Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Чрескостныи остеосинтез предплечья: анализ основных типов аппаратов внешней фиксации, перспективны развития метода 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы и метод определения рекомендуемых позиций для введения чрескостных элементов в предплечья 38
2.2. Материалы и методы исследования репозиционных качеств и жесткости фиксации костных фрагментов в различных компоновках аппаратов внешней фиксации 60
2.2.1. Оценка репозиционных качеств 60
2.2.2. Оценка жесткости фиксации 60
2.2.2.1. Теоретические положения жесткости остеосинтеза 60
2.2.2.2. Построение моделей 64
2.2.2.3. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации при помощи компьютерного моделирования 68
2.2.2.4. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации в
эксперименте на трупном материале 74
2.3. Статистическая обработка результатов 77
2.4. Характеристика клинического материала 79
Глава 3. Разработка оптимальных компоновок аппаратов для комбинированного чрескостного остеосинтеза (КЧО) диафизарных повреждений костей предплечья 91
3.1. Определение рекомендуемых позиций на предплечье 91
3.1.1. Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно локтевой кости 91
3.1.2. Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно лучевой кости 123
3.2. Анализ репозиционных возможностей аппаратов внешней фиксации 168
3.3. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза 180
3.3.1. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза локтевой кости 182
3.3.1.1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов проксимальной трети локтевой кости 182
3.3.1.2. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов средней трети локтевой кости 184
3.3.1.3. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов дистальной трети локтевой кости 185
3.3.2. Сравнительный анализ жесткости чрескостного остеосинтеза лучевой кости 187
3.3.2.1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов проксимальной трети лучевой КОСТРІ 187
3.3.2.2. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов средней трети лучевой кости 189
3.3.2.3. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов дистальной трети лучевой кости 191
3.3.3.1. Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов обеих костей предплечья 193
Глава 4. Технология КЧО повреждений предплечья и результаты ее применения 196
4.1. Статистические данные 196
4.2. Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства 196
4.3. Клиническая характеристика и методы лечения больных с переломами и последствиями переломов костей предплечья 196
4.4. Общие положения при выполнении КЧО предплечья 197
4.4.1. Показания и противопоказания к применению КЧО 197
4.4.2. Материально-техническое обеспечение метода 198
4.4.3. Предоперационная подготовка 199
4.4.4. Общие принципы практического выполнения КЧО 200
4.5. Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с переломами костей предплечья (группа I) 203
4.5.1. Общие принципы выполнения оперативного вмешательства КЧО при диафизарных переломах локтевой кости 208
4.5.1.1. КЧО переломов проксимальной трети диафиза локтевой кости...209
4.5.1.2. КЧО переломов средней трети диафиза локтевой кости 210
4.5.1.3. КЧО переломов дистальной трети диафиза локтевой кости 210
4.5.2. КЧО при диафизарных переломах лучевой кости 214
4.5.2.1. КЧО переломов проксимальной трети диафиза лучевой кости 216
4.5.2.2. КЧО переломов средней трети диафиза лучевой кости 216
4.5.2.3. КЧО переломов дистальной трети диафиза лучевой кости 217
4.5.3. КЧО при диафизарных переломах обеих костей предплечья 226
4.6. Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах костей предплечья (II группа) 235
4.7. КЧО при неправильно сросшихся переломах костей предплечья (III группа) 250
4.8. Особенности послеоперационного ведения пациентов после КЧО
костей предплечья 259
4.9. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными повреждениями костей предплечья 261
4.10. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с диафизарными повреждениями костей предплечья и их последствиях методом комбинированного чрескостного остеосинтеза 267
Заключение 270
Выводы 286
Практические рекомендации 288
Список литературы 290
- Материалы и метод определения рекомендуемых позиций для введения чрескостных элементов в предплечья
- Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно локтевой кости
- Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов обеих костей предплечья
- Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с переломами костей предплечья (группа I)
Введение к работе
По данным литературы частота переломов костей предплечья занимает второе место после переломов костей голени (Гольдман Б.Л., 1981) и составляет от 11% до 53% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Демьянов В.М. с соавт, 1969; Гольдман Б.Л., 1981; Пинчук В.Д., 1982; Грицанов А.И., 1982; Ткаченко С.С. с соавт., 1984; Токарев А.Е., 1990; Каплап А.В. с соавт., 2001; Копылов А.Ю. с соавт., 2001). Частота открытых переломов составляет от 14% до 30% (Чехович Г.Г., 1987; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Ходжанов И.Ю., 2001).
