Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы экспертных оценок медицинской помощи при проведении судебно-медицинской, вневедомственной, ведомственной экспертизы (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 39
2.1 Дизайн исследования 40
2.2 Объекты исследования 41
2.3 Методы исследования 44
ГЛАВА 3. Судебно-медицинская оценка случаев ненадлежащего оказания терапевтической помощи
3.1 Сравнение клинической эффективности надлежащего и ненадлежащего оказания терапевтической помощи
3.2 Дефекты диагностики и лечения при ненадлежащем оказании терапевтической помощи, определяющие наступление неблагоприятных исходов
3.3 Критерии диагностики случаев ненадлежащего оказания 61
терапевтической помощи
ГЛАВА 4. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи в рамках отдельных нозологических форм
4.1 Судебно-медицинская оценка терапевтической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
4.2 Судебно-медицинская оценка терапевтической помощи больным с заболеваниями органов дыхания
4.3 Судебно-медицинская оценка терапевтической помощи 125
больным с заболеваниями желудочно-кишечного тракта 245
4.4 Проверка точности прогнозирования исхода в зависимости от дефектов диагностики и лечения, трактовка полученного результата
ГЛАВА 5. Выявление вреда здоровью, причиненного при оказании терапевтической помощи обсуждение полученных результатов 283
Выводы 300
Практические рекомендации 303
Список литературы
- Объекты исследования
- Дефекты диагностики и лечения при ненадлежащем оказании терапевтической помощи, определяющие наступление неблагоприятных исходов
- Судебно-медицинская оценка терапевтической помощи больным с заболеваниями органов дыхания
- Проверка точности прогнозирования исхода в зависимости от дефектов диагностики и лечения, трактовка полученного результата
Введение к работе
Актуальность проблемы. Изменения законодательства Российской Федерации, произошедшие в девяностые годы прошлого столетия, в значительной степени затронули здравоохранение - увеличили степень ответственности врача и расширили права пациентов. По мере роста правовой грамотности населения за прошедшие годы значительно возросло количество уголовных процессов, гражданско-правовых споров, связанных со случаями оказания медицинской помощи. Данная тенденция сохраняется и в настоящее время (Сергеев Ю.Д. 2001, Быховская О.А. 2006, Пашинян Г.А. 2006).
Введение обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации сформировало систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Страховые компании не только производят контроль качества медицинской помощи, но и предъявляют финансовые санкции лечебно-профилактическим учреждениям, оказывающим некачественную медицинскую помощь. Медицинские учреждения достаточно часто не соглашаются с данными санкциями, что вызывает арбитражные споры со страховыми компаниями (ФОМС, 2010).
В ходе следственных действий, уголовных, гражданских, арбитражных процессов для выявления дефектов оказания медицинской помощи, оценки исходов, установления непосредственных и косвенных связей между дефектами и исходами, квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия вреда здоровью, степени его тяжести назначается судебно-медицинская экспертиза.
Сложность проведения такого рода экспертиз связана с тем, что большинство понятий определены законодателем без конкретизации, а также присутствует дефицит научно-обоснованных методов судебно-медицинской оценки дефектов оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ. 2001). Разработанные в советский период методы экспертной оценки ориентированы на советское законодательство и устаревшие медицинские технологии. Современные зарубежные методы неприемлемы из-за разницы в основных законодательных понятиях, а так же различий в медицинских технологиях. Новые отечественные методы и подходы немногочисленны и адаптированы не для всех врачебных специальностей (Колкутин В.В. 2003, Быховская О.А. 2003, Клевно В.А. 2007).
Большую проблему составляет судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи. В терапии отсутствует прямое вмешательство врача в организм пациента, лечение производится опосредованно - через лекарственные средства. Большинство исходов является следствием естественного течения патологического процесса, что значительно затрудняет экспертную оценку в части определения взаимосвязи дефектов терапевтической помощи с исходами, а также выявления вреда здоровью.
Решение данной проблемы заключается в создании единого научно-обоснованного методического подхода к судебно-медицинской оценке дефектов оказания терапевтической помощи, адаптированного под законодательство РФ, учитывающего современные особенности практического здравоохранения.
Цель: разработать методику судебно-медицинской экспертной оценки исходов оказания терапевтической помощи, дефектов оказания терапевтической помощи для установления непосредственных и косвенных взаимосвязей между дефектами диагностики и лечения и исходами оказания терапевтической помощи, выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи, причинения вреда здоровью.
