Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи и разработка мер по их предупреждению посредством клинических, медико-правовых и экспертных исследований на сегодняшний день приобретает всё большую актуальность.
Прежде всего это связано с тем, что в последние годы наблюдается рост осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян Г.А. с соавт., 2001).
Подтверждением этому является увеличение числа обоснованных и необоснованных жалоб пациентов на неправомерные действия медицинских работников в процессе их профессиональной деятельности, что приводит к возрастанию количества судебно-медицинских экспертиз (Харченко С.Р. с соавт., 2005).
На каждом этапе ортопедического лечения могут возникнуть осложнения и неблагоприятные последствия, связанные с быстрым развитием стоматологической науки и практики, внедрением новых технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций (Лебеденко И.Ю., 2000).
Вместе с этим повышается требовательность к качеству ортопедического лечения, как необходимого звена в системе охраны здоровья населения, выражающегося обеспечением долговременной реабилитацией стоматологических больных. (Караков К.Г., 2004, Широков Ю.Е., 2007). Непременным условием обеспечения качества ортопедической стоматологической помощи, максимальной его эффективности и оперативного управления, является адекватное информационное обеспечение (Данилов Е.Д., 1997, Малый А.Ю., 2001).
В системе информационного обеспечения среди критериев качества медицинской помощи важная роль отводится мониторингу потребности в тех или иных стоматологических ортопедических конструкциях и социологическому опросу самих пациентов. Особая ценность этих методов заключается в том, что они наиболее полно отражают принципы обратной связи и могут быть оперативно использованы с целью получения динамической информации (Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тучик Е.С., Бобирицина Т.И., 1991, Гажва С.И., Абрамова Е.Е., 2005).
В свою очередь, социологический опрос специалистов, работающих в сфере стоматологической службы относительно современного состояния и перспектив развития, может предоставить информацию о состоянии всей стоматологической службы в регионе и может послужить прогнозирующим моментом оценки качества и профилактики конфликтных ситуаций (Алимский А.В., Алиева Р.К., 2000). Для получения полной информации о состоянии стоматологической помощи представляется целесообразным сочетать изучение мнения населения с опросами врачей стоматологов по различным вопросам организации их работы (Шапиро А.П., Алимский А.В., 1991), учитывая при этом изменившуюся законодательную базу в отношении защиты прав пациентов и придавая важное значение уровню правовой грамотности медицинских работников (Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н., 2001, Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Дёмина А.В., 2001). При этом необходимо отметить, что только высокая правовая грамотность и грамотно оформленная документация могут быть щитом врача-стоматолога в случаях развития конфликтных ситуаций в процессе стоматологического лечения (Пашинян Г.А., Дёмина А.В., 2002). И поэтому, по мнению Полуева В.И. (2001), высокая степень профессиональной ответственности медицинских работников стоматологических учреждений требует пересмотра форм первичной документации с учётом современных требований законодательства и практики работы.
Одной из наиболее часто встречающихся в рассматриваемых исках жалоб, являются жалобы на качество изготовления ортопедических съёмных конструкций, в том числе пластиночных съёмных протезов которые в процентном соотношении к изготовленным ортопедическим конструкциям имеют существенный рост (Алимский А.В., 2005). Это обусловлено увеличением средней продолжительности жизни населения и широким распространением патологии твёрдых тканей зубов, а также парадонта (Караков К.Г., 2004).
Необходимость улучшения качества съёмных пластиночных протезов находит обоснование во многих исследованиях касающихся неблагоприятных исходов и последствий некачественного их изготовления. По этим данным в 25% случаев пациенты не пользуются съёмными протезами, а в 37% - вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. В 52% случаев отмечается плохая фиксация и стабилизация, а в 64,7% под базисом протезов развивается поражение слизистой оболочки полости рта (Ленц Э., 1990, Драгобецкий М.К., 1990,1991, Иорданашвили А.К., 2001, Жолудев С.Е., 2005). При этом особое внимание необходимо уделить материалам из которых изготавливаются съёмные пластиночные протезы (Лебеденко И.Ю., 1999, Кораков К.Г., 2004). Учитывая, что постоянное экстрагирование различных химических добавок может привести к кумулятивным воздействиям на организм, оказывая общетоксическое, мутагенное и сенсибилизирующее действия, которые объединяются в понятие – хронический стоматологический эндотоксикоз (Цымбалистов А.В., 1996).