В последние десятилетия отмечена тенденция к использованию внутренней фиксации фрагментов костей предплечья (Анкин Л.Н., 1984; Демьянов В. М., с соавт., 1986; Рынденко В.Г., 1990; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Мюллер М.Е. и. др., 1996; Гусейнов А.Г., 2000; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Буачидзе О.Ш. с соавт., 2003; Welz К., 1981; Chirstos C.G., 2002; Kapoor V. et al., 2004).
Тем не менее, частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении диафизарпых переломов предплечья составляет 10-70% (Гольдман Б.Л., 1981; Грицанов А.И., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Токарев А.Е, 1990; Швед СИ. с соавт., 1997; Горячев А.Н. с соавт., 2001; Кривенко С.Н., 2004), а инвалидизация отмечена в 6-17 % случаев (Кахидзе Г.А., 1974; Пинчук В.Д., 1982; Анкин Л.Н., 1984; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Агаджанян В.В. с соавт., 2003; Афаунов А.И., Афаунов А.А., 2004).
Заслуживает отдельного рассмотрения проблема сохранения пронационно-супинационных движений предплечья. Известно, что при остеосинтезе развитие ротационной контрактуры различной степени выраженности возникает в 30-83% случаев (Исманский С.Г., 1983; Демьянов В.М., 1984;Грицанов А.И., 1991; Афаунов А.А., 1993; Нечаев Э.А., с соавт., 1994; Горячев, А.Н. с соавт., 2001; Агаджанян В.В., 2003; Decker S., Brunner В., 1977; Kuderna Н., 1980; Mader К., 2004). Формирование стойкой пронационно-супинационной контрактуры приводит к серьезному нарушению функции
верхней конечности и в 3-8% случаев непосредственно является причиной инвалидности (Халепо В.П., Свирский А.Т., 1976; Чулгур Б.М., 1979; Беляков А.А., 1981; Гольдман Б.Л., 1981; Дагер Н.М, 1986; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Кривенко С.Н. с соавт., 2001, 2004).
Несмотря на то, что чрескостный остеосинтез предплечья всегда представлял существенные трудности вследствие сложных анатомо— функциональных особенностей сегмента (Исманский С.Г., 1983; Анкин Л.Н., 1984; Зверев Е.В., 1989; Грицанов А.И. с соавт., 1991; Минеев К.П., 1992; Сафонов В.А., 1992; Ключевский В.В. с соавт., 1993; Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1995; Голяховский В., Френкель В., 1999; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004; Пусева М.Э., 2004), он не утратил своей актуальности и применяется в клинической практике благодаря таким свойствам, как малая травматичность вмешательства (минимально инвазивный метод), стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью точного дозированного многоплоскостного воздействия на костные фрагменты, раннего функционального лечения. Область его клинического применения обширна и включает:
переломы костей предплечья, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, в том числе открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения;
множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травмы;
фрагментарные, оскольчатые и многооскольчатые переломы;
ситуации, когда пациенту противопоказано выполнение внутреннего остеосинтеза;
последствия переломов и ортопедическая патология: несращения, деформации, дефекты, укорочения предплечья и сочетание данных патологий, в том числе при наличии острого или хронического очага инфекции.
Вместе с тем довольно высокая частота осложнений - до 150% (Хмызов С.А., Тихоненко А.А., 2002; Зулкарнеев P.P., Валеев К.Е., 2004), не позволяет считать данную методику оптимальной. Столь высокий показатель объясняется
возникновением у одного пациента нескольких осложнений: например, воспаления в местах выодов чрескостных элементов и контрактура локтевого сустава. В первую очередь, это связано с тем, что спицы, проводимые через мышечные футляры, создают новые локальные зоны их фиксации к кости с потерей здесь тканевой организации мышцы, вследствие чего развивается фиброз, изменяется её анатомическое строение (Барабаш А.П., 1974; Илизаров Г.А. с соавт., 1982; Никитин Г.Д., Линник С.А., 1985). Проведение спиц через мягкие ткани там, где их толщина и смещение при движениях в суставах больше, чем в других позициях на уровне проведения чрескостных элементов, приводит к травматизации мягких тканей и опасно развитием трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений (Долганов Д.В., Карасев А.Г., 1989; Игнатьев А.Г., 2003).
