Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
При полисегментарных деформациях нарушения оси каждого из сегментов, даже компенсирующие друг друга, резко нарушают статико-динамическую функцию нижней конечности. При этом изолированная коррекция какого-либо компонента порочного положения усугубляет патологические изменения ортопедического статуса, внося диссонанс в сформировавшуюся систему анатомо-функциональной адаптации.
Множественные деформации нижних конечностей полиэтиоло-гичны. Наиболее часто полисегментарные нарушения оси обуславливают врожденные аномалии развития, переломы нескольких сегментов нижней конечности и вялые парезы и параличи.
Сейчас для многих стран общей тенденцией является нарастание врожденной патологии [Богданова Г.Н. с соавт., 1993; Кутепов СМ. с соавт., 1998; Матулевич С.А. с соавт., 1998]. При этом авторы отмечают, что ортопедическая патология, сопровождающаяся деформациями костей, занимает первые места в структуре врожденных болезней [Волков М.В., 1985; Бережной А.П, с соавт., 1989; Попова Л.А., 1993; Красильников В.В.,1998; Kutsumi К., 1992].
Наиболее сложной является коррекция нарушений оси у больных с системными заболеваниями скелета. Множественные полисегментарные деформации, в основе которых лежит то или иное нарушение костной структуры, обуславливают все виды укорочений, разрушение суставов, ригидность мягких тканей с вогнутой стороны искривления [Волков М.В. с соавт., 1982; Меженина Е.П., 1986; Самков А.С., 2001; Eyre D.R. 1981; Fontanazza С, 1991].
Искривления конечностей, по данным Г.Д. Никитина и Э.Г. Гряз-нухина [1983], после множественных многооскольчатых переломов встречаются у 42,1% травмированных. Коррекция пост -травматических нарушений оси, даже одного, а тем более нескольких сегментов, представляет значительные трудности [Миронов СП., 1984; Барский А.В, Семенов Н.В., 1987; Caroli V. et al., 1990].
Вялые парезы и параличи обуславливают полилокальные и полисегментарные деформации нижней конечности у 60-75% пациентов [Гончарова М.Н., с соавт., 1974; Корж А.А., 1984]. У больных с остаточными явлениями полиомиелита в настоящее время возникли новые проблемы, а именно: вторичная разболтанность суета-
bob и деформирующий артроз последних [Сосаар В.Б. с соавт., 1979; Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1987; Кузьменко В.В., 1987].
Проблема коррекции множественных деформаций нижней конечности потребовала нестандартной лечебной тактики, так как моносегментарные операции при данной патологии в лучшем случае неэффективны, а чаще усугубляют ортопедический статус.
Некоторые авторы предлагали сначала осуществлять коррекцию деформации сегмента, а вторым этапом ликвидировать анатомическое неравенство нижних конечностей [Галкин Э.Г., 1972]. Данная тактика может быть обусловлена или недостаточным опытом применения чрескостного остеосинтеза, или несовершенством конструкции для удлинения, не позволяющей за один этап лечения постепенно корригировать ось удлиняемого сегмента [Блискунов А.И., 1983; Hamlet A., Peterson M.D., 1992]. Поэтому первые попытки одновременно с удлинением осуществить устранение нарушений оси этого же сегмента [Илизаров Г.А., Девятов А. А., 1968] несомненно были прогрессивными.
По мере накопления опыта применения чрескостного остеосинтеза ортопеды начали производить оперативные вмешательства одновременно на двух сегментах, как правило, у детей [Андрианов В.Л., Кислов А.И., 1973; Плаксейчук Ю.А., 1979; Аранович A.M., 1981; Макушин В.Д., Чегуров О.К, 1995], реже у взрослых. При этом обычно осуществляли коррекцию и стабилизацию стопы, удлиняя голень без изменения оси [ Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., 1981; Колесников В.В., 1984; Волошин Л.Б., 1986; Илизаров с соавт., 1991]. Затем появляются отдельные исследования, в которых ортопеды предлагают одновременное удлинение бедра и голени, иногда с коррекцией оси этих сегментов [Илизаров Г.А., 1983,1991; Шевцов В.И. с соавт., 1995; Paley D., 1990;Franklin F. et al., 1994].
Однако, в этих сообщениях специалисты не обосновывают лечебной тактики, по сути механически объединяя операции на двух смежных сегментах, без учета характера коррекционной совместимости деформаций последних.
Это обусловлено в первую очередь тем, что известные классификации описывают отклонения от анатомической нормы или изолированного сегмента [Яременко Д.А., 1985; Шатилов О.Е., 1989], или предложены для однотипных деформаций [Скляр Л.В., 1992].