Принимая во внимание данные мониторинга на сегодняшний день 65% из 100 обращающихся за ортопедической помощью нуждаются в протезировании съёмными пластиночными протезами, что является свидетельством важности этого раздела ортопедической стоматологии с одной стороны, с другой можно рассматривать как потенциальный фактор возможного роста конфликтных ситуаций вследствие неудачного ортопедического лечения.
В связи с вышеизложенным, была определена цель исследований:
Цель исследований:
Провести комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи для разработки мер по их предупреждению.
Задачи исследования:
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить уровень потребности в ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне.
-
Изучить и анализировать состояние ведения медицинских документаций в стоматологических учреждениях в Республике Чувашия.
-
Изучить правовую осведомлённость стоматологов.
-
Изучить мнение пациентов о проведённом стоматологическом ортопедическом лечении.
-
Провести клиническое исследование случаев отказа больных от пользования съёмными зубными пластиночными протезами.
-
Разработать модифицированную акриловую пластмассу полимер-олигомерной композиции для изготовления съёмных пластиночных протезов.
-
Разработать мероприятия по устранению ошибок, жалоб, и претензий в процессе ортопедического стоматологического лечения.
Научная новизна
Впервые проведена комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне.
Проанализировано состояние ортопедической стоматологической помощи в Республике Чувашия.
Впервые на основании клинических исследований проведён анализ отказов от пользования съёмными пластиночными протезами, результаты которых могут быть использованы в разработке мер по предупреждению неблагоприятных исходов и конфликтных ситуаций.
Целенаправленно изучены медико-правовые аспекты протезирования съёмными пластиночными протезами.
Проведены гисто-морфологические, физико-механические, токсикологические, санитарно-химические, биологические и клинические исследования по применению акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции.
Разработана и предложена в клиническую практику модифицированная биологически индифферентная акриловая пластмасса полимер-олигомерной композиции (Патент на изобретение №2237451 от 10 октября 2004 г.).
Практическая значимость работы
Проведённое комплексное клиническое медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи, по материалам Чувашской Республики, позволяет осуществить основные приоритеты в определении мер направленных на предупреждение конфликтных ситуаций.
Результаты определения потребности населения Чувашской Республики в ортопедических стоматологических конструкциях послужили основанием в разработке Республиканских программ по улучшению оказания качественной ортопедической стоматологической помощи населению.
Данные, полученные при экспертной оценке оформления медицинской документации и проведённого социологического исследования позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день проблеме документального сопровождения ортопедического стоматологического лечения, получения качественного стоматологического лечения населением в независимости от места проживания, и определить уровень правовой грамотности врачей-стоматологов, являющихся важным условием по предупреждению возникновения конфликтных ситуаций и неблагоприятных исходов в процессе ортопедического стоматологического лечения.
Выявленные в данном исследовании источники ошибок и осложнений в процессе ортопедического стоматологического лечения съёмными пластиночными протезами позволяют существенно снизить профессиональные риски, а своевременное их исправление, способствует получению качественного и эффективного результата.
Проведённый клинический анализ случаев отказа от пользования съёмными пластиночными протезами позволил определить основные их причины, а также необходимость соблюдения принципов «качественного менеджмента», который защищает врача стоматолога от необоснованных претензий, позволяя разрешить конфликтные ситуации на досудебном уровне.
Разработанный и предложенный способ модификации акриловой стоматологической пластмассы позволил добиться высокой биологической совместимости с тканями полости рта и явился эффективным методом профилактики непереносимости к акриловым пластмассам. При этом улучшенные физико-механические, токсикологические, санитарно-химические и биологические показатели способствуют повышению качества изготовления ортопедических стоматологических конструкций.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Анализ определения потребности в ортопедической стоматологической помощи на региональном уровне позволил выявить неуклонный рост потребности в ортопедических стоматологических конструкциях. При этом целесообразность изготовления съёмных пластиночных конструкций возрастает с каждым годом.
