомендации по выбору метода лечения переломов плеча остаются противоречивыми Ранее предпочтение отдавалось консервативным методам лечения (Корж А А, Сименач БИ, 1986, Попсуйшапка А К с соавт, 1986, Мюллер ME с соавт, 1996, Литвашко В А , 1998, Steinmuller Т et al, 1989, Kwasy О et al, 1992, Habernek H. et al, 1992) В настоящее время рекомендуются различные оперативные методы лечения, которые выполняют в многочисленных модификациях с применением различных фиксирующих устройств, они имеют свои показания и противопоказания, положительные и отрицательные стороны (Гольдман Б Л, 1984, Несвитайло ПГ, 1998, Лединников ИМ, 1999, Корнилов Н В , 2005, Николенко В Н , 2006) Однако, несмотря на множество методов лечения, сохраняется высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов (Корж А А, с соавт, 1996, Натуветти РР, 2001, Князевич В С , 2005)
Чрескостный остеосинтез, благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства, стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью закрытой репозиции и раннего функционального лечения, с успехом применяется при следующей ортопедо-травматологическои патологии -открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения и переломы
плечевой кости, сочетанная и комбинированная травмы, -переломы с обширным повреждением кости (тип С по классификации
AO/ASIF),
-последствия переломов замедленная консолидация, ложные суставы,
деформации, дефекты, укорочения плечевой кости, -повреждения плечевой кости при наличии очагов острой или хронической инфекции
В РНИИТО им РР Вредена активно развивается метод комбинированного («спице-стержневого») чрескостного остеосинтеза (КЧО) (Корнилов Н В и др , 2000, Соломин Л Н и др , 2000-2007, Назаров В А , 2006, Андрианов М В, 2007, Мыкало Д А, 2007) Метод подтвержден 26 патентами РФ Дальнейшее совершенствование комбинированного чрескостного остеосинтеза представляет большой теоретический и практический интерес, т к позволит определить пути снижения количества осложнений для улучшения результатов лечения пациентов с переломами и последствиями диафизарных переломов плечевой кости
Классификация работы
Работа является экспериментально-клиническим исследованием и носит прикладной характер
Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечения диафизарных переломов плечевой кости и их последствий
Задачи исследования
-
В эксперименте на трупах определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов плечевой кости и представить полученные данные в виде электронного атласа
-
Исследовать стабильность и репозиционные качества различных устройств внешней фиксации экспериментальными методами и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизарных переломов плечевой кости (на основе классификации переломов AO/ASIF)
-
Усовершенствовать применение комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных повреждениях плечевой кости монтаж
аппарата и технику выполнения операции, применение модульной трансформации в послеоперационном периоде
4 Апробировать предложенный метод в клинике, сравнить с данными применения других методов внешней фиксации при повреждениях плечевой кости и результатами лечения пациентов контрольной группы
Научная новизна исследования
-
Разработаны способ и устройство для его осуществления для изучения особенностей смещения мягких тканей (кожа-фасция-мышцы) относительно косги (Патент РФ № 2218083),
-
разработано устройство для репозиции и фиксации костных осколков (Патент РФ № 2284784),
-
определены параметры деформации базовых чрескостных элементов при репозиции фрагментов,
-
получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей первого (Ml) и третьего (МЗ) порядков, используемых при остеосинтезе плечевой кости,
-
определены компоновки чрескостных аппаратов для остеосинтеза плечевой кости, отвечающие всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза
Положения, выносимые на защиту
1 Разработанный в процессе исследования способ комбинированного
чрескостного остеосинтеза плечевой кости снижает опасность возникновения
трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, повышает
репозициопные возможности аппаратов и жесткость остеосинтеза, позволяет
использовать преимущества модульной трансформации аппарата
2 Применение комбинированного чрескостного остеосинтеза при
диафизарньгх переломах и их последствиях уменьшает сроки лечения,
повышает качество жизни больных в период фиксации
