Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внешяя фиксации при переломах и последствиях диафизарных переломов костей голени (обзор литературы) 14
Глава І Материалы и методы исследования 34
2.1. Метод унифицированного- обозначения чрескостного остеосинтеза 34
2.2. Материалы и метод определения рекомендуемых позиций (РП) для введения чрескостных элементов 40
2.3. Материалы и метод исследования жесткости моделей чрескостного ос-теосинтеза 48^
2.4. Статистическая обработка результатов 50*
2.5. Характеристика клинического материала 52*
Глава 3. Биомеханическое обоснование кчо диафизарных повреждений костей голени 58,
3.1. Результаты определения рекомендуемых позиций для проведения чрескостных элементов на голени 58
3.1.1. Определение рекомендуемых позиций на уровне I голени 58
3.1.2. Определение рекомендуемых позиций на уровне II голени 62
3.1.3. Определение рекомендуемых позиций на уровне III голени 65
3.1.4. Определение рекомендуемых позиций на уровне IV голени 69
3.1.5 Определение рекомендуемых позиций на уровне V голени 72
3.1.6. Определение рекомендуемых позиций на уровне VI голени 75
3.1.7. Определение рекомендуемых позиций на уровне VII голени 78
3.1.8. Определение рекомендуемых позиций на уровне VTII голени.. 81
3.1.9. Обсуждение полученных результатов 84
3.3. Сравнительный анализ жесткости комбинированного чрескостного остеосинтеза 87
3.3.1. Определение оптимальной компоновки аппарата для комбинированного чрескостного остеосинтеза переломов проксимальной трети костей голени 94
3.3.2. Определение оптимальной компоновки аппарата для комбиниро-ванного чрескостного остеосинтеза переломов средней трети костей голени . 100
3.3.3. Определение оптимальной компоновки аппарата для, комбинированного чрескостного остеосинтеза переломов дистальнои трети костей голени 105
Глава 4. Результаты лечения больных с переломами и последствиями переломов костей голени методом комбиниро ванного чрескостного остеосинтеза 112
4.1. Статистические данные 112
4.2. Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства и антибиотикотерапия 112
4.3. Клиническая характеристика и методы лечения больных с переломами и последствиями переломов костей голени 113
4.4. Общие положения при выполнении КЧО голени 117
4.4.1. Показания и противопоказания к применению КЧО 117
4.4.2. Материально техническое обеспечение метода 119
4.4.3. Предоперационная подготовка 120
4.4.4. Общие принципы КЧО 121
4.5. Комбинированный чрескостный остеосинтез у пациентов с переломами костей голени (группа I) 125
4.5.1 Общие принципы выполнения оперативного вмешательства 125
4.5.2. КЧО при переломах проксимальной трети костей голени 127
4.5.3. КЧО при переломах средней трети костей голени 135
4.5.4. КЧО при переломах дисталъной трети костей голени 145
4.6. Комбинированный чрескостный остеосинтез при переломах костей голени, сросшихся с неправильным положением фрагментов (II группа) 157
4.7. Комбинированный чрескостный остеосинтез при ложных суставах голени (III группа) 164
4.8. Комбинированный чрескостный остеосинтез при посттравматических (ГУа) и врожденных деформациях голени (IV6 группа) 183
4.9. Особенности послеоперационного ведения пациентов после комбинированного чрескостного остеосинтеза костей голени 194
4.10. Результаты оперативного лечения больных с диафизарными повреждениями костей голени и их последствиями 196
4.11. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с диафизарными повреждениями костей голени и их последствиях методом комбинированного чрескостного остеосинтеза 204
Заключение 208
Выводы 220
Практические рекоменддии 222
Список литературы 223
- Метод унифицированного- обозначения чрескостного остеосинтеза
- Сравнительный анализ жесткости комбинированного чрескостного остеосинтеза
- Определение оптимальной компоновки аппарата для комбиниро-ванного чрескостного остеосинтеза переломов средней трети костей голени
- Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства и антибиотикотерапия
Введение к работе
Лечение диафизарных переломов костей голени остается одной из' важнейших проблем травматологии. По данным литературы, кости голени повреждаются чаще других отделов скелета, что составляет от 8,1 до 60% всех переломов длинных трубчатых костей (Охотский В.П., 1997; Городниченко А.И. с соавт., 2000; Баракат М., 2004; Редько К.Г. с соавт., 2004; Трофимов А.Н. с соавт., 2004; Гусейнов А.Г., 2005; Морозов В.П. с соавт., 2005; Батпенов-Н.Д. с соавт., 2006). Открытые переломы голени занимают первое место среди всех открытых диафизарных переломов костей (Охотский В.П., 1997) (54,7% - 78%), причём частота гнойных осложнений при подобных переломах достигает 57,4%, а в 17,6% случаев пострадавшие остаются инвалидами (Гордиенко ДЖ с соавт., 2003). В структуре последствий травм длинных трубчатых костей, дефекты и псевдартрозы голени составляют от 15 до 50,6%, а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности в виде укорочения и деформации, контрактур смежных суставов и нейротрофических расстройств в 11,6 - 44,9% являются причиной стойкой инвалидности больных (Шевцов В:И! с соавт., 1996; Bhave A. et al., 1999; Гордиенко Д.И. с соавт., 2003; Трофимов-А.Н. с соавт., 2004).