Еще Г.А. Илизаров отметил необходимость постепенного удаления репозиционно-фиксационных спиц в аппарате внешней фиксации для его «динамизации» и «воспитания» регенерата (по терминологии Г.А. Илизарова). Но в оригинальной компоновке частичное удаление спиц не позволяет уменьшить громоздкость конструкции. На протяжении всего периода фиксации сохраняется полная компоновка на основе трех-пяти колец. Кроме того, многие авторы считают, что показатели жесткости остеосинтеза аппаратом Илизарова относительно невысоки (Бейдик О.В, Киреев СИ., 2000; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). Поэтому в ряде случаев после консолидации перелома требуется дополнительное лечение, направленное на восстановление функции конечности, купирование осложнений, преимущественно воспалительного характера.
К настоящему моменту получили распространение комбинированные (гибридные, спице-стержневые) методы чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья (Барабаш А.П., Соломин Л.Н. 1995; Соломин Л.Н., 1996; Кривенко С.Н., Проскура В.Б., 1997; Кривенко С.Н., 2002; Бейдик О.В., 2003; Афаунов А.А., 2004; Пусева М.Э. с соавт., 2004; Catagni М.А. et al., 2000, 2004; Lerner А., 2002, 2004, 2005). Использование спице-
стержневых компоновок позволило повысить жесткость остеосинтеза, уменьшить опасность возникновения контрактур и инфекционных осложнений. Развитие комбинированного спице-стержневого чрескостного остеосинтеза в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» позволило выделить направление внешней фиксации, определенное как «комбинированный чрескостный остеосинтез» (КЧО), новизна которого подтверждена 26 патентами и авторскими свидетельствами. Метод вобрал в себя передовой опыт чрескостного остеосинтеза спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами и является наиболее перспективным направлением дальнейшего развития внешней фиксации (Соломин Л.Н. с соавт., 1996, 2001, 2004, 2005; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007):
В то же время, последние целенаправленные исследования по КЧО предплечья были проведены более 7 лет назад (Соломин Л.Н., 1996; Пусева М.Э., 1999).
Все вышеизложенное явилось основанием для планирования данной работы.
Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных повреждений костей предплечья для улучшения результатов лечения и сокращения периода реабилитации за счет снижения частоты развития контрактур смежных суставов, исключения повреждения магистральных сосудов и нервов, обеспечения достаточных репозиционных и жесткостных характеристик АВФ, позволяющих выполнять их модульную трансформацию (поэтапную «минимизацию»).
Для достижения цели необходимо решение следующих задач.
1. В экспериментах на трупном материале определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезе переломов костей предплечья и представить полученные данные в виде электронного атласа.
Исследовать жесткость и репозиционные качества различных компоновок аппаратов внешней фиксации и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок для чрескостного ос геосинтеза диафизарных переломов костей предплечья.
Разработать методику выполнения модульной трансформации оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации.
Апробировать предложенный метод в клинике и оценить эффективность его применения с использованием шкал Матисса-Любошица-Шварцберга, DASH, а также сравнения полученных результатов с данными по применению чрескостного остеосинтеза предплечья других авторов.
Научная новизна работы
Для определения «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов были исследованы смещения кожи, фасции и мышц предплечья при движениях в локтевом и кистевом суставах, а также при ротации предплечья с использованием оригинальных способов (патент РФ №2218083 и патент РФ №2299678).
Разработаны оригинальные компьютерная модель чрескостного остеосинтеза предплечья и методика исследования жесткости чрескостного остеосинтеза костей предплечья на основе компьютерного моделирования.
Разработаны биомеханические основы для разработки клинически эффективных компоновок аппаратов для остеосинтеза костей предплечья, которые удовлетворяют всем требованиям комбинированного чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2290888, заявка № 2006132577(035445).
Разработан оригинальный способ репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов (патент РФ № 2303416).
Практическая ценность работы
1. Использование рекомендуемых позиций для проведения
чрескостных элементов позволит исключить возможность повреждения
и магистральных сосудов и нервов, уменьшить количество трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Атлас позиций представлен в сети Интернет на сайте .
Применение оригинальных компоновок аппаратов внешней фиксации будет способствовать сокращению сроков реабилитации пациента благодаря возможности ранней разработки движений в смежных сегменту суставах, включая ротационные, уже в раннем периоде фиксации. Выполнение модульной трансформацрш АВФ (его поэтапная «минимизация») повысит качество жизни пациента (новая медицинская технология № ФС-2007/144-У).
Предложенные новые компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза обеспечивают оптимальные репозиционные возможности и достаточную жесткость фиксации при минимальном количестве чрескостных элементов. Атлас компоновок представлен в сети Интернет на сайте .
Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза предплечья позволит определить величины прилагаемых к предплечью нагрузок, которые могут быть позволены пациенту на протяжении периода фиксации в АВФ, выбрать компоновку, обеспечивающую максимальную жесткость фиксации при минимальном количестве внешних опор и чрескостных элементов.
Использование оригинального способа репозиции костных фрагментов при помощи стержней-шурупов позволит избежать деформации чрескостных элементов и снижения жесткости фиксации в АВФ.
Положение, выносимое на защиту
Использование КЧО костей предплечья согласно разработанным компоновкам аппаратов, позволяет уменьшить частоту развития трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни пациентов благодаря использованию «рекомендуемых позиций» для проведения чрескостных элементов,
оптимальной биомеханике управления пространственной ориентацией костных фрагментов, удержания фрагментов, возможности модульной трансформации аппарата.
Внедрение в практику
Предложенная методика лечения больных с диафизарными повреждениями костей предплечья и их последствиями методом комбинированного чрескостного остеосинтеза внедрена в практику приемного отделения, отделений №№ 1, 2, и 16 ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения работы представлены докладами на:
- Научно-практической конференции, посвященной 50-летию
травматолого—ортопедической службы Новгородской области «Современные
проблемы травматологии и ортопедии» (В. Новгород, 2004); (
- ТХ Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье»
(СПб, 2004);
Всероссийской научно-практической конференции памяти проф. К.М. Сиваша (Москва, 2005);
X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 2006);
Всероссийской научно-практической конференции «Клеточные и нанотехнологии в биологии и медицине» (Курган, 2007);
6th European Trauma Congress (Prague, 2004);
3-th Meeting of the ASAMI International (Turkey, 2004);
The First Israeli-Russian Conference (Israel, 2005);
7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005);
Traumatology and Reconstructive Orthopaedics: The First Israeli—Russian Conference (Israel, 2005);
4th Meeting of AS AMI International (Japan, 2006);
8-th Congresses of EFORT (Italy, 2007);
II World Congress on External Fixation (Egypt, 2007).
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из которых 3 — в журнале, 16 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; подготовлена к изданию новая медицинская технология «Комбинированный чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья».
Объем и струк гура работы
Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 135 рисунков и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Список литературы состоит из 189 отечественных и 75 зарубежных источников.
Материалы и метод определения рекомендуемых позиций для введения чрескостных элементов в предплечья
Большой вклад в развитие комбинированных (спице-стержневых) аппаратов в Советском Союзе внесли представители ленинградской, латвийской и украинской школ ортопедов травматологов (Калнберз В.К., 1981; Демьянов В.М. с соавт., 1985, 1986; Корнилов Н.В., 1987; Грязнухин Э.Г., 2000; Катаев И.А. с соавт., 1991, 1993,1994; Черныш В.Ю., 2000) (цит. по Андрианову М.В., 2007).
Комбинированные (спице-стержневые) аппараты обладают следующими преимуществами: - снижение количества перфораций кости и мягких тканей за счет использования стержней-шурупов, снижает риск повреждения важных анатомических образований, возникновений инфекционных осложнений и трансфиксационных контрактур; - репозиционные качества и жесткость фиксации костных фрагментов выше, чем в спицевых аппаратах (Калнберз В.К., 1981, 1988; Бейдик О.В. с соавт., 2005; Соломин Л.Н., 1996, 2005); - меньшие размеры комбинированного аппарата за счет комбинации внешних опор различного типа обеспечивают комфортность больных в течение периода фиксации (Соломин Л.Н., 1996, 2005; Бейдик О.В. с соавт., 2005); - жесткость фиксации костных фрагментов в комбинированных аппаратах позволяет постепенно уменьшать количество внешних опор, что также способствует повышению комфортности и лучшей переносимости пациентами процесса лечения в аппарате внешней фиксации (Соломин Л.Н., 2004,2005; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). На основании проведенного анализа можно сделать вывод, что гибридные (комбинированные) компоновки являются оптимальными для проведения чрескостного остеосинтеза. Это можно объяснить тем, что спице-стержневая техника внешней фиксации сочетает положительные качества спицевых и «стержневых» аппаратов, нивелируя при этом их недостатки (Барабаш А.П., Соломин Л.Н., 1996). Однако необходимо отметить, что существующие в настоящее время методики выполнения чрескостного остеосинтеза не учитывают особенности смещения мягких тканей (кожа, фасция, мышцы) предплечья при движениях в смежных суставах. «Прошивание» и постоянная травматизация чрескостными элементами мобильных мягких тканей приводит к увеличению риска возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений (Долганов Д.