Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в медицинской практике 14
Глава 2. Правовые основы медицинских услуг 35
Глава 3. Материал и методы исследования
3.1. Методы социологического исследования 60
3.2. Социологическое исследование мнения дерматовенерологов 62
3.3. Социологическое исследование мнения пациентов 64
3.4. Документ как важнейший источник информации 66
3.5. Статистическая обработка результатов исследований 71
Глава 4. Собственные исследования
4.1. Анализ качества ведения медицинской документации и медико-правовая грамотность дерматовенерологов 74
4.2. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи 94
4.3. Особенности производства комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов в дерматовенерологии 137
Заключение 158
Выводы 177
Практические рекомендации 182
Указатель литературы 185
- Профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в медицинской практике
- Социологическое исследование мнения дерматовенерологов
- Статистическая обработка результатов исследований
- Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из основных целей здравоохранения Российской Федерации на современном этапе является повышение качества медицинской помощи. Несмотря на актуальность этой проблемы, до сих пор нет однозначного научного обоснования критериев, стандартов и нормативов или формализирован-ной базы для оценки качества медицинской помощи.
Под качеством медицинской помощи в широком смысле понимают средства и цели медицинского обслуживания; при этом само качество характеризуется доступностью, обеспеченностью, эффективностью затрат и другими категориями. Качество медицинской помощи отражает уровень достигнутых результатов в улучшении состояния здоровья и включает в себя два основных понятия: техническое качество, зависящее от методов медицинской помощи и использованных средств, и качество, зависящее от формы медицинской помощи.
В оценке качества медицинской помощи выделяют три основных компонента:
качество структуры - анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности аппаратурой и медицинским персоналом, условий организации и финансирования;
качество процесса - лечебно-диагностических мероприятий;
качество результатов.
С качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, так же до настоящего времени эта проблема в клинической медицине остаётся недостаточно изученной.
Систематические исследования причин и частоты возникновения различных осложнений, приводящих к неблагоприятных исходам при
4 оказании медицинской помощи, позволяют анализировать конкретные действия медицинских работников, предложить пути и способы своевременной профилактики, диагностики и лечения возможных осложнений.
Существуют многочисленные исследования, освещающие вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи (Е.М. Лифшиц, А.П. Михайлов, 1977; А.Ф. Билибин, 1979; А.П. Громов, 1982; Ю.К. Орлов, 1982; Ю.Д. Сергеев, 1988; Л.М. Бедрин 1996; В.П. Новоселов, 1996, 1998; В.Л. Попов, 1977; В.И. Акопов, 1998, 2001; Г.А. Пашинян и соавт., 1998, 2000, 2004; Ю.Л. Шевченко, 2000; В.П. Решетень, 2001; В.А. Пашков, 2002; Е.С. Lambert, 1978; H.N. Arkes, 1980; A. Donabedian, 1980; R.C. Carpenter, 1983; C.G. Johnson et al., 1988; R.W. Giard, M. Broekman, 2000; G. Lindsted, 2000; R.G. Panzer, 2001 et al.).
Фундаментальными трудами по этой проблеме следует признать монографии И.Ф. Огаркова (1966); Ф.Ю. Бердичевского (1970); А.П. Громова (1977); И.Г. Вермеля (1988); И. А. Концевич (1988); Ю.Д. Сергеева (1988); В.И. Акопова (1994); Ю.Д. Сергеева и СВ. Ерофеева (2001) и др.
Однако эти работы рассматривают возможность использования результатов судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по, так называемым, врачебным уголовным делам.
В последние годы в Российской Федерации отмечается значительное увеличение случаев обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что, в основном, подтверждается анализом комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинских экспертиз ряда
5 регионов Центрального Федерального округа РФ, в том числе, и г. Москве. Одно из первых мест по количеству гражданских исков занимает дерматовенерология.
Начиная с 1992 года, в рамках правовой реформы были приняты «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2003), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994, 2003) кодексы РФ, «Закон о защите прав потребителей» (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.
Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи является основанием для назначения правоохранительными органами комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз.
По данным Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ, в 1996 - 1997 годах в России было проведено 2436 комиссионных экспертиз по так называемым «врачебным делам», из них - 1283 (52,7%), по уголовным делам.
Определилась четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже средним медицинским работникам (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).
