Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика проблемы оказания медицинской помощи населению врачами различных специальностей 11
1.1 общие вопросы 11
1.2 в терапевтической практике 22
1.3 в хирургической практике 27
1.4 в акушерско-гинекологической практике 33
1.5 в практике врачей, оказывающих неотложную помощь и анестезиологов-реаниматологов 36
Глава 2. Материалы, этапы, методы исследования и структурная характеристика объектов исследования 38
Глава 3. Результаты исследования 55
3.1 Общие сведения о социально-экономическом положении и учреждениях здравоохранения ХМАО-Югры 55
3.2 Структура ненадлежащего оказания медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз 56
3.3 Анализ ненадлежащего оказания помощи в лечебной практике по специальностям: 71
3.3.1 в терапевтической практике 71
3.3.2 в акушерской практике 76
3.3.3 в хирургической практике 81
3.3.4 в гинекологической практике 86
3.3.5 в работе скорой медицинской помощи и анестезиологов 90
3.3.6 в педиатрической практике 95
3.3.7 в травматологической практике 99
3.3.8 в стоматологической практике 104
3.3.9 в нейрохирургической практике, 107
3.3.10 в неврологической практике 111
3.3.11 в практике инфекционистов 114
3.3.12 в урологической практике 117
3.3.13 в онкологической практике 120
3.3.14 в оториноларингологической практике 122
3.3.15 в офтальмологической практике 124
3.3.16B наркологической практике 127
3.3.17 в дерматовенерологической практике 130
Глава 4. Об организационных недостатках и повышении качества проведения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» 132
4.1. О составе экспертных комиссий 132
4.2. О толкования терминов и понятий в заключениях комиссионной судебно-медицинской экспертизы 134
4.3. О превышении пределов компетенции экспертов при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи 140
4.4. Алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи 144
Заключение 151
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы 172
- в хирургической практике
- Структура ненадлежащего оказания медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз
- в урологической практике
- О превышении пределов компетенции экспертов при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, когда происходит реформирование российского здравоохранения и реализация национальных проектов актуальной проблемой является оценка качества медицинской помощи и выявление дефектов в оказании медицинских услуг. Поэтому, проведение исследования по анализу дефектов оказания медицинской помощи в целом является чрезвычайно важной задачей. С этой задачей тесно связаны 3 основные сферы: медицинская, социальная и правовая.
В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества т.н. экспертиз по «врачебным делам», что связано с ростом обращений больных и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг (Сергеев Ю. Д., 2003, 2005; Диллис А. Д. и соавт., 2004).
Стимулирующими факторами увеличения количества претензий являются: возрастание правовой грамотности населения, деятельность страховых компаний, стремящихся переложить выплату компенсаций на лечебно-профилактическое учреждение или отдельного врача, активизация деятельности адвокатов, появление института независимых экспертиз (Пашинян Г. А. и соавт., 2000, 2001, 2002; Григорьев Н. Н., 2001, Ардашкин А. П., 2002).
Одной из составляющих этой проблемы является необходимость более детального контроля уровня оказания медицинской помощи путем оценки клинических, экспертных и правовых критериев надлежащего или ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существующая различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала (Громов А. П., 1976; Попов, 2001; Томилин В. В., Пашинян Г. А., 2001; Акопов В. И., 2003, 2004; Радченко М. В., 2003; Пашинян Г. А., Ромодановский П. О, 2004; Крюков В. Н., 2005; Щадрин С. Ф. и соавт., 2005; Гурочкин Ю. Д., Витер В. И., 2006;)
Требуется дальнейшее совершенствование эффективности анализа дефектов оказания медицинской помощи не в общем плане, а в конкретных группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С. В., 2000; Терентьева Л. В., 2003; Пашинян Г. А., 2005; Талалаев В. Н., 2005; Лузанова И. М., 2007, Бисюк Ю. В., 2008).
Среди вопросов, решаемых экспертизой, нуждается в разработке такой вопрос, как определение тяжести вреда, причиненного здоровью пациента в результате ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей (Клевно В.А., 2005).
