Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации в структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы костей занимают третье место (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 1996, 2002; С.М. Журавлев, 1997; А.С. Акопян с соавт., 1999; Т.М. Андреева, В.В. Троценко, 2006; С.П. Миронов с соавт., 2007; В.П. Шестаков с соавт., 2007). При этом нетрудоспособность от травм среди общей инвалидности достигает 13,1-22 % (В.В. Троценко, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2003, 2005). Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов (А.Г. Гончаренко с соавт., 2006). Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы (Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро, 2002; В.В. Агаджанян, 2003; С.П. Миронов с соавт., 2006; Н.Л. Кардаков, 2007), поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социальной проблемой.
В настоящее время улучшение результатов лечения последствий переломов костей и, соответственно, уменьшение числа инвалидов достигается, главным образом, совершенствованием техники оперативных пособий и использованием новых лечебных технологий. Вне сферы внимания травматологов остаются хронические соматические заболевания, которые влияют на течение патологического процесса у пострадавших от травм (Р.А. Зулкарнеев, 1991, 1993; В.И. Мамаев, 2006; А.А. Свешников с соавт., 2000).
При последствиях переломов костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувствительность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани (Д.А. Бурляева, 1973; А.А. Аскалонов с соавт., 1983; В.Н. Александров с соавт., 1989; Е.Ю. Ермолович, 1993; В.И. Мамаев, 1993; В.М. Розинов с соавт., 1997; С.Л. Гольвидис, Н.М. Зайцев, 2000).
В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сегмента (В.И. Стецула с соавт., 1984) и реактивности организма самого пациента (С.В. Гюльназарова, 1985). Поэтому проблема прогнозирования исходов лечения последствий переломов трубчатых костей представляется значимой (С.В. Гюльназарова с соавт., 1987; В.Ф. Прокопчук, 1990; А.А. Корюков, 1993; С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995; 2001; В.И. Шевцов с соавт., 1996; В.А. Щуров, Б.И. Кудрин, 1998; В.К. Носков с соавт., 2002; А.А. Фирсов с соавт., 2004).
В Уральском НИИТО ранее проведенные исследования позволили выявить факторы риска (В.И. Мамаев, 1992), некоторые прогностические клинико-рентгенологические и лабораторные показатели на раннем этапе дистракционного остеосинтеза (С.В. Гюльназарова с соавт., 1984, 1992, 1993, 1998). Использование прогнозирования при лечении дистракционным методом пациентов с последствиями переломов костей способствовало снижению числа неблагоприятных исходов и тем самым повышению эффективности лечения (С.В. Гюльназарова с соавт., 1987; С.В. Гюльназарова, В.И. Мамаев, 1995).
Однако до сих пор прогнозирование возможного исхода лечения при несращениях костей в клинической практике используется недостаточно. Лечение ложных суставов проводится по традиционным схемам, а его индивидуализация применяется лишь некоторыми энтузиастами (Ю.П. Балдин с соавт., 1995; В.И. Шевцов, Е.М. Ермак,1995; В.И. Шевцов с соавт., 1996; Т.М. Машинская, С.В. Гюльназарова, 1996, 2002).
В настоящее время отсутствуют сведения о применении прогнозирования при лечении последствий переломов костей открытым чрескостным остеосинтезом, отсутствуют какие-либо данные об использовании прогноза возможного исхода лечения на дооперационном этапе, не определены методики предоперационной подготовки таких больных в зависимости от выявленной соматической патологии и иммунодефицитных состояний. Не разработан алгоритм динамического прогноза возможного исхода лечения на этапах постоперационного периода наблюдения, нет и четких рекомендаций по изменению тактики лечения при выявлении нарушений костеобразования у этой категории больных. Все это свидетельствует об актуальности разработки проблемы прогнозирования для повышения эффективности хирургического лечения последствий переломов длинных костей конечностей.
Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение последствий переломов трубчатых костей на основе разработки и использования прогностических алгоритмов в индивидуальной тактике ведения больных.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние инвалидности от травм опорно-двигательной системы у жителей Свердловской области на основе официальной статистической документации.
2. Исследовать фоновые и динамические клинико-рентгенологические, гематологические, иммунологические, биохимические показатели и осуществить выбор информативных данных, характеризующих состояние регенерации костной ткани на различных этапах лечения больных с последствиями переломов костей.