Это связано, прежде всего, с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) РФ и необходимостью использования заключений судебно-медицинской экспертиз в гражданских процессах по искам о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Г.А. Пашинян и соавт., 2000 - 2002; Е.В. Беляева и соавт., 2001; Н.Н. Бондаренко, 2001; Н.Н. Григорьев, 2001; А.Ю. Малый, 2001; А.В. Демина, 2002; А.П. Ардашкин, 2002).
Отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациента (Ю.Н. Будник и соавт., 1999; Г.А. Пашинян и соавт. 2001, 2004; В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001), однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Н.Н. Григорьев, 1999; АЛО. Малый и соавт., 2001; B.C. Мельников, 2002).
При нарушении прав пациентов в РФ предусмотрена система их защиты, которая включает в себя досудебный и судебный уровни.
Положительные тенденции в борьбе за права пациентов нередко приобретают формы «потребительского экстремизма», когда они используются в недобросовестных целях для извлечения выгоды. В то же время медицинская деятельность оказалась абсолютно неподготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств, легко доступна для неправомерных претензий и исков со стороны пациентов или их родственников. Это привело к определенным материальным потерям со стороны учреждений здравоохранения, причем, одной из основных причин была и остается недостаточная правовая грамотность медицинских работников, в первую очередь, отсутствие знаний по защите своих прав при выполнении профессиональных обязанностей.
При определении меры ответственности медицинских работников важным являются точное установление характера профессиональных ошибок и дефекта оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Некачалов, 1998; В.П. Новоселов, 1998; В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова, 2000; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 2001).
В условиях становления рыночной экономики и изменений
7 медико-социальных приоритетов, вместе с появлением новых медицинских технологий меняется не только структура причин, привед ших к неблагоприятным исходам в медицине. Меняется отношение различных государственных и общественных институтов к этой проблеме как к медицинскому, социальному и юридическому событию. Каждый случай приобретает социально-правовое звучание, вызывая, порой заслуженно, острую критику недостатков здравоохранения. Общественное мнение также не остается безучастным к данной проблеме, которая представляется средствами массовой информации не как частное событие, а как результат грубых нарушений профессиональных действий медицинских работников (Л.М. Бедрин, Л.П. Урванцев, 1988; И.Г. Вермель, 1988; В.И. Акопов, 1994; Л.В. Терентьева, 2003).
При анализе комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных для определения дефектов оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок медицинских работников, до 1999 года в Центральном Федеральном округе РФ (включая и г. Москву), нами обнаружены единичные экспертизы по дерматовенерологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количества проведенных экспертиз. В 2003 году только в г. Москве количество проведенных экспертиз по указанной специальности вышло на третье место (после стоматологии и акушерства-гинекологии) и продолжает расти.
Однако в литературе имеются лишь единичные работы, в которых рассматриваются причины возникновения ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи. Нет сведений об уровне правовой осведомленности врачей-дерматовенерологов, не изучены особенности производства экспертиз по названной специальности, не разработаны четкие критерии экспертных оценок профессиональных
8 ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи (услуги).
Общеизвестно, что методы экспертных оценок дают представление о профессиональной деятельности медицинских работников, способствуют выявлению ошибок и их исправлению, помогают обобщить мнение специалистов - экспертов по тому или иному вопросу и сделать обоснованные выводы.
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в котором была поставлена следующая цель:
Цель исследования:
Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи на основании клинического, экспертного и медико-правового исследований.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стационарных и амбулаторных больных), выявить частоту встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи.
Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по материалам уголовных и гражданских дел, касающихся оценки качества оказания дерматовенерологической помощи.
Выявить и проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок, лежащие в основе неблагоприятных исходов в практике дерматовенерологии, на различных этапах лечебно-диагностического процесса.
Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень их юридической осведомленности для выяснения причин возникновения возможных конфликтов между дерматовенерологом и пациентом.
Разработать систему подготовки специалистов-экспертов по дерматовенерологии а также алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания дерматовенерологической помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.
Разработать комплекс мер по предупреждению возникновения конфликтов между врачом и пациентом.
Научная новизна:
Впервые в дерматовенерологии проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование для выявления профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов и разработан комплекс мер по их предупреждению.
Выявлены и проанализированы причины, лежащие в основе возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике дерматовенерологии на различных этапах лечебно-диагностического процесса.
Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень их юридической осведомленности для выяснения причин возникновения возможных конфликтов между дерматологами и пациентами.
Разработана система подготовки специалистов-экспертов по дерматовенерологии и алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах при оказании дерматовенерологической помощи для
10 объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.