Цель работы – провести экспертный анализ дефектов оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях ХМАО-Югры по материалам комиссионных экспертиз для выявления характера и особенностей их и оценки причиненного вреда здоровью.
Задачи исследования
-
Провести исследование случаев неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО-Югры в случаях привлечения медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные правонарушения по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
-
Изучить характер и особенности дефектов оказания медицинской помощи на всех ее этапах и систематизировать их в рамках определенных врачебных специальностей.
-
Провести оценку влияния на состояние здоровья пациентов последствий причиненных дефектов при оказании медицинской помощи с позиций причиненного вреда здоровью.
4. Разработать практические рекомендации по совершенствованию производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с дефектами оказания медицинской помощи в ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Научная новизна
-
Впервые в ХМАО-Югре проведен анализ характера, особенностей и распространенности дефектов при оказании медицинской помощи за 2000-2007 годы на основе изучения материалов судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в указанный период.
-
Впервые выявлены и систематизированы наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи на этапах профилактики, диагностики, лечения у врачей различных специальностей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО-Югры.
-
Дана экспертная оценка влияния последствий дефектного оказания медицинской помощи с позиций причиненного вреда здоровью.
Практическая значимость
Данные, полученные в результате анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, медицинской документации, протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания медицинской помощи страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования позволяют судить о дефектах оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО-Югры, о причинах конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, о причинах судебных исков, о вопросах, рассматриваемых при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, изучить различного рода дефекты при оказании медицинской помощи и выявить объективные и субъективные причины ее ненадлежащего оказания.
Систематизация дефектов позволяет установить закономерности установления причинно-следственной связи между допущенными дефектами и причиненным вредом здоровью.
Разработаны предложения по совершенствованию производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Выявлены факты превышения пределов профессиональной компетенции членами экспертных комиссий и дана им соответствующая оценка. Предложено в целях совершенствования экспертизы по «врачебным делам» придерживаться единой трактовки в обозначении характера дефекта.
Основные положения диссертации, выносимы на защиту:
-
При оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях ХМАО-Югры имеют место все основные группы дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации работы, информационно-деонтологические дефекты.
-
Правильная оценка неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи возможна при выявлении объективных и субъективных сторон, что обеспечивает всестороннее представление о медицинском происшествии и позволяет установить роль каждого участника процесса оказания медицинской помощи в происхождении его исхода.
-
Последствия дефектов оказания медицинской помощи находятся в причинно-следственной связи с причинением того или иного вреда здоровью; при наличии прямой связи с неблагоприятным исходом, могут быть причиной наступления смерти, основанием для установления тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью пациента.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и выводы диссертационной работы, полученные в ходе исследования, рекомендованы к использованию в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы», а также направлены в Департамент здравоохранения ХМАО – Югры.
Учебно-методическое пособие «Тактика и методика проведения судебно-медицинской экспертизы по делам о дефектах оказания медицинской помощи» используется при проведении занятий со студентами медицинского и юридического факультетов ГОУ ВПО «Сургутского Государственного Университета».
Апробация диссертации
Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры морфологии Сургутского Государственного университета, на заседаниях Приволжско-Уральской ассоциации судебных медиков (г. Ханты-Мансийск, июнь 2007, г. Тюмень, ноябрь 2007), были представлены в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (г.Суздаль 28-29 мая 2008)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 статей, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
в хирургической практике
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти — 40—60% (Гуревич М. А., 2003; Шестаков В. А., 2004; Оганов И. Ф., Фомина И. Г., 2004; Oldgren X, binder R, Grip L. et al., 2002). Основное место в структуре летальных исходов от сердечнососудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (Руксин В. В., 1998; Манак С. И., 2003; Фомина И. Г., 2002; Davies М. J., 2000). Наибольший вклад в общий условный показатель ненадлежащего качества вносят ошибки, допускаемые при оказании терапевтической помощи больным с инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.