6 Практическая ценность работы
-
Использование атласа «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов на плече позволит исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений
-
Разработанные компоновки аппаратов для внешней фиксации диафизарных повреждений плечевой кости позволяют производить модульную трансформацию, повысить комфортность лечения пациентов, улучшить условия для консолидации фрагментов, максимально совместить период фиксации с восстановлением функции конечности
-
Алгоритм перемонтажа базовых чрескостных элементов при их критической деформации позволит уменьшить опасность перелома чрескостных элементов и вторичных смещений в аппараге
-
Новый способ комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости (Патент РФ № 2270631) повысит эффективность использования внешней фиксации при переломах плечевой кости
Апробация работы
Основные положения работы доложены на следующих конференциях и симпозиумах the 6-th European Trauma Congress (Cheh, 2004), X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2005), the 7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005), всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 22-23 март, 2006), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), the 8-th EFORT Congress (Italy, 2007), the 4-th Meeting of ASAMI International (Japan, 2006), региональной конференции травматологов-ортопедов (В Новгород, 2004), the First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005)
По теме диссертации опубликовано в 18 печатных работ 1 - в журнале, 17 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций, в том числе 8 - в зарубежной печати, подготовлена новая медицинская
технолоіия «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости»
Разработанный метод комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных переломах плечевой кости и их последствиях внедрен в практическую работу отделений № 2, 4, 16 ФГУ РНИИТО им РР Вредена, ЦН РВХ ВСНЦ СО РАМН (г Иркутск), клинику травматологии и ортопедии Амурской государственной медицинской академии (г Благовещенск)
Объем и структура работы
Методика исследования жесткости моделей чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости
История развития чрескостного остеосинтеза насчитывает более полутора веков. Известные к настоящему времени устройства для внешней фиксации могут быть разделены на шесть типов (Соломин Л.Н., 2005).
I. Монолатеральные аппараты (Lambotte, Hoffmann, AO/ASIF, Wagner, Афаунов, Сушко) которые основаны только на консольных чрескостных элементах (стержни-шурупы, консольные спицы): все чрескостные элементы введены в одной плоскости и с одной стороны; свободные концы стержней-шурупов соединены оригинальными внешними опорами.
II. Билатеральные аппараты (Гудушаури, Грязнухина, Сиваша, Charnley, Hoffmann, Vidal-Adrey, Roger-Anderson, J.Key, Hey-Groves) основаны на стержнях Штейнмана или спицах Киршнера: все чрескостные элементы проведены в одной плоскости; с каждой стороны чрескостные элементы соединены оригинальными внешними опорами, образуя «раму».
Ш. Секторные аппараты (AO-ASIF): введение чрескостных элементов ограничено сектором а (0 а 180); использование сектора до 180 не предусматривает использование чрескостных элементов, проводимых транссегментарно (спицы Киршнера, стержни Штейнмана); аппараты основаны на консольных чрескостных элементах (стержни-шурупы, консольные спицы).
IV. Полуциркулярные аппараты (Fischer, Hoffmann-Vidal, Гудушаури, Сиваша, Волкова-Оганесяна): внешние опоры геометрически составляют сектор р (180 р 360); в устройствах этого типа могут быть использованы все виды чрескостных элементов (как спицы, так и стержни-шурупы).
V. Циркулярные аппараты (Илизарова, Калнберза, Демьянова, Ткаченко, Ли, Kronner, Monticelli-Spinelli, Ettinger): используемые внешние опоры устройств этого типа полностью окружают конечность на уровне расположения опоры; геометрически опоры могут составлять круг, овал, квадрат, многоугольник и т.п.; в этих устройствах можно использовать все виды чрескостных элементов (как спицы, так и стержни-шурупы).
VI. Комбинированные (гибридные) аппараты (ВЮМЕТ Hybrid External Fixator, Sheffield Hybrid External Fixator, Orthofix Hybrid External Fixator, Taylor Spatial Frame): этот тип устройств для внешней фиксации может сочетать в своей компоновке все особенности конструкций I-V типов.