3. Выявить лабораторные прогностические критерии течения костеобразования и на их основе разработать новые способы прогнозирования исходов хирургического лечения несращений костей конечностей.
4. Разработать варианты индивидуальной тактики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с последствиями переломов трубчатых костей на фоне сопутствующих хронических заболеваний, в том числе при гепатитах и нарушениях иммунного статуса.
5. Разработать тактику послеоперационного ведения больных с последствиями переломов костей в зависимости от данных этапного прогноза возможного исхода лечения.
6. Изучить исходы лечения последствий переломов костей конечностей и оценить эффективность индивидуальной тактики их лечения на основе использования прогностических алгоритмов.
Научная новизна
-
На основе информативных клинических, рентгенологических и лабораторных показателей созданы новые способы прогнозирования, позволяющие предсказать возможный характер течения костеобразования у пациентов с последствиями переломов костей. Разработанные способы прогнозирования течения костеобразования при лечении больных с несращениями костей осуществляются на основе общедоступных лабораторных тестов, отражающих индивидуальные возможности пациента к восстановлению целости и функции поврежденного костного сегмента.
-
Впервые разработаны способы прогнозирования, которые позволили на дооперационном этапе выявлять пациентов с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани, в том числе и при сопутствующей патологии. Это обеспечило возможность осуществления у них патогенетически направленной предоперационной подготовки.
-
Новая концепция индивидуальной тактики лечения больных с последствиями переломов костей конечностей, основанная на использовании прогностического алгоритма, позволила в послеоперационном периоде выявлять пациентов с нарушением костеобразования, отказаться от стандартного ведения таких больных и обосновать использование у них приемов оптимизации остеогенеза.
-
В динамике анализированы показатели клеточного состава крови, иммунного статуса, энергетического, пептидного и минерального обменов, позволяющие оценить активность процессов костеобразования при хирургическом лечении последствий переломов костей конечностей.
-
Эффективность лечения больных с последствиями переломов костей методом чрескостного остеосинтеза на основе использования прогностического алгоритма подтверждена сравнительной оценкой результатов лечения аналогичных больных, лечившихся чрескостным методом.
-
Применение прогностического алгоритма в системе лечения больных с последствиями переломов трубчатых костей, позволило обосновать и применить у них индивидуальную тактику лечения, что способствовало повышению эффективности лечения этой категории больных.
Мировая новизна новых способов прогнозирования защищена авторским свидетельством и патентами Российской Федерации:
-
«Способ диагностики состояния регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (А.с. №1837229 СССР), 1993г.
-
«Способ оценки регенерации костной ткани при удлинении костей» (Патент №1800364 РФ), 1993г.
-
«Способ прогнозирования регенерации костной ткани при дистракционном остеосинтезе» (Патент №2121689 РФ), 1998г.
-
«Способ оценки костеобразования при лечении ложных суставов и несросшихся переломов» (Патент №2156462 РФ), 2000г.
-
«Способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов» (Патент №2177619 РФ), 2001г.
-
«Способ лечения реактивных синовитов и гемартрозов» (Патент №2341302 РФ) 2008г.
-
Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006612636. Автоматизированное предоперационное прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей «Риск», зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006г.
Практическая значимость
Разработаны новые способы дооперационного прогноза возможного исхода лечения больных с последствиями переломов костей, базирующиеся на общедоступных лабораторных тестах.
Разработаны показания для медикаментозной коррекции у больных при несращениях длинных костей и сопутствующих нарушениях иммунного статуса и хронического гепатита.
Внедрена новая схема дооперационной патогенетической подготовки пациентов с хроническими гепатитами с использованием интерферонов в сочетании с противовирусными препаратами, позволяющая значительно сократить продолжительность хирургического лечения и улучшить исходы.
Разработанные способы динамического прогнозирования исходов лечения последствий переломов костей целесообразно использовать у больных с выявленными факторами риска, иммунологическими нарушениями и хроническими гепатитами.
Доказана необходимость индивидуального подхода к лечению больных с последствиями переломов костей, основанного на данных дооперационного и динамического прогнозирования.