Уровень заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца и качество ОМП как на догоспитальном, так и госпитальном этапах в нашеГ стране изучали Добровольский А. В., 2000; Верткин А. Л. и соавт., 2002; Доронкина М. В., 2003; Шевченко Н. М., 2004.
В различных странах созданы специальные службы, деятельность которых позволила снизить смертность от ишемической болезни сердца за счет увеличения количества случаев успешной реанимации больных (Чирейкин И. Н., 1991; Рыбинский В. Н., Алексеева Л. А., 1992; Янкин Ю. М., 2001; Поздняков Н. В., Красницкий М. И, 2001; Амосова М.Н., 2002; Bayers D. L. et al., 1989; Albert С. M. et al., 1998; Cohle D. C, Sampson J., 2001; Corrado D. et al., 2001; Virmany R. et al., 2001; Huikury H. V et al., 2001). Проблеме качества диагностики инфаркта миокарда уделяется достаточно внимания, о чем свидетельствуют многочисленные публикации по данной теме при наличии большого числа диагностических ошибок, допускаемых врачами. (Гуляев В. А., Панкин О. А., Руда М. Я, 2001, Тэйлор Дж. Дж, 2004).
При анализе причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни подчеркивается, что в результате нарушения логической связи между клинической информацией, оценкой этой информации и проведением лечебных и тактических мероприятий диагностические ошибки допускаются в 11% случаев, лечебные — в 10%, тактические — в 14-22,5%, ошибки в трактовке изменений на ЭКГ — в 13-17% случаев (Белокриницкий В. И., ФиалкоВ. А., 2001). , Особое значение для возникновения ошибок имеют дефекты в сборе анамнеза, неправильная оценка .ведущего симптбмо-комплекса, отсутствие логики построения диагноза (Сыркин А. Л., 2001), которые в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой — 25-27% от общего числа (Белялов Ф. И., 2001,Davies М. J., 2000; Руда М. Я, 2001).
Объективные трудности диагностики инфаркта миокарда влекут за собой неадекватную медицинскую помощь и несвоевременную и непрофильную госпитализацию, неверный выбор способа транспортировки. которые ухудшают течение и прогноз заболевания. Необходимо подчеркнуть, что кроме объективных причин ошибок в диагностике имеют место дефекты в сборе анамнеза, непроведение необходимых диагностических мероприятий (запись ЭКГ), недостаточный уровень квалификации врачей (Добровольский А. В., 2000).
Отмечая сложность дифференциального диагноза инфаркта миокарда острых заболеваний органов брюшной полости исследователи (Панкин О. А., 2001; Решетников О. В. и соавт., 1999) указывают на роль пожилого ь старческого возраста в объективизации причин несовпадения диагнозов, поскольку у данной категории больных общими являются стертость симптомов и атипичность течения, несоответствие клинической и морфологической картины заболевания, недостаточная информативность лабораторных данных и особенностей ЭКГ. Полиморбидность и большая доля хронических сердечно-сосудистых заболеваний затрудняют диагностику острых заболеваний, которые, кроме того, усугубляют течение хронических и протекают под их маской. Важную роль здесь играют неадекватность самооценки состояния и симптомов, и затрудненный контакт с пожилым пациентом, что приводит к ошибочной диагностике на начальном этапе.
Карачевцева М. А. и соавт., 2004 выделяют ошибки в сборе информации, постановке диагноза, лечении и обеспечении преемственности, негативно влияющие на состояние основных компонентов качественной МП. Результаты проведенного анализа показывают преобладание случаев ненадлежащего качества (96-98%). Наибольшую долю занимают случаи с ошибками, оказывающими негативное влияние на состояние пациентов (74 25 78%), доля случаев с социально значимыми для состояния пациента ошибками составляет от 12 до 13%.
ДМП в терапии допускаются при всех нозологических формах ишемической болезни сердца и, в частности, в случаях развития острого коронарного синдрома на всех этапах врачебного процесса; ошибки в большинстве случаев ОМП приводят к негативным последствиям для состояния пациентов (Рыбинский В. Н., Алексеева М. Н. , 1992; Голиков А. П., 2000; Тэйлор Дж. Дж., 2004; Тимофеев И. В., 1999; Френкель Г. Н., 1997).