Теоретически для внеочагового остеосинтеза плечевой кости могут применяться все названные типы аппаратов внешней фиксации. Но предварительное скрининговое изучение литературы показало, что чрескостныи остеосинтез сравнительно редко применяется при лечении диафизарных переломов плечевой кости и их последствий (Хайрединов С.А., 2007). Для объяснения этого явления анализ литературы, посвященной развитию чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений плечевой кости, на наш взгляд, целесообразно выполнять в соответствии с приведенной классификацией. При этом, оценивая тот или иной метод внеочаговой фиксации, мы будем ориентироваться на следующие разделы биомеханики чрескостного остеосинтеза (Барабаш А.П. с соавт., 1995; Соломин Л.Н., 1996, 2001, 2004, 2005): 1) взаимодействие чрескостных элементов с окружающими тканями; 2) управление пространственной ориентацией костных фрагментов; 3) жесткость остеосинтеза. Практическая реализация знаний первого раздела биомеханики чрескостного остеосинтеза позволяет использовать позиции для проведения чрескостных элементов с минимальным смещением мягких тканей. Известно значительное количество атласов и схем для проведения спиц и стержней-шурупов (Бычков В.И., 1977; Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Гюльназарова СВ., Штин В.П., 1992; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Пичхадзе И.М., 1994; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Новикова Е.Б. с соавт., 2004; Faure С, Merloz Р., 1987; Barral J.P. et al., 1991; Ilizarov G.A. et al., 1992; Catagni M.A., 2002). Все они обладают определенными недостатками (Соломин Л.Н. с соавт., 2005): - принципы формирования системы координат затрудняют практическое использование изложенного материала; - отсутствует информация о профилактике развития контрактур и инфекционных осложнений.
В результате исследований, проведенных в Иркутском НИИТО (Соломин Л.Н., Барабаш А.П., 1996, 1997), были определены «рекомендуемые позиции» для проведения чрескостных элементов, которые характеризуются отсутствием магистральных сосудов и нервов и минимальным смещением кожи. Однако не было изучено смещение фасции и мышц, значение которых при развитии трансфиксационных контрактур достаточно велико.
Исходя из этого можно сделать вывод о необходимости проведения исследования по определению РП для проведения чрескостных элементов на плече, которое бы учитывало не только проекцию магистральных сосудов и нервов, но и смещение всей толщи мягких тканей при движениях в плечевом и локтевом суставах.
Биомеханика управления пространственной ориентацией костных фрагментов изучает репозиционные возможности аппарата, который в идеале должен обеспечивать управление костными фрагментами во всех плоскостях. Кроме этого, в конструкции должна быть заложена возможность репозиции и фиксации крупных костных осколков; особенно для тех случаев, когда они располагаются в проекции магистральных сосудов и нервов. Биомеханика жесткости остеосинтеза исследует возможность стабильной фиксации костных фрагментов, необходимой для ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность. К настоящему времени проведено значительное количество стендовых испытаний жесткости остеосинтеза, обеспечиваемой различными конструкциями аппаратов внешней фиксации (Янсон И. А., Янсон X.А., 1985; Петров Ю.П. с соавт., 1986; Новоселов К.А., 1988; Шевцов ВМ. с соавт., 1995; Матвеев Р.П. с соавт., 1999; Бейдик О.В. с соавт., 2002; Saleh М. et al.5 1997; Esser М., Edwards Е., 1999; Kruger Th. et al., 2001). Но поскольку в каждом исследовании использовалась своя методика проведения эксперимента, то сравнить данные, полученные различными авторами невозможно (Назаров В.А.,2006).
Следовательно, отсутствие стандартного метода для определения жесткости чрескостного остеосинтеза является препятствием для создания оптимальных компоновок аппаратов внешней фиксации. Как следствие в клинической практике часто применяются чрескостные аппараты, не обеспечивающие необходимую для раннего функционального лечения жесткость остеосинтеза. Это увеличивает срок лечения, повышает риск возникновения осложнений. Предпринимались попытки чрезмерного увеличения жесткости фиксации костных фрагментов, что приводило к повышению травматичности оперативного вмешательства, увеличивало громоздкость конструкции (Бейдшс О.В. с соавт., 1999).