Задачи исследования:
Изучить и проанализировать исходы надлежащего и ненадлежащего оказания терапевтической помощи, разработать критерии для оценки эффективности и исходов терапевтической помощи.
Изучить и проанализировать дефекты оказания терапевтической помощи, выявить непосредственную и косвенную связь между конкретными дефектами в оказании терапевтической помощи и её исходами.
Изучить и проанализировать случаи ненадлежащего оказания терапевтической помощи, в которых установлено наличие и степень вреда здоровью; разработать критерии для выявления вреда здоровью, причиненного при оказании терапевтической помощи.
Разработать метод оценки исходов оказания терапевтической помощи.
Разработать метод выявления дефектов оказания терапевтической помощи.
Разработать метод определения взаимосвязи между дефектами оказания терапевтической помощи и её исходами.
Разработать метод определения ненадлежащего оказания терапевтической помощи.
Разработать метод выявления вреда здоровью, причиненного в ходе оказания терапевтической помощи.
Предложить алгоритм работы эксперта-терапевта в составе судебно-медицинской экспертной комиссии.
Научная новизна работы. В работе впервые предложена методология разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи на модели терапевтических больных. Разработан научный подход, позволяющий создавать критерии оценок для случаев медицинской помощи в условиях стандартизации здравоохранения. Исходя из анализа дефектов оказания терапевтической помощи, её эффективности и неэффективности предложены методы в виде математической модели для выявления непосредственных и косвенных связей дефектов терапевтической помощи с исходами, прогноза исходов оказания терапевтической помощи в зависимости от тяжести заболевания и имеющих место дефектов оказания терапевтической помощи.
Практическая значимость работы. В работе предложена методика судебно-медицинской оценки дефектов оказания терапевтической помощи, которая позволяет выявить дефекты оказания терапевтической помощи, оценить исходы, выявить взаимосвязь между дефектами диагностики, лечения и исходами. Методика включает в себя прогнозирование дальнейшего течения заболевания в зависимости от совокупности допущенных в ходе оказания терапевтической помощи дефектов, сопоставление прогнозируемого исхода с фактическим исхо-
дом. Она адаптирована для применения в условиях стандартизации терапевтической помощи.
Использование в практике предложенной методики позволит рационально оценивать случаи оказания терапевтической помощи в судебно-медицинской экспертизе, при проведении вневедомственной и ведомственной экспертиз, при служебных расследованиях в рамках подготовки гражданских или уголовных дел.
Кроме того, прогностическая часть методики позволит терапевтам прогнозировать эффективность терапевтической помощи в условиях, когда допускаются вынужденные отступления от стандартов, например, при наличии у пациентов противопоказаний к проведению тех или иных диагностических или лечебных методик.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных, общероссийских, международных симпозиумах: Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе 2008 г., Славяно-балтийском гастроэнтерологическом конгрессе 2008 г., Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы организации производства судебно-медицинских экспертиз», Москва, 2009 г.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации издано два учебно-методических пособия, имеющих рекомендательный гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России; изданы методические рекомендации по судебно-медицинской оценке дефектов терапевтической помощи; зарегистрировано два интеллектуальных продукта. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета, Томского государственного медицинского университета, Челябинской государственной медицинской академии, Тюменской государственной медицинской академии, Омской государственной медицинской академии, в практическую деятельность Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Омской областной клинической больницы, Клинического медико-хирургического центра Министерства здравоохранения Омской области.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 работы, из них: 16 в журналах, входящих в перечень ВАК; 2 учебно-методических пособия, рекомендованных учебно-методическим объединением к использованию в последипломном обучении судебно-медицинских экспертов, терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов; зарегистрировано 2 интеллектуальных продукта.