Неотложные неврологические состояния характеризуются сходной клинической картиной - быстрым угнетением сознания и появлением общемозговых и очаговых симптомов поражения головного мозга. Больные с острой неврологической патологией составляют 55-60% от общего числа поступающих в неврологические и нейрохирургические отделения многопрофильных больниц (Федин В. Л., Румянцева А. М., 2002; Штульман Д. Р., 2005; Adams Н. P. et al., 2003).
Анализ литературы по данному вопросу показывает, что ДМП в диагностике и лечении ОНМК допускаются на всех этапах врачебного процесса; ошибки в большинстве случаев оказания экстренной МП приводят к негативным последствиям для состояния пациентов (Виленский Б.С., 2004; Случек Н. И. и соавт., 2000; Улицкий Л. А., Чухловина М. Л., 2001; Goic А.. 2001).
Структура ненадлежащего оказания медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз
Объектами исследования явились 188 заключений комиссионных экспертиз, проводившихся в рамках расследования уголовных и гражданских дел в отделе сложных экспертиз ГУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с 2000 по 2007 год из них 173 первичных, 13 дополнительных и 2 повторных.
Поводами к назначению данных экспертиз были случаи обращений пациентов и их родственников в правоохранительные органы и суд с предъявлением претензий на действия медицинских работников в ходе ОМІ: " государственных и частных ЛПУ ХМАО-Югры.
При изучении экспертных заключений мы анализировали заявления и иски пациентов, постановления правоохранительных органов и определения судов о назначении судебно - медицинской экспертизы по гражданским и уголовным делам, данные медицинских документов, представленных для разрешения интересующих правоохранительные органы вопросов. И Р Обработанные материалы включали в себя: - 22 заключения эксперта (экспертиза трупа) и 54 акта судеби -медицинского исследования трупа (ф;ф.170/у и 171/у); 12 заключений эксперта (экспертиза свидетельствуемого) и актов судебно-медицинского освидетельствования (ф.ф.172/у и 173/у); 47 актов судебно-гистологического исследования (ф.176/у); 36 актов судебно-химического исследования (ф.177/у). - 342 медицинских документов из различных ЛПУ, в том числе, 134 медицинские карты стационарного больного (ф.003/у), 137 медицинских карт амбулаторного больного (ф.025/у), 10 медицинских карт прерывания беременности ( ф.003-1/у ), 36 историй родов (ф.096/у), 33 индивидуальна карт беременной и родильницы (ф.111/у), 36 историй развития новорожденного (ф.097/у), 31 медицинская карта ребенка (ф.026/у), 31 история развития ребенка (ф.112/у), 21 карты вызова скорой мед.помощи (ф.110/у), 13 протоколов патологоанатомического исследования трупа (ф.013/у), 11 медицинских карт стоматологического больного (ф.043/у), 7 карт профилактических прививок (ф.ОбЗу), 14 выписок из историй болезни, листы нетрудоспособности, результаты анализов из клинических лабораторий, инструментальных диагностических и лечебных манипуляций; протоколов клинико - и поликлинико-анатомических конференций, комиссий по изучению летальных исходов, 14 заключений клинико-экспертных комиссий ЛПУ, 37 актов ведомственного расследования в муниципальных и государственных органах управления здравоохранением; - данные из документов страховых медицинских и общественных организаций: заключения экспертов по оценке качества МП СМО, мнения специалистов обществ по защите прав потребителей, организаций по защите прав пациентов, договоры об оказании платных медицинских услуг населению; жалобы, письма, заявления, исковые заявления, претензии, послужившие поводами к расследованию; постановления о возбуждении и прекращении уголовных дел и об отказе в возбуждении; о назначении экспертизьцопределения о назначении экспертиз; характеристики медицинского персонала, протоколы допросов подозреваемых и обвиняемых медицинских работников, потерпевших или их законных представителей, свидетелей, экспертов; протоколы осмотра места происшествия, кассационные жалобы, протесты прокуроров, частные определения судов, представления прокуроров, ходатайства истцов, ответчиков, адвокатов.