Определение рекомендуемых позиций на уровне II плеча
При внутренней ротации в плечевом суставе на уровне V (рис. 65) смещается только кожа. Смещения фасции и мышц не происходит. Максимальное смещение (17 мм) отмечено в позиции 6. В позициях 1 и 2 кожа не смещается. В проекции указанных позиций располагаются а. brachialis, a. collateralis ulnaris superior, v. brachialis, n. medianus, v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris, n. musculocutaneus. Следовательно, позиции 1 и 2 являются «позициями запрета» для введения чрескостных элементов.
В позициях 3, 8, 9, Ни 12 кожа смещается несколько больше: 1-3 мм. Позиции 3, 8 и 9 также являются «позициями запрета».
Рис. 65. График смещения мягких тканей плеча относительно плечевой кости при внутренней ротации в плечевом суставе до 90 на уровне V. При наружной ротации в плечевом суставе на уровне V (рис. 66) смещается только кожа. Смещения фасции и мышц не происходит. Максимальное смещение кожи (18 мм) отмечено в позиции 5, минимальное (3 мм) - в позициях 11 и 12. В проекции позиций с минимальным смещением мягких тканей отсутствуют магистральные сосуды и нервы.
График смещения мягких тканей плеча относительно плечевой кости при наружной ротации в плечевом суставе до 45 на уровне V.
При сгибании в локтевом суставе на уровне V (рис. 67) разница в смещении мягких тканей достигает 15 мм в позиции 3. Максимальное смещение всех слоев мягких тканей происходит в позиции 1: кожи на 25 мм, фасции на 30 мм, мышц на 30 мм. Минимальное смещение кожи и фасции (4-5 мм) происходит в позициях 6 и 7. В позиции 3 мышцы не смещаются. В позиции 7 смещение мышц несколько большее и составляет 5 мм.
В проекции позиции 7 располагаются п. radialis, a. profunda brachii. Следовательно, эта позиция является запретной для введения чрескостных элементов.
Таким образом, если приоритетной задачей является максимальное сохранение сгибания в локтевом суставе, могут быть рекомендованы позиции 4,5 и 6. При введении чрескостных элементов в позиции 4, 5 и 6 для предупреждения развития фиксационной контрактуры локтевого сустава рекомендуется выполнять подкожную фасциотомию в пределах смещения глубже лежащих тканей (не более 15 мм). кожа фасция мышцы
График смещения мягких тканей плеча относительно плечевой кости при сгибании в локтевом суставе до 90 на уровне V.
Для выбора рекомендуемых позиций на уровне V оценивалось среднее смещение всех слоев мягких тканей при всех изучаемых движениях (рис. 68). -г
Графики смещения мягких тканей плеча относительно плечевой кости на уровне V при отведении, сгибании, разгибании, внутренней и наружной ротациях в плечевом суставе, сгибании в локтевом суставе. Анализ графиков позволил сделать следующие выводы.
Величины смещения мягких тканей при сгибании в локтевом суставе больше, чем при других движениях в позициях с 10 по 2. Следовательно, введение чрескостных элементов на уровне V в позициях с 10 по 2, в первую очередь, ограничит сгибание в локтевом суставе. В остальных позициях смещение мягких тканей при всех изучаемых движениях сопоставимо по величине: разница средних величин не превышает 12 мм.
Позиции 11 и 12 наиболее часто были названы при обсуждении результатов эксперимента: здесь смещение мягких тканей минимально при сгибании, разгибании, внутренней и наружной ротациях плеча. Однако в этих позициях смещение мягких тканей при сгибании в локтевом суставе велико (17-24 мм), поэтому введение чрескостных. элементов в позициях 11 и 12 будет блокировать сгибание в локтевом суставе.