- Разработан комплекс мер по предупреждению возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике и конфликтов между врачом и пациентом.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в дерматовенерологической практике свидетельствует, что одним из основных источников возникновения гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи является неполное и нечеткое ведение медицинской документации.
Существующая форма амбулаторной карты дерматовенерологических учреждений не обеспечивает получения всесторонней информации о пациенте, о лечебно-диагностических процедурах, о качестве проведенного лечения. Назрела необходимость разработки новой формы амбулаторной карты для пациентов дерматовенерологических учреждений в соответствии с требованиями современных законодательных норм с учетом возможностей новых компьютерных технологий.
Для повышения медико-правовых знаний дерматовенерологов целесообразна организация учебы с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и врачами на факультетах повышения квалификации и усовершенствования по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников.
4. Для уменьшения количества жалоб и возникновения
конфликтных ситуаций необходимо значительно улучшить
информированность пациентов о планах лечебно-диагностической
помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при
применении различных методов и средств терапии. При этом весьма
важным является строгое соблюдение деонтологических и этических норм взаимоотношений между врачами и пациентами.
5. Для улучшения качества комиссионных и комплексных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматовенерологической помощи разработана система подготовки специалистов-экспертов и алгоритм проведения таких экспертиз для объективизации и научной обоснованности экспертных выводов и суждений.
Практическая значимость работы:
Ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стационарных и амбулаторных больных) и данные, полученные путём проведённых социологических исследований дерматовенерологов и пациентов, позволили определить состояние медицинской документации и уровень правовой осведомлённости, а также некоторые причины возникновения конфликтов между врачами и пациентами. На основе комплексного, клинического, экспертного и медико-правового исследования профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматовенерологической помощи разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение возникновения конфликтных ситуаций и уменьшения профессиональных ошибок.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной программы кафедр дерматовенерологии РГМУ, Воронежской медицинской академии, судебной медицины Ижевской медицинской академии, МГМСУ, РГМУ, РМАПО и пользуются при проведении занятий со студентами, а также врачами-курсантами.
Результаты исследования внедрены в практику КВКД №1 ДЗ г. Москвы, а также при проведении комиссионных и комплексных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы,
12 Воронежской, Ивановской, Тульской, Смоленской, Калужской областей.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2003), I Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, май 2003), на Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Владимир, сентябрь, 2003), на III национальном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентябрь, 2003), международном хирургическом конгрессе (Ереван, октябрь, 2003), совместном заседании обществ патологоанатомов и судебных медиков (Москва, ноябрь 2003), II международном форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии (Москва, март 2004); III международном форуме по эстетической медицине (Москва, март 2004), V Пироговском съезде врачей РФ (Москва, май 2004), совместной научной конференции кафедры дерматовенерологии лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 ДЗ г. Москвы (Москва, май 2004), IV Международном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентябрь, 2004), юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путём» (Москва, декабрь 2004), постоянно действующем семинаре дерматовенерологов и специалистов смежных дисциплин Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, февраль 2005), на совместной конференции кафедр кожных и венерических болезней РГМУ, медицинского права ММА им. И.М. Сеченова, судебной медицины МГМСУ, сотрудников КВКД №1 ДЗ г. Москвы, Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (март 2005 год), II Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, апрель 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 работ, в том числе одна монография.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 2 глав обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 отечественных и 85 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 23 рисунками.
Профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы в медицинской практике
Проблеме профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике посвящено значительное количество публикаций отечественных и зарубежных авторов (В.И. Акопов, 1994, 1997; Л.М. Бедрин, 1996; В.И. Акопов и А.А. Бова, 1997; В.В. Сергеев, 1998, 2001; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998, 2002; СВ. Ерофеев, 2000; 2003; В.П. Новоселов, Л.В. Канунникова, 2000; Г.А. Пашинян и соавт., 2000, В.П. Новоселов, 2001; Ю.Д. Сергеев, 2001; В.И.Акопов и Е.Н. Маслов, 2002, 2003; В.И. Акопов, М.В. Акопов, 2003, 2004; Ю.А. Санаев, 2003; V.D. Plueckhahu, S.M. Corduer, 1991; J. Jonsbu et al. 1992; B. Knight, 1993; D. Evans, M. Evans, 1996; V. D.Plueckhahu, B.L. Stalnates et al. 1997).