При переломах голени высока частота несращений и ложных суставов (Абдулхаков Н.Т., 2006).В структуре инвалидности переломы голени также занимают ведущее место и составляют от 7 до 36,7% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Охотский В.П., 1997).
В клинической практике при лечении патологии голени широко применяется метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову, благодаря таким его свойствам, как малая травматичность вмешательства (минимально инвазивный метод), стабильная фиксация костных фрагментов с возможностью точного дозированного многоплоскостного воздействия на костные фрагменты, раннего
функционального лечения (Шевцов В.И. с соавт., 2002; Хрупкий В.И. с соавт., 2004). Область его клинического применения обширна и включает в себя:
переломы костей голени, сопровождающиеся повреждением мягких тканей, в том числе открытые, огнестрельные, минно-взрывные повреждения;
множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травмы;
двойные, оскольчатые и многооскольчатые переломы;
ситуации, когда пациенту противопоказано выполнение внутреннего остеосинтеза;
последствия переломов и ортопедическая патология: несращения, деформации, дефекты, укорочения голени и сочетание данных патологий, в том числе при наличии острого или хронического очага инфекции.
Вместе с тем, довольно высокая частота осложнений не позволяет, считать данную методику оптимальной. В первую очередь, это связано с ориентацией перекрещивающихся спиц, проведение которых заложено» в технику остеосинтеза аппаратом Илизарова. Спицы, проводимые через мышечные футляры, создают новые локальные зоны их фиксации к кости.с потерей здесь тканевой.организации мышцы, вследствие чего развивается фиброз, изменяется её анатомическое строение (Барабаш А.П. с соавт., 1995; 1996, 1997; Соломин, Л.Н., Тишков Н.В., 1995). Прошивание спицами мягких тканей там, где их толщинами смещение при движениях в суставах больше, чем в других позициях на данном уровне проведения чрескостных элементов; приводит к травматизации мягких тканей и опасно развитием трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений. Важным моментом в технологии чрескостного остеосинтеза является постепенное удаление спиц для «динамизации» аппарата в конце периода фиксации, так как позволяет оптимизировать условия перестройки костного регенерата. Но при оригинальном монтаже аппарата Илизарова частичное удале-
ниє спиц.не позволяет уменьшить громоздкость конструкции, и на протяжении всего периода фиксации должна быть полностью сохранена компоновка.на основе трех - пяти колец. Это, а также относительно невысокие показатели жесткости остеосинтеза аппаратом Илизарова (Назаров В.А., 2006; Андрианов.М.В., 2007), приводят к тому, что в ряде случаев после консолидации перелома требуется дополнительное лечение, направленное на восстановление функции конечности, купирование осложнений, преимущественно воспалительного характера.
За последние годы в клинике получили распространение комбинированные (гибридные, спице-стержневые) методы чрескостного остеосинтеза диа-физарных переломов костей голени (Барабані А.П., 1995; Тишков Н.В., 1995; Соломин Л.Н., 1996; Бейдик О.В., 1999; Городниченко А.И. с соавт., 2006; Шу-куров Э.М., 2006). Использование спице-стержневых компоновок позволило повысить жесткость остеосинтеза, уменьшить опасность возникновения контрактур и инфекционных осложнений.