Важно отметить, что на уровне V плеча отсутствуют позиции, являющиеся .рекомендуемыми для, всех исследуемых движений. Таким образом, на уровне V плеча ві число РП могут войти «компромиссные» позиции: 4, 5, 6 и 10. Данные позиции отмечены знаком -" -.
Еще раз подчеркнем, что при необходимости обеспечения максимально возможной амплитуды конкретного движения необходимо ориентироваться на вышеприведенные результаты эксперимента.
«Рекомендуемые позиции», «позиции запрета» и «позиции доступности» на уровне V плеча представлены на рисунке 69 и в таблице 6 (стр ПЗЗ-Рекомендуемые-для-выбора-чрескостные-элементы-обозначенына рисунке 70.
На уровне VI плеча при отведении в плечевом суставе (рис. 71) смещения мышц не происходит. Разница в смещении кожи и фасции составляет в среднем 5-7 мм. Максимальное смещение кожи отмечено в позициях 1 и 2: 12-13 мм, а максимальное смещение фасции (8-9 мм) - в позициях 12 и 1. Смещение кожи в позициях с 8 по 10 - нулевое и близкое к нулевому (до 3 мм). В позициях с 7 по 10 выявлено нулевое и близкое к нулевому (до 3 мм) смещение фасции.
В проекции позиций 9 и 10 располагаются a. profunda brachii, п. radialis. Таким образом, только позиция 8 может быть рекомендована для введения чрескостных элементов, если приоритетным является максимальное сохранение сгибания плеча. Рис. 71. График смещения мягких тканей плеча относительно плечевой кости при отведении в плечевом суставе до 90 на уровне VI.
При сгибании в плечевом суставе на уровне VI (рис. 72) смещения кожи не происходит. Смещение фасции и мышц практически одинаково по величине и направлению. Разница составляет 1-2 мм. Максимальное смещение фасции и мышц (7 мм) выявлено в позиции 7. На участке позиций с 9 по 4 смещение не происходит.
Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства
Результаты исследования различных компоновок для чрескостного остеосинтеза переломов дистальнои трети плечевой кости позволили сделать вывод о том, что гибридные компоновки при ротационной нагрузке превышают жесткость спицевых в 1,3-1,9 раза. Гибридные компоновки при нагрузке в сагиттальной плоскости превышает жесткость аппарата Илизарова в 3,5 - 5,7 раз. При нагрузке во фронтальной плоскости комбинированные компоновки превышают по жесткости спицевые в 1,02 — 1,9 раза. При осевой нагрузке комбинированный чрескостный остеосинтез жестче остеосинтеза по Илизарову в 3,4 - 3,9 раза.
Исследование минимизированных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза позволило определить прогнозируемое уменьшение жесткости аппарата в зависимости от удаления , чрескостных элементов и демонтажа внешних опор в. процессе модульной трансформации в среднем на 20 - 52%.
Таким образом, стендовое исследование аппаратов классической и гибридной компоновок, применяемых при чрескостном остеосинтезе переломов проксимальной трети плечевой кости, выявило превосходство показателей жесткости комбинированных аппаратов над аппаратами Илизарова.
Завершая главу, посвященную экспериментально-теоретическому обоснованию оптимальных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарнътх повреждений плечевой кости, мы считаем целесообразным подчеркнуть следующее.
В результате проведенного эксперимента по определению смещения мягких тканей плеча при движениях в плечевом и локтевом суставах выявлен ряд закономерностей. Так, при сгибании в локтевом суставе смещение мягких тканей имеет отчетливую тенденцию к увеличению от уровня I к уровню VHI в большинстве позиций. При движениях в плечевом суставе величина смещения уменьшается, наоборот, от уровня I к уровню VIII. На уровнях IV и V в большинстве позиций смещение тканей при движениях в плечевом и локтевом суставах сопоставимо по величине.