Положения, выносимые на защиту:
1. Неблагоприятные исходы оказания терапевтической помощи являются в подавляющем большинстве случаев результатом естественного течения патологического процесса. Терапевтическая помощь способна замедлить или остановить течение патологического процесса. Формирование неблагоприятных исходов при ряде нозологических форм: инфаркт миокарда, эссенциальная артери-
Следующие дефекты оказания терапевтической помощи определяют формирование неблагоприятного исхода: диагноз не отражает ни одну из определяющих тяжесть состояния нозологии; диагноз не учитывает конкурирующее заболевание, определяющее тяжесть состояния больного; не выявлены угрожающие жизни и здоровью осложнения (по причинам, связанным с действиями медицинских работников); угрожающее жизни и здоровью осложнение выявлено в поздние сроки (по причинам, связанным с действиями медицинских работников); лечение неэффективно в отношении нозологии, определяющей тяжесть состояния; лечебные мероприятия усугубляют течение патологии, определяющей тяжесть состояния (при условии несоблюдения рекомендаций по диагностике и лечению); не проводилось лечение угрожающих жизни и здоровью осложнений. Данные дефекты имеют непосредственную связь с неблагоприятным исходом и могут служить критериями для выявления ненадлежащего оказания терапевтической помощи.
Не все дефекты оказания терапевтической помощи, представляющие собой несоблюдение стандартов диагностики и лечения (протоколов, рекомендаций, схем), оказывают влияние на клиническую эффективность терапевтической помощи. Для каждой нозологической формы существует ряд дефектов диагностики и лечения, снижающих эффективность терапевтической помощи. Степень их влияния позволяет оценить показатель информативности. В большинстве случаев оказания терапевтической помощи формирование неблагоприятного исхода определяют несколько дефектов диагностики и лечения. Посредством суммы показателей информативности дефектов диагностики и лечения в конкретном случае можно осуществить прогноз эффективности терапевтической помощи и исходов. При сравнении прогнозируемого и фактического исходов можно установить наличие связи между дефектами и неблагоприятным исходом.
Установить факт причинения вреда здоровью в ходе оказания терапевтической помощи возможно при развитии ятрогенной патологии либо при наличии дефектов, имеющих доказанную непосредственную связь с неблагоприятным исходом. Развитие ятрогенного заболевания при оказании терапевтической помощи в большинстве случаев связано с побочными эффектами медикаментов и не имеет связи с дефектами действий медицинского персонала. Наличие вреда здоровью не является обязательным при ненадлежащем оказании терапевтической помощи и требует отдельного доказательства, основанного на клинических и инструментальных данных до и после оказания терапевтической помощи.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 365 страницах печатного текста, иллюстрирована 94 таблицами, 60 рисунками. Работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, 3-х глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 224 источника на русском языке и 179 - на иностранных языках.
Объекты исследования
В данной главе изложены современные представления о проблеме экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи по данным отечественной и зарубежной литературы. Поскольку объектом экспертных оценок являются процессы диагностики и лечения, то мы сочли необходимым дать их характеристику с современных позиций. Далее подробно остановились на основных понятиях, используемых экспертами для оценки случаев оказания медицинской помощи, и в заключении - непосредственно на методах экспертизы случаев оказания медицинской помощи. Такая последовательность изложения будет наиболее логична: характеристика объекта, его изучаемые свойства, методы выявления последних.
Существенную сложность при написании данной главы представляла разносторонность взглядов различных авторов на проблему экспертной оценки медицинской помощи. В связи с этим обстоятельством глава изложена не в виде характеристики единого подхода, а как обзор используемых в отечественной и зарубежной практике подходов к оценке случаев оказания медицинской помощи, анализа их достоинств и недостатков.
Практическую медицину с позиций экспертной оценки в большинстве стран принято рассматривать как некую сложную технологию. Врачу приходится одномоментно осуществлять две взаимосвязанные технологические цепочки: психологическая цепочка - непосредственного общения с пациентом; технология диагностики и лечения [115, 127, 155, 188, 205, 220]. Нарушения в любой из технологических цепей приводят к дефектам технологии, конфликтным ситуациям между пациентами и врачами, что и является основой для воз никновения гражданско-правовых споров, уголовных процессов [52, 63, 122, 128, 156, 177, 179, 182, 184, 205].
Традиционно экспертов в меньшей степени интересуют навыки психологического общения врача с больным, так как данная технологическая цепочка не является основополагающей в обеспечении эффективности медицинской помощи. Основное внимание при проведении экспертизы уделяется технологии диагностики и лечения, так как именно от нее зависят эффективность медицинской помощи и исходы [27, 31, 67,].
Таким образом, практически сразу из экспертно-аналитической деятельности исключаются психоэмоциональные факторы. Эксперт опирается только на факты, связанные с процессами диагностики и лечения.