Различные правовые аспекты названной проблемы нашли развитие как в юридической (Ф.Ю. Бердический, 1970; А.Н. Савицкая, 1982; Я. Аргонец, П. Хендлер, 1991; А.В. Тихомиров, 1996; И.Н. Поляков, 1998; Б. Тобес, 2001; М.В. Радченко, 2003), так и в судебно-медицинской литературе (Ю.П. Эдель, 1957; И.Ф. Огарков, 1961; И.Г. Вермель, 1979, 1998; Ю.Д. Сергеев, 1988; Э.С Гордон, 1993; А.П. Ардашкин и соавт., 1996; В.Л. Попов с соавт., 1999; СВ. Ефимов, 2000; Г.А. Пашинян и соавт. 2004).
Однако профессиональная деятельность медицинских работников регламентируется не только специальными законодательными актами, но и особыми морально-этическими нормами: врачебной этикой и деонтологией (В.И. Акопов, 1974; А.П. Громов, 1979).
Необходимость углубленной разработки вопросов медицинской деонтологии (проблемы взаимоотношения врача и пациента в процессе профессиональной деятельности) не вызывает сомнений (Е.Л. Северова, М.И. Червякова, И.Н. Корнеева, 1979; В.В. Бойко, 2000; Н.Н. Бондаренко, 2001). По мнению Ю.Г. Бойко и Н.Ф. Симеевой (1994), медицинская деонтология - это совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, направленных на достижение максимального положительного эффекта при оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной их деятельности.
Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития анализу врачебных ошибок придавалось большое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным - тот, кто признается в ошибке. Он считал, что не только успех, но и ошибка является источником знания.
Многие выдающиеся врачи при тщательном анализе допущенных профессиональных ошибок видели реальный путь совершенствования медицинской науки и врачебной практики.
Известный немецкий хирург Теодор Бильрот (1829 - 1894) утверждал, что только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.
Проблема профессиональных ошибок и ответственности за их совершение существует ровно столько, сколько существует понятие «врачевание». В различные исторические эпохи ответственность врачей за профессиональные ошибки и упущения носила различную степень наказуемости. Многое зависело от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от достижений медицинской науки
Положения раннего передового римского права, отличавшего умышленную вину от неосторожных действий, постепенно стали находить свое отражение в уголовных законах Западной Европы, где ответственность врача за профессиональные упущения рассматривалась с точки зрения частных отношений между врачом и больным (В.И. Акопов, А.А. Бова, 1997; В.П. Новосёлов, 2001).
В России ответственность врача за неблагоприятный исход лечения была узаконена Петром І в Морском Уставе.
Управление через коллегии, а не через приказы в России введено по приказу Петра І в 1770 году. Высший орган медицинского управления именовался Аптекарской канцелярией и он регламентировал деятельность врачей (Ю.Ф. Козлов, 1992; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000).
Основоположником отечественной деонтологии считается великий русский хирург Н.И. Пирогов (1810 - 1881 гг.). Ученый подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Он в 1839 году сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике, возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией.
Проблема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в «Записках врача» (1901) - в этом своевременном пособии по медицинской этике и деонтологии. Писатель-врач утверждал, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжён с врачебными ошибками, что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.
Принципиально важным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации (Б.С. Свадковский, 1974). Автор выделял три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи. Первая -непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента. Вторая группа - дефекты оказания медицинской помощи, при которых в связи с характером заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния больного и прочее, нельзя утверждать, что при правильном своевременном её оказании можно было бы предотвратить неблагоприятный исход. Третья - дефекты оказания медицинской помощи, которые в профессиональном отношении неправомерны, т.к. представляют собой нарушение установленных правил и инструкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики.
При определении меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, т.к. до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровывать многие связанные с этим понятия (В.А. Глушков, Н.Б. Денисюк, 1985; В.Д. Федоров, Д.С. Саркисов, 1992; Е.С. Беликов, 1996, 1998; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998; В.В. Сергеев, С.О.Захаров, 2000; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2002; Г.А. Пашинян, Н.Н. Григорьев, П.О. Ромодановский и соавт., 2004; Г.А. Пашинян, В.Н. Талалаев, Р.Г. Аникин, 2004).
Социологическое исследование мнения дерматовенерологов
Для выявления проблем организации лечебного процесса, уточнения правовой осведомлённости дерматовенерологов было опрошено 360 специалистов г. Москвы и ряда регионов Центрального Федерального ок руга РФ. Возраст респондентов составлял от 27 до 68 лет, стаж работы от 2 до 40 и более лет, различных врачебных категорий. Статистическое исследование проводилось с использованием разработанных для этих целей анкет, содержащих 29 вопросов и несколько вариантов ответов. Среди вопросов вопросов анкеты были следующие: - наличие конфликтов в практике дерматовенерологов, причины их возникновения и пути разрешения; - знания дерматовенерологами нормативных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, наличие потребности в их изучении; - о защищённости врачей от судебных исков со стороны пациентов; - необходимость чёткой регламентации деятельности специалистов-экспертов.
