Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи 9
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Методы социологического исследования 36
2.2 Социологическое исследование мнения дерматовенерологов, допустивших дефекты оказания медицинских услуг 40
2.3 Социологическое исследование пациентов 44
2.4 Статистические методы исследования 47
Глава 3. Анализ качества ведения медицинской документации в дерматологических диспансерах 50
Глава 4. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи 69
Заключение 114
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Указатель литературы 154
- Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи
- Социологическое исследование мнения дерматовенерологов, допустивших дефекты оказания медицинских услуг
- Анализ качества ведения медицинской документации в дерматологических диспансерах
- Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования.
Важнейшей особенностью здравоохранения на современном этапе является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности.
По мнению Ю.Л.Шевченко (1999) , одним из направлений правовой реформы' в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства для всех органов и организаций, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение надлежащей медицинской помощи.
В рамках правовой реформы, начиная с 1992 года, были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2003), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность (А.Г.Пашинян, 2005).
В литературе подробно освещены вопросы наступления уголовной ответственности в случаях возникновения дефектов оказания медицинской помощи (А.П.Громов, 1982; Ю.Д.Сергеев, 1988; Л.М.Бедрин, 1996; В.П.Новоселов, 1996, 1998; В.Л.Попов, 1997; В.И.Акопов, 1998, 2001; Г.А.Пашинян и соавт, 1998, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2002; В.П. Решетень, 2001; E.C.Lambert, 1978; H.N.Arkes, 1980; A.Donobedian, 1980 и др.).
В настоящее время в Российской Федерации отмечается стойкое увеличение количества обращений в различные судебные инстанции пациентов, которым была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается результатом анализа комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинских экспертиз ряда субъектов РФ. Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи нередко является основанием для назначения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз правоохранительными органами.
Это связано с необходимостью использования выводов судебномедицинских экспертиз в гражданских процессах по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (Г.А.Пашинян и соавт., 2000, 2001,2006; Е.В. Беляева и соавт., 2001; Н.Н.Григорьев, 2001; А.В. Демина, 2002; А.П. Ардашкин, 2002; А.Г.Пашинян, 2005 и др.).
При анализе комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления дефектов оказания медицинской помощи, по данным А.Г.Пашинян (2005) до 1999 года в г.
Москве и в целом в Центральном Федеральном округе РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количества проведенных экспертиз (А.Г.Пашинян 2005).
Однако в литературе имеются немногочисленные работы, в которых рассматриваются причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи (А.Г.Пашинян 2005 [94]; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007).
Требуется дальнейшее изучение особенностей производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, разработка объективных критериев экспертной оценки и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.
Исходя из вышеизложенного, нами определена цель диссертации: Цель исследования: Разработать и научно обосновать объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи на основании комплексного клинического, экспертного и медико-правового исследований.
Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся дефектов оказания дерматовенерологической помощи.
2. Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.
3. С целью выявления причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи провести социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших указанные ошибки и дефекты.
4. Для выяснения причин и степени неудовлетворенности оказанной дерматовенерологической помощью провести социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами и гражданскими исками.
5. Разработать объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи и алгоритм производства судебно-медицинских экспертиз.
Научная новизна.
Впервые в судебной медицине и дерматовенерологии разработаны объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи, что позволяет объективизировать и научно обосновать выводы комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз.
Проведено социологическое исследование врачейдерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи и выявлены причины их возникновения.
Проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами или гражданскими исками на качество оказания им дерматовенерологической помощи и выявить причины их неудовлетворенности.
Разработан алгоритм производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи.
Практическая значимость работы: Анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволяет выявить и систематизировать основные причины их возникновения, что позволит разработать комплекс мер по их устранению.
Разработанные объективные количественные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволят значительно улучшить качество судебно-медицинских экспертиз.
Результаты социологических исследований врачейдерматовенерологов и пациентов помогут совершенствовать лечебно-диагностический процесс и уделять особое внимание вопросам деонтологических аспектов деятельности медицинского персонала.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов.
2. Социологическое исследование врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи свидетельствует, что подавляющее большинство специалистов не осознают и не признают их, считая имеющиеся недостатки случайными или неизбежными. Существующая система аттестации, сертификации и усовершенствования специалистов-дерматовенерологов требует коренного улучшения.
3. Социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с жалобами или гражданскими исками, свидетельствует, что основной причиной жалоб является нарушение врачами морально-этических норм поведения, нежелание специалистов признать допущенные профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.
4. Разработанная система количественных критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи позволяет объективизировать заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Личный вклад.
Автором самостоятельно проанализированы медицинские карты амбулаторных больных кожно-венерологических диспансеров и выявлены недостатки в их оформлении. Проведен социологический опрос врачей-дерматовенерологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи. Проведен социологический опрос пациентов, обратившихся в судебные инстанции с иском на некачественное оказание дерматовенерологической помощи. Проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по определению судов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи. Проведена статистическая обработка полученных результатов.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ. Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г.
Москвы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на III Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, май 2007), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Воронеж, июнь 2007), на совместной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного и московского факультетов РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (июнь, 2008).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Объём и структура работы.
Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 24рисунками.
Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи
Проблема ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей является одной из актуальных в медицине и праве. Эту проблему можно решить только комплексно, при объединении усилий юристов и медиков. До настоящего времени многие аспекты названной проблемы являются недостаточно разработанными, а другие требуют пересмотра в связи с кардинально изменившимися уголовным и гражданским законодательствами. (В.И. Акопов, 1994, 1997; Л.М. Бедрин, 1996; В.И. Акопов и А.А. Бова, 1997; В.В. Сергеев, 1998, 2003; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998, 2003; СВ. Ерофеев, 2000; 2003; В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова, 2000; Г.А. Пашинян и соавт., 2000, В.П. Новоселов, 2001; Ю.Д. Сергеев, 2001; В.И.Акопов и Е.Н. Маслов, 2002, 2003; В.И. Акопов, М.В. Акопов, 2003, 2004; Ю.А. Санаев, 2003; Г.А.Пашинян, И.В.Ившин, 2007; Donabedian А. 1988; J.Jonsbu et al. 1992; В. Knight, 1993; D.Evans, M.Evans, 1996).
Различные правовые аспекты названной проблемы нашли развитие как в юридической (Ф.Ю. Бердический, 1970; А.Н. Савицкая, 1982; Я. Дргонец, П. Хендлер, 1991; А.В. Тихомиров, 1996; И.Н. Поляков,1998; Б. Тобес, 2001; М.В. Радченко, 2003), так и в судебно-медицинской литературе (Ю.П. Эдель, 1957; И.Ф. Огарков, 1966; И.Г.Вермель, 1979, 1998; Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б. 1994; Ю.Д.Сергеев, 1994; Э.СГордон, 1993; А.П.Ардашкин и соавт., 1996; В.Л. Попов с соавт., 1999; Г.А. Пашинян и соавт. 2004).
Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее десятилетие приняла, по определению президента Всемирной ассоциации медицинского права A.Carmi (2003) характер «молчаливой» эпидемии (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007).
В течение последних лет проблеме ненадлежащего оказания медицинских услуг были посвящены многочисленные исследования в США, Канаде, Польше, Германии, Вели Великобритании и других странах. Так, по данным Национального банка о практикующих врачах (США), уже в 1991 - 1994 годах общее количество выплат в качестве компенсации пациентам достигло 159 млн. долларов США в год. То есть врачебные ошибки американские врачи и страховые компании выплачивают пациентам и их родственникам значительные компенсации. В Великобритании медицинские ошибки являются третьей после злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения. (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007; Hahn S.R. et al. 1988; Paeger A. 1997; Rozovsky L, 1990; 1994; Serivens E. 1998; CharatanF,, 2000).;
Уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг, имеющих неблагоприятные последствия для здоровья пациентов, колеблется в разных странах от 3% в Германии до 20,5% в РФ от общего числа случаев оказания медицинских услуг. (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007 Leenen Н.; Gevers S., Pinet G. 1993; Giard R.W., Broekman J.M. 2000).