Остановимся подробнее на процессе диагностики. В сущности, диагностика - это выявление наличия, локализации и характера патологического процесса. Клиницист в данном случае должен доказать по прямым и косвенным признакам наличие, локализацию и характер процесса, а зачастую процессов [168, 210].
Диагностика подчиняется в полной мере теории вероятности. Соответственно, как и для всех биологических систем, существует вероятность правильного выявления наличия, локализации, характера процесса лишь в 95-97% случаев [17, 96, 109, 186, 210]. Таким образом, даже при соблюдении технологии диагностики всегда есть риск диагностической ошибки.
Опираясь на мнение вышеприведенных авторов, можно дать следующее определение диагнозу: диагноз - это краткое заключение врача, сформулированное на основании действующих классификаций, наиболее вероятно объясняющее имеющиеся у пациента клинико-инструментальные проявления.
Несмотря на значительную разницу в используемых методах, диагностический процесс имеет единый общий алгоритм. Диагностический процесс представляет собой ряд четких этапов: первый этап (клиническая диагностика) предполагает сбор субъективных и объективных данных, анализ которых по зволяет сформулировать диагностическую гипотезу в виде предварительного диагноза (предположить локализацию и характер процесса) [96, 113, 168, 211, 212]. диагностической гипотезы [36, 69, 72, 105, 144, 146, 147, 150, 152, 169, 187, 197].
Типовыми врачебными ошибками в данном случае являются: в назначение недостаточного для подтверждения предварительного диагноза набора инструментальных и лабораторных методов; использование менее информативных методов, косвенно подтверждающих наличие, сущность, локализацию патологического процесса; методы исследований, необходимые для подтверждения предварительного диагноза, не проведены; некачественное проведение инструментальных и лабораторных методов; недооценка результатов лабораторных и инструментальных исследованиях.
Если на данном этапе удалось подтвердить диагностическую гипотезу инструментально, то после дообследования возможно сформулировать клинический диагноз по действующей классификации. Если диагностическая гипотеза оказалась несостоятельна, то проводится дифференциальная диагностика. При необходимости данный клинический случай выносится на коллегиальное обсуждение: проводятся консультации узких специалистов и, при необходимости, консилиум.
Врачебные ошибки на стадии дифференциального диагноза могут возникнуть по следующим причинам [68, 113, 147, 169, 209]: наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания; наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний; наличие симптомов крайне редких заболеваний; в наличие проявлений нескольких заболеваний у одного пациента.
В свете отечественных клинических традиций можно выделить несколько характеристик диагноза: правильность - соответствие диагноза имеющему место патологическому процессу, определенной локализации; обоснованность -присутствие достаточного количества прямых и косвенных клинико-инструментальных доказательств, подтверждающих наличие, локализацию, характер процесса; полнота - наличие достаточного объема инструментальных и клинических данных, необходимых для формулировки диагноза с использованием действующей классификации.
В клиническом диагнозе принято различать основные нозологии - определяющие ведущие клинико-инструментальные синдромы, и сопутствующие нозологии - имеющие место патологические процессы у данного больного, но не определяющие основные имеющиеся клинико-инструментальные проявления. При наличии нескольких основных нозологии они носят название конкурирующих [96, 151, 168,211].
Дефекты диагностики и лечения при ненадлежащем оказании терапевтической помощи, определяющие наступление неблагоприятных исходов
Еще одной методикой является оценка качества медицинской помощи при помощи индикаторов качества. Большинство исследователей предлагает производить оценку качества не в конкретном случае, а при исследовании массива случаев [202]. Использование данных, полученных на совокупности случаев для оценки качества лечебно-диагностической помощи в конкретном лечебно-профилактическом учреждении возможно, однако для оценки конкретного случая оказания медицинской помощи подобные методы не применимы. Соответственно, они не могут использоваться для проведения судебно-медицинской экспертизы медицинской помощи и при проведении вневедомственной экспертизы.