Таким образом, можно условно считать, что мягкие ткани на уровне проксимальной трети сегмента (от уровня 0 до уровня III) относительно неподвижны при движениях в локтевом суставе. И наоборот, величиной смещения мягких тканей относительно кости при движениях в плечевом суставе можно пренебречь от уровня VI до уровня VIII. Уровни IV и V являются_«пограничными»,- и-данные,-полученные здесь, интерпретировали индивидуально.
Из 93 позиций, определенных на плече (позиции 2, 3 и 4 уровня I не рассматриваются по анатомическим причинам), доступными являются 60 (64,5%). На каждом уровне имеется от 6 до 9 «позиций доступности». Чрескостные элементы при их проведении в проекции этих позиций не повредят магистральных сосудов и нервов. Количество «рекомендуемых позиций» на плече составляет 31% от общего числа выделенных позиций: на каждом уровне имеется 3-4 РП. Проведение чрескостных элементов в проекции РП позволяет снизить не только опасность возникновения трансфиксационных контрактур сустава, но и инфекционных осложнений за счет уменьшения амплитуды перемещения мягких тканей.
Из нескольких вариантов компоновок аппаратов внешней фиксации в результате тестирования были выбраны наилучшие, которые и были использованы при лечении пациентов с диафизарными переломами и последствиями переломов плечевой кости. Результаты применения компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза плечевой кости, которые мы на сегодняшний день обоснованно считаем оптимальными, приведены в 4 главе.
Нами проанализированы результаты лечения 40 пациентов с переломами и последствиями переломов плечевой кости, которые были прооперированы по методу комбинированного чрескостного остеосинтеза за период с 2000 по 2007 гг. Распределение больных по возрастному, половому, нозологическому признаку представлено в главе 2 п. 2.5. (стр. 56).
У 26 пациентов применялся эндотрахеальный наркоз. У 14 пациентов во время операции была применена проводниковая анестезия плечевого сплетения 3,3% раствором лидокаина 3,0-4,0 мл или 0,5% раствором маркаина 3,2-4,0 мл. Обезболивающий эффект длился от 1,5 до 4 часов. Для проведения длительных, более 2,5 часов, операций проводили комбинацию проводниковой анестезии с седативними препаратами, нейролептиками, снотворными и центральными аналгетиками. Все препараты вводились внутривенно.
У всех пациентоЁГво время операции, после предварительнойїїробьі на" индивидуальную переносимость, в качестве профилактики инфекционных осложнений был применен цефазолин 1,0 или 2,0 (в зависимости от времени и объема оперативного вмешательства) внутривенно однократно. В послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика продолжалась внутримышечным введением цефазолина по 1,0 трижды в сутки в течение 5 дней.
Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах и дефект-псевдоартрозах плечевой кости (П подгруппа)...
Для определения РП были разработаны способ и устройство для его осуществления, научная новизна которых подтверждена патентом РФ №2218083. Способ заключается в послойном исследовании величин смещения мягких тканей: кожи, фасций, мышц при помощи специального устройства (рис. 6, стр. 30). Его главными отличительными особенностями являются: жесткая фиксация на кости и направляющих к базовой опоре, точная ориентация направляющих относительно длинной оси кости, возможность контролировать ориентацию исследуемых позиций относительно центра диафиза кости.
Было определено послойное (кожа - фасция — мышцы) смещение мягких тканей плеча при движениях в плечевом суставе (отведение до 90, сгибание до 65, разгибании плеча до 35, внутренняя ротация до 90, наружная ротация до 45), а также при сгибании в локтевом суставе до 90.
Для описания позиций, в которых было исследовано смещение мягких тканей, использован метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧО) (методические рекомендации № 2002/134)." В соответствии с этим методом плечевая кость разделена на восемь основных уровней (рис. 1, стр. 25), расположенных на равном расстоянии друг от друга. Уровень I расположен на уровне большого бугорка плечевой кости (на 40 мм дистальнее acromion), а уровень VIII - в проекции epicondylus lateralis.