Одним из перспективных направлений* внешней фиксации является развиваемый в РНИИТО им. P.P. Вредена метод комбинированного чрескостного остеосинтеза (КЧО) (Соломин Л.Н. с соавт., 2005; Назаров В.А., 2006; Андрианов М.В., 2007). Метод основан на 26 патентах РФ и его отличает ряд признаков:
Обеспечение контроля за точным выполнением остеосинтеза при помощи «Метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза» (МУОЧО).
Возможность применения по показаниям различных типов внешних опор (замкнутых и незамкнутых) и чрескостных элементов (транссегментарных и консольных).
Использование «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов.
Использование такого минимума внешних опор и чрескостных элементов, которые бы обеспечили качество репозиции и фиксации костных фрагментов не хуже, чем остеосинтез по Г.А. Илизарову,. который мог быть применен в данной ситуации.
Возможность применения «Модульной трансформации» чрескостного аппарата: поэтапное удаление в соответствии с несущей способностью костного регенерата, чрескостных элементов, изменение геометрии внешних опор и (или) их поэтапный демонтаж.
Все вышеизложенное явилось основанием для планирования данной работы.
Цель исследования: усовершенствовать метод комбинированного чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечения пациентов с диа-физарными переломами костей голени и их последствиями.
Для решения проблемы лечения переломов голени и их последствий методом комбинированного чрескостного остеосинтеза были поставлены следующие задачи.
1. Определить оптимальные позиции для введения чрескостных элементов при остеосинтезё переломов костей голени и представить их в виде электронного атласа.
На моделях исследовать репозиционные качества и жесткость различных устройств внешней фиксации и на этой основе создать компьютеризированную базу данных оптимальных компоновок чрескостных аппаратов для диафизарных переломов голени (на основе классификации переломов AO/ASIF).
Усовершенствовать выполнение комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, уточнить показания и> противопоказания к выполнению комбинированного чрескостного остеосин-
теза, особенности предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
4. Изучить результаты применения предложенной методики на практике и сравнить с результатами применения внешней фиксации у других авторов.
Научная новизна работы
Получены новые сведения о послойном (кожа - фасция - мышцы) смещении мягких тканей относительно большеберцовой кости при движениях в коленном и голеностопном суставах.
Получены новые знания по биомеханике чрескостного остеосинтеза.
Получены новые сведения по биомеханике жесткости чрескостных модулей третьего порядка, используемых при остеосинтезе костей голени (МЗк).
Получены новые знания по биомеханике управления пространственной ориентации костных фрагментов, на основе которых разработаны способ и устройство для стержневой репозиции костных фрагментов (Патент РФ № 2303416) и крупных костных осколков (Патент РФ № 2284784).
3. Определены научные основы для возможности компоновок чрескостных
аппаратов для остеосинтеза костей голени, позволяющие минимизировать ком
поновку к концу периода фисации (Патент РФ № 2261675), а также осущест
вить переход от «спице-стержневой» циркулярной фиксации к «стержневой»
секторной фиксации- костных фрагментов (положительное решение о выдаче
Патента № 2006115708/14).
Практическая ценность работы
1. Разработана эффективная технология лечения переломов и послед-
ствий диафизарных переломов костей голени, основу которой составили новые способы комбинированного чрескостного остеосинтеза костей голени (Патент.
11 РФ № 2261675, положительное решение о выдаче патента № 2006115708/14(017061).
Использование «Рекомендуемых позиций» (РП) для проведения чрескостных элементов, нового способа репозиции и фиксации костных осколков (Патент РФ № 2284784) позволяет исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, снизить количество инфекционных осложнений и трансфиксационных контрактур.
Соответствие разработанных компоновок аппаратов критерию возможности применения модульной трансформации аппарата повышает комфортность лечения для пациентов, уменьшает возможность возникновения осложнений и создает условия для оптимизации репаративного остеогенеза.
Внедрение в практику
Предложенная методика лечения больных с диафизарными повреждениями костей голени и их последствиями методом комбинированного чре-скостного остеосинтеза внедрена в практику приемного отделения, отделений №№ 2, 4 и 12 РНИИТО им. P.P. Вредена «Росмедтехнологий», травматолого-ортопедического отделения больницы № 23 Санкт-Петербурга.
Апробация работы
Основные положения работы представлены в виде докладов:
VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., ноябрь 2002);
VIII областной научно-практической конференции (СПб., ноябрь 2002);
X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, ноябрь 2005);
- Всероссийской научно-практической конференции «Современные ме
тоды лечения больных с травмами и их осложнения» (Курган, 22-23 марта,
2006);
3-th Meeting of the AS AMI International (Turkey, 2004);
7-th Congresses of EFORT (Portugal, 2005).
