Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
1.1. Исторические аспекты проблемы огнестрельных ранений 7
1.2. Систематизация и классификации огнестрельных переломов 9
1.3. Раневая баллистика . 15
1.3.1. Особенности строения огнестрельных и минно-взрывных повреждении.
Морфология и латогеиез ЛГ. 16
1.4. Диагностика огнестрельных и минно-взрывных переломов 19
1.5. Лечение огнестрельных и минно-взрывных переломов 20
1.5.1. Последствия боевых повреждений конечностей и их лечения ...30
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Клиническая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования , 43
ГЛАВА 3. Лечение огнестрельных переломов конечностей на основе биомеханической концепции фиксации отломков 53
Глава 4. Анализ ошибок и осложнения при лечении огнестрельных переломов на основе биомеханической концепции фиксации отломков 102
Заключение 154
Затель литературы : 159
- Систематизация и классификации огнестрельных переломов
- Последствия боевых повреждений конечностей и их лечения
- Клиническая характеристика больных
- Анализ ошибок и осложнения при лечении огнестрельных переломов на основе биомеханической концепции фиксации отломков
Введение к работе
В настоящее время лечение огнестрельных переломов остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии, приобретая все большую актуальность в связи с возросшим числом локальных конфликтов, террористических актов и высокой криминогенной обстановкой в обществе.
По данным Шапошникова Ю.Г. (1991,1994), Giordano В.Р. (2005), Bowyer G.W. et al. (2006) последнее время значительно увеличилось число огнестрельных повреждений среди мирного населения.
Статистика мировых войн и локальных конфликтов постоянно подтверждает, что огнестрельные ранения конечностей, среди других локализаций составляя 54,0-70,0 %, обычно имеют характер огнестрельных переломов и обширных ранений мягких тканей. (190, 193, 196, 197, 285,
На переломы костей голени среди огнестрельных переломов приходится 42,1%, на переломы бедренной кости - 23,8%, на переломы костей предплечья - 11,8%. На всех сегментах доминирует диафизарные переломы, внутрисуставные переломы отмечается в 17,1% случаев. (Шаповалов В.М. 2004).
Несмотря на успехи в лечении огнестрельных ран, сохраняется высокий процент осложнений (от 13 до 40).
Наиболее частыми осложнениями являются нагноения ран (35,4%), огнестрельный остеомиелит (28,3%), анаэробная инфекция (1,7%), нарушения остеогенеза, (замедленная консолидация, несращеиия переломов, ложные суставы) (34,6%).
В лечении огнестрельных переломов применяют следующие методы: • Скелетное вытяжение.
Известно много классификаций огнестрельных переломов.
В конце Великой Отечественной войны (1941 - 1945), была предложена классификация огнестрельных переломов. Чаще всего применяют классификации открытых переломов длинных трубчатых костей А.В.Каплана, О.И.Марковой, (1967), а также открытых переломов Gustilo и
Anderson (1976). В немецкоязычных странах широко используют классификацию повреждений мягких тканей при открытых переломах, разработанную Tscherne и Ostern. Кроме того при открытых переломах применяют классификацию АО (I - МТ - N Y).
Основными критериями в классификации открытых переломов является механогенез травмы, локализация и вид повреждения, размеры раны, тяжесть овреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Осознавая необходимость указанных классификаций, мы считаем.
Тем не менее, многие важнейшие вопросы хирургической тактики при лечении огнестрельных и миино-взрывных переломах остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.
Цель работы.
Изучить роль стабильного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации отломков в лечении последствий огнестрельных переломов костей конечностей. Научная новизна.
• Разработаны принципы и способы применения стабильного остеосинтеза при последствиях минно-взрывных и огнестрельных переломов на основании биомеханических данных при фиксации переломов, что сократило срок лечении и во всех случаях добились сращения переломов.
• На клиническом материале изучена динамика раневого процесса при последствиях огнестрельных переломов в условиях стабильного остеосинтеза с учетом биомеханической концепции фиксации отломков различными вариантами аппаратов чрескостного остеосинтеза.
• Применение стабильного остеосинтеза, создание которого основано на биомеханических свойствах отломков, позволяет очистить огнестрельную рану от инфекции, обеспечивает процесс регенерации костных и мягкотканных структур.