В., Карасев А.Г., 1989; Игнатьев А.Г., 2003). Поэтому нами был выполнен ряд исследований, по определению точек введения чрескостных элементов. На настоящий момент известно значительное количество атласов и схем для проведения чрескостных элементов на предплечье (Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Гюльназарова СВ. с соавт., 1992; Нечаев Э.А. с соавт., 1994; Пичхадзе И.М., 1994; Бейдик О.В. с соавт., 1996; Мюллер М.Е. с соавт., 1996; Шевцов с соавт., 2001; ГрицановА.И. с соавт., 2004; Green S.A., 1981; Ilizarov G.A. et al., 1986; Faure С et al., 1987; Barral J.P. et al., 1991; Catagni M.A., 2002). Лучшими из них следует признать атласы, подготовленные под руководством Э.А. Нечаева, А.И. Грицанова, В.И. Шевцова и M.A.Catagni. Однако в каждом из них при рекомендации авторами того или иного варианта проведения чрескостных элементов учитывается только анатомическое строение сегмента. Кроме этого, всем им свойственны те или иные из следующих недостатков: - несовершенные системы координат (в большинстве случаев лишь деление сегмента на уровни) затрудняют практическое применение изложенного материала; - отсутствует информация, по профилактике развития контрактур и инфекционных осложнений; - не приведены данные, которые бы помогли исключить вероятность неосознанного воздействия на биологически-активные зоны, в то время как некоторые авторы (Новикова Е.Б. с соавт., 2005) уделяют этому значительное внимание. Известно, что изменение уровней проведения чрескостных элементов, угла взаимного перекреста, геометрии и размеров внешних опор, расстояния между опорами и биомеханически задаваемого состояния между ними, а также других показателей отражается на результатах эксперимента. Поэтому обязательным условием при исследовании жесткости чрескостного остеосинтеза является точное обозначение компоновок исследуемых аппаратов. Не менее важным является и точное определение наиболее рациональных уровней, направлений проведения чрескостных элементов. Используемая система координат атласа должна обеспечивать возможность точного выполнения рекомендаций у операционного стола. Текстовое описание операций чрескостного остеосинтеза, даже при наличии поясняющих рисунков, является недостаточно точным, поэтому при описании позиций для проведения чрескостных элементов и компоновок АВФ мы использовали метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧО), разработанный в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» и одобренный МЗ России (методические рекомендации № 2002/134).
Согласно МУОЧО, предплечье разделено на восемь основных уровней (рис. 1-10), расположенных на равном расстояние соавт.уг от друга. Уровень I расположен в проекции шейки лучевой кости (отступив 40-50 мм дистальнее вершины локтевого отростка), а уровень VIII - на 30 мм проксимальнее вершины шиловидного отростка лучевой кости. Более редко используемые для проведения чрескостных элементов уровни «0» и «IX» расположены в проекции головки лучевой кости и ее дистального эпифиза. Уровень olecr. расположен на 2 см дистальнее вершины локтевого отростка.
Определение рекомендуемых позиций на предплечье относительно локтевой кости
При определении РП на уровне V смещение мягких тканей при сгибании в локтевом суставе не учитывалось, так как оно не превышает во всех позициях 10 мм.
На уровне V предплечья при ладонном сгибании в кистевом суставе (рис. 3.1.1.5-1) смещение мышц выражено превалирует над смещением кожи и фасции и достигает максимальных величин в позициях 2, 3 и 4 (12-17 мм). Смещение кожи и фасции во всех позициях не превышает 5 мм. Близкое к нулю (не более 5 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях с 6 по 12, незначительное (не более 10 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях 1 и 5.
На уровне V предплечья при тыльном сгибании в кистевом суставе (рис. 3.1.1.5-2) во всех позициях, кроме позиции 1, смещение мышц также выраженно превалирует над смещением кожи и фасции и достигает максимальных величин в позициях 2 и 3 (10-11 мм). Смещение кожи и фасции во всех позициях не превышает 5 мм. Смещение мышц не превышает 5 мм в позициях 2 и 3. Соответственно, минимальное смещение мягких тканей при сгибательно-разгибательных движениях в кистевом суставе выявлено в позиции 1 и в позициях с 5 по 12.
При пронации (рис. 3.1.1.5-3) во всех позициях, за исключением позиций со 2 по 4, смещение кожи превалирует над смещением фасции и мышц. Оно достигает максимальных величин в позициях 1 и 12 (39—42 мм). Фасция максимально смещается в позициях 1, 2 и 12 (26-30 мм), мышц - в позициях 2, 3 и 12 (26-34 мм). Близкое к нулю смещение (не более 5 мм) выявлено в позициях 6 и 8, незначительное (не более 10 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях 5, 7 и 9.