4-th Meeting of the AS AMI International (Japan, 2006);
- II World Congress on External Fixation (Egypt, 2007).
Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы, в 17 печатных работах, из которых 1 опубликована в журнале, 8 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций; готовится к изданию Новая медицинская технология.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 244 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 80 рисунков и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
В первой главе дана оценка состояния проблемы внешней фиксации голени при диафизарных переломах голени и их последствиях. Во второй главе изложены материалы и методы проведенных экспериментальных исследований. В третьей главе приведены результаты проведенных экспериментальных исследований. В четвертой главе даны результаты клинической апробации комбинированного чрескостного остеосинтеза при диафизарных переломах голени и их последствиях, которые сравниваются с результатами лечения, полученными при применении внешней фиксации отечественными и зарубежными авторами.
Список литературы состоит из 162 отечественных и 34 зарубежных источников.
Положение, выносимое на защиту
Преимущества комбинированного чрескостного остеосинтеза диафи-зарных повреждений костей голени связаны с присущими ему положительными качествами монолатеральных, секторных (малые габариты) и циркулярных аппаратов (оптимальная репозиция, жесткость фиксации). Одновременно с этим нивелируются отрицательные характеристики указанных типов аппаратов: сравнительно низкие репозиционные и фиксационные качества монолатеральных и громоздкие габариты циркулярных конструкций.
Метод унифицированного- обозначения чрескостного остеосинтеза
На результатах эксперимента отражается изменение уровней проведения чрескостных элементов, угла взаимного перекреста, геометрии и размеров внешних опор, расстояния между опорами и биомеханически задаваемого состояния между ними, а также других показателей. Исходя из этого, строго необходимым условием при исследовании жесткости чрескостного остеосинтеза являлось точное обозначение компоновок исследуемых аппаратов с помощью метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧ0) (Соломин Л.Н. 2005). Использование МУОЧО позволяет воспроизвести эксперимент и проверить его результаты любым исследователем. Проведенное исследование выполнялось на основе данного метода.
Важным является точное определение наиболее рациональных уровней, направлений проведения чрескостных элементов. Используемая система координат атласа должна обеспечивать возможность точного выполнения рекомендаций во время проведения оперативного вмешательства.
Текстовое описание операций чрескостного остеосинтеза, даже при наличии поясняющих рисунков, является недостаточно точным, поскольку оставляет значительный простор для интерпретации данных. Метод унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (МУОЧО), разработанный в РНИИТО им. P.P. Вредена и одобренный МЗ России (Методические рекомендации № 2002/134), при минимальном количестве используемых символов; обеспечивает максимальный объем объективной детализированной информации: тип и пространственную ориентацию чрескостных элементов, порядок и направление их проведения, геометрию и размеры внешних опор, биомеханически задаваемое состояние между ними. Кроме этого, метод предоставляет другие возможности (Соломин Л.Н.,2005): уникальную помощь в обучении методике чрескостного остеосинте-за; основу для исключения повреждения магистральных сосудов и нервов чрескостными элементами; облегчение рутинной работы при документировании операций чрескостного остеосинтеза с одновременным повышением информативности сделанной записи; точность в описании Status localis: места пункций, разрезов, установки дренажей и т.п.; точность и информативность заочных консультаций; возможность создания пополняемой компьютерной базы данных по оптимальным вариантам компоновок аппаратов внешней фиксации для различной ортопедо-травматологической патологии; возможность оценки и детализации осложнений при чрескостном ос-теосинтезе; основу для совершенствования чрескостных аппаратов и унификации научных исследований в этой области; создание средства для преодоления языкового барьера между травматологами-ортопедами разных стран.
Согласно методу унифицированного обозначения (МУОЧО), болыпебер-цовая кость разделена на восемь основных уровней (рис. 1), расположенных на равном расстоянии друг от друга. Уровень I (проксимальный) располагается на уровне бугристости болыпеберцовой кости. Уровень VTII (дистальный) соответствует дистальному межберцовому синдесмозу. Реже используемые для проведения чрескостных элементов уровни «О» и «IX» расположены на уровне проксимального и дистального эпифиза болыпеберцовой кости соответственно.
