Введение к работе
Актуальность проблемы:
В охране конституционных прав граждан на жизнь и здоровье большое значение имеет своевременная и качественная медицинская помощь. В надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как отдельные граждане, так и общество в целом (Арутюнов С.Д. и др., 2001, 2005).
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности – жизнь и здоровье людей (Ившин И.В., 2005; Пашинян Г.А. и др., 2006). Вместе с тем, обеспечение прав граждан РФ на охрану здоровья и получение гарантированной качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только лечебно–профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (Стародубов В.И., 2002, 2005; Кучеренко В.З. и др., 2003).
Существующие многочисленные исследования, освещающие вопросы ненадлежащего оказания медицинской помощи и наступления профессиональной ответственности медицинских работников, в основном рассматривают возможность использования судебно–медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по так называемым «врачебным делам» (Новоселов В.П., 1998, 2001; Акопов В.И., 2001-2003, 2005; Пашинян Г.А. и др., 2004; Шевченко Ю.Л., 2000; Johnson C.Y. et al, 1997; Ciarel R.W., Broekman M., 2000; Zindsted Y., 2000; Panrer R. Y., 2000 и др.). Однако, как свидетельствет экспертная практика, наблюдается четкая тенденция к назначению судебно – медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже другим медицинским работникам (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Ромодановский П.О. и др., 2010).
Это, прежде всего, связано с новым Гражданским Кодексом (ГК) РФ и необходимостью использования заключений судебно–медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Пашинян Г.А. и др., 2002-2006; Григорьев Н.Н., 2003; Малый А.Ю., 2003; Вещева Ю. Г., 2005). Однако, как отмечают многие исследователи, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма объективной оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Малый А.Ю., 2001; Мельников В.С., 2002; Пашинян А.Г. и др., 2003, 2005; Мисюлин С.С., Борисов Д.А, 2010).
Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных судебно–медицинских экспертиз (Сергеев В.В., Захаров С.О., 2004; Ившин И.В., 2005). Вместе с тем, несмотря на повышение уровня требований к качеству судебно–медицинских экспертиз в рамках существующего законодательства, какой–либо заметной перестройки судебно–медицинской службы при решении данных вопросов до настоящего времени не произошло.
Для улучшения качества судебно–медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников необходима разработка методических указаний и информационных писем. В первую очередь, это относится к экспертизам стоматологического профиля, т.к. количество жалоб и исков пациентов к стоматологам заметно опережает число жалоб и исков к врачам других специальностей (Баринов Е.Х. и др., 2009, 2010).
Следует подчеркнуть, что во многих случаях производства комиссионных судебно–медицинских экспертиз они проводятся в отрыве от экспертизы качества медицинской (в т.ч. стоматологической) помощи (Захаров С.О., 2004). К сожалению, пока не получили широкого применения в судебно–медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно–диагностического процесса в стоматологии, особенно в случаях оказания многоэтапной медицинской помощи пациентам с травмами зубочелюстной системы, что затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации.
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых были поставлены следующие цели и задачи.
Цель исследования:
Совершенствование критериев экспертной оценки в случаях возникновения осложнений и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей.
Задачи исследования:
1. Провести экспертный анализ случаев наиболее часто встречающихся осложнений и неблагоприятных исходов различных этапов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей;
2. Рассмотреть причины профессиональных ошибок и упущений медицинского персонала при оказании данного вида стоматологической помощи, а также дать предложения по профилактике их возникновения;
3. В рамках социологического исследования провести анализ медико-правовых взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их правовой грамотности для анализа причин возникновения возможных конфликтов и их профилактики;
4. Совершенствовать критерии оценки дефектов оказания стоматологической помощи и предложить алгоритм их клинико-экспертного анализа применительно к задачам судебно-медицинской и стоматологической практики;
5. Предложить рекомендации, направленные на снижение количества жалоб пациентов на неэффективность стоматологической помощи при травмах верхней и нижней челюстей на всех этапах её оказания.
Научная новизна
Впервые в судебной медицине и стоматологии на основании комплексного исследования систематизированы профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием на разных этапах медицинской помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней или нижней челюстей и их сочетанных поражений), а также разработан алгоритм их экспертной оценки.
Впервые показана зависимость между уровнем медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов и профилактикой конфликтов с пациентами с травмами верхней и нижней челюстей. Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании данного вида стоматологической помощи.
Практическая значимость
Анализ заключений комиссионных судебно–медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг позволили выявить основные причины их возникновения: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.
Разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые позволяют повысить качество комиссионной судебно–медицинской экспертизы по указанным поводам, объективизировать экспертные суждения и выводы.
Результаты социологических исследований врачей – стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, позволяют дать рекомендации, направленные на совершенствование лечебно–диагностического процесса в стоматологических учреждениях. Показана роль главного врача стоматологической поликлиники и заведующего отделением челюстно-лицевой хирургии в вопросах повышения качества оказания помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней, нижней челюстей или их сочетанных поражений) и разрешения конфликтов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.
2. Социологическое исследование врачей – стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, свидетельствует о необходимости совершенствования профессиональной подготовки специалистов, в т.ч. по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности.
3. Разработанная система критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (алгоритм их клинико-экспертного анализа) позволяет объективизировать экспертные суждения и выводы применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы и стоматологической практики.
Апробация диссертации
Основные положения работы были представлены на заседании Московского научного общества судебных медиков (апрель 2008 г.), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2008-2010 г.г.), на объединенных конференциях кафедр судебной медицины и медицинского права, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы (июль 2010 г., март 2011 г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в соответствующие разделы учебной программы кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры судебной медицины ИГМА и используются при проведении занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов.
Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ Министерства здравоохранения Республики Татарстан и некоторых лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора
Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ более 100 наблюдений пациентов с травмами верхней и нижней челюстей. Были изучены медицинские документы (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, выписки, справки, эпикризы и др.), результаты клинико-инструментальных методов исследования. Проанализированы 52 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос 40 врачей и 100 пациентов. Изучены нормативные документы по вопросам организации стоматологической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили предложить рекомендации, направленные на совершенство и повышение эффективности медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей на всех этапах ее оказания
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь работ, в том числе три работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 196 отечественных и 30 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 схемами, 10 рисунками и рентгеновскими снимками.