При супинации (рис. 3.1.1.5—4) превалирования смещения какого-либо слоя мягких тканей над другими не выявлено. Смещение кожи достигает максимальных величин в позиции 10 (34 мм), фасции - в позиции 11 (38 мм), мышц - в позициях 11 и 12 (35 0 мм). Незначительное (не более 10 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях с 4 по 7. Соответственно, минимальное смещение мягких тканей при ротации выявлено в позициях с 5 по 7.
Показатели смещения мягких тканей при движениях в локтевом суставе на уровне V предплечья несущественны. Позиции, имеющие минимальные показатели смещения мягких тканей при сгибательно-разгибательных движениях в кистевом суставе - позиция 1 и с 5 по 12. При ротации наименьшее смещение мягких тканей происходит в позициях с 5 по 7. В проекции позиции 1 находятся магистральные сосуды и нервы (a. et v. radialis, п. radialis (г. superficialis), п. medianus), следовательно, она не может быть рекомендована для проведения чрескостных элементов. В проекциях позиций с 5 по 12 отсутствуют магистральные сосуды и нервы, следовательно, они могут быть рекомендованы для проведения чрескостных элементов. Позиции с 5 по 7 являются РП с сохранением ротации. В результате анализа графиков для всех видов движений и сопоставления их с анатомическими особенностями сегмента были определены позиции запрета, позиции доступности, рекомендуемые позиции и рекомендуемые позиции с сохранением ротации на уровне V предплечья относительно локтевой кости, которые представлены в таблице 3.1 и на рисунке 3.1.1.5-5. Рекомендуемые для выбора чрескостные элементы обозначены на рисунке 3.1.1.5-6.
При определении РП на уровне VI смещение мягких тканей при сгибании в локтевом суставе не учитывалось, так как не превышает во всех позициях 10 мм.
На уровне VI предплечья при ладонном сгибании в кистевом суставе (рис. 3.1.1.6-1) превалирования смещения какого-либо слоя мягких тканей над другими не выявлено. Смещение кожи не превышает 5 мм и является максимальным в позиции 2 (5 мм). Смещение фасции во всех позициях не превышает 10 мм и максимально в позициях 2-А (7-8 мм). Смещение мышц достигает максимальных величин в позициях 1-4 (12-17 мм). Близкое к нулю (не более 5 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях с 6 по 12, незначительное (не более 10 мм) - в позиции 5. На уровне VI предплечья при тыльном сгибании в кистевом суставе (рис. 3.1.1.6-2) превалирования смещения какого-либо слоя мягких тканей над другими не выявлено. Смещение кожи и фасции во всех позициях не превышает 5 мм. Смещение мышц достигает максимальных величин в позициях 1 и 2 (10 мм). Близкое к нулю (не более 5 мм) смещение претерпевают мягкие ткани в позициях с 3 по 12, незначительное (не более 10 мм - в позиции 1.
Соответственно, минимальное смещение мягких тканей при сгибательно-разгибательных движениях в кистевом суставе выявлено в позициях с 5 по 12.
Определение оптимальной компоновки аппарата для КЧО переломов обеих костей предплечья
Смещение мягких тканей при движениях в локтевом суставе следует учитывать только в верхней трети предплечья.
Введение чрескостных элементов в проекциях позиций 1,1, 1,2, 1,3, 1,9, 1,10, 1,11, 1,12 (наружная, передняя и внутренняя поверхности), 11,1, 11,9, 11,10, 11,11, 11,12 (наружная и передняя поверхности) и 111,12 ограничит сгибание и разгибание в локтевом суставе (рис. 3.1.2.1-5, 3.1.2.2-5, 3.1.2.3-5).