Рис. 1. Схема деления голени на уровни. На рисунке 2 показана схема деления каждого уровня на двенадцать, аналогично циферблату часов, позиций. Центром деления каждого уровня на позиции является длинная ось кости. Исходя из этого принципа, позиции проецируются на кожу голени. Вследствие эксцентричного расположения болыпебер-цовой кости, позиции на коже оказываются на разном расстоянии друг от друга. Позиция «3» на правой и на левой голени располагается по внутренней поверхности сегмента, а «12» - спереди. 12 1 1 12 11 I
Рис. 2. Схема определения позиций на коже голени на примере уровня V для правой (1) и левой (2) голени. Для обозначения спицы, проводимой перпендикулярно длинной оси сегмента, указывают уровень и, после запятой, две позиции, через которые она была последовательно проведена. Позиции, через которые проводят спицу, разделяют знаком «-». Спицу, снабженную упорной площадкой, обозначают путем выделения соответствующей позиции полужирным начертанием.
Например, если спица с упорной площадкой проведена через болыпебер-цовую кость на уровне IV во фронтальной плоскости, в направлении снаружи вовнутрь, то она обозначается следующим образом: IV,9-3 (рис. 3).
Сравнительный анализ жесткости комбинированного чрескостного остеосинтеза
Результаты сравнительного исследования различных комбинированных модулей первого порядка позволили определить следующее. Жесткость их при ротационных нагрузках практически одинакова, а зависимость ее от угла проведения чрескостных элементов незначительна. Показатели жесткости комбинированных модулей первого порядка не уступают показателям жесткости эталонных модулей первого порядка при ротационной нагрузке.
Значительное превышение жесткости комбинированных модулей первого порядка над эталонными модулями установлено при исследовании поперечной жесткости. При нагрузке в сагиттальной плоскости М1к-3 превышает эталон в 4,4 раза. При нагрузке во фронтальной плоскости М1к-5 превышает эталон в 3,75 раза (см. табл. 10).
При осевой нагрузке жесткость комбинированных модулей первого порядка превышает жесткость эталонных модулей в 2 раза. Жесткость их при осевой нагрузке также практически одинакова и ее зависимость от угла проведения чрескостных элементов незначительна.
Наименьшие показатели жесткости комбинированных модулей первого порядка определены у М1к-1. Это связано с тем, что оба стержня-шурупа введены под углом 90р и в плоскости, близкой к сагиттальной (I, 12, 90 и III, 2, 90). При введении стержней-шурупов под углом 120 и 70 повышается жесткость при нагрузке в сагиттальной плоскости. Введение стержней-шурупов в плоскостях, приближающихся к фронтальной (позиции 4, 8 и 10) повышает жесткость при нагрузке во фронтальной плоскости.
Результаты сравнительного исследования комбинированных модулей первого порядка позволили определить, что оптимальным является М1к-2, превышающий жесткость эталонного модуля при ротационной нагрузке в 1,3 раза, при осевой нагрузке - в 2 раза. Поперечная жесткость М1к-2 превышает поперечную жесткость эталонного модуля при нагрузке в сагиттальной плоскости в 4,2 раза, а при нагрузке во фронтальной плоскости - в 3,2 раза.
Отдельно были протестированы модули М1к-6 и М1к-7, которые применяются в качестве вариантов проксимальной опоры для комбинированного чре-скостного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени и их последствиях. Установлено, что использование двух стержней-шурупов, введенных на смежных уровнях под углом 90 друг к другу (М1к-7) во фронтальной плоскости, повышают жесткостные показатели во всех видах прилагаемых нагрузок, несмотря на замену пары перекрещивающихся спиц 1,8-2 и 4-10 (М1к-6) на спицу 1,9-3 (М1к-7). При нагрузке в сагиттальной плоскости жесткость М1к-7 превышает этот показатель М1к-6 в 1,7 раза. При нагрузке во фронтальной плоскости жесткость М1к-7 выше М1к-6 в 1,6 раза. Жесткость М1к-7 как при ротационной, так при осевой нагрузке выше аналогичных показателей М1к-6 в 1,12 раза. Таким образом, М1к-7 также относится к оптимальным.
Результаты сравнительного исследования различных комбинированных модулей второго порядка позволили определить следующее. Показатели жесткости комбинированных модулей второго порядка превосходят показатели жесткости эталонных модулей второго порядка при всех видах нагрузки.
