Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на очевидные успехи травматологии и ортопедии последнего времени, проблема лечения неблагоприятных последствий переломов костей конечностей (псевдартрозов, несросщихся и неправильно сросшихся переломов) остается достаточно актуальной. Даже после хирургического лечения длинных костей переломов, частота образования псевдартрозов и неправильных сращений, по данным некоторых авторов, составляет - 5-10% [Peter R.E. et al., 1993; Duwelius P.J. et al., 1995; Rozbmch S.R. el al. 1998], a после открытых переломов частота несращений может достигать 30,4% [Kim N.H. et al. 1994]. Несмотря на продолжающиеся поиски стимулирующих средств лечения нарушений репаративного остеогенеза [Васильева А.Ю., Егорова Е.А.,2000; Губулов Ю.М. и соавт., 2000; Mark D.E. et al, 1990; Meskens M.W. et al., 1990; Albert S.F.,Wong E.,1991], хирургический метод лечения тяжелой посттравматической патологии костей конечностей остается ведущим.
При нарушении процессов сращения костей тяжелыми сопутствующими осложнениями являются: прогрессирующий остеопороз, дегенеративно-дистрофические изменения в мышечно-сухожильном аппарате, внутрисуставные рубцовые спайки, приводящие к развитию контрактур крупных суставов, что является следствием гипофункции и ,подчас, длительной гипсовой иммобилизации [Минасян А.Г., 1966; Омаров Х.М., 1971; Мирощниченко В.Ф., 1980; Rosemeyer В., Sturz Н. 1977; Uhthoff Н., Yaworsky Z. 1978; Camus J. et al. 1979 ]. Все это потребовало разработки таких методов хирургического лечения переломов костей и их неблагоприятных последствий, которые бы обеспечивали стабильную фиксацию отломков и раннюю функцию оперированной конечности. Наиболее перспективными разработками в этом направлении обладает система «АО», возникшая в Швейцарии [Muller М., Allgower М., Willenegger Н., 1963] и получившая дальнейшее развитие во всем мире. Наиболее важной составной частью системы АО является погружной стабильно-функциональный остеосинтез массивными пластинами и
специальная техника фиксации отломков. Об успешном применении компрессирующих пластин АО не только при переломах, но и при псевдартрозах сообщали как зарубежные [B.G. Weber, О. Сесії, 1973; О. Сесії, 1976; Muller М.Е., Thomas R.J., 1979], так и отечественные авторы [Буачидзе О.Ш., Штернберг А.А., Закс Х.О., Оноприенко Г.А.,1978; Анкин Л.Н., 1986]. Однако опыт хирургического лечения ложных суставов, несросшихся и неправильно сросшихся переломов с использованием остеосинтеза пластинами в то время был недостаточно невелик, для более глубоких выводов о данном методе был необходим анализ большого клинического материала. Поэтому целый ряд вопросов, касающихся применения метода стабильно-функционального накостного остеосинтеза при лечении тяжелых последствий переломов костей конечностей остается недостаточно изученным. Это, прежде всего, эффективность применения метода при данной патологии, возможности раннего функционального лечения больных после операций для преодоления развившихся суставных контрактур и дегенеративных изменений в мышцах. Не определены до конца показания к костной аутопластике при лечении псевдартрозов данным методом, не разработаны в полном объеме хирургические методики при последствиях переломов, учитывающие большое разнообразие возникающих патологических проявлений, не проведен всесторонний анализ ошибок и осложнений при использовании метода.
Несмотря на проведенные углубленные изучения микроциркуляции костной ткани и изменения микроциркуляторного русла при различных посттравматических состояниях и в различных условиях остеосинтеза [Оноприенко Г.А., 1993], остается не до конца изученным ряд вопросов, касающихся степени повреждающего действия массивных пластин и винтов на костную ткань отломков, реакции микроваскулярной системы на остеосинтез подобными имплантатами, а также механизмы и сроки компенсации васкулярных нарушений в процессе заживления экспериментального перелома.
Динамически развивающаяся в последние годы отечественная медицина требует разработки новой, более совершенной медицинской техники, о чем
свидетельствует, в частности, появление значительного числа новых конструкций накостных фиксаторов [Беляков А.А. и соавт., 1991; Шаваргаї В.В. с соавт., 1991; Шапошников ЮГ., 1991; Музыченко П.Ф., 1991; Зоря В.И. 1999]. Поэтому весьма актуальным является задача создания отечественного набора имплантатов и инструментария для накостного стабильно-функционального остеосинтеза, аккумулирующего лучшие качества имплантатов АО и собственный клинический и экспериментальный опыт.
Цель исследования: разработать и обосновать эффективную систему лечения последствий переломов костей конечностей, основанную на стабильной внутренней фиксации отломков и ранней функциональной реабилитации больных.
Задачи исследования:
-
Изучить комплекс рентгенанатомических и функциональных нарушений, возникающих у больных с последствиями переломов;
-
Разработать оптимальные методики операций с применением остеосинтеза массивными пластинами при псевдартрозах, застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся переломах в зависимости от характера посттравматической патологии и степени патологических костных изменений;
-
Определить сроки консолидации костей после накостного стабильно-функционального остеосинтеза, установить их зависимость от тяжести костной посттравматической патологии и примененной методики хирургического лечения
-
Изучить возможности ранней функциональной реабилитации больных с последствиями переломов костей конечностей после операций накостного стабильно-функционального остеосинтеза, разработать рациональную тактику послеоперационного ведения;
5. Дать оценку эффективности применения метода стабильно-
функционального накостного остеосинтеза у больных с ложными суставами,
застарелыми, несросшимися и неправильно сросшимися переломами костей конечностей;
-
На основе анализа ошибок и осложнений выработать мероприятия по их профилактике;
-
В эксперименте на животных изучить:
- особенности репаративной регенерации и микроциркуляции костной
ткани при заживлении перелома в условиях компрессионного остеосинтеза
металлической пластиной;
- реакцию интактной трубчатой кости на прочно укрепленный
металлический накостный имплантат и на одномоментно созданную
компрессию;
- степень повреждающего действия пластины и винтов на костную ткань
отломков, а также механизмы и сроки компенсации возникших при переломе и
остеосинтезе васкулярных нарушений;
8. Разработать отечественный набор имплантатов и инструментов для
накостного стабильно-функционального остеосинтеза костей конечностей и
организовать его промышленный выпуск.