Выявить и обосновать наиболее эффективные методы лечения последствий огнестрельных переломов на основании клинических наблюдений и исследований. Практическая значимость исследования В результате исследований была выработана общая тактика для практикующих врачей, определены оптимальные варианты компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза при оскольчатых моно- и полифокальных переломах, что позволило повысить надежность фиксации костных фрагментов.
Применение в клинической практике биомеханических принципов фиксации позволило убедиться в эффективности данного подхода, что подтверждено ближайшими и отдаленными результатами лечения пациентов с последствиями огнестрельного перелома костей конечностей. Материалы и методы исследования Работа основана на лечении 60 пациентов, находившихся в ЦИТО и его клинических базах (городская клиническая больница № 79) с 1995 по 2007г.
В работе были использованы клинические, лучевые (рентгенография, компьютерная томография, МРТ), УЗИ. микробиологические, статистические, биомеханические и математические методы. Положения, выносимые на защиту
1. Основными критериями в классификации открытых переломов являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности. Осознавая необходимость указанных классификаций, считаем важным фактором определение биомеханических свойств отломков.
2. При огнестрельных переломах первичная хирургическая обработка должна заканчиваться фиксацией костных отломков с помощью аппаратов внешней фиксации, который должен быть первичным и до выздоровления.
Систематизация и классификации огнестрельных переломов
На рубеже ХПТ - XTV вв. был изобретён порох (смесь селитры, серы и каменного угля), а затем появилось и огнестрельное оружие, первые образцы которого были трудны в применении, ненадежны в обращении и недостаточно эффективны в боевых действиях.
В XV - XVI вв. господствовало мнение, что основной причиной тяжелого течения огнестрельных ран, позднего их заживления, а порой и смертельных осложнений является заражение ран порохом. В связи с этим лечебная тактика заключалась в заливании раневого канала кипящим маслом, выжигании калёным железом и т.д.
Одна из первых работ по лечению огнестрельных повреждений конечностей принадлежит французскому хирургу Амбруазу Паре, который иначе рассматривал огнестрельную рану. По его мнению, огнестрельная рана это значительное размозжение тканей, кроме того, он исключал отравление ее порохом и в первые применил элементы хирургической обработки (236).
В середине XVI Леонард Боталло опроверг распространённое в то время мнение, что огнестрельные раны отравлены. При исследовании состава пороха не было обнаружено ни ядовитых, ни отравляющих веществ, и причинами нагноения стали считать инородные тела, попавшие в рану извне, а также осколки костей, сгустки крови и разорванные ткани.
Пьер-Жозеф Дезо вместе со своим учеником Ларреем одним из первых применил технику debridment (рассечение ран), описывая эту хирургическую манипуляцию как глубокий разрез, цель которого обнажить анатомические слои, а также исследовать и дренировать рану. В последующем ими же был введён такой приём хирургической обработки огнестрельной раны, как иссечение нежизнеспособных тканей. Оба понятия "рассечение" и "иссечение" легли в основу хирургической обработки огнестрельных ран.
Применение в клинической практике биомеханически обоснованных принципов фиксации отломков при последствий огнестрельных переломов костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза доказало их эффективность. При переломах костей конечности следует определять рьтчаговые свойства каждого отломка каждой кости и соответственно фиксировать каждую из них: на одном уровне - отломок, не обладающий свойствами, характерными для рычага, и на двух уровнях - отломок, обладающий свойствами, характерными для рычага. При лечении огнестрельных переломов и их последствий важными факторами являются биомеханический анализ и планирование остеосинтеза. При правильном выборе и соблюдении методик остеосинтеза неудачи и осложнения сводятся к минимуму. Знание причин ошибок и осложнений позволяет оценивать, предупреждать их и эффективно бороться с ними.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 187 страницах, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы. Список литературы состоит из 203 русских источников и 90 иностранных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 19 схемами, 2 диаграммами и 78 рисунками. А
Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития».
Апробация и реализация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании «Общества травматологов-ортопедов Москвы и Московской области» (761-е заседание, Москва 2008), международной Пироговской Научно Практической Конференции «Остеосинтез и Эндопротезирование.
Москва 2008).