Судебно-медицинская экспертиза никогда не решает задач по управлению качеством в здравоохранении, функции её сводятся к ответам на вопросы суда и следственных органов, касающихся конкретного случая оказания медицинской помощи или группы случаев [27, 179, 183]. Оценка организации медицинской помощи в лечебных учреждениях не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Внедрение норм нового Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года привело к разработке подзаконных актов. Данные подзаконные акты регламентируют в том числе и Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Порядок утвержден в 2011 году приказом №230 Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
В данном Порядке предусмотрена своеобразная система экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи, предполагающая выявление типовых дефектов оказания медицинской помощи, единых для всех её видов, оценку исходов, определение связи дефектов с исходами экспертным методом. Не смотря на столь прогрессивный подход, данная методика сохраняет главный недостаток - её основу составляет субъективное мнение эксперта.
Таким образом, для судебно-медицинской экспертизы неприемлемы система «АТЭ КМП» и её аналоги, а равно и системы с расчетом коэффициентов, отражающих уровень качества медицинской помощи и исследование индикаторов качества на массиве случаев.
Методы, разработанные для судебно-медицинской оценки случаев оказания медицинской помощи, в большинстве своем регламентируют проведение экспертизы и определяют, надлежащим или. ненадлежащим образом оказана медицинская помощь [27, 67, 179, 183, 201].
В настоящее время для проведения экспертизы случаев оказания медицинской помощи предложена современная методика [27], основанная на выявлении дефектов оказания медицинской помощи. В данной методике предусмотрен перечень дефектов, имеющих взаимосвязь с отрицательными исходами и последствиями от оказания медицинской помощи. Безусловно, такой подход в-какой-то мере упорядочивает проведение экспертизы. Однако в данной методике есть ряд существенных недостатков - автор рассматривает дефекты изначально более широко, производит группировку однотипных дефектов при различных но-зологиях и производит расчеты без учета длительного прогноза и нозологической принадлежности. Под дефектами в данном методе предполагаются не конкретные невыполнения положений стандарта, а своего рода выводы эксперта относительно выявленных фактов, т.е. проблема субъективизма по-прежнему не является решенной. Помимо этого объединение разных нозологии в одну группу приводит к ряду существенных ошибок.
В частности, неправильная верификация нозологической формы, по мнению автора, является грубым дефектом, влекущим за собой отрицательные последствия. Однако в случаях, когда патологический процесс и его причины установлены верно, проводится соответствующее лечение, и дефект состоит в неверной верификации особенностей патологического процесса либо его локали зации. Как правило, на эффективность медицинской помощи эти обстоятельства существенного влияния не имеют. Дефект расценен как влекущий за собой нежелательные последствия, а фактически таковые не наступают. Напрмер, в случаях, когда вместо язвенной болезни желудка ошибочно диагностируется хронический гастрит, по существу, является неправильной верификацией нозологической формы. Однако на фоне «стандартного» проводимого лечения у пациента проходит обострение заболевания, поскольку схемы лечения данных заболеваний практически идентичны.
Проведение экспертизы качества медицинской помощи предполагает анализ случая при условии надлежащей медицинской помощи, т.е. правильного диагноза и соответствующего диагнозу лечения. Оценивается эффективность медицинской помощи и влияние имеющихся дефектов на отдаленные результаты лечения.
Таким образом, освещенная выше методика пригодна для выявления ненадлежащего оказания медицинской помощи в случаях, где допущены,грубые дефекты, однако для определения уровня качества медицинской помощи и выявления ненадлежащего оказания медицинской помощи в сложных случаях она непригодна.
Из наиболее распространенных зарубежных аналогов заслуживает внимания метод оценки и обеспечения качества медицинской помощи А. Донабедиана. Согласно его идеям, стандартизации и последующей оценке на соответствие стандарту подлежат ресурсы (или структура), процесс (или технология), результаты (или исходы). Например, работа реанимационной бригады в больнице с позиций данного метода оценивается так: стандарт на ресурс - наличие действующего дефибриллятора; стандарт на процесс - помощь должна быть оказана менее чем через 3 минуты; стандарт на результат - выживаемость должна составлять не менее 75%. Методика оценки качества А. Донабедиана одна из наиболее проверенных и результативных, она в большей степени предназначена для оценки работы лечебного учреждения, для принятия управленческих решений. Большинство применяемых в ней показателей относится к массиву случаев, а частный случай оценке практически не подлежит [240, 249, 250, 255, 360, 372, 396]. Оценка частного случая в его системе - сравнение со стандартом, причем любое расхождение автоматически относится к браку. Подобная методика удобна для использования в рамках систем менеджмента качества, но оказывается неэффективной при судебйо-медицинской экспертизе, поскольку не позволяет ответить на большинство стоящих перед экспертами вопросов.