Ответственность медицинских работников, лечебно профилактических учреждений и других организаций системы здравоохранения является медико-юридической проблемой, для решения которой необходимо не только проводить научные исследования, но и прилагать определенные усилия по внедрению их результатов на практике. (О.Ю.Александрова и соавт., 2006)
Однако профессиональная деятельность медицинских работников регламентируется не только специальными законодательными актами, но и особыми морально-этическими нормами: врачебной этикой и деонтологией (В.И. Акопов, 2002; А.П. Громов, 1969, 1979; Л.М.Бедрин, 1988; Н.Н.Бондаренко, 1998).
Необходимость углубленной разработки вопросов медицинской деонтологии (проблемы взаимоотношения врача и пациента в процессе профессиональной деятельности) не вызывает сомнений (А.Ф.Билибин 1979; В.В. Бойко, 1999; Н.Н.Бондаренко, 2001). По мнению Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Силяевой (1994), медицинская деонтология — это совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, направленных на достижение максимального положительного эффекта при оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной их деятельности.
Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития анализу врачебных ошибок придавалось большое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным - тот, кто признается в ошибке. Он считал, что не только успех, но и ошибка является источником знания.
Многие выдающиеся врачи при тщательном анализе допущенных профессиональных ошибок видели реальный путь совершенствования медицинской науки и врачебной практики.
Известный немецкий хирург Теодор Бильрот (1829 - 1894) утверждал, что только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.
Проблема профессиональных ошибок и ответственности за их совершение существует ровно столько, сколько существует понятие «врачевание». В различные исторические эпохи ответственность врачей за профессиональные ошибки и упущения носила различную степень наказуемости. Многое зависело от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от достижений медицинской науки
Положения раннего передового римского права, отличавшего умышленную вину от неосторожных действий, постепенно стали находить свое отражение в уголовных законах Западной Европы, где, ответственность врача за профессиональные упущения рассматривалась с точки зрения частных отношений между врачом и больным (В.И.Акопов, А.А. Бова, 1997; В.П. Новосёлов, 2001; Vuory H.V., 1982; Katz J. 1984; Goic A. 2001; Johnson LJ. 2001; Scheppokat K.D. et al. 2001).
В России ответственность медиков за неблагоприятный исход лечения была узаконена Петром І в Морском Уставе, появившемся в России в 1720 году. В артикуле 9 отмечено, что «Ежели лекарь своей небрежностью и явным презрением к больным поступит, от чего им бедство случится, то он, как злотворец, наказан будет...» (С.Г Стеценко, А.Н. Пищита, Н.Г. Гончаров, 2004).
Управление через коллегии, а не через приказы в России введено по приказу Петра І в 1721 году. С 1725 года высший орган медицинского управления именовался Медицинской канцелярией и регламентировал деятельность докторов, лекарей и аптекарей. (Ю.Ф.Козлов, 1992; В.В.Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000).
Выдача разрешений на право медицинской деятельности являлась одной из главнейших областей деятельности Медицинской канцелярии.
Эта функция центрального органа управления медициной во многом была предопределена аналогичной функцией Аптекарского приказа, существовавшего в России с 1581 года. Посредством этого достигалось несколько целей, главная из которых заключалась в организационно-правовом контроле со стороны государства за медицинской деятельностью. (С.Г Стеценко, А.Н. Пищита, Н.Г. Гончаров, 2004).
Основоположником отечественной деонтологии считается великий русский хирург Н.И. Пирогов (1810 - 1881 гг.). Ученый подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Он в 1839 году сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике, возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией.
Проблема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в «Записках врача» (1901) - в этом своевременном пособии по медицинской этике и деонтологии. Писатель-врач утверждал, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжён с врачебными ошибками, что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.
Принципиально важным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации (Б.С. Свадковский, 1974). Автор выделял три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи. Первая -непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента.
Социологическое исследование мнения дерматовенерологов, допустивших дефекты оказания медицинских услуг
С целью изучения проблем организации медицинской помощи в государственных и частных учреждениях методом анонимного анкетирования удалось опросить 25 врачей - дерматовенерологов. Возраст респондентов составлял от 25 до 65 лет, стаж работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий.
Статистическое исследование проводилось с использованием специально разработанных анкет опроса, включающих 31 вопрос. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать несколько вариантов ответов.
Первые 2 вопроса были посвящены месту работы анкетируемого (государственное или частное учреждение), отмечали возраст респондентов и стаж работы по специальности.