Было получено и обработано статистическими методами 27840 ответов. Предварительно заданными условиями, по которым данные анкеты разбивались на группы, были стаж и возраст респондентов. При обобщении информации в качестве вспомогательного был использован графический метод; построены диаграммы. Для изучения степени удовлетворенности пациентов оказываемой в настоящее время дерматовенерологической помощи и определение ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 500 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 70 лет различных слоев населения с различным уровнем образования.
Для этого были специально разработаны анкеты, включающие 12 вопросов и более 25 ответов на них. На каждый из вопросов разработанной нами анкеты было предложено несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент, по своему усмотрению, мог выбрать один и более, на свой взгляд, верных ответов. Кроме того, на ряд вопросов респондентам представлялась возможность предложить свой собственный ответ. Всего было получено и обработано 12500 ответов. Пациенты были разделены по группам в зависимости от возраста и уровня образования: а) с высшим образованием; б)со средним образованием. Обработка массива полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа. При изучении информации, полученной путём опроса потенциальных пациентов, был использован графический метод анализа, а именно, составление диаграмм. Статистические величины были изображены в форме столбиков, размещенных вертикально на одинаковом расстоянии друг от друга, Высота столбиков пропорциональна изображённым величинам. Анализ документов - метод сбора информации, при котором в качестве источника информации используются документы. По форме содержания информации документы подразделяются на следующие виды
Статистическая обработка результатов исследований
Как уже было отмечено, нами было проанализированы МКАБ и МКСБ, анкеты, содержащие медико-правовые вопросы для врачей и пациентов, заключения комиссионных и комплексных экспертиз. Материал и методы наших исследований представлены в табл. 3.1.
Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики Российского государственного медицинского университета оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависимо от характера распределения - точного метода Фишера и критерия Хи-квадрат (параллельно вычислен также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t - критерий Стьюдента для нормально распределённых переменных).
Первые два критерия непосредственно применены для сравнения дискретных переменных (обозначающих, например, наличие или отсутствие какого-либо симптома или степени тяжести проявления какого-либо нарушения), причём точный метод Фишера применим даже в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречается очень редко (Л.В. Терен-тьева, 2003).
Программа автоматически для каждого признака (из числа включённых в анализ) проводила попарное сравнение заданных групп пациентов, выявляла достоверные различия между ними и результаты выводила в выходные файлы в виде распечаток на бумажном носителе стандартных таблиц. Использовались следующие уровни значительности различий: р 0,05, р 0,01 ир 0,01.
После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивалась информативность полного признакового пространства для различия всех заданных пользователем групп. Для получения такой оценки проводился анализ (экзамен) правильности автоматического отнесения каждого индивидуума к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной Байесовской процедуры распознавания. Полученные результаты анализа позволяли сделать вывод о высокой информативности признакового пространства для различных заданных групп. При необходимости полученные результаты проведённого статистического анализа частоты появления отдельных информативных градаций (значений) признаков в различных группах могут быть использованы для решения задач автоматической диагностики или прогнозирования.
Программа включает также коэффициенты для табличной диагностики, таблицы достоверности различия признаков, список информативных признаков (и градаций признаков), упорядоченных по убыванию информативности.
Кроме того, статистическая обработка результатов исследования была проведена с использованием пакета стандартных прикладных программ (SPSS 11.0).
С целью изучения возможных упущений со стороны врачей дерматовенерологов при оформлении медицинской документации нами проанализировано 120 медицинских карт стационарного больного и 1000 медицинских карт амбулаторного больного, суммарно более 28000 записей.
При анализе медицинской документации нас, прежде всего, интересовали следующие вопросы: соответствует ли имеющаяся медицинская документация современным требованиям; ведётся ли медицинская документация в учреждениях здравоохранения независимо от форм собственности в строгом соответствии с установленными формами министерства здравоохранения; выполняют ли свои функции МКСБ и МКАБ для оценки объёма и качества лечебно-диагностической, научно-практической, воспитательной, юридической, социальной деятельности; какие ошибки допускаются дерматовенерологами при оформлении медицинской документации; указывают ли врачи-дерматовенерологи в медицинских документах о совершённых ими ошибках и возможных неблагоприятных последствиях; имеются ли в медицинских документах указания о получении у пациентов информированного согласия на осуществление составленного плана лечения и т.д.