В итоге следует констатировать, что на настоящий момент проблема экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи актуальна для отечественного здравоохранения в свете реализации национальных проектов, в рамках надзора в сфере здравоохранения, добровольного и обязательного медицинского страхования. Особую актуальность данная проблема приобрела для судебной медицины в связи со значительным увеличением количества судебных споров между пациентами и лечебными учреждениями, лечебными учреждениями и страховыми организациями, соответственно, возросло количество судебно-медицинских экспертиз.
Таким образом, создание методик судебно-медицинской экспертизы в случаях оказания медицинской помощи, исключающих субъективность выводов, позволяющих обеспечить объективность экспертизы, является крупной современной научно-практической проблемой, требующей соответствующего решения.
Судебно-медицинская оценка терапевтической помощи больным с заболеваниями органов дыхания
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - самостоятельная нозологическая форма, экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге необратимой обструкцией и вызвана персистирующей (неаллергической) продуктивной неспецифической воспалительной реакцией. ХОБЛ представляет собой первично хроническое заболевание, которое развивается у предрасположенных к нему лиц и характеризуется длительным, неуклонно прогрессирующим течением с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
Данное заболевание встречается достаточно часто: в России 2,4 млн больных ХОБЛ, в Омском регионе - порядка 4,5 тыс. человек. Поскольку заболевание приводит к летальному исходу, проистекает с обострениями и ремиссиями, среди больных и родственников больных, умерших от ХОБЛ, находятся недовольные результатами оказания медицинской помощью в конкретном случае. Данное недовольство служит поводом для обращения в страховые медицинские организации, органы надзора, суд с претензиями относительно того, надлежащим или ненадлежащим образом оказана медицинская помощь, каково качество помощи, насколько повлияли дефекты в оказании медицинской помощи на её эффективность и дальнейшее течение заболевания. Весь спектр этих задач решается посредством проведения экспертизы случая оказания медицинской помощи по поводу ХОБЛ, причем как силами экспертов страховых компаний, органов надзора, так и судебно-медицинских экспертов. Отсутствие научно-обоснованного подхода к проведению такого рода экспертиз затрудняет работу экспертов.
В нашем исследовании мы определили критерии эффективности терапевтической помощи при ХОБЛ, изучили медицинскую помощь при ХОБЛ, опре 113 делили дефекты, снижающие эффективность медицинской помощи, предложили метод прогнозирования исходов в зависимости от допущенных дефектов.
Исследование проводилось на материале 71 случая оказания медицинской помощи больным ХОБЛ. На первом этапе мы оценили эффективность медицинской помощи больным ХОБЛ в условиях практического здравоохранения. Для чего разделили случаи на две группы - в зависимости от соответствия их современным рекомендациям (стандартам) диагностики и лечения ХОБЛ.
Первую группу составили 37 случаев медицинской помощи, которые соответствовали рекомендациям (стандартам), во вторую группу вошли 34 «нестандартных» случая. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующего заболевания. Мы проанализировали группы по следующим показателям:
Мы оценили продолжительность ремиссии и достоверность её различия в группах. Данный признак количественный. Перед тем как производить статистический анализ, мы вынуждены определить соответствие данного признака закону распределения. Проверка закона распределения тестом Колмогорова-Смирнова: 1 группа - Z = 0,993, р = 0,28; 2 группа - Z = 0,903, р = 0,39. Значения переменных достаточно хорошо подчиняются нормальному распределению. Возможно применение параметрических методов анализа.
Длительность ремиссии при «стандартной» терапии (п = 37): 7,1 ±3,0 месяцев, 95% доверительный интервал 6,1-8,1; при «нестандартной» терапии (п = 34): 4,9 ± 2,0 месяцев, 95% доверительный интервал 4,2-5,6. Различия по t-тесту для независимых выборок Стьюдента значимы: t = 3,615; р = 0,001.
Весь последующий статистический анализ проводился посредством непараметрических статистических методов - Хи-квадрат и критерий Краскела-Уоллеса. Для оценки тяжести последующего обострения мы использовали три градации: легкое, средней тяжести, тяжелое. На рисунке 18 отражена динамика тяжести последующих обострений в сравнении с предыдущими.