Дальнейшее развитие лечение огнестрельных повреждений конечностей получило во время Второй мировой войны. Однако результаты лечения, полученные отечественной медициной в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., нельзя назвать удовлетворительными. Так, по данным исследователей, хорошие результаты лечения огнестрельных переломов длинных костей были зафиксированы только в 21,1% случаев, стойкие контрактуры смежных суставов - в 37,1%, нарушение функции периферических нервов - в 12,6%, хронический остеомиелит-в 25,7% случаев.
В начале XIX Русские хирурги Я.В. Виллие, И.Буш, П.Л. Чаруковский, подробно описав характерные черты огнестрельных ран и объяснив особенности их течения, первыми доказали о необходимость обработки огнестрельных ран
Дальнейшее развитие учения о хирургическом лечении боевой патологии конечностей связано с многочисленными локальными вооруженными конфликтами, в которых нашли применение современные типы высокоэнергетического стрелкового оружия. Это привело к появлению большого количества тяжелых огнестрельных переломов длинных костей, сопровождающихся обширными костными и мягкотканными дефектами, повреждениями магистральных сосудов и нервов, массивной кровопотерей и шоком, местными и общими инфекционными осложнениями (135, 136).
Последствия боевых повреждений конечностей и их лечения
К наиболее распространенным последствием огнестрельных переломов, требующим реконструктивно-восстановительного лечения, относят постогнестрельные остеомиелиты (28,3%), ложные суставы (34,6%), дефекты костей и мягких тканей. Установлено, что количество осложнений значительно увеличивается при сочетанных и множественных ранениях, отягощающих течение раневого процесса, в том числе и в области огнестрельного перелома (6, 237).
В 34,8% случаев, как правило, при многокомпонентных боевых травмах на I этапе операции создают необходимые условия для последующих реконструкций, а на II этапе хирургического лечения выполняют завершающие реконструктивно-восстановительнэе вмешательства. Несмотря на значительные успехи в лечении раненых, проблема огнестрельного остеомиелита продолжает оставаться одной из наиболее сложных в хирургии. Частота развития огнестрельного остеомиелита составляет не менее 20- 30% (178). Ж Заживление огнестрельных ран происходит, как правило, вторичным :м, н ми да натяжением, нередко осложняясь гнойными и септическими процессами, требующими длительного лечения (37, 45, 62, 122). Некрэтизированные ткани, а также ткани с сомнительной жизнеспособностью являются питательной средой для развития гнойных осложнений, анаэробной инфекции и сепсиса в остром периоде после ранения и отягощают течение репаративных процессов костных отломков (36,163, 174,205). методов местного и общего лечения (Брюсов П.Г.,1991; Шапошников Ю.Г., 1991 идр). Для стимуляции регенеративно-репаративных возможностей и купирования местных реакций требуются время и мощные целенаправленные, современные методы лечения. Опыт многих поколений хирургов свидетельствует от том, что оптимальная техника операции по поводу остеомиелита предусматривает радикальную обработку гнойного очага при максимальном сохранении непораженной костной ткани с последующим замещением дефекта хорошо кровоснабжаемыми тканями. При локальном остеомиелите большинство авторов рекомендуют выполнять краевую резекцию, некрееквестрэктомию, мышечную и кожно-фасциальную пластику. При распространенном процессе предпочтительны радикальная секвестрэктомия, прямая мышечная пластика и резекция кости (80, 88,102,123, 232). Ж Ж A V Общепринятым мероприятием является обильное промывание раны растворами антисептиков в период хирургического лечения. На основании клинико-эксиериментальных исследований В.М. Шаповаловым было научно обоснована высокая эффективность физических методов санаций гнойных ран -таких как орошение под давлением, вакуумирование, ультразвуковая обработка, однако их однократное применение во время хирургической обработки не всегда предупреждало развитие инфекционного процесса, что потребовало сочетать их с адекватным дренированием ран в послеоперационном периоде (Шаповалов В.М. Лесков Н.И., 1999). По данным авторов, постоянное промывание раны в 2-3 раза снижает микробное число огнестрельной раны и тем самым способствует уменьшению числа гнойных осложнений (15, 167, 178,). При дренировании зоны огнестрельного перелома большинство специалистов применяют силиконовые трубки с использованием проточно-аспирационных систем (79, 88, 122, 199, 226).