Смещение мягких тканей при движениях в кистевом суставе следует учитывать в средней и нижней третях предплечья. 4. Введение чрескостных элементов в проекциях позиций V,3—5, VI,3-5, VII,2-VII,5, VIII,2-VIII,5 (внутренняя поверхность сегмента) ограничит сгибательно—разгибательные движения в кистевом суставе (рис. 3.1.2.5-4, 3.1.2.6-4, 3.1.2.7-4, 3.1.2.8-4). Однако следует отметить, что все перечисленные позиции являются позициями запрета, и полученные сведения могут быть использованы при планировании оперативных доступов, мест установке соавт.енажей и т.п. 5. При ротации относительно лучевой кости максимально смещается кожа. Позиций, где бы величины смещения фасции или мышц были больше, не выявлено. В этом особенность смещения тканей при ротации в сравнении с результатами, полученными при исследовании смещения мягких тканей относительно локтевой кости. 6. Рекомендуемые позиции с полным и частичным сохранением ротации в верхней трети расположены по наружной поверхности, в средней - по передненаружной, и в нижней - по передней поверхности предплечья. В таблице 3.2. отражено количество на каждом уровне позиций запрета, позиций доступности, рекомендуемых позиций и рекомендуемых позиций с частичным и полным сохранением ротации. Из таблицы 3.2 видно, что число позиций доступности относительно лучевой кости составляет 66% от общего числа исследуемых позиций. Чрескостные элементы при их проведении в проекции этих позиций не повредят магистральных сосудов и нервов. Однако при этом опасность возникновения контрактур смежных сегменту, и в особенности, ротационной, а также инфекционных осложнений достаточно высока, так как в эту группу вошли и те позиции, в проекции которых величина смещения мягких тканей относительно велика. Количество рекомендуемых позиций на предплечье относительно лучевой кости составляет 52% от общего числа выделенных позиций (на каждом уровне имеется не менее 4 РП). Среди них РП с сохранением пронации и супинации по 10 - 10%, РП с сохранением пронации до 25 и супинации до 30 - 19%, РП с полным сохранением ротации - только 5% (3 на уровне VII и 2 на уровне VIII), из чего следует, что сохранение полной амплитуды ротации при наружной фиксации лучевой кости невозможно. Проведение чрескостных элементов в проекции РП снизит не только опасность возникновения трансфиксационных контрактур локтевого и кистевого суставов, но и инфекционных осложнений, так как известно, что одной из причин перифокального воспаления мягких тканей является их хроническая травматизация костными фиксаторами. РП с полным и частичным сохранением ротации составляют 32% от общего числа. Так как эти позиции присутствуют на всех уровнях предплечья, то выполнение чрескостного остеосинтеза лучевой кости с частичным сохранением ротации возможно. На всех уровнях предплечья отсутствуют диаметрально расположенные (например, 2 и 8, 3 и 9) РП с частичным и полным сохранением ротации. Это означает, что при чрескостном остеосинтезе лучевой кости целесообразно применение стержневых конструкций. В том случае, если все стержни-шурупы АВФ введены в проекциях РП с полным сохранением ротации и РП с сохранением пронации до 25 и супинации до 30, то в послеоперационном периоде пациенту может быть рекомендована ротация амплитудой 25 пронации и 30 супинации. Если хотя бы один стержень-шуруп в компоновке АВФ введен в проекции РП с сохранением пронации и супинации по 10, то пациенту можно рекомендовать только этот объем ротации. Тот факт, что на уровне I отсутствуют РП с сохранением пронации до 25 и супинации до 30, определяет амплитуду ротации при ЧО повреждения лучевой кости на уровне проксимальной трети, когда перелом локализуется между уровнями II и III. Следовательно, неизбежно введение одного из двух проксимальных стержней-шурупов на уровне І в позиции 8. Соответственно, рекомендуемая пациенту амплитуда ротации составит по 10 пронации и супинации. Аппарат внешней фиксации, в соответствии с одним из признаков функциональности, должен позволять производить закрытое управление костными фрагментами в шести стандартных степенях свободы. Репозиция костных фрагментов в аппарате внешней фиксации может осуществляться двумя основными способами: - за счет перемещения чрескостных элементов относительно внешних опор; внешние опоры, модули аппарата при этом остаются неподвижными; - за счет взаимного перемещения внешних опор, чрескостных модулей, фиксирующих костные фрагменты; чрескостные элементы при этом статически закреплены в опорах аппарата.
Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с переломами костей предплечья (группа I)
Промежуточные опоры на предплечье ориентировали относительно мягких тканей в зависимости от того, каким способом предполагали репонировать костные фрагменты. Если предполагали использовать прием взаимного перемещения модулей, опоры располагали так, что расстояние между внутренним краем кольца и ладонной и тыльной сторонами предплечья было одинаковым.
В тех случаях, когда менять положение костных фрагментов предполагали при помощи чрескостных элементов, вводимых вблизи костной раны, кольцо смещали на необходимую величину в том направлении, в котором предполагали перемещать костный фрагмент.
Непреложным правилом для чрескостного остеосинтеза при закрытых переломах является рентгенологическое подтверждение точной репозиции на операционном столе. Вначале репонируют фрагменты локтевой кости.