Каждый-уровень—делится-на-двенадцать-позиішй—аналогично-циферблату часов. Центром деления каждого уровня на позиции является длинная ось кости. Исходя из этого гфинципа, позиции проецируются на кожу плеча. Позиция «3» на правом и на левом плечах располагается по внутренней поверхности сегмента, а «12» - спереди (рис. 2, стр. 26).
Исследования проводили для каждого уровня и для каждого из исследуемых видов движения. Результат проведенного эксперимента представлен в виде графиков, на которых отражены величины смещения мягких тканей в каждой исследуемой позиции.
Анализ данных, полученных в результате эксперимента по определению смещения мягких тканей плеча при движениях в плечевом и локтевом суставах, позволил выявить ряд закономерностей. Так, при сгибании в локтевом суставе величина смещения мягких тканей имеет отчетливую тенденцию к увеличению от уровня I к уровню VIII в большинстве позиций. При движениях в плечевом суставе, наоборот, величина смещения уменьшается от уровня I к уровню VIII. На уровнях IV и V в большинстве позиций смещение тканей при движениях в плечевом и локтевом суставах сопоставимо по величине. Можно условно считать, что мягкие ткани на уровне проксимальной трети сегмента (от уровня 0 до уровня III) относительно неподвижны при движениях в локтевом суставе. И наоборот, величиной смещения мягких тканей относительно кости при движениях в плечевом суставе можно пренебречь от уровня VI до уровня VIII. Уровни IV и V являются «пограничными», и при определении РП оценивалась вся совокупность смещения мягких тканей.
Особое внимание при определении РП было уделено возможности сохранения ротации в плечевом суставе. Эксперимент показал, что величины смещения мягких тканей на уровне I при ротации больше, чем при других движениях в позициях с 5 по 11. Величины смещения мягких тканей при ротации на уровне II больше, чем при других движениях в позициях с 2 по 9. Начиная с-уровня Ш-величинысмещения тканей-приротации плеча имеют отчетливую тенденцию к уменьшению, и разница средних величин смещения мягких тканей при ротации и остальных движениях в плечевом суставе не превышает 20 мм. Таким образом, при введении чрескостных элементов в позициях с 5 по 11 на уровне I и в позициях с 10 по 1 на уровне II сохранение ротации в плечевом составе возможно лишь с амплитудой 60-90. Начиная с уровня 3 введение чрескостных элементов не вызывает преобладающего блокирования ротации.
Для того чтобы представить данные по оптимальному введению чрескостных элементов более наглядно, были сделаны схемы поперечных срезов плеча на восьми уровнях (рис. 33-90, стр. 65-107), на которых обозначены РП для проведения чрескостных элементов, «позиции доступности» и «позиции запрета».
Следует отметить, что, на уровнях с I по V плеча, кроме РП, которые обозначены на схемах проведения чрескостных элементов значком О, есть «позиции доступности», в которых смещение мягких тканей минимальное не при всех исследуемых движениях, а при большинстве из них. Данные компромиссные позиции отмечены знаком - 3-.
Из определенных на плече 93 позиций (позиции 2, 3 и 4 уровня I не рассматриваются по анатомическим причинам) «позициями доступности» являются 60 (64,5%). На каждом уровне имеется от 6 до 9 «позиций доступности». Чрескостные элементы при проведении в проекции этих позиций не повредят магистральных сосудов и нервов. Количество РП на плече составляет 31% от общего числа выделенных позиций: на каждом уровне имеется 3-4 РП. Проведение чрескостных элементов в проекции «рекомендуемых позиций» призвано снизить не только опасность возникновения трансфиксационных контрактур сустава, но и инфекционных осложнений за счет уменьшения травматизации мягких тканей при движениях в смежных суставах.
При последующей работе все компоновки аппаратов для КЧО были разработаны только с учетом РП для проведения чрескостных элементов;
В соответствии с обозначенными выше разделами биомеханики чрескостного остеосинтеза следующим этапом работы было сравнение репозиционных возможностей вновь разработанных компоновок для КЧО и стандартных компоновок аппарата Илизарова, рекомендуемыми РНЦ «ВТО» при лечении диафизарных переломов плечевой кости.