-
Анализ оформления амбулаторных карт стоматологического больного и выявление ошибок и упущений, затрудняют в случаях некачественного лечения работу комиссий судебно-стоматологических экспертиз, ухудшая положение лечащего врача.
-
Социологическое исследование населения свидетельствует о высокой потребности в ортопедической стоматологической помощи, трудности её получения в сельской местности Чувашской Республики, недостаточные знания по защите своих прав в случаях некачественного лечения.
-
Анкетирование врачей стоматологов свидетельствует о недостаточных медико-правовых знаниях документированного ведения ортопедического стоматологического лечения, отсутствия должного внимания к индивидуальным особенностям пациентов, не учитывающего общесоматический статус пациентов, влияющий на благоприятный исход в прогностическом плане. Отсутствие контроля качества ортопедического лечения на каждом этапе и приведение его в соответствие с новыми современными требованиями, направленными на предотвращение конфликтных ситуаций.
-
Клинический анализ 210 случаев отказов от пользования съёмными протезами позволил выявить основные их причины для разработки мер по профилактике конфликтных ситуаций с такими пациентами.
-
Результаты разработки и внедрения в клиническую практику ортопедической стоматологии модифицированной биологически индифферентной акриловой пластмассы полимер-олигомерной композиции позволил существенно снизить непереносимость к акриловым пластмассам удачно сочетаясь при этом с улучшенными физико-механическими свойствами.
Личное участие автора.
Диссертантом лично проведено социологическое исследование 3500 респондентов и 560 врачей стоматологов. Определена нуждаемость населения Чувашской Республики в различных видах ортопедических конструкций на основе обследования 3500 респондентов, проведён экспертно-клинический анализ случаев отказа от пользования протезами в 210 случаях. Протезированы модифицированной пластмассой и клинически проанализированы 550 больных с явлениями непереносимости к акриловым пластмассам.
Проведено гистологическое и экспериментальное исследование пластмассы полимер-олигомерной композиции. По результатам которых она была предложена в клиническую практику с целью профилактики непереносимости и повышения качества съёмных пластиночных протезов.
Обработка результатов осуществлялась с помощью одномерного и многомерного методов математического анализа с привлечением программы вариационной статистики, реализованных на компьютере.
Апробация работы.
Основные данные материалы представленные в виде докладов обсуждались и докладывались на различных выставках.
Основные положения работы доложены на
проблемной комиссии ФГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия», г.Нижний Новгород – 2005 г.
конференциях Стоматологической ассоциации Чувашской Республики в 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 гг., г.Чебоксары.
научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан, посвящённой 50-летию стоматологического факультета КГМУ, г.Казань – 2005 г.
научно-практической конференции молодых учёных ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова» 11 июня 2006г., г.Чебоксары.
выставке «Дентал-Салон» 27 апреля 2005 г., г.Москва.
Всемирной выставке в г.Кёльн, Германия – 2001 г.
Всемирной выставке в г.Нью-Йорк, США – 2003 г.
выставке стоматологов Урала и Башкортостана., г.Уфа – 2004 г.
Региональной выставке в г.Казань – 2003 г.
Научно-практической конференции стоматологов Республики Башкортостан в 1996 г., г.Уфа.
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов России в 2001 г., г.Санкт-Петербург.
Внедрение результатов работы.
Разработанный комплексный подход медико-правового, экспертного и клинического исследования профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи, внедрён в курсы лекций на кафедрах ортопедической стоматологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», ГОУ «Институт усовершенствования врачей» при Минсоцразвития ЧР, а также в учебном процессе и научной работе кафедры ортопедической стоматологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова».
Разработанная и предложенная модифицированная акриловая пластмасса полимер-олигомерной композиции, применяется в стоматологических поликлиниках г.Чебоксары, г.Казани, г.Уфа.
Результаты проведённых исследований также внедрены в Бюро судебно-медицинской экспертизы (ГУЗ «РБСМЭ») МЗСР ЧР.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 22 печатные научные работы, в том числе 7 – в журналах рекомендованных ВАК России. Получен патент на изобретение №2237451 от 10.10.2004.
Структура и объем работы.