Морфофункциональные и патологические изменения, развивающиеся при наличии гнойных процессов во всех тканях поврежденного сегмента конечности, оказывают отрицательное влияние на процесс остеорепарации. Неудивительно, конечности, а также благодаря ранней нагрузке по оси конечности в период лечения (60, 61,64,219).
Однако не всегда можно достичь положительных результатов при закрытом остеосинтезе и без стимуляции остеорепарационных процессов в зоне ложного сустава, особенно при застарелых случаях, вызванных после огнестрельного перелома. В частности, предлагается использовать аутогенные и аллогенные трансплантаты, которые располагают интрамедуллярно, экстрамедуллярно, а также сочетают ауто-и аллогенные костные трансплантаты (115, 116, 185, 229).
В целом ауто- или аллопластика при различных модификациях этих операций оказалась эффективной в 73 - 77% случаев (119, 185,229).
Образование больших дефектов костной ткани является главным постогнестрельным осложнением. Известно, что при огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, которые могут рассеиваться во все стороны от первичного раневого канала, в результате чего происходит дополнительное повреждение и возникает дефект костной ткани. Практика первых пяти лет афганской войны убедительно подтвердила, что значительные костные дефекты требовали длительного восстановительного лечения, многократных костно-пластических операций, которые, к сожалению, не всегда были эффективными. Основными причинами плохих исходов были прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения в мышцах поврежденного сегмента и смежных суставах (36, 65, 66,).
Применявшиеся в этих случаях различные виды свободной остеопластики и замещение искусственными материалами в целом не решили проблему (199, 211). Революция в этом направлении произошла благодаря широкому внедрению в клиническую практику внеочагового компрессионно-дистракционного метода Илизарова. Способ несвободной костной пластики по Илизарову позволил успешно решить проблему замещения дефектов практически любой протяженности. Сочетание стабильной фиксации костных отломков с дозированной микроциркуляцией обеспечивает надежную консолидацшо отломков в оптимальные сроки (36, 92, 128). что нагноение зачастую становится главной причиной развития еще одного осложнения-псевдоартроза (44, 71, 100, 101, 105, 120, 148).
Лечение ложных суставов огнестрельного происхождения является сложной задачей хирургии опорно-двигательного аппарата. Псевдоартрозы после огнестрельных переломов в годы Великой Отечественной войны зафиксированы у 3,1 — 3,4 % раненых (Вайиштейн В.Г., 1943; Гинзбург Р.А., 1954). В локальных вооруженных конфликтах после Второй Мировой войны в связи с ранениями высокоскоростными снарядами частота ложных суставов возросла до 25% (Pesserau, Racle, 1964).
Предложено много разнообразных способов оптимизации процессов остеорепарации. С этой целью используют различные химические и биологические факторы (витамины), анаболические препараты, биологически активные вещества, а также физические факторы (гипербарическая оксигенация, ультразвук, лазеры, постоянное магнитное поле, электрический ток). Однако основным методом в лечении различных видов нарушенной консолидации переломов является оперативный. Для лечения ложных суставов длинных трубчатых костей конечностей известно немало методов, но до сих продолжают разрабатывать новые операции. В 1929 г. Бек, модифицировав метод Диффенбаха - Бека3 предложил просверливание костных отломков в различных направлениях, так как образующиеся при этом кровь и «костная мука», по мнению авторов, способствуют образованию костной мозоли (200).
Клиническая характеристика больных
Клиническая часть работы основана на изучении данных, полученных в результате ретроспективного анализа лечения 60 больных с пулевыми огнестрельными (49) и минно-взрывными переломами конечностей (11), которые проходили лечение в отделении последствий травмы и гнойных осложнений ФГУ
ЦИТО им. Н.Н. Приорова с 1995 по 2007 г. В таблице №1 представлено распределениэ больных по причинам травмы. По нашим данным, огнестрельная и минно-взрывная травма была у 51 больного мужского пола и у 9 - женского пола. Как видно из данных табл.2 абсолютное большинство больных лица мужского пола и молодого трудоспособного возраста, подобная закономерность является характерным для боевой травмы. В табл.б представлено распределение больных по возрасту и полу.