В группе оказания «стандартной» медицинской помощи достоверные различия получены между подгруппами легкой и средней степени тяжести обострения ХОБЛ, в группе «нестандартной» медицинской помощи достоверные различия имели место во всех трех подгруппах. Следует отметить, что в обеих группах тяжесть последующего обострения была больше, чем предыдущего. Соблюдение рекомендаций «стандарта» диагностики и лечения ХОБЛ не определяет тяжесть последующего обострения ХОБЛ.
К основной причине обострения ХОБЛ в группе «стандартной» медицинской помощи следует отнести острые респираторные инфекции, тогда как в группе «нестандартной» помощи к числу основных причин относятся острые респираторные инфекции и неэффективное лечение, а в ряде случаев причины обострений установить не удается. По всем исследуемым причинам между группами имели место достоверные различия.
Летальные исходы имели место в обеих группах, однако в группе «стандартной» медицинской помощи они встречались достоверно реже.
Кроме того, было выявлено, что такие варианты неблагоприятных исходов, как тяжелое течение заболевания, прогрессирование дыхательной недостаточности, летальные исходы при декомпенсации легочного сердца встречаются в обеих группах, соответственно, утверждать, что любой из этих исходов связан только с дефектами диагностики и лечения в данном случае не представляется возможным.
На следующем этапе, как и в предыдущих главах, мы разделили по эффективности 71 случай оказания медицинской помощи по поводу ХОБЛ на две группы. В качестве критериев эффективности терапевтической помощи при ХОБЛ мы использовали:
В результате такого деления мы получили 2 группы случаев: первую группу составил 41 случай эффективной медицинской помощи по поводу ХОБЛ, вторую - 30 случаев неэффективной медицинской помощи по поводу ХОБЛ. Группы не были сопоставимы по конкурирующей патологии органов дыхания и сопутствующей патологии органов сердечно-сосудистой системы. В группе неэффективной медицинской помощи оказались случаи «стандартной» терапевтической помощи больным с ХОБЛ на фоне туберкулеза легких, рака легкого, пороков митрального клапана, тогда как в группе эффективной помощи оказался 1 случай инфильтративного туберкулеза легких (в анамнезе). Распределение конкурирующей патологии органов дыхания и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы представлено на рисунке 21. Разумеется, небольшой объем случаев не позволяет нам провести статистическое сравнение групп, но отметить данные факты необходимо.
Для обеспечения сопоставимости групп мы исключили описанные выше случаи из статистической обработки и дальнейшего анализа. В результате группу эффективного оказания медицинской помощи составили 40 случаев, а группу неэффективного оказания медицинской помощи - 26 случаев. Мы проанализировали замечания экспертов и выделили типовые дефекты оказания медицинской помощи при ХОБЛ. Результаты представлены в таблице 26.
Распределение случаев в группах не соответствовало нормальному, для расчетов использовали методы непараметрической статистики. Для выявления достоверности различия групп по каждому из дефектов мы использовали критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллеса. В результате оказалось, что только 13 из 16 дефектов оказания медицинской помощи при ХОБЛ ухудшают эффективность медицинской помощи (таблица 27).
Проверка точности прогнозирования исхода в зависимости от дефектов диагностики и лечения, трактовка полученного результата
В данном разделе работы проанализированы результаты 155 случаев оказания медицинской помощи при постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди. При проведении экспертной оценки на соответствие стандартам диагностики и лечения данной патологии 48 случаев признаны соответствующими «стандарту» (рекомендациям по диагностике и лечению) (группа 1), 107 - не соответствующими «стандарту» (рекомендациям по диагностике и лечению) (группа 2). Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии.
Оценивалась продолжительность ремиссии и тяжесть последующего обострения. Критерии ремиссии - отсутствие клинической симптоматики и инструментальных проявлений. Для удобства расчетов мы использовали условные обозначения состояния сфинктера Одди: 0 ст. - функциональная и органическая патология отсутствуют, 1 ст. - только дискинезия, 2 ст. - воспалительный процесс, 3 ст. - стеноз большого дуоденального сосочка.
Проводилась проверка нормальности распределения длительности ремиссии в группах посредством критерия Шапиро-Уилка (группа 1 - W = 0,921, р 0,05, группа 2 - W = 0,766, р 0,05) - распределение в группах отличается от нормального.