В процессе проведения исследований было установлено, что во всех изученных нами дерматологических учреждениях медицинская докумен тация ведётся. Однако следует подчеркнуть, что не выявлено ни одной медицинской карты амбулаторного больного, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями (рис. 4.1.1).
Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи
Установление факта и характера профессиональных ошибок, а также неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи является одним из основных вопросов, разрешаемых судебно-медицинской экспертизой, проводимой в связи с гражданскими врачебными делами. Понятие профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицинской практике тесно связано с определением объёма и качества медицинской помощи.
Большая значимость оценки объёма и качества медицинской помощи (услуги) нашла отражение в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ОЗоОЗГ) (1993 г.). В них указано, что объём первичной медико-санитарной помощи в соответствии с территориальными программами обязательной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения РФ, министерствами здравоохранения республик в составе РФ. При этом нет упоминания об объёме и качестве оказания скорой медицинской помощи.
Ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объёма медико-социальной помощи и контроль за качеством её оказания ОЗоОЗГ возложены на муниципальные органы управления здравоохранения, а также на профессиональные медицинские ассоциации и местную администрацию.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан РФ» страховая медицинская организация обязана контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи, а медицинские учреждения несут ответственность за объём и качество представляемых медицинских услуг.
В условиях медицинского страхования контроль качества медицинской помощи населению преимущественно строится на стандартах и кри тернях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебно-профилактических учреждениях. Однако, для его осуществления должна быть предусмотрена возможность независимого контроля (независимые экспертные службы), а также создание системы контроля качества лечения (Е.С. Ирошникова и др., 2001). Такую систему контроля качества - ведомственный, вневедомственный контроли, независимая экспертиза, и их задачи предлагает Е.Н. Савельева (1998)(табл. 4.2.1).
Анализ соответствия медицинской помощи должному качеству предопределяет необходимость научного обоснования выбора адекватных критериев и показателей оценки качества.
Определенную роль в этом отношении должен был сыграть Приказ МЗ РФ № 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Приказ утвердил положение о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, о внештатном медицинском эксперте, об эксперте страховой медицинской организации. Однако в нем не оговорены
система организации и порядок контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, не предложена унифицированная система контроля качества медицинской помощи, а также не предусмотрены официально утверждённые стандарты медицинской помощи.
Ю.П. Лисицын (1992) в критерии оценки качества оказания медицинской помощи включает три составляющие: а) качество структуры, б) качество процесса и в) качество результатов. Несмотря на то, что эти составляющие имеют право на существование и должны учитываться при судебно-медицинской экспертизе оценки качества медицинской помощи, всё-таки наибольшее внимание должно быть уделено изучению конечного результата предоставляемой медицинской услуги (Г.А. Пашинян и др., 2000, 2001). При этом в основе большинства действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи (услуги) лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить резерв улучшения качества медицинской помощи. Именно этот метод позволяет, с одной стороны, оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, а с другой - выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба, причинённого пострадавшему при оказании медицинской помощи (услуги) по вине лечебно-профилактического учреждения.
При использовании этого метода важно использовать 3 основных момента: выбор важной информации и хорошее состояние медицинской карты; наличие продуманной системы, на основании которой анализируются истории болезни; тщателышй подбор экспертов. Экспертная оценка является оперативным методом, может и должна быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входят: выявление дефектов в работе лечебно профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним, однако его основная цель - определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи её потребителям (Г.А. Пашинян и др., 2000; АЛО. Малый, 2001; АЛО. Малый и др., 2001; А.Р Поздеев., Ф.Р. Авзалова 2001; S Schwartz., Т Griffin., 1986; L Johnson., 2001).
Таким образом, понятия «объём» и «качество» медицинской помощи (услуги) являются базовыми в правовой основе охраны здоровья (Г.А. Пашинян и др., 2000). С одной стороны, они определяются стандартами оказания медицинской помощи (услуги), а с другой - именно они должны лежать в основе выработки четких критериев обоснованного возмещения физического и морального ущерба пострадавшему при оказании медицинской помощи, на что указывали Ю.Д Сергеев и СВ. Ерофеев. (1998).
Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов, базирующихся на опыте специалистов. Стандарты должны быть реалистичными, универсальными, поддающимися оценке, а при необходимости - изменению (Г.А Пашинян, 2000; АЛО Малый., 2001).