Анализ материала производился с одновременным изучением нормативных документов МЗ РФ: информационных писем, инструкций, приказов МЗ РФ, касающихся организации и технологии оказания отдельы.тл видов медицинской помощи, методических указаний по внедрению медицинских и медико-экономических стандартов в ЛПУ.
Алгоритм и этапы проведения исследования представлены на рисунке №1. Рисі. Алгоритм исследования Материалы уголовных и гражданских дел Заключения комиссионных экспертиз Т Аналитическая обработка материалов исследования Разработка формализованной карты Заполнение формализованной карты Внесение параметров в базу данных Дефекты оказания медицинской помощи Оценка заключений экспертов Неблагоприятныенсходы ОМПн дефекты Отсутствие связи Смерть Поводы обращения пациентовв органы следствия и суда По сферам окпчанш "медицинской помощи Организационные По характеру дефектов Неправильная медицинская помощь "Л. По медицинским специальностям Tq)aneBTbi Субъективные и объективные препятствия оказанию медицинской помощи Дефекты заключений Предложения по совершенствоанию комнсспоных экспертш Косвенная связь Прямая связь X Причинение вреда здоровью Хирурги Тактические Недостаточная медицинская помощь Гинекологи Тяжи їй вр ед зд ор ов ью Диагностические Педиатры Вредздоровью средней тяжести Лечебные Несвоевременная медицинская помощь Другие Легкий вред здоровью При характеристике дефектов, встретившихся при ОМП ориентировались на следующее определение И.В. Тимофеева (1999): дефект - ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью). ДЬЛІї подразделяются на группы и виды по следующим признакам. По этапам медицинской помощи все дефекты делятся на:
Причины ДМП — это различные факторы и обстоятельства медицинского и немедицинского характера, способствующие возникновению ошибок, упущений и недочетов в ДМП. По причинно-следственной связи с наступлением смерти ДМП подразделяются на следующие виды:
1. Дефект является основной причиной смерти. Это случаи, когда смерть наступила в результате диагностических или лечебных мероприятий, проводившихся по поводу имевшего место или предполагавшегося заболевания. При этом должно быть однозначно доказано, что заболевание, по поводу которого проводились эти мероприятия, само по себе или через свои осложнения не могло явиться причиной смерти.
2. Дефект способствовал наступлению летального исхода (косвенная связь). Негативные последствия допущенного дефекта медицинской помощи, которые неблагоприятно сказались на течении основного заболевания и его осложнений.
3. Дефект не повлиял на наступление летального исхода. Все издержки, промахи, недочеты и упущения в организации медицинской помощи, і; постановке и проведении лечебно-диагностического процесса, которые в данном случае не отразились на результатах медицинской помощи, но при других обстоятельствах, как правило, влияют на наступление смерти (или расстройство здоровья).
При выполнении нашей работы была разработана формализованная карта для анализа материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, включающая более 200 пунктов анализируемых параметров, характеризующих случаи неблагоприятного исхода с учетом ОФ и СФ, оказавших влияние і к исход, в том числе дефектов организации, диагностики, лечения, ведения документации и информационно - деонтологических дефектов при ОМП.
в урологической практике
Общее количество претензий к врачам терапевтам составило 37 случаев (19,7% от общего числа экспертиз). Недовольство исходом ОМП женщины высказывали чаще 21 (56,7%), чем мужчины - 16 (43,2%). В гражданском процессе указанные конфликты рассматривались в 11 случаях (29,7%), предварительные проверки органами внутренних дел, прокуратуры и уголовные дела, возбужденные по фактам ННДМП были отмечены в 27 случаях (70,3%). На догоспитальном этапе дефекты были установлены в 57,5% случаев, на госпитальном этапе в 42,5% наблюдений.