Совмещение операций для одновременной коррекции двух или трех сегментов нижней конечности позволяет многократно сократить сроки лечения, но не решены многие вопросы, необходимые для обоснования данной ортопедической тактики. Одним из них является проблема реакции гормонального фона на выполнение полисегментарных остеотомии.
Важное значение имеют экспериментальные исследования А.А.Ларионова с соавт. [1994; 1998], который доказал, что многоэтапное выполнение удлинений сегментов, без контроля за нормализацией гормонального фона вызывает глубокие нарушения гормонального статуса.
Некоторые специалисты, имеющие большой опыт применения чрескостного остеосинтеза, высказывают мнение, что одновременное выполнение операций на нескольких сегментах может вызвать эффект «обкрадывания» [Агаджанян В.В. с соавт., 1982].
Для клинического обоснования концепции, что одновременное устранение множественных деформаций нижней конечности любой этиологии является оптимальной лечебной ортопедической тактикой, необходимо было создать универсальный подход к сочетанию нарушений оси смежных уровней и сегментов по коррекционной совместимости, что имеет важное значение при планировании операций и выборе соответствующих методик, которые предстояло разработать, гак как традиционные вмешательства не обеспечивали выполнения поставленных задач. Необходимо было доказать, что аппарат Илизарова позволяет устранить любое сочетание деформаций и управлять как перемещением костных фрагментов и сегментов, так и остеогенезом, а также разработать инструментарий, позволяющий уменьшить травматичность операций и снизить риск осложнений. Возникла необходимость выяснить как одновременная полисегментарная коррекция оси нижней конечности влияет на общий статус больного, периферическое кровообращение и обменные процессы в костной ткани.
Цель работы: Разработать и обосновать концепцию одновременного устранения полилокальных и полисегментарных деформаций нижней конечности различной этиологии в зависимости от их коррекционной совместимости для оптимизации процесса медицинской реабилитации больных.
Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
В зависимости от клинико-рентгенологической характеристики ортопедического статуса больных обосновать лечебную тактику и биомеханические принципы устранения множественных дефор-ций сегментов нижней конечности.
-
Разработать устройства и способы устранения деформаций сегментов нижней конечности.
-
Изучить динамику обменных процессов, минерализации костей, а также гормонального фона при одновременной коррекции деформаций сегментов нижней конечности врожденной и приобретенной этиологии.
-
Исследовать особенности изменений функциональной патологической перестройки костной ткани при коррекции деформаций методом чрескостного остеосинтеза.
-
Изучить состояние центрального и периферического кровообращения при одновременном устранении множественных деформаций нижней конечности.
-
Обосновать тактику послеоперационного ведения пациентов с одновременным устранением деформаций нескольких сегментов нижней конечности, разработать устройства для оптимизации лечебного процесса в послеоперационном периоде, а также меры профилактики возможных ошибок и осложнений.
Научная новизна исследования: Впервые сформулирована и обоснована на большом клиническом материале концепция одновременного устранения полилокальных и полисегментарных деформаций нижней конечности и создана клиническая классификация последних в зависимости от их коррекционной совместимости. Для этого разработаны методики коррекции как компатитибильных, так и инкомпатибильных нарушений биомеханической оси нижней конечности, которые защищены авторскими свидетельствами, патентами и заявками на них, а именно: Способ устранения околосуставной деформации конечности (Пат. № 2058760); Способ устранения деформаций заднего отдела стопы (А.с. № 1047467); Способ удлинения трубчатой кости (А.с. №1146012); Способ устранения полой деформации стопы (А.С. № 1178430); Способ устранения деформации стопы (заявка № 92005973/14, полож. решение от 27.10. 94); Способ реконструкции заднего отдела стопы
(заявка № 93026989/14, полож. решение от 23.01.97 г.); Способ реконструктивного арлродеза голеностопного сустава при отсутствии таранной кости (заявка № 94011663/14, опубл. 27.02.97).
Впервые изучены изменения зоны функциональной патологической перестройки костной ткани (ЗФПГЖТ) при деформациях длинных костей в условиях применения ЧКДО и создана их клиническая классификация, исходя из которой разработана система лечения больных с данной патологией, учитывая, что этот процесс стадиальный. Предложены методики пара - и чреззональных остеотомии, способ усиления прочностных характеристик кости, а также способ бескровной трансформации кости по зоне Лоозера (Способ бескровной трансформации кости (приоритет от 08.11.01 г.).
Разработаны устройства для обследования больных (Пат.№ 2068237), предложен инструментарий для выполнения остео- и кортикотомий (Остеотом, Свид. на пол. модель № 6124; Остеотом, Свид. пол. модель № 11684; Остеотом, № 18821; Элеватор-остеотом, Свид. пол. модель № 13535) и осуществления остеосинтеза (Спица для чрескостного остеосинтеза, Свид. на пол. модель № 20447), а также послеоперационной медицинской реабилитации пациентов (Регулируемая подставка для стопы, А.с. № 1621917; Устройство для контроля и коррекции осанки и ходьбы, заявка Аг« 5045858/14, приоритет от 02.07.92 г.; Корсет для контроля правильной осанки и ходьбы, заявка № 97100464/20, положит, решение от 10.07.97).
Впервые биомеханически обосновано и изучено взаимовлияние компрессионно-дистракционных и дистракционно-дистракционных усилий при полилокальном остеосинтезе.
Впервые исследован адаптационный процесс, в том числе динамика гормонального фона, при выполнении множественных остсо - и кортикотомий, а также состояния периферического кровообращения и обменных процессов в костной ткани и доказано отсутствие «эффекта обкрадывания» при нескольких уровнях коррекции на сегментах нижней конечности.
Практическая значимость работы: В результате проведенного диссертационного исследования систематизированы различные сочетания множественных деформаций сегментов нижней конечности и предложена система дифференцированного использования методик оперативных вмешательств.
Предложены методики дозированной коррекции сложных деформаций сегментов нижней конечности, в том числе реконструктивно стабилизирующие на стопе и реконструктивные операции на длинных костях (восемь из них на уровне мировой новизны), которые позволили устранять несовместимые для коррекции нарушения оси сегментов, предотвращать осложнения, ликвидируя их причины, а соответственно улучшить исходы лечения.
Новый инструментарий и устройства для остеосинтеза (пять свидетельств) снизили травматичность осуществления оперативных вмешательств, уменьшили риск осложнений.
Разработана система хирургического лечения больных с деформациями костей, осложненными зонами функциональной патологической перестройки костной ткани, в зависимости от стадии последней.
Выявлена и биомеханически обоснована взаимозависимость компрессионно-дистракционных и дистракционно-дистракционных усилий в системе аппарат-конечность при полилокальном чрескостном остеосинтезе и разработаны рекомевдации по профилактике возможных ошибок и осложнений.
Предложенные устройства для медицинской реабилитации пациентов в процессе лечения и после снятия аппарата Илизарова позволили не только ускорить восстановление функции конечности, но и максимально устранить дефекты ходьбы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Множественные полисегментарные деформации нижней конечности имеют комплекс анатомо-функциональных нарушений, определяющий их коррекционную совместимость, а, следовательно, рациональную ортопедическую тактику и дифференцированное применение методик операций и чрескостного остеосинтеза.
-
При сложных видах коррекционно-совместимых и всех видах несовместимых множественных деформаций нижней конечности показаны методики пролонгированной коррекции оси, оптимизирующие процесс устранения искривлений сегментов, в том числе растяжение мягкотканного компонента порочного положения.
-
Функциональная патологическая перестройка костной ткани претерпевает определенную стадиальность и не является
противопоказанием для выполнения кортикотомий, а также бескровной коррекции кости в ее зоне. 4. При одновременном исправлении множественных деформаций нижней конечности обменные процессы в костной ткани активно протекают во всех ее сегментах, периферическое кровообращение в оперированной конечности усилено и отсутствуют нарушения в регуляции остсорепарацин.
Внедрение результатов исследования: Материалы
исследования мы используем с 1986 года для преподавания на кафедре усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу РНЦ «ВТО» ( всего обучено свыше 4000 специалистов из России и СНГ, а из дальнего зарубежья - около 500 ортопедов).
Способы операций и устройства для их выполнения используются в ОКБ и II городской больнице г. Тюмени, в пятой городской больнице г. Тольятти, в I городской и железнодорожной больницах, а также больнице УВД г. Кургана, в муниципальных учреждениях здравоохранения гг. Сургута, Ханты-Мансийска, Якутска. Результаты исследования применяются в США, Японии, Великобритании, Иране, Сербии и Македонии .
Апробация работы: По основным положениям диссертации сделано 29 докладов на различных съездах и конференциях международного, республиканского и регионального уровней. Список приведен в конце автореферата.
Публикация результатов: По материалам диссертационного исследования опубликовано 58 научных работ, издано три методических пособия для врачей, получено 11 авторских свидетельств на изобретения, патенты и положительных решения на патенты, пять свидетельств на полезные модели и одно положительное решение на полезную модель.
Структура и объем работы. Рукопись состоит из введения, шести глав содержания, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 302 странице машинописного текста, иллюстрирована 238 рисунками и 33 таблицами. Список литературы изложен на 63 страницах и содержит 579 источников, из них отечественных - 348, а зарубежных - 231.