Из данных табл.4 видно, что из 60 пациентов у 9 были повреждения нерв сосудистого пучка; из них у 1 повреждение локтевого нерва, у 3 -малоберцового нерва, у 1 - п. saphenus, у 1 - сочетание повреждений срединного и седалищного нервов, у 1 — плечевой артерии и локтевого, срединного и лучевого нервов, у 1 — малоберцового и болыиеберцового нерва и передней большеберцовой артерии, у 1 - окклюзия задней большеберцовой артерии и передней малоберцовой и большеберцовой артерий.
На основе статистического почили раненых, анализа выделено две группы раненых. В I группу включили раненых, которые до поступления в ЦИТО проходили лечение в других учреждениях и для фиксации переломов получили консервативные методы лечения.
Во II группу вошли те раненые, которым до поступления в ЦИТО на нескольких этапах медицинской эвакуации была оказана мероприятия квалифицированная и специализированная медицинская помощь и для стабилизации переломов костей были применены различные виды остеосинтеза, следует отметить, что большинство из них оперированы неоднократно и им часто меняли методы лечения и фиксации переломов. помов
Во II группу вошли 27 больных. Для стабилизации переломов у 23 больных фиксацию осуществляли аппаратами внешней фиксации, у 4 больных после заживления кожных ран использовали погружной вид остеосинтеза: у 1 интрамедуллярный штифт, у 1 — пластина и у 2 - спицы (табл. 5).
Как указано выше, все больные проходили лечение в различных лечебных учреждениях, и для фиксации переломов были применены разные виды фиксаторов. Данные медицинской документации (анамнез, медицинские книжки, рентгенограммы) позволили установить, что при лечении больных, I и II групп были допущены серьезные тактические и технические ошибки, что значительно дшило его результаты. Сроки лечения таких пациентов составили от 1 месяца С неправильно сросшимся переломом поступил 1 пациент после накостного остеосинтеза.
С нагноениями ран обратилось 6 пациентов (после лечения гипсовой повязкой 3 и скелетным вытяжением 3).
Таким образом, с осложнениями после лечения консервативными методами поступило 24 человека, после погружного остеосинтеза — 3 и после лечения аппаратами внешней фиксации — 16 человек.
На протяжении всего периода пребывания больных в клинике кроме сбора анамнеза и физикального осмотра был проведен ряд лабораторных анализов: Обшеклинические исследования крови и мочи, исследование биохимических параметров крови, исследования свертывающей системы крови, микробиологическое исследование раневого отделяемого и в некоторых случаях кровы. Проводилась ультразвуковое доплеровское сканирование сосудистого русла конечностей на аппарате фирмы «Philips».
У 3 пациентов производилась ангиографическое исследование. В 2 случаях в связи окклюзии болылеберцовых артерии и в 1 случае в связи кровотечения произведена ангиографическая эмболизация задней большеберцовой артерии.
Для уточнения характера перелома и определения смещения отломков применялась компьютерная томография с 3 D реконструкцией на аппарате фирмы «Siemens».
Анализ ошибок и осложнения при лечении огнестрельных переломов на основе биомеханической концепции фиксации отломков
Ошибки хирургов, начиная с этапа оказания квалифицированной хирургической помощи, часто обусловлены тем, что врачи, как правило, не знают отдаленных последствий огнестрельной травмы. От первичной травмы конечностей раненые погибают сравнительно редко, однако упрощенное отношение к огнестрельной ране конечностей способствовать к гнойным осложнениям, потери конечности и даже гибели раненых.
Среди ошибок, допускаемых на этапе оказания специализированной помощи, наиболее часто встречается пассивная выжидательная тактика.
Часто в результате неправильной хирургической тактики возникают инфекционные осложнения, по этому, необходимо учитывать и специфику современных огнестрельных ранений.
Анализ хирургической тактики у раненых в конечности позволил, выявить ряд ошибок, часть из которых повлияла.на результаты лечения.
У раненых имелись дефекты дренирования огнестрельной раны, способствовавшие возникновению гнойных осложнений.
Ошибкой было и применение различного рода фиксаторов, которые не обеспечивали надежной иммобилизации, вызывающей увеличение не только количества гнойных осложнений» но и сроков консолидации, а также образование ложных суставов, развитие флебитов и тромбоэмболических осложнений.