Следующие 7 вопросов касались отношения врачей к правильному оформлению и ведению амбулаторной медицинской карты больного. Мы попытались оценить уровень грамотности врачей в отношении документации, степень удовлетворенности существующей формой амбулаторной карты, выявить причины недостаточного внимания к правильному заполнению и ведению медицинской документации, уровень знаний нормативных документов, регламентирующих оформление медицинской документации.
11 вопросов анкеты (№№ 10-20) были посвящены изучению знаний врачами современных методов диагностики и лечения, знанию современных диагностических и функциональных методов исследования и навыкам их применения, знаниям и умению применять методы контроля качества диагностики и лечения, а также выяснению причин, препятствующих, по мнению анкетируемых, применению их на практике.
6 вопросов анкеты касались изучения уровня знания врачами положений о стандартах диагностики и лечения дерматовенерологических заболеваний.
Заключительные 8 вопросов анкеты преследовали цель выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникши в процессе оказания медицинской помощи пациентам, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента. Нас интересовало также как сами врачи оценивают юридическую силу существующей документации, в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом и то, что, по мнению опрашиваемых, может реально защитить права медицинского работника
Ниже приводится анкета, предложенная дерматовенерологам А.Г.Пашинян (2005).
Обработка полученных данных осуществлялась статистическими методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных диаграмм. На основании изучения результатов анкетирования оценивали уровень правовой грамотности врачей, выявлены причины конфликтных ситуаций с пациентами, намечены пути устранения недостатков в работе врачей.
Анализ качества ведения медицинской документации в дерматологических диспансерах
С целью изучения качества оформления медицинской документации в дерматологических диспансерах нами проанализировано 120 медицинских карт амбулаторных больных и 960 записей в них.
Анализ осуществлялся как методом содержательного анализа (изучение содержания), так и методом констант-анализа. Суть последнего заключается в поиске в документах фиксируемых признаков, поддающихся пересчету и анализу. Изучение медицинской документации осуществлялось с использованием статистических методик, а именно:
- составление плана программы исследования;
- сбор материала (регистрация, сбор информации);
- составление таблиц с применением системы группировок обобщающих показателей;
- анализ выводов, предложенных для клинической практики.
Программа статистического исследования была определена путем составления перечня сформулированных вопросов, на которые необходимо было получить ответы на основании статистического анализа. Были определены следующие вопросы:
- отражает ли содержание медицинской карты амбулаторного больного выполнение основных ее функций (лечебно-диагностических, научно практических, воспитательных, юридических и социальных)?
- определить качество оформления медицинской документации в КВД;
-какие конкретные ошибки допускаются врачами-дерматовенерологами при оформлении медицинских карт амбулаторных больных?
- Имеются ли указания в медицинских картах амбулаторных больных на допущенные профессиональные ошибки или осложнения?
- Имеются ли в медицинских картах амбулаторных больных записи о получение у пациентов добровольного информированного согласия на осуществление составленного плана диагностики и лечения?
Для подробного анализа медицинской деятельности были разработаны тематические карты, включающие в себя 4 раздела и 40 пунктов.
Первый раздел (10 пунктов) позволяет оценить качество оформления амбулаторной карты дерматовенерологического больного в общих чертах (занесение всех пунктов паспортной части, аккуратность записей, наличие сокращений и т.д.). Второй раздел (10 пунктов) тематической карты позволяет определить качество отдельных записей о правильности проведенных лечебно-диагностических процедур, о правильности поставленного диагноза и проведенного лечения. Третий раздел (10 пунктов) касается анализа наличия (или отсутствия) возможных профессиональных ошибок и осложнений. В четвертом разделе (10 пунктов) предусмотрено изучение наличия или отсутствия в медицинской карте амбулаторного больного специальной информации, о качестве и полноте этой информации о предложенном лечении, о наличии информированного добровольного согласия на объем и план лечения и т.д.