Характер дефектов оказания медицинской помощи Дефекты в виде неправильного оказания медицинской помощи составили 40,5%, недостаточная медицинская помощь имела место в 78,37%, а несвоевременная помощь оказывалась в 37,83 % наблюдений.
Среди дефектов по сферам ОМП установлено, что превалируют дефекты в организационной (31,0%) и тактико-стратегической сфере (33%), дефекты в лечебной сфере имели место в 21,0%, информационно-деонтологические нарушения были установлены в 15,0% случаев При оценке дефектов по этапам ОМП обращает на себя внимание тот факт, что дефекты диагностики (48,3%) незначительно превышают долю дефектов лечебной помощи 44,8% и значительно преобладают над дефектами профилактики (6,9%), рис. 5. Дефекты по этапам лечебно диагностического процесса
На первом месте стоят такие ОФ ОМП как тяжесть состояния (51,4%), и стертая клиническая картина (29,7%) которые часто были обусловлены поздним обращением (до нескольких суток) после начала заболевания и развитием соответствующих осложнений в виде - сердечнососудистой дыхательной недостаточности и т.д.
Острое нарушение мозгового кровообращения, острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда, метастатические поражения головного мозга, легких, печени - те заболевания и патологические состояния, где выявлялись объективные препятствия, которые осложняли оказание терапевтической помощи пациентам. Атипичность и бессимптомность течения заболевания (21,6%) затрудняли дифференциальную диагностику и утяжеляли течение основного заболевания. Данный фактор, как правило, приводил к несвоевременной диагностике и лечению ишемической болезни сердца, заболеваний органов дыхания (стертые формы инфаркта миокарда, стенокардии, саркоидоз).
Редкость заболеваний (10,8%) - лимфосаркома паратрахеальных лимфоузлов, саркоидоз, муковисцидоз приводили к несвоевременному распознаванию болезни и, как следствие, назначению неадекватного лечения лечения.
Сочетание или конкуренция заболеваний составляли 2,7%. Это были такие заболевания как ишемическая болезнь сердца и желудочно-кишечное кровотечение как осложнение острых язв желудка, указанное также затрудняло диагностику и лечение. При анализе НИОМП терапевтическим больным выявлены СФ, оказавшие влияние на ненадлежащее врачевание. Аггравация, симуляция, диссимуляция составляли в совокупности 18,9% и проявлялись в преуменьшении или преувеличении симптомов имеющегося заболевания (характер боли, иррадиация). Данное обстоятельство также затрудняло правильную диагностику ишемической болезни сердца и опухолевых заболеваний, острого нарушения мозгового кровообращения.
Отказ от обследования и лечения (10,8%) приводили к установлению неправильного диагноза и неадекватному ОМП при ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Наличие тяжелой фоновой патологии (8,1%), асоциальное поведение, поиск лучшего врача, признаки неосторожности больного встретившиеся в 5,4% наблюдений осложняли своевременную диагностику и лечение заболеваний сердца.
Причины, способствовавшими наступлению смерти или приведшими к тому или иному расстройству здоровья, были: запоздалая диагностика острого нарушения мозгового кровообращении, острой коронарной недостаточности, поздняя госпитализация больных, неполное или несвоевременное обследование пациента, несоответствующее возможностям медицинского учреждения; неадекватная (как по объему, так и по составу вводимых препаратов) терапия. Все вышеперечисленное приводило к несвоевременному (запоздалому) ОМП.
В 29,7% случаев жалобы истцов были обусловлены нарушением медицинскими работниками принципов этики и деонтологии. Поводами к таким жалобам были: грубое отношение к больным, невнимание и нежелание разъяснить пациенту (родственникам) причину заболевания и обосновать наступившие неблагоприятные последствия.