К наиболее распространенным ошибкам оперативных вмешательств и лечения больных с последствиями огнестрельных и минно-взрывных переломов относят непрочную фиксацию отломков, сохранение их подвижности в результате неадекватного выбора фиксаторов и применение методов нерационального и непоказанного в данной конкретной ситуации способа лечения, не обеспечивающего стабильности положения отломков. (табл. і. 24). Резюме: лечение больных с ранениями конечностей должно включать:
- коррекцию жизненно важных функций организма, т.е. лечение шока травматической болезни;
- адекватную хирургическую обработку раны, т.е. сберегательную органосохраняющую хирургическую обработку;
- закрытие скелетированной кости жизнеспособными тканями;
- закрытие раны с адекватным дренированием по мере возможности в 1-е сутки после ранения, что уменьшает риск инфекционных и других осложнений;
- коррекцию нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции. Важным фактором является первично-стабильный функциональный остеосинтез. Эффективность оперативного лечения зависит от следующых факторов:
- стабильной фиксации, которая должна соответствовать биомеханической концепции фиксации отломков;
- правильной компоновки фиксатора, которая с созданием необходимого количества уровней фиксации, в зависимости от обладания отломками рычаговых свойств позволяет нейтрализовать все степени свободы, создавая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса; .
- максимально надежной иммобилизации мягких тканей, особенно в случаях, требующих частых тщательных промываний обширных ран, которая создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры и способствует снижению сроков регенерации. Таким образом, интуитивному подходу к выбору способа лечения переломов костей противопоставлен биомеханический (математически обоснованный) принцип, что позволило упорядочить показания и противопоказания к каждому способу фиксации и использованию того или иного фиксатора. Это и определило более высокую эффективность лечения. Объяснить большинство осложнений при огнестрельных и минно-взрывных ранениях лишь ошибками в методике проведения первичных операций, недостаточным опытом и квалификацией хирургов было бы неправильно, хотя доля этих ошибок значительна. Необходимо учитывать и специфику современных огнестрельных ранений, тяжесть травмы в целом.
Частыми осложнениями после операции по поводу огнестрельных ранений являются некрозы отдельно расположенных групп мышц, что обусловлено ушибом и кровоизлиянием в мышцах от действия ударной волны, сдавлеиием их в собственных футлярах гематомой.
Одним из перспективных путей снижения указанных осложнений является совершенствование технических приемов операции и соблюдение биомеханической концепции фиксации отломков при остеосинтезе.
Иллюстрацией ошибок, допускаемых на этапах лечения огнестрельных переломов конечностей служат наблюдения, которые представлены ниже.
Пациент Д., № И/Б 37,23 лет. Находился в ЦИТО с 09.01.08 по 07.02.08г. с диагнозом: Огнестрельный полифокальный монополярный двухрычаговый перелом проксимального отдела правой плечевой кости, гнойный артрит плечевого сустава, свищевая форма, состояние после остеосинтеза пластиной. Повреждения лучевого нерва справа.
Травма получена 17.10.07г. в результате огнестрельного ранения в республике Дагестан. БСМП больной доставлен в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. Поставлен диагноз: Множественные огнестрельные сквозные и слепые ранения области правого надплечья и плеча, правого лучезапястного сустава и средней трети левого плеча. Огнестрельные переломы правой ключицы, правого плеча и мелких костей правого запястья. Парез правого лучевого нерва. Инородные тела(пули) мягких тканей правого плеча и правой лопаточной области. Огнестрельный многооскольчатый перелом лобной кости с переходом на стенку левой глазницы, первичное повреждение верхней прямой мышцы глаза. Острая субдуральная гематома. Ушиб головного мозга. Операция выполнено 18.10.07г. Первичная хирургическая обработка ран правого надплечья, правого и левого плеча, правого лучезапястного сустава, наложен аппарат наружной фиксации на правое плечо, ПХО множественных огнестрельных пулевых ранений головы. Через 3 недели после операции развилась нестабильность аппарата, в связи чего прооперирован повторно. Произведен демонтаж аппарата и реостеосинтез правой плечевой кости пластиной. Однако у больного повторно зафиксирована нестабильность металлоконструкции. Больной был переведен в ЦИТО. При анализе рентгеновских снимков согласно биомеханической классификации, поставлен диагноз: Огнестрельный полифокальный монополярный двухрычаговый перелом проксимального отдела правой плечевой кости (рис. 32). Код перелом