Как известно, требования к заполнению медицинских карт амбулаторного больного (ф.№025у) содержатся в ведомственных нормативных актах: «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений» (без документов лабораторий), утвержденных приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 г. №1030, приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2002 г. №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», приказом Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2001 г. №181 «О введении в действие отраслевого стандарта «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»» и т.д. Как показывают результаты наших исследований, к сожалению не все врачи соблюдают установленные требования к оформлению медицинской документации. Как уже было отмечено, при анализе медицинских карт амбулаторного больного (ф.№025у) нами обращалось внимание как на правильность оформления титульного листа медицинской карты, так и на ее содержание по следующим критериям:
-подробность описания жалоб пациента;
- наличие сокращения в записях и диагнозах, исправления, подчистки и т.д.;
- полноценность сбора анамнеза заболевания и жизни пациента;
- полнота описания общего и специального статуса;
- наличие и правильность обоснования диагноза;
- план обследования пациента и лечения;
- информативность дневников, записей консультантов;
- правильность и полнота клинического диагноза в соответствии с требованиями современных классификаций и МКБ-10;
- наличие и правильность оформления информированного добровольного согласия на план обследования и лечения;
- наличие и правильность оформления отказа от выполнения назначенных процедур, от дальнейшего лечения.
Результаты наших исследований показали, что 90% всех медицинских карт амбулаторных больных дерматовенерологических учреждений содержат те или иные недостатки. Структура дефектов в оформлении медицинских карт амбулаторных больных выглядит следующим образом:
- дефекты в заполнении паспортной части медицинской карты (всего 86 карт из 120-71,66%);
- дефекты в описании жалоб (в 30 картах - 25%)
- дефекты в описании анамнеза заболевания (в 45 картах - 37,5%) (см. рисунки 3.1, 3.2 и 3.3)
Как видно из рисунков 3.12 и 3.13 достаточно высокий процент (суммарно 44.9%) составляет отсутствие в медицинских картах клинического диагноза или необоснованность диагноза.
Указанное положение ставит под сомнение качество оказанной медицинской помощи и правильность составленного врачами-специалистами плана обследования и лечения.
Об общем статусе пациентов в 75% амбулаторных карт отсутствовали сведения, хотя нередко они имеют важное значение для правильной оценки результатов эффективности назначенного лечения и для прогнозирования течения заболевания.
Казалось бы, что такой важный вопрос, как подробное описание специального статуса не может быть не отмечен врачами-дерматовенерологами. Однако наши исследования показали, что в 37,5% случаев в медицинских картах амбулаторных больных отсутствуют какие-либо сведения о специальном статусе.
Нередко при сложных случаях врачи-специалисты организуют консультации с участием или других смежных специальностей, или более опытных специалистов данной конкретной специальности.
Как показывают результаты наших исследований в 37,5% случаев практически не возможно получить какую-либо информацию об этих консультациях из-за низкой информативности их.
На рисунке 3.17 представлен анализ качества заполнения медицинских карт амбулаторных больных.
Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания дерматовенерологической помощи
С появлением нового Гражданского кодекса Российской Федерации возникла необходимость назначения комплексной судебно-медицинской экспертизы и использование заключений их в гражданском производстве по искам пациентов о возмещении вреда, причиненного некачественным оказанием медицинской помощи (Г.А.Пашинян и соавт., 2004; Г.А.Пашинян, И.В.Ившин, 2007 и др.).
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи свидетельствует, что нередко по их результатам удается выяснить причины возникновения профессиональных ошибок медицинских работников и разработать меры по их предупреждению, что, естественно, способствует улучшению и совершенствованию лечебно-диагностического процесса, а также уменьшению неблагоприятных исходов (В.О.Плаксин и соавт., 1994; А.Г.Пашинян, 2005, и др.).
Назначение и организация комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на дефекты оказания медицинской помощи характеризуется рядом особенностей.
Основания, порядок назначения и производство судебно-медицинской экспертизы регламентировано гл.22 УПК РФ, гл.Ш «Федерального закона о Государственной судебно-медицинской деятельности», ст. 52 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», инструкцией по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной Приказом МЗ РФ от 24 апреля 2003 г. №161 и т.д.
В соответствии со ст.52 «основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (в редакции ФЗ от 22.08.2004 г. №122-ФЗ) судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, в бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии врачом, привлеченным для ее производства, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда.
Судебно-медицинская экспертиза по делам о привлечении к уголовной или гражданской ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения производится с обязательным участием нескольких экспертов, т.е. должны быть комиссионными (комплексными).