Указанное может быть подтверждено конкретными наблюдениями из материалов дела. Из экспертного заключения №21 (2006 год)
В приемном отделении от момента поступления пациента до момента отправки в поликлинику (в 13 ) на фиброгастроскопию (ФГС) в действиях медицинских работников усматриваются следующие дефекты оказания медгщинской помогци: 1) пациент с неуточненным заболеванием находился в приемном отделении неоправданно длительное время (около 2-х часов); 2) ... требовался осмотр врачом-терапевтом, чего не было сделано, хотя врачом-хирургом такой осмотр был своевременно рекомендован; 3) на электрокардиограмме ... уже в 11 были зафиксированы и описаны признаки нарушения сердечной деятельности, потенциально опасные для жизни, однако эти данные были проигнорированы; 4) ... без личного обследования, «по телефону» было назначено проведение фиброгастроскопии (ФГС), которая на тот момент, учитывая изменения на ЭКГ, была абсолютно противопоказана (проведение ее было недопустимо). Данные дефекты усматриваются в действиях врача-терапевта, ответственного на тот момент за обслуживание больных в приемном отделении. Кроме того, указанные дефекты свидетельствуют о несогласованности в действиях медицинского персонала учреждения, т. е. усматриваются признаки нарушения организации деятельности приемного отделения ... ответственность за данное нарушение несет администрация лечебного учреждения. Указанные дефекты привели к тому, что заболевание ... — острая ишемическая болезнь сердца не была диагностирована (распознана), не проводилось необходимое в таких случаях печение и, в итоге, наступление смерти ... не было предотвращено.
Таким образом, количество претензий к врачам терапевтам составило 19,7% от общего числа всех экспертиз, доля ДМП на догоспитальном этапе (57,5%) превышает их частоту на госпитальном этапе (42,5%). Медицинская помощь оказывалась, как правило, в недостаточном объеме. Среди дефектов (33,3%) и тактико-стратегической сферах (30,6%). Дефекты диагностики (48,3%) незначительно превышают число дефектов лечебной помощи (44,8%; и значительно преобладают над дефектами профилактики (6,9%). ОФ, часто осложняющими оказание медицинской помощи были: тяжесть состояния (51,4%), стертая клиническая картина (29,7%), редкость заболевания (10,8%). СФ, препятствующими оказанию медицинской помощи являлись: аггравация, симуляция, диссимуляция (18,9%), отказ от лечения (10,8%), наличие тяжелой фоновой патологии (8,1%).
О превышении пределов компетенции экспертов при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи
Общее количество претензий к врачам нейрохирургам составило 5 случаев (2,7% от всего числа экспертиз по врачебным делам). Недовольство исходом ОМП пациенты женского пола или их родственники высказывали реже - в 2 случаях, чем пациенты мужского пола - 3 случая. В гражданском процессе указанные претензии рассматривались одиг раз, предварительные проверки органами внутренних дел, прокуратуры и уголовные дела, возбужденные по фактам НИОМП были отмечены в 4 случаях.
Характер дефектов оказания медицинской помощи Дефекты в виде неправильного ОМП составили 20,0%, недостаточная и несвоевременная медицинская помощь имела место в 40,0% наблюдений.
Анализ дефектов по сферам ОМП показывает, что количество дефектов в организационной сфере (40,0%) превышает количество других, число дефектов в тактико-стратегической (20,0%) и лечебной (20,0%) сферах одинаково, доля информационно-деонтологических дефектов составляет также 20%.
По этапам ОМП дефекты лечебно-восстановительной сферы (60%) преобладают над диагностическими (40), что можно проследить на рис.21.
ОФ ненадлежащего оказания нейрохирургической помощи представлены в табл.15. Дефекты по этапам лечебно диагностического процесса (в %)
На первом месте стоят такие ОФ ОМП как тяжесть состояния (4), и стертая клиническая картина (2), которые были обусловлены тяжестью полученной черепно-мозговой травмы, острым нарушением мозгового кровообращения, разрывом аневризмы сосудов головного мозга.
Сочетание или конкуренция заболеваний (1) - разрыв аневризмы сосуда головного мозга у женщины с осложнениями срочных родов.