Значительное превышение жесткости комбинированных модулей второго порядка над эталонными модулями установлено при исследовании продольной жесткости. При нагрузке жесткость М2к-1а превышает эталон примерно в 3 раза. Высокие показатели жесткости обеспечивает второй стержень - шуруп (IV, 12,70).
Исследование уменьшенных в процессе модульной трансформации модулей второго порядка показало последовательное уменьшение их жесткости в зависимости от удаления чрескостных элементов и демонтажа внешних опор. Тем не менее, жесткость М2к-1в остается выше эталонного модуля по всем показателям. Так, при нагрузке в сагиттальной плоскости жесткость М2к-1в выше эталона в 1,8 раза, во фронтальной плоскости - в 1,2 раза. Ротационная жесткость М2к-1в выше аналогичной эталона в 1,1 раза, а продольная — в 2,9 раз.
Жесткость М2к-2, снабженного репозиционным устройством — «кубиком А.П. Барабаша» также превышает жесткость эталонного модуля. При нагрузке в сагиттальной плоскости жесткость М2к-2 выше эталона в 1,6 раза, во фронтальной плоскости — в 1,3 раза. Показатели жесткости М2к-2 при осевой и ротационных нагрузках совпадают с аналогичными показателями М2к-1в. При нагрузке в сагиттальной плоскости М2к-2 в 1,1 раза превосходит М2к-1в.
Результаты сравнительного исследования комбинированных модулей второго порядка позволили определить, что оптимальным является М2к-1в превышающий жесткость эталонного модуля как при изначальной компоновке, так и на всех этапах модульной трансформации, и М2к-2, снабженный репозиционным устройством - «кубиком А.П. Барабаша».
Определение оптимальной компоновки аппарата для комбиниро-ванного чрескостного остеосинтеза переломов средней трети костей голени
Был протестирован аппарат, применяемый при остеосинтезе по Илизарову переломов средней трети костей голени (рис. 58).
На схемах (рис. 59, 60) показаны тестируемые конструкции для КЧО переломов средней трети костей голени. Эти компоновки также были разработаны в соответствии с принципами, изложенными в главах I и II.
Результаты сравнительного исследования различных компоновок для комбинированного чрескостного остеосинтеза и остеосинтеза по Илизарову повреждений костей голени в средней трети позволили определить ряд особенностей.
Исследуемая исходная компоновка, показанная на рисунке 60-1, в 3,2 раза превышает показатель жесткости традиционного спицевого аппарата при ротационной нагрузке и практически в 7 раз превышает таковую при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости. Данная компоновка при осевой нагрузке и при нагрузке во фронтальной плоскости превышает жесткость аппарата Илизарова более чем в 2 раза (см. табл. 13).
Исследование уменьшенной в процессе модульной трансформации данной компоновки показало уменьшение жесткости аппарата в зависимости от удаления чрескостных элементов и демонтажа внешних опор в .1,6 раза. Тем не менее, жесткость МЗк-3 превосходит жесткость аппарата Илизарова: при ротационных нагрузках — в 1,6 раза, при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости — в 3 раза. Продольная жесткость МЗк-3 выше соответствующих показателей жесткости аппарата Илизарова в 1,3 раза, и только жесткость их при нагрузке, прилагаемой во фронтальной плоскости, практически одинакова.
Компоновка, снабженная репозиционными устройствами — «кубиками А.П.Барабаша», (рис. 61) незначительно уступает по жесткостным характеристикам предыдущей, но и ее показатели жесткости превосходят традиционную спицевую компоновку. Жесткость исследуемой компоновки в 2,8 раза превышает показатель жесткости традиционного спицевого аппарата при ротационной нагрузке и в 5,1 раза - при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости. Данная компоновка при осевой нагрузке и нагрузке, прилагаемой во фронтальной плоскости, превышает жесткость аппарата Илизарова в 2 раза. Данная компоновка, уменьшенная в процессе модульной трансформации, также превосходит традиционную спицевую компоновку по всем показателям жесткости (см. табл. 12).
При сравнении аппаратов для КЧО с эталонным модулем третьего порядка были установлены следующие особенности. Исследуемые аппараты для КЧО превышают эталон по всем показателям жесткости. При нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости, исследуемые аппараты для КЧО превышают эталон в 5 — 7 раз, во фронтальной плоскости — в 2 раза. Также вдвое показатели жесткости аппаратов для КЧО превосходят соответствующие показатели эталона при осевой нагрузке. При ротационной нагрузке показатели жесткости аппаратов для КЧО превосходят соответствующие показатели в 3 раза.