Опыт работы кафедры судебной медицины и медицинского права и Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы свидетельствует, что производство таких экспертиз целесообразно поручить коллективам ведущих кафедр судебной медицины медицинских высших учебных заведений, где имеется альтернатива в выборе высококвалифицированных специалистов-экспертов и клинических специалистов. При этом, вопрос о включении в состав экспертной комиссии специалистов, не являющихся работниками экспертного учреждения, решается руководством по согласованию со следственными или судебными органами или до назначения экспертизы, или после назначения судебно-медицинской экспертизы по ходатайству руководителя Бюро, которому поручено производство экспертизы, о включении в состав комиссии специалистов, не работающих в данном учреждении (ст. 15 ФЗ о СЭД, п.2ч.З,ст.57УПКРФ).
Экспертная практика и анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам свидетельствует о необходимости и целесообразности включения в состав экспертных комиссий врачей-специалистов, обладающих помимо необходимых специальных знаний в области клинической медицины, также достаточными знаниями в области медицинского права и экспертизы качества оказания медицинской помощи, что может способствовать аргументированной оценке профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, а также анализу и выявлению причин возникновения неблагоприятных исходов (Г.А.Пашинян, И.В. Ившин, 2006).
При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по врачебным уголовным или гражданским делам каждый из экспертов, входящий в состав комиссии обязан самостоятельно, лично и независимо исследовать представленные на экспертизу материалы, оценить результаты, полученные им и другими экспертами и сформулировать выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний. Окончательные выводы формулируются на совещании экспертов, исходя из мнения всех членов экспертной комиссии. Перед окончательными выводами излагается исследовательская часть заключения комиссии, которая обычно составляет эксперт организатор, один из членов экспертной комиссии. Уголовно-процессуальным кодексом РФ (ст.204), а также ФЗ о ГСЭД (ст. 25) регламентировано содержание заключения комиссии экспертов.
Согласно указанным статьям, в исследовательской части заключения должны отражаться содержание и результаты исследований, т.е. фактические данные, установленные при изучении представленных на экспертизу материалов и являющихся основой выводов со ссылкой на конкретные источники их установления.
Формулирование выводов является важнейшим завершающим этапом экспертизы. Выводы по общим вопросам подписываются всеми участвовавшими в производстве экспертизы экспертами. При этом предполагается, что каждый из участников комплексной экспертизы, помимо узкой специализации, обладает знаниями в пограничных областях науки, которые использовались при производстве экспертизы. Процессуальная регламентация производства комплексных экспертиз положила конец многолетней дискуссии в литературе о правомерности таких экспертиз, поскольку комплексная экспертиза поучила прямое законодательное закрепление в ст.82 ГПК РФ. Действующее законодательство предъявляет эксперту, осуществляющему судебно-медицинскую деятельность в гражданском процессе, серьезные требования.
Судебный эксперт, согласно ст.85 ГПК РФ, обязан принять к производству порученную ему экспертизу и провести исследование представленных материалов и документов, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам, явиться по вызову суда для личного участия в судебном заседании и ответить на вопросы, связанные с производственными исследованиями и данным им заключением.
Процессуальное законодательство (ч.З ст.85 ГПК РФ) предусматривает право эксперта:
- знакомиться с материалами дела, относящимися к предмету судебной экспертизы;
- ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения;
- участвовать с разрешения суда в процессуальных действиях и задавать вопросы, относящиеся к предмету судебной экспертизы;
- давать заключения в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, отсутствующим в определении (постановлении) о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования;
- приносить жалобы на действия (бездействия) и решение суда, ограничивающие его права (Е.Р.Россинская, 2006).
В профессиональной деятельности медицинских работников бывают случаи ошибок и неблагоприятных исходов. Наши исследования показали, что они обусловлены:
- поздним обращением больных за медицинской помощью;
- тяжестью или атипичностью самого заболевания;
- трудностями диагностики;
- индивидуальными особенностями организма;
- недостаточностью оснащенности медицинского учреждения;
- недостаточной квалификацией медицинского персонала и т.д.
Однако в ряде случаев, профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи являются следствием неправильных, порой невежественных действий (или бездействий) медицинских работников.