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ эффективности хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями переломов всех сегментов конечностей, включая длинные кости, короткие кости кисти и ключицу, с использованием стабильно-функционального накостного остеосинтеза.
Изучен комплекс патологических и функциональных изменений при последствиях переломов костей, определяющий подходы к хирургическому лечению. Разработан целый ряд методик хирургических вмешательств при псевдартрозах, несросшихся и неправильно сросшихся переломах, по новому обоснованы некоторые способы фиксации отломков массивными пластинами.
В эксперименте на животных впервые изучены особенности микроциркуляции костной ткани при заживлении как метафизарного, так и
диафизарного переломов в условиях компрессионного остеосинтеза пластиной, проведена корреляция васкулярных изменений и процессов репаративного остеогенеза.
Впервые в Российской Федерации (совместно с РКК «Энергия» им. СП. Королева) разработан набор имплантатов и инструментария для стабильно-функционального остеосинтеза костей, наиболее отвечающий современным требованиям. По результатам разработки набора фиксаторов и инструментария для оперативной фиксации костей, экспериментальному обоснованию, освоению промышленного выпуска набора и внедрению его в практику присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 1996 год.
Практическая значимость
Практическому здравоохранению представлены высокоэффективные методики хирургического лечения больных с тяжелыми последствиями переломов костей на основе использования стабильно-функционального накостного остеосинтеза. Разработан набор имплантатов и инструментов «МОНИКИ-Энергия» для оперативной фиксации костей, освоен его промышленный выпуск на ЗЭМ РКК «Энергия» и предприятиях НПО «Остеомед».
Внедление результатов исследования
Результаты исследования опубликованы в отечественных печатных изданиях. Методики хирургического лечения последствий переломов костей конечностей с использованием стабильно-функционального накостного остеосинтеза внедрены в отделениях I и II ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и в ряде ЦРБ и ЦГБ Московской области.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном курсе кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ в программе «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии».
По результатам исследований опубликованы пособие для врачей «Накостный остеосинтез при лечении последствий переломов костей конечностей» (МЗ РФ, 1997) и методические рекомендации «Стабильно-функциональный остеосинтез при корригирующих операциях в области тазобедренного сустава» (МЗ РФ, 2000).
Положения, выносимые на защиту:
1. Накостный стабильно-функциональный накостный остеосинтез
является высокоэффективным методом хирургического лечения псевдартрозов,
застарелых несросшихся и неправильно сросшихся переломов костей всех
сегментов конечностей.
-
Многообразные патологические изменения костей, возникающее у больных в отдаленные сроки после переломов, требует применения дифференциированных хирургических методик, максимально сохраняющих костную ткань, кровоснабжение и пластические образования концов отломков.
-
Характер примененной (наряду с остеосинтезом) хирургической методики достоверно влияет на сроки консолидации костей при лечении псевдартрозов и несросшихся переломов.
4. Использование метода стабильно-функционального накостного
остеосинтеза при последствиях переломов костей позволяет начать раннее
реабилитационное лечение у подавляющего числа оперированных больных.
5. Реакция микроциркуляторного русла кости в ответ на остеотомию и
компрессионный остеосинтез массивной пластиной в эксперименте носит
универсальный адаптивный характер. Компенсация посттравматических
васкулярных нарушений при этом происходит в оптимальные сроки , что
обеспечивает первичное сращение кости как при диафизарном, так и при
метафизарном переломе. Вокруг винтов, фиксирующих пластину, в
медуллярном канале образуется костная васкуляризированная капсула,
служащая фактором, увеличивающим стабильность остеосинтеза.
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделений ортопедии I и ортопедии II МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ (15 марта 2002 г.).
Основные материалы диссертационного исследования доложены:
на юбилейной конференции «Актуальные проблемы медицины». посвященной 50-летию МОНИКИ ( Москва, 1993);
на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» на базе МОНИКИ (Москва, 1995);
- на заседании областной секции научного общества ортопедов-травматологов
Москвы и Московской области (Москва, февраль 1997);
на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (С.-Петербург, декабрь 1997);
на научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», посвященной 75-летию проф. К.М. Сиваша (Москва, март 1999);
- на симпозиуме ортопедов России и Чехии (Нижний-Новгород, май 1999);
- на Российском конгрессе травматологов-ортопедов (Ярославль, сентябрь
1999);
- на конференции перспективных ученых по актуальным проблемам
травматологии и ортопедии на базе РУДН (Москва, 2000).
Связь с планом научных исследований
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ «Разработка и совершенствование методик хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и посттравматических поражений костей и суставов конечностей» (№ госрегистрации 01.9.40 006355) , разрабатываемой в ортопедо-травматологическом отделения МОНИКИ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 печатных работ..
Объем и струкіура работы. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 24 таблицами.
. 10
Список литературы включает 315 источников: 125 отечественных и 190 зарубежных.