Уменьшенные в процессе модульной трансформации компоновки аппаратов для КЧО продолжают превосходить эталон по всем показателям жесткости. Так, при нагрузке, прилагаемой в сагиттальной плоскости, исследуемые компоновки превосходят эталон в 2 - 3 раза, а при ротационной — в 1,3 — 1,6 раз. Лишь только при фронтальной и осевой нагрузках показатели жесткости МЗк-3 сопоставимы с эталоном.
Таким образом, стендовые исследования аппаратов классической и разработанных гибридных компоновок, применяемых при чрескостном остеосинтезе переломов средней трети голени, выявили превосходство показателей жестко сти аппаратов, применяемых в технологии КЧО, при приложении нагрузки во всех плоскостях.
Анестезиологическое пособие оперативного вмешательства и антибиотикотерапия
У всех пациентов во время операции была применена спинномозговая анестезия 3,3% раствором лидокаина 3,0-4,0 мл; обезболивающий эффект длился от 1,5 до 4 часов. У некоторых больных, преимущественно с ортопедической, патологией, использовали 0,5% раствор маркаина 3,2-4,0 мл. Обезболивающий эффект в этом случае длился от 3 до 7 часов. В большинстве случаев проводили комбинацию спинномозговой анестезии с седативными препаратами, нейролептиками, снотворными и центральными аналгетиками.
У всех пациентов во время операции, после предварительной пробы, на индивидуальную переносимость, для профилактики инфекционных осложнений был применен цефазолин 1,0 или 2,0 (в зависимости от времени и-объема оперативного вмешательства) внутривенно однократно. В послеоперационном периоде антибиотикопрофилактика продолжалась внутримышечным введением цефазолина по 1,0 трижды в сутки в течение 5 дней.
По нозологическому признаку всех пациентов можно условно разделить на 4 группы. Как следует из таблицы 15, в наших наблюдениях преобладали пациенты с последствиями переломов и врожденной патологией.
Каждая группа имела особенности в вопросах предоперационного планирования, выполнения операции и послеоперационного ведения. Подробнее об этом будет сказано ниже. У 106 пациентов были использованы разработанные нами компоновки, защищенные Патентом на изобретение № 2261675. Примерная схема компоновки, применяемой при лечении патологии голени в средней трети и этапы ее модульной трансформации, представлена на рисунке 64а.
У остальных 36 пациентов были использованы компоновки, согласно положительного решения о выдаче патента по заявке №2006115708/14(017061). Примерная схема компоновки, применяемой при лечении патологии голени в средней трети и этапы ее модульной трансформации, представлена на рисунке 64 6.
Метод был разработан для остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голени любой степени сложности, что, согласно международной классификации AO/ASIF, относится к повреждениям 42-А, 42-В и 42-С. Кроме этого разработанные компоновки аппаратов могут служить основой для чрескостного остеосинтеза голени при множественных и открытых переломах голени и их последствиях; переломов, срастающихся при неправильном положении фрагментов, замедленной консолидации, ложных суставах, а также при травматических и врожденных деформациях.
Противопоказаниями к применению метода являются: 1. Отсутствие у хирурга необходимой квалификации для выполнения чре скостного остеосинтеза данного уровня сложности. 2. Неадекватные организационно-техническое условия для выполнения; операции и отсутствие подготовленного персонала. 3. Отсутствие условий для наблюдения за больными на всем протяжениш периода фиксации аппаратом. 4. Наличие у пациента заболеваний, жизненно важных органов и систем в стадии декомпенсации, не позволяющих в данный момент выполнить любое, даже такое: минимально инвазивное оперативное вмешательство, как чреско-стный остеосинтез. 5. Наличие инфекционного поражения мягких тканей и кости; в местах; проведения чрескостных элементов. Речь в данном случае идет об остром процессе или обострении хронического. 6. Факторы, которые не позволяют больному адекватно воспринимать и; выполнять рекомендацишврача, связанные с возрастом, психо-эмоциональным состоянием (в т.ч. психические заболевания, являющиеся следствием; злоупотребления алкоголем, наркотическими веществами). 7. ВИЧ-инфицированные пациенты. Имеются в виду ситуации когда? использование внешней фиксации не имеет явных преимуществ перед консервативным лечением или погружным остеосинтезом.