Средняя продолжительность ремиссии в группе 1 случаев со «стандартной» медицинской помощью составила 18 месяцев, тогда как во второй группе случаев с «нестандартной» медицинской помощью - 9 месяцев. Для более детального освещения мы использовали доверительный интервал - рис. 39.
При сравнении групп по продолжительности ремиссии с использованием критерия Манна-Уитни выявлены достоверные различия.
Группы 1 и 2 до оказания медицинской помощи сопоставимы, по большинству показателей не имели достоверных различий. За время проспективного наблюдения в группе 1 имела место положительная динамика течения патологического процесса, тогда как внутри группы 2 подобной динамики не отмечено, до оказания медицинской помощи и после при первом обострении в группе 1 выявлены статистически достоверные различия, в группе 2 - не выявлены. Группа 1 статистически достоверно имела более легкое течение патологии в
Таким образом, «стандартная» терапевтическая помощь при постхолеци-стэктомической дисфункции сфинктера Одди увеличивает продолжительность ремиссии и уменьшает тяжесть последующего обострения в сравнении с «нестандартной» медицинской помощью.
При исследовании влияния дефектов оказания терапевтической помощи на её эффективность проанализированы 162 случая оказания медицинской помощи при дисфункции сфинктера Одци. Для выявления случаев эффективной медицинской помощи мы использовали соответствующие критерии:
В подавляющем большинстве случаев выявлено несколько дефектов, иными словами, речь идет о влиянии не одного, а нескольких дефектов на исход и, соответственно, на эффективность оказанной медицинской помощи. Влияние совокупности дефектов на результат мы изучали с применением показателя накопленной информативности случая. Границы накопленной информативности, отражающие исход, эффективность терапевтической помощи, устанавливались с помощью бинарной логистической регрессии.
Границы накопленной информативности, отражающие клиническую эффективность, вероятный исход от оказания терапевтической помощи по поводу дисфункции сфинктера Одди
Прогнозируемый исход в ближайший период Прогнозируемый исход в отдаленный период Накопленная информативность
В ходе исследования установлено, что «стандартная» медицинская помощь при дисфункции сфинктера Одди в массиве случаев достоверно эффективнее, чем «нестандартная», однако при соблюдении «стандарта» возможна неэффективная помощь. «Стандартная» помощь лишь увеличивает вероятность оказания эффективной помощи, но не гарантирует её при дисфункции сфинктера Одди.
На эффективность медицинской помощи влияют только дефекты, допущенные в ходе основных этапов диагностики и лечения дисфункции сфинктера Одди. Предложенная методика с использованием показателя накопленной информативности во многом объективизирует и стандартизирует деятельность эксперта, но не всегда позволяет учесть все обстоятельства случая, что требует коррекции со стороны эксперта.
Хронический панкреатит приводит как к кратковременным, так и к длительным расстройствам здоровья, является причиной нетрудоспособности, инвалидности, нередко приводит к летальным исходам. Учитывая тяжесть патологии, социальные последствия, естественно, что в своих проблемах пациенты склонны обвинять медицинских работников. В исследовании принимали участие 109 пациентов с хроническими панкреатитами: 63 случая обструктивного панкреатита, 46 случаев кальцифицирующего панкреатита.
В ходе экспертной оценки выявлено, что в 20 случаях оказана «стандартная» (соответствующая рекомендациям по диагностике и лечению) терапевтическая помощь (группа 1), в 89 - «нестандартная» (группа 2). Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующих заболеваний. В обеих группах имели место осложнения, летальных исходов не было.
В качестве основных оцениваемых параметров для групп мы использовали продолжительность ремиссии, тяжесть последующего обострения. Критерии ремиссии: отсутствие маркеров повреждения поджелудочной железы, отсутствие клинических проявлений. Степень тяжести повторного обострения: 0 ст. -обострение не наступило, нет функциональных и органических проявлений, 1 ст. - только дисфункциональные нарушения, 2 ст. - обострение панкреатита, 3 ст. - развитие осложнений или острого воспалительного процесса.
Распределение продолжительности ремиссии в группах проверено на соответствие нормальному при помощи критерия Шапиро-Уилка (группа 1 - W = 0,917, р 0,05, группа 2 - W = 0,856, р 0,05). Расчеты необходимо проводить с использованием методов непараметрической статистики.