Репозицию спицами проводят, используя перемещение костного фрагмента при помощи упорной площадки, за счет дугообразного изгиба спицы. Стержни-шурупы для репозиции чаще используют в качестве толкателя или тяги; консольные спицы с упором - только в качестве толкателя. В дополнение к этому могут быть использованы любые приемы репозиции при помощи взаимного перемещения внешних опор.
Устранение ротационного смещения проксимального фрагмента лучевой кости производят способом, аналогичномым предложенному Г.А.Илизаровым, СИ. Шведом, К.У. Кудзаевым (1990). Для этого в проксимальный фрагмент лучевой кости, отступив проксимально 20-25 мм от уровня перелома, через оба кортикальных слоя проводили двухмиллиметровую консольную спицу (11,10,90) (в оригинале используют спицу Киршнера, натянутую в дополнительной внешней опоре). Используя эту спицу как рычаг ротировали проксимальный отломок сначала кнаружи до ощущения упора. После этого проксимальный фрагмент ротировали кнутри на 90. В таком положении со стороны локтевой через обе кости проводили консольную спицу 1,5,90(1,5,90) и фиксировали ее к опоре. При переломе дистальной трети проводили спицу 11,6,90(1,6,90). Консольную спицу-рычаг удаляли.
При наличии крупных осколков их репонировали и фиксировали при помощи спиц (в том числе консольных) с упорными площадками (рис. 4.4-4). В тех случаях, когда в проекции осколка находились магистральные сосуды и нервы, для его репозиции и фиксации использовали вилкообразный стержень (рис. 3.2-16, 3.2-17).
Если было целесообразно применить встречно-боковую компрессшо (косые, винтообразные переломы) или нейтральный остеосинтез (оскольчатые разрушения), проводили вторую дистальную базовую спицу через обе кости предплечья: (VII,12-6)VII,12-6 или (VIII,12-6)VIII,12-6. При поперечных и косопоперечных переломах одной кости, когда возможно создание осевой компрессии, проведение дистальной диафиксирующей спицы нецелесообразно (проксимальная диафиксирующая спица - спица 1,5,90(1,5,90) или 11,6,90(1,6,90)).
Через 3-4 недели после операции выполняли модульную трансформацию: удаляли диафиксирующие чрескостные элементы, одну или обе базовых опоры с тем, чтобы остались только парафрактурные опоры, у которых демонтировали передние 2/3 или 1/2 кольца. Это значительно уменьшало размеры АВФ и позволяло начать разработку ротационных движений.
При переломах проксимальной и средней третей локтевой кости через проксимальный метафиз локтевой кости проводили спицу с упорной площадкой: 1,4-10. Затем через обе кости проводили консольную двухмиллиметровую спицу до выхода ее направляющего конца из передней кортикальной пластинки лучевой кости: 1,5,90(1,5,90). При остеосинтезе переломе дистальной трети локтевой кости проксимальные базовые спицы проводили на уровне II: 11,4-10 и 11,6,90(11,6,90). Спицы фиксировали в проксимальной базовой опоре, представляющей собой 2/3 кольцевой.
После этого через локтевую кость на уровне ее дистального метафиза в плоскости, перпендикулярной продольной оси дистального фрагмента, проводили дистальную базовую спицу: VIII,5-11, а при переломах проксимальной трети - спицу VII,5-11. Спицу после натяжения фиксировали в дистальной базовой опоре, установленной так, как это описано выше (рис. рис. 4.5-3).
Следующим этапом устанавливали одну или несколько (в зависимости от уровня перелома) промежуточных репозиционно-фиксационных кольцевых опор. Промежуточную опору соединяли тремя стержнями с проксимальной базовой опорой. Соединительные стержни должны быть параллельны оси проксимального фрагмента локтевой кости. Соединяли тремя стержнями промежуточную опору (или модуль из 2-х репозиционно-фиксационных опор) с дистальной базовой опорой, прилагая дистракцию 2-3 мм. Выполняли рентгенограммьї в двух стандартных проекциях или использовали ЭОП.
Парафрактурно проводили репонирующие чрескостные элементы (один -через проксимальный, один - через дистальный костный фрагмент), крепили их к опорам и выполняли репозицию. Для репозиции костных фрагментов локтевой кости дистальнее уровня III могут быть использованы спицы с упором. Однако для обеспечения функции ротации в полном объеме после репозиции они должны быть заменены на стержни-шурупы, введенные в проекциях РП с сохранением ротации.
