Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса правовой оценки и экспертизы неблагоприятных исходов стоматологической помощи (обзор литературы и законодательных документов) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
Глава 3. Анализ причин возникновения осложнений при оказании стоматологической помощи у пациентов с факторами риска 49
Глава 4. Экспертная опенка значения факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи 64
Глава 5. Заключение (алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска) 80
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 95
- Современное состояние вопроса правовой оценки и экспертизы неблагоприятных исходов стоматологической помощи (обзор литературы и законодательных документов)
- Анализ причин возникновения осложнений при оказании стоматологической помощи у пациентов с факторами риска
- Экспертная опенка значения факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи
- Заключение (алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска)
Современное состояние вопроса правовой оценки и экспертизы неблагоприятных исходов стоматологической помощи (обзор литературы и законодательных документов)
Важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Акопов В.И., 1994; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002; Пашинян Г.А. и др., 2000; Donabedian А., 1996; Kalo I., 2000). Медицинское право и проблема качества оказания медицинской помощи (услуги) всегда вызывали большой интерес, как у медиков, так и у юристов (Григорьев Н.Н., 1999; Григорьев Н.Н., Сметании В.В., 2000; Бондаренко Н.Н., 2001; Козьминых Е.В., 2001; Тюренков СВ. и др., 2001; Чернобай В.В., 2003; Чертов A.M. и др., 2003; Collier L., 1994; Emmott D., 2001; Liang B.A., 2002).
Акцент на совершенствование нормативной базы здравоохранения сделан при планировании действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики на 2000-2001 г.г. (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2003), а развитие системы правового воспитания в здравоохранении подчеркивается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 54): сертификат специалиста выдается врачам только при наличии достаточных знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья».
Вместе с тем, как отмечает Неволин Н.И. (2003), проблема медицинского права в Российской Федерации не получила широкого общественного звучания (резонанса), что подтверждается общим состоянием медицинской нормативной базы. Так, анализ принятых законов по сфере применения по данным Государственной Думы (1994), показал, что в области здравоохранения их меньше всего - 0,1% от общего числа принятых. Даже в области культуры и образования было принято, соответственно 2,3% и 1,8% законов, не говоря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство, транспорт и другие, где их значительно больше.
Ввиду усиления правовой составляющей в отношениях врача и пациента, ведущая роль в исследовании проблем качества медицинской помощи (в том числе и в стоматологии), несомненно, принадлежит судебным медикам, поскольку специфика теории и практики судебной медицины) в решении данных вопросов состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефектами оказания медицинской помощи (Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Новоселов В.П., 1998; Колкутин В.В., Соседко Ю.И., 2001; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2002; Мельников B.C., 2002). Более того, несмотря на многоплановый характер проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических и правовых вопросов предпринимались только судебными медиками (Новоселов В.П., 1996; Сергеев Ю.Д., 1998; Пучкова Е.Г., 2000; Пашинян Г.А. и др., 2000; 2001; Островская Е.В., 2002).
В обзоре литературы, представленном В.И. Акоповым и Е.Н. Масловым (2002), показано, что отношение к условиям оценки фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи и нарушений прав граждан в области охраны здоровья претерпевало значительные изменения, когда позиция, реализующаяся в нормах права, варьировала от достаточно либеральной, до крайне жесткой и даже жестокой. Факты, накопленные в течение последних 20 лет по проблемам судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике, подвергались быстрому старению в виде динамичных изменений социально-экономической обстановки в стране, что существенно отражалось на системе здравоохранения и демографических показателях (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001; 2003). При этом наибольшие изменения претерпела нормативная база оказания медицинской помощи, значительно расширив права пациента и конкретизировав ответственность медицинских работников за результаты профессиональной деятельности.
Реализация правовой реформы в Российской Федерации привела к росту правовой информированности населения: по данным Российского Фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. Этому в немалой степени способствуют средства массовой информации, деятельность общественных организаций, страховых компаний. По данным Государственного Комитета по антимонопольной политике, нарушения «Закона Российской Федерации «О защите прав потребителя» медицинскими учреждениями за 1996-1998 г.г. увеличились в 2,4 раза (Владимирова О., 1998). Положительные тенденции в борьбе за права потребителей нередко достигают уже своей противоположности — потребительского экстремизма, когда правами пользуются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды (Хорошавкина А., 1999; Бондаренко Н.Н., 2001; Пашинян Г.А. и др., 2001).
Многие случаи неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи становятся темами публикаций в средствах массовой информации (Hartlie М., 1993; Vilie K.De., 1998). При этом нередко ставится вопрос о необъективности судебно-медицинской экспертизы, о необходимости передачи ее функций альтернативным экспертным организациям, так называемым «независимым» экспертам (Григорьев Н.Н., 2001).
Особенности каждого случая конфликтной ситуации больного и лечебно-профилактического учреждения обуславливает не только актуальность изучения каждого случая, но и ставит новые задачи по совершенствованию методики, а также по наблюдению изменяющихся отношений между врачом и пациентом и прогнозированию их развития для адекватного регулирования процесса (Попов В.Л., 1997; Ерофеев СВ., 2002; Гурочкин Ю.Д., Витер В.И., 2003; Johnson L.J., 2001; Thompson Т.М., 2001).
Отсутствие оперативной медико-юридической информации по проблеме экспертизы неблагоприятных исходов при высоком спросе на нее привело к возникновению «информационного вакуума», который стал компенсироваться рождением домыслов и гипотез, не всегда имеющих фактическую основу. Так, родились предположