Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Понимание ПЛС в историческом плане и на современном этапе 11
1.2. Методы лечения ПЛС 17
1.3. Резюме 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1. Статистическая характеристика и методы обследования пациентов 23
2.2. Клинико-анатомическая характеристика больных 26
2.2.1. Клиническая характеристика пациентов при ПЛС 26
2.2.2. Рентгенологическая характеристика пациентов при ПЛС 29
2.2.3. УЗИ характеристика пациентов при ПЛС 34
2.2.4. ЯМРТ исследование пациентов при ПЛС 36
2.3. Дизайн исследования 39
Глава 3. Методики консервативного лечения пациентов с ПЛС 44
3.1. Методики консервативного лечения пациентов с алгической формой ПЛС 44
3.2. Методики консервативного лечения пациентов с органической формой ПЛС 46
3.2.1. Анатомическое обоснование катетеризации поддельтовидного пространства при ПЛС 47
3.2.2. Техника выполнения катетеризации поддельтовидного пространства
Глава 4. Организация этапной реабилитации больных с плечелопаточным синдром при применении пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад 55
4.1. Лечебная физкультура по восстановлению двигательной активности плечевого сустава при катетеризации поддельтовидного пространства 59
4.2. Лечебная физкультура в функциональный период 71
4.3. Лечебная физкультура в восстановительный период 75
4.4. Принципы реабилитации в поддерживающем периоде 93
Глава 5. Результаты консервативного лечения пациентов с ПЛС, ошибки и осложнения 99
5.1. Результаты лечения в стационаре 99
5.2. Ближайшие результаты 104
5.3. Отдаленные результаты 107
5.4. Ошибки и осложнения при консервативном лечении ПЛС и их профилактика 108
5.5. Резюме ПО
Заключение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Методы лечения ПЛС
- Рентгенологическая характеристика пациентов при ПЛС
- Анатомическое обоснование катетеризации поддельтовидного пространства при ПЛС
- Лечебная физкультура в восстановительный период
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения плечелопаточного синдрома (ПЛС) актуальна до сегодняшнего дня, о чем свидетельствует неослабевающее внимание различных специалистов (травматологов-ортопедов, неврологов, ревматологов и др.).
Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4,7 %, увеличиваясь до 15–20 % в возрасте 60–70 лет. По данным А.П. Гиркало (1990), А.П. Тузлукова (2008), количество впервые выявляемых случаев в год на 1 000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет. Как правило, страдают люди трудоспособного возраста (30–60 лет).
Общий срок лечения составляет 6–8 недель, и далеко не всегда достигается желаемый результат (А.Г. Беленький, 2004; Л.У. Фергюсон, 2008). Трудности диагностики связаны с неспецифичностью, скудностью изменений в области плечевого сустава и выраженностью клинической картины. Боли и ограничение движений в плечевом суставе могут быть вызваны и патологией шейного отдела позвоночника. Использование современных методов диагностики (УЗИ, ЯМРТ, КТ, сцинтиграфия) позволяет уточнить, детализировать, выявить причинный очаг патологического состояния, определить зону воздействия при лечении. Однако сложность анатомии и взаимодействия анатомических структур при движении усложняет интерпретацию методов обследования. Нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов, из которых трудно выделить главный. Так, дегенеративные изменения сухожилий вращательной манжеты плеча могут быть проявлением естественного процесса инволюции или результатом микротравм, последствия которых накапливаются в течение всей жизни и носят часто бессимптомный характер до дебюта, сочетаясь с внутрисуставными изменениями. Это позволяет объединять различные заболевания для решения лечебных задач в одну группу – в группу с плечелопаточным синдромом (периартритом, периартрозом).
Оперативное лечение носит ограниченный характер, так как не воздействует на дегенеративно-дистрофические изменения, которые часто имеют место при ПЛС. Оперативное лечение показано при импинджемент-синдроме, синдроме Банкарта, дегенеративных полных разрывах сухожилий, свежих травмах ротаторной манжеты и других патологических состояниях, которые составляют не более 15–20 % от общего количества пациентов при ПЛС (С.В. Иванников, 2004; В.М. Шаповалов, 2001; А.К. Belling Surensen, 2004; R.E. Boyles, 2009; J.I. Brox, 1999).
Консервативное лечение, которое заключается в обезболивании (анальгетики, НПВС, ЛМБ, физиолечение) и ЛФК, направленной на восстановление объема движений, является основным методом при лечении ПЛС. Однако данное обезболивание не всегда бывает достаточным для активной ЛФК и восстановления объема движений (А.А. Скоромец, 2003; А.В. Смоленский, 2006). Поиск новых методов консервативного лечения, обеспечение адекватного и управляемого обезболивания – необходимого условия для разрешения контрактуры плечевого сустава при ПЛС остаются актуальными и в настоящее время.
Цель исследования
Улучшение результатов консервативного лечения пациентов с плечелопаточным синдромом.
Задачи исследования
1. Изучить анатомо-функциональные нарушения у пациентов с плечелопаточным синдромом.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения пациентов с плечелопаточным синдромом.
3. Разработать комплекс лечебной физкультуры для пациентов с плечелопаточным синдромом при использовании пролонгированных медикаментозных блокад.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с плечелопаточным синдромом.
5. Провести анализ ошибок, осложнений и путей их профилактики при лечении пациентов с плечелопаточным синдромом.
Научная новизна
Проведен анализ различных клинико-морфологических изменений в области плечевого сустава, что позволило выделить две формы плечелопаточного синдрома – алгическую и органическую. На основании данного анализа определена лечебная тактика для каждой формы плечелопаточного синдрома.
Разработан новый способ лечения плечелопаточного синдрома (патент на изобретение № 2408394, зарегистрированный 10.01.2011, заявка № 2009143453 от 24.11.2009, авторы: Плеханов И.Л., Атманский И.А., Плеханов Л.Г.). Дозированное и управляемое обезболивание, достигаемое при этом способе, позволяет эффективно бороться со стойким болевым синдромом.
На клиническом материале (115 пациентов) прослежена эффективность предложенной лечебной тактики в зависимости от формы ПЛС – алгической или органической. Разработанный новый подход в лечении органической формы плечелопаточного синдрома совместно с предложенной программой этапной реабилитации (лечебной физкультуры и физиолечения начиная с периода проведения пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад) позволяют эффективно бороться с болью и в короткие сроки устранять органическую контрактуру плечевого сустава.
Проведена сравнительная оценка функциональных возможностей конечности и качества жизни пациентов до и после лечения с использованием пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад при различных формах плечелопаточного синдрома.
Проанализированы ошибки и осложнения у больных в результате применения пролонгированной лечебно-медикаментозной блокады путем катетеризации поддельтовидного пространства.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показало, что тактика лечения ПЛС должна определяться в первую очередь характером клинико-морфологических и функциональных изменений в области плечевого сустава. На основании данного подхода было выделено две формы плечелопаточного синдрома – алгическая, которая характеризуется ограничением активных движений, связанных с болью, при этом пассивные движения сохранены в полном объеме, и органическая, которая характеризуется ограничением активных и пассивных движений, связанных с болью и органическими нарушениями, изменяющими биокинетику плечевого сустава.
Разработан новый эффективный подход в лечении органической формы ПЛС и программа реабилитации пациентов.
Разработана легко воспроизводимая и безопасная техника установки катетера в поддельтовидное пространство в зависимости от патологических изменений при плечелопаточном синдроме.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дифференцированный подход в определении лечебной тактики, основанный на выделении органической и алгической форм у пациентов с ПЛС, позволяет объективно улучшить результаты лечения.
2. Пролонгированные лечебно-медикаментозные блокады путем катетеризации параартикулярных тканей при плечелопаточном синдроме обладают выраженным обезболивающем эффектом, позволяющим увеличить объем движений в плечевом суставе и плечевом поясе и сократить сроки лечения.
Внедрение результатов в практику
Разработанный способ лечения плечелопаточного синдрома внедрен в работу травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», в работу травматологического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 1» (г. Челябинск). Используется в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Российском Конгрессе ASAMI, Курган, 2009; Всероссийской научно-практической конференции «ИЛИЗАРОВСКИЕ ЧТЕНИЯ», Курган, 2010; на Областном обществе анестезиологов и реаниматологов Челябинской области, Челябинск, 2010; научно-практической конференции ревматологов, Челябинск, 2011; Областном обществе травматологов-ортопедов Челябинской области, Челябинск, 2012.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии, факультетской хирургии, общей хирургии и членов проблемной комиссии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России 17.02.2012.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 – в журнале, рекомендованном ВАК. Получен патент на изобретение РФ (№ 2408394 «Способ лечения плечелопаточного синдрома»). Выпущены монография «Комплексная реабилитация пациентов с плечелопаточным синдромом с применением пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад» и учебно-методическое пособие «Пролонгированные лечебно-медикаментозные блокады в восстановительном лечении плечелопаточного синдрома».
Личный вклад автора
Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в разработке нового способа лечения, обследовании, лечении, наблюдении пациентов и обработке полученных результатов.
Объем и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 143 страницы и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, методики консервативного лечения пациентов с плечелопаточным синдромом, организация этапной реабилитации больных с плечелопаточным синдромом при применении пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад, результаты консервативного лечения пациентов, ошибки и осложнения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 34 рисунками и 1 схемой. В списке литературы указаны 156 источников, из них 87 отечественных и 69 иностранных авторов.
Методы лечения ПЛС
Причиной хронической боли и ограничения движений при плечелопаточном периартрите многие исследователи считали ударный конфликт между акромионом и большим бугорком плечевой кости, так называемый импинджемент-синдром (Smith-Peterson M.N. с соавт., 1943; Armstrong J.R., 1949; Крупко И.Л., 1959; Watson-Jones R., 1960; McLaughlin H.L., 1961; Hammond G., 1962; Mosely H.F., Overgaard В., 1962) [145, 89, 33, 150, 126, 114, 130]. Исходя из механической теории данной патологии для устранения болевого синдрома эти и другие авторы предлагали полную акромионэктомию или латеральную акромионэктомию. Однако латеральная акромионэктомия далеко не всегда уменьшала болевой синдром в плечевом суставе, а из-за потери проксимального места прикрепления дельтовидной мышцы приводила к ограничении активного отведения верхней конечности.
Широкое применение термина impingement syndrome принадлежит C.S. Neer (1972). C.S. Neer, придерживаясь механической теории, развил и дополнил концепцию постоянного ударного конфликта при хроническом субакромиальном бурсите [131]. При этом он не отрицал сочетания этого конфликта с полным или неполным разрывом надостной мышцы, который может распространяться и на другие части ВМП. Рентгенографические данные не являются достоверными для дифференциальной диагностики хронического субакромиального бурсита и разрыва надостной мышцы. При частичных разрывах ВМП у пациентов наблюдается различной степени выраженности ограничение движений в плечевом суставе. C.S. Neer рекомендовал вначале преодолеть контрактуру консервативными методами, а затем оперировать пораженный сустав [131]. Широко применял лечебно-диагностическую блокаду в субакромиальную сумку перед оперативным лечением. Операция по C.S. Neer стала широко применяться при лечении «плечелопаточного периартрита». Многие авторы (Cofield R.H., 1983; Matsen F.A., Rockwood C.A., 1990) склонны рассматривать разрывы ВМП отдельно от импинджемент-синдрома, как вполне самостоятельное заболевание. Из предполагаемых причин развития несостоятельности ВМП выделяли травму [99, 121].
Исследования Rowe C.R., Zarins В. (1981), Rowe C.R. (1985) показали, что источником боли и контрактуры в плечевом суставе является также и повреждение (дефект) Банкарта [142, 143]. В своих работах авторы не отрицали другие теории ПЛС, но показали, что такую же клиническую картину дает механическое внутрисуставное повреждение.
Придерживаясь теории постоянной нерациональной механической нагрузки, которую испытывает плечевой сустав при некоторых видах деятельности человека, Pettrrone F.A. (1985) обследовал профессиональных пловцов-спортсменов и нашел у них признаки импинджемент-синдрома без указаний на травму [139]. Поэтому он предположил, что коракоакромиальная арка действует, как «абразив», на сухожилие надостной мышцы при циклической нагрузке. По возрасту контингент заболевших спортсменов-профессионалов был молод (средний возраст 18 лет), и дегенеративные изменения не были подтверждены. Morrison D.S. и Bigliani L.U. (1987) в результате своих наблюдений выделили три типа строения передненаружной части акромиона: I тип - плоский; II - закругленный; III - крючковидный [129]. Плечелопаточному периартриту соответствуют II и III типы акромиального отростка. Ударный конфликт является ответственным за болевой синдром и ограничение движений в плечевом суставе.
O Brien S.J. с соавторами (1990) не поддерживают дегенеративную теорию, так как гиповаскулярные зоны определяются на тех же участках, где также располагаются очаги дегенеративного поражения сухожилия ВМП у пожилых людей [136].
S.J. O Brien с соавторами (1990) придерживались сосудистой теории и установили, что, несмотря на значительное количество артериальных веточек и анастомозов между ними, они обеспечивают лишь минимальное кровоснабжение ВМП [137]. Роль нарушения кровоснабжения сухожильной части ВМП как патогенетического фактора исследовали Determe D. с соавторами (1996) и установили, что эта зона, будучи местом схождения артерий, кровоснабжающих верхние периартикулярные ткани плечевого сустава, является «критической», поскольку характеризуется уменьшением кровообращения - это утверждение подтверждено гистологическим исследованием [104]. Сухожилие же подостной мышцы кровоснабжается в достаточной мере только в 60-70 % случаев. Редко определяются отклонения в сосудистой сети подлопаточной мышцы (7 %), а частота поражения ее высока и уступает по распространенности только поражению надостной мышцы.
Snyder S.D. (1995), Davidson Ph.A. (1995), Jobe СМ. (1995, 1996) привели данные о синдромах соударения между большим бугорком плечевой кости и местом прикрепления сухожилия длинной головки бицепса к верхнему и заднему отделу суставной впадины лопатки [146, 101, 116, 117].
При артроскопическом исследовании плечевого сустава у пациентов с плечелопаточным периартритом Altchek D.W. et al. (1990), Zellner A.A. et al. (1995), Ticker J.B. et al. (1995), Архипов СВ. (1998) обнаружили разрывы и надрывы в области передней капсулы сустава [88, 156, 148, 5]. Данные изменения указывают на наличие соударения между передней губой гленоида и головкой плеча (Ломтатидзе Е.Ш. с соавт., 1997) [37].
Исследования Nevaiser R.J. et al. (1988), Groh G.I., Rockwood C.A. (1995) выявили, что хроническую боль и ограничение движений в плечевом суставе может давать не одна причина, а сочетание нескольких причин, каждая из которых может привести к данному состоянию [134, 111]. Наиболее часто сочетаются поражения ВМП с подвывихом плеча и брахиоплекситом - «несчастная триада» [92].
В последние годы XX в. в качестве основного этиологического фактора чаще других упоминается синдром соударения (Архипов СВ., 1998; Neer C.S., 1972, 1983; Nevaiser T.J. et al., 1982; Peterson С J., Gentz C.F., 1983) [4, 131, 132, 135, 138].
Рентгенологическая характеристика пациентов при ПЛС
Из представленной схемы 1 видно, что алгическую форму представляют изменения, которые имеют начальную степень дегенерации и функциональные нарушения. Органическую форму составляют выраженные дегенеративные изменения с изменением нормальной биокинетики сустава, а функциональные нарушения носят вторичный характер и являются следствием морфологических изменений в плечевом суставе.
Алгическая форма подразумевает снижение функциональной активности конечности (ограничение объема движений, снижение амплитуды движений, уменьшение активной мышечной силы, психологическая настороженность пациента при совершении движений в конечности) за счет болевого эффекта, который может присутствовать в покое, а также всегда возникает и усиливается при движениях. При этом в опорно-двигательном аппарате плечевого сустава нет изменений, которые бы нарушали нормальную биокинетику данного сустава. При такой форме присутствует полный объем пассивных движений, после уменьшения или купирования болевого эффекта активные движения самостоятельно восстанавливаются. Поэтому обострения сопровождаются болью и ограничением движений, а ремиссия - клиническим выздоровлением. При клиническом обследовании имеется ограничение активных движений и сохранение пассивных движений, нет мышечной гипотрофии и вынужденного положения конечности или лопатки. При дополнительных методах обследования нет органических дефектов или изменений, которые бы создавали препятствия при движении в плечевом суставе. Боль зависит от степени функциональной активности в плечевом суставе, а не от положения конечности в пространстве.
Органическая форма подразумевает боль и ограничение движений в плечевом суставе, связанные с морфологическими изменениями, которые изменяют нормальную кинетику плечевого сустава. При такой форме боль и движения связаны между собой напрямую, имеется ограничение всех видов активных и пассивных движений. Положение конечности в пространстве носит, как правило, вынужденный характер. Поэтому ремиссии приводят к уменьшению боли в покое, а ограничения движений сохраняются и носят прогрессирующий характер с формированием теногенной, миогенной, артрогенной или смешанных контрактур. При клиническом обследовании выявляются ограничение пассивных и активных движений, мышечная гипотрофия, вынужденное положение конечности и лопатки. При дополнительных методах обследования выявляются органические дефекты, изменения, которые влияют на биомеханику движений в плечевом суставе. Боль зависит напрямую и от функциональной активности, и от положения конечности в пространстве.
Исходя из этого все пациенты разделились на 2 группы. 1-я группа (п = 71) - пациенты с алгической формой ПЛС, которые получали стандартную консервативную терапию в комплексе с лечебно-медикаментозными блокадами. К данной группе относились пациенты с деформирующим артрозом плечевого сустава, деформирующим артрозом ключично-акромиального сочленения, повреждением типа Банкарта, миофасциальным синдромом при шейном остеохондрозе, корешковым синдромом при шейном остеохондрозе. Пациенты этой группы ограничивали активные движения вследствие возникающей боли, пассивные движения были в полном объеме, хотя и носили болезненный характер. У части больных было ограничение пассивных движений, которое носило психоэмоциональный характер: страх «прострельной» боли, а не наличие самой боли. Локальные нейротрофические изменения в виде мышечной гипотрофии, стойкого мышечного спазма, остеопороза отсутствовали. Характер морфологических изменений, выявленных при обследовании, не изменял биомеханику сустава.
2-я группа (п = 44) - пациенты с органической формой ПЛС, в лечении которых использовалась стандартная терапия в комплексе с катетеризацией поддельтовидного пространства. К данной группе относились пациенты с адгезивным капсулитом, импинджемент-синдромом, дегенеративным поражением ВМП и длинной головкой сухожилия бицепса.
У пациентов этой группы было стойкое ограничение активных и пассивных движений, в некоторых случаях адгезивного капсулита активное отведение не превышало 45 градусов, выраженный болевой эффект, который в максимальном положении носил «нестерпимый» характер. Локальные нейротрофические изменения в виде мышечной гипотрофии, стойкого мышечного спазма, остеопороза присутствуют, в некоторых случаях выраженно. Характер морфологических изменений, выявленных при обследовании, изменял биомеханику сустава в различной степени
Анатомическое обоснование катетеризации поддельтовидного пространства при ПЛС
При выполнении упражнений рука (руки) создает сопротивление мышцам шеи, мышцы шеи напрягаются, но движения нет (статическое напряжение); изменения положения головы относительно первоначального положения не происходит.
Для правильного выполнения упражнения первоначально его рекомендуется выполнять перед зеркалом.
Статическое напряжение мышц шеи поддерживать до 3-7 с в зависимости от подготовленности пациента: начинать с 3 секунд, постепенно время увеличивать. У неподготовленных пожилых пациентов с наличием кардиологической патологии напряжение должно быть дробным по 1 с 3-5 раз, что облегчает выполнение упражнения и снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.
Количество повторений статических упражнений - 3-5 раз; для мышц шеи можно начинать с меньшего количества повторений. По мере адаптации количество повторений и время статического напряжения должно быть увеличено.
Самомассаж мышц шеи выполняют так: подушечками 2, 3, 4-го пальцев провести поглаживание, а затем спиралевидное растирание паравертебральных зон, области надплечий. При растирании паравертебральных зон в области шейного отдела акцент - на область вокруг остистого отростка седьмого шейного позвонка и провести более энергичное растирание-«штрихование» области прикрепления мышц шеи к черепу. В первое время это может вызывать дискомфорт, болезненность. При массаже надплечий (край трапециевидной мышцы) постараться определить в мышце уплотнения, очаги миогиллеза, провести в этой области более активные массажные движения для возможного восстановления кровотока. Сначала массаж проводят правой кистью на правой стороне, левой - на левой. Затем положение рук меняется: правая кисть массирует надплечье, область плечевого сустава, дельтовидную мышцу слева и наоборот.
Этот комплекс обязателен. Он может быть дополнен силовыми упражнениями для укрепления мышц спины, рук, плеча. Силовые упражнения выполняют по рекомендации врача, при отсутствии противопоказаний, темп выполнения медленный, обучение производит инструктор для контроля правильности техники выполнения. Упражнения могут быть выполнены: с самосопротивлением, гимнастической палкой и медболом, с резиновым жгутом, эспандером, гантелями, на тренажерах. Подробнее рассмотрены упражнения с отягощением, т. к. именно эти упражнения пациент может выполнять дома, без последующего контроля. Использование резинового жгута в домашних условиях затруднительно из-за отсутствия возможности стабильного крепления; его используют в отделениях ЛФК, закрепив за шведскую стенку, спинку металлической кровати.
Принципы применения упражнений с отягощением: - принцип оптимальности и постепенного увеличения отягощения: начало с небольшого веса (500 г и менее), по мере адаптации вес можно увеличивать; - принцип регулярности: для поддержания достигнутого эффекта тренировки должны проходить 2 раза в неделю, для повышения результативности и увеличения силы мышц - не менее 3 раз в неделю. Больше трех раз занимаются люди, стремящиеся к высоким, спортивным результатам. При описываемой патологии такая частота допустима только с очень малым весом, вплоть до отягощения весом собственного тела (упражнения в ходьбе, лежа и др.). Чрезмерное усердие не приведет к желаемым результатам, постепенно сформируется переутомление, произойдет дезадаптация, в том числе регуляторных систем и сердечнососудистой системы, что приведет к обострению сопутствующей соматической патологии и мышечным болевым синдромам; - занятия с отягощением не являются основными, в течение недели они сочетаются с другими видами занятий, поэтому учащение или утяжеление тренировки недопустимо; - после правильно проведенного занятия отмечается чувство легкой приятной мышечной усталости; - упражнения должны выполняться технически правильно, в медленном темпе, количество повторений и подходов рекомендует тренер индивидуально; - медленные динамические упражнения с сопротивлением уступающего характера в медленном темпе способствуют работе мышцы по типу «всасывающего насоса»; это улучшает кровоток в спазмированных мышцах; такая работа более целесообразна, чем статическое напряжение. Вес в упражнении не должен быть большим; - упражнения с отягощением в медленном темпе при особенностях технического выполнения (свободное расслабление и растяжение под действием силы тяжести) могут снимать напряжение спазмированных мышц; - упражнения статического характера и с отягощением неблагоприятно действуют на сердечно-сосудистую систему: возможно неадекватное нагрузке повышение артериального давления, особенно диастолического давления, неадекватная реакция частоты дыхания и пульса во время упражнения, а чаще после окончания упражнения и занятия. Поэтому упражнения не показаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, ряде сосудистых заболеваний
Лечебная физкультура в восстановительный период
Лечение пациентов 1-й группы с алгической формой заключалось в медикаментозном, физиолечении, ЛМБ. Данные мероприятия были достаточными, чтобы получить купирование болевого эффекта или его значительное уменьшение, что способствовало самостоятельному восстановлению объема движений. В результате лечения получили 100 % положительные ближайшие и отдаленные результаты у пациентов 1-й группы с алгической формой (34 «отличных», 27 «хороших», 10 «удовлетворительных» результатов, что составило 47,9 %, 38% и 14,1% соответственно из данной группы).
Пациенты 2-й группы на догоспитальном этапе получали такое же лечение, и оно было малоэффективным, так как обезболивающий эффект был недостаточным и кратковременным, что не позволило активно и эффективно использовать ЛФК по восстановлению объема движений, это и послужило причиной их госпитализации. У пациентов 2-й группы с органической формой ПЛС (44 больных) на стационарном этапе лечение заключалось в медикаментозной терапии, физиолечении, катетеризации поддельтовидного пространства по разработанной нами методике (патент РФ № 2408394 «Способ лечения плечелопаточного синдрома», заявка № 2009143453/14 от 24.11.2009, опубл. 10.01.2011, бюл. № 1. - 7 с, Плеханов И.Л., Атманский И.А., Плеханов Л.Г.) и активной ЛФК [50, 51, 54].
Применение пролонгированных лечебно-медикаментозных блокад позволяет получить постоянно в течение дня адекватное обезболивание. Прерывание патологического болевого круга создает предпосылки для снятия мышечного спазма, улучшения кровотока и трофики тканей. Адекватное уменьшение боли или ее полное купирование позволяет с первого дня лечения назначить ЛФК для повышения подвижности сустава.
Во время установки катетера и проведения клинической пробы пациент убеждается в возможности восстановления движения конечности. Это имеет важное влияние на психоэмоциональное состояние пациента. Длительное время качество жизни больного значительно страдало, была нарушена трудоспособность, в ряде случаев - самообслуживание, что вместе с выматывающей болью формирует пессимистический настрой, неуверенность в результатах лечения; ряд пациентов находится в состоянии маскированной депрессии. Применение пролонгированных медикаментозных блокад является пусковым фактором, обеспечивающим эффективность дальнейшей комплексной реабилитации. В результате данного стационарного лечения получили 100 % положительный результат (1 «отличный» результат, 13 «хороших», 30 «удовлетворительных», что составило 2,3 %, 29,5 % и 68,2 % соответственно из данной группы). По завершении стационарного и амбулаторного лечения отмечен также 100 % положительный результат (9 «отличных», 24 «хороших» и 11 «удовлетворительных», что составило 20,5 %, 54,5 % и 25 % соответственно из данной группы). При наблюдении пациентов от года до 2 лет после лечения (отдаленные результаты) получили у 39 пациентов положительный результат (88,6 %), у 5 пациентов - регресс патологического состояния (11,4%), что свидетельствует о прогрессировании патологического процесса.
Катетеризация поддельтовидного пространства позволяет создавать достаточно выраженный обезболивающий эффект по силе и времени, учитывая индивидуальные особенности пациента (объем и кратность введения анестетика). Получая местную анестезию при введении через катетер местных анестетиков низкой концентрации, мы получаем достаточный обезболивающий эффект с сохранением двигательной активности и глубокой чувствительности, это является очень важным при проведении ЛФК. В этот период возможно проведение активного комплекса упражнений с увеличением амплитуды и физической нагрузки до достижения максимального эффекта. Быстрое снижение боли, прогрессирующее увеличение движений в плечевом суставе оказывают положительное влияние на психоэмоциональный статус больного, что важно при хроническом патологическом процессе.
Катетеризация поддельтовидного пространства является инвазивным способом лечения. Для установки катетера требуются знания анатомии области плечевого сустава и практические навыки специалистов, которые ранее проводили аналогичные манипуляции, а именно проводили ЛМБ в поддельтовидное пространство. Также требуется соблюдение правил асептики и антисептики, не только при установке катетера, но и на весь период его нахождения; это и было одним из основных показаний к госпитализации для данного способа лечения. Технические, инфекционные и общие осложнения (аллергические, психоэмоциональные, коллаптоидные реакции) необходимо своевременно диагностировать и ликвидировать для достижения положительного результата.
Всего было 19 осложнений при проведении лечения у 115 пациентов. Все осложнения были купированы без последствий и негативного влияния на местный процесс в области плечевого сустава.
Таким образом, при катетеризации поддельтовидного пространства обезболивающий эффект развивается быстро, является достаточным для интенсивной лечебной физкультуры. Метод хорошо переносим пациентами как при установке катетера, так и в течение всего времени нахождения его в мягких тканях. Наличие катетера в течение 3-5 суток не всегда бывает достаточным для лечения. Поэтому после катетеризации поддельтовидного пространства целесообразно продолжить лечение другими способами для достижения максимального эффекта.