Тяжелое или бессознательное состояние (1) при ушибе головного мозга затруднили сбор жалоб, анамнеза, что привело к несвоевременной диагностике данного состояния.
При анализе неблагоприятных исходов оказания помощи нейрохирургическим больным выявлен один СФ, способствовавший ненадлежащему врачеванию - отказ пострадавшего от госпитализации, что привело к удлинению периода расстройства здоровья и утраты трудоспособности.
Прямая связь ДМП с неблагоприятным исходом установлена в 1 случае. Причинами, способствовавшими наступлению смерти и приведшими к расстройству здоровья, были следующие: запоздалая диагностика, поздняя госпитализация больного, приведшие к несвоевременному (запоздалому) ОМП, задержка с проведением оперативного вмешательства.
Из экспертного заключения №24 (2002 год) Обследование, проведенное при первом поступлении гр в приемное отделение ОТЦ (осмотр нейрохирурга, рентгенография костей черепа) было достаточным для выставления имевшего место диагноза: черепно-мозговой травмы. Дополнительно можно было назначить консультацию ЛОР врача для определения причины кровотечения из левого уха.
1. При первом поступлении ... в приемное отделение ему требовалась госпитализация для наблюдения и проведения лечения с последующим оперативным вмешательством.
2. Выявление имевшего место ... перелома основания черепа простой краниографией и осмотром врача достаточно затруднительно. Для постановки правильного диагноза необходимо было проведение рентгенографии в специальных укладках или компьютерной томография.
3. Повторное обращение .... за медицинской помощью в ОТЦ явилось результатом имевшейся у него черепно-мозговой травмы, образованной в пределах ближайших 1 суток до операции.
4. При первоначальном обследовании .... нейрохирургом с учетом данных рентгенографии не было выявлено каких-либо признаков ЧМТ, кровотечение расценено как результат повреждения барабанной перепонки, диагноз был выставлен неправильної При таких обстоятельствах дежурный врач мог принять отказ от госпитализации, но обязательно предупредить пациента о последствиях и необходимости обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния.
Таким образом, количество претензий к врачам нейрохирургам составило 2,7% от общего числа всех экспертиз, все дефекты оказания медицинской помощи были допущены на догоспитальном этапе.
Медицинская помощь, как правило, оказывалась в недостаточном объеме и чаще была неправильной чем несвоевременной.
Среди дефектов по сферам ОМП установлено, что количество дефектов организационной сферы (40%) превышает их число в тактико-стратегической (20%) и лечебной сферах (20%). Количество дефектов лечебной помощи (40%) и диагностики (40%) равное. ОФ, чаще осложняющими ОМП были: тяжесть состояния (4), и стертая клиническая картина (2), тяжелое или бессознательное состояние, СФ, препятствующим ОМП являлся: отказ пострадавшего от госпитализации в I наблюдении. Прямая связь ДМП с неблагоприятным исходом установлена в 1 случае. Общее количество претензий к врачам неврологам составило 5 случаев (2,7% от всего числа экспертиз по врачебным делам).
Недовольство исходом ОМП пациенты мужчины или их родственники высказывали чаще (3), чем пациенты женского пола - 2.
В гражданском процессе указанные претензии рассматривались один раз, предварительные проверки органами внутренних дел, прокуратуры и уголовные дела, возбужденные по фактам ННДМП были отмечены в 4 случаях.
На догоспитальном этапе дефекты были установлены в 20% случаев, на госпитальном этапе в 80%» наблюдений. Недостаточная МП имела место в 100%, а несвоевременная помощь оказывалась в 60 % наблюдений. Анализ дефектов по сферам ОМП показывает, что количество дефектов в тактико-стратегической сфере (50,0%) превышало их число в лечебной сфере. (17,0%) Доля информационно-деонтологических дефектов составила 17,0%. По этапам ОМП доля дефектов лечебной помощи (57,0%) превышает количество дефектов диагностики (43,0%) (рис.23).
![Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей [Электронный ресурс]](/i/i/4506/213901.png "Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей [Электронный ресурс] Захаров, Сергей Олегович")