Практические предложения изложены в двух методических рекомендациях:
«Прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза по Илизарову» (1992),
«Прогнозирование течения репаративного процесса костной ткани на этапах лечения последствий переломов трубчатых костей» (1999)
и в двух пособиях для врачей МЗ РФ:
«Иммунный статус больных при дистракционном остеосинтезе по Г.А. Илизарову и коррекция его нарушений» (1996),
«Лабораторные исследования при остеопорозе» (2003).
Создана и внедрена в клиническую практику автоматизированная система «РИСК» (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006 г.) для предоперационного прогнозирования возможных исходов хирургического лечения больных с последствиями переломов костей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Многоаспектная клинико-лабораторная оценка исходного состояния больных с последствиями переломов костей конечностей является основой построения фонового прогноза для выявления возможного нарушения остеогенеза и проведения у таких пациентов патогенетически обоснованной предоперационной подготовки.
-
Разработанный алгоритм динамического прогнозирования обеспечивает своевременное выявление на этапах лечения больных с нарушениями репаративного процесса, что позволяет осуществлять у них индивидуальную лечебную тактику, направленную на оптимизацию течения костеобразования.
3.Дифференцированная тактика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, основанная на данных фонового и динамического прогнозирования, способствует снижению числа осложнений и улучшению исходов хирургического лечения последствий переломов костей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на различных международных конференциях: XXX съезде польских травматологов-ортопедов (Вроцлав, 1994), международной конференции «Актуальные проблемы остеопороза» (Евпатория, 1999), X украинской школе «Биология и патология опорно-двигательного аппарата» (Харьков, 2000), IX международной научно-практической конференции (Florida, USA, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гериатрической ортопедии» (Тернополь, 2002), III международной конференции ASAMI (Стамбул, 2004), IV международной конференции A.S.A.M.I. (Киото, 2006), V международной конференции A.S.A.M.I. (СПб., 2008).
Сделаны доклады на конференциях российского уровня с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (СПб., 1999), «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (М., 2000), республиканской научно-практической конференции «Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» (Курган, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), международной научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004).
Полученные данные доложены на конференциях регионарного уровня: итоговой научной сессии (Екатеринбург, 1995), заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1994, 1998, 2002), симпозиуме «Современные аспекты лечения остеопороза» (Екатеринбург, 1999), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Ф.Р. Богданова «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2000), уральской регионарной конференции «Диагностика, лечение и профилактика остеопороза» (Екатеринбург, 2000), областной конференции изобретателей и рационализаторов (Екатеринбург, 2004), I съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2005), областной научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург, 2006).
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 247 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы (313 отечественных и 112 иностранных источников). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 80 фотографиями рентгенограмм и 14 рисунками. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Росмедтехнологий» (номер государственной регистрации 01950001375).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ: из них 38 в центральной печати, 6 – в зарубежной, 7 – в ведущих рецензируемых научных изданиях, определенных ВАК, изданы методические рекомендации (2) и пособия для врачей (2).
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в I травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», отделении лечения переломов и их последствий ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена», травматолого-ортопедическом отделении ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина», травматологическом отделении ГКБ № 1 г. Первоуральска, Ревды Свердловской области, ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени, травматолого-ортопедическом отделении ГМЛ ПУЗ Челябинской ОКБ, лаборатории биохимии ЦИТО, лаборатории биохимии и иммунологии УНИИТО, кафедры клинической лабораторной и бактериологической диагностики УГМА. Материалы диссертационного исследования используются при постдипломном обучении травматологов-ортопедов на курсах усовершенствования врачей ЦИТО, кафедре последипломного образования I ММА, Тюменской ГМА ГОУ ВПО, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской ГМА.
Личный вклад автора. Автором определена цель работы, задачи для её выполнения, проведено обследование, лечение и последующее наблюдение в отдаленные сроки больных с последствиями переломов длинных костей, сбор материала, проанализированы данные результатов исследования. Автор разработал и обосновал алгоритм прогнозирования исходов лечения последствий переломов длинных костей. Автором на основании прогностических данных предложены и внедрены варианты предоперационной подготовки и индивидуальной тактики ведения пациентов при нарушениях остеогенеза у больных с последствиями переломов длинных костей.
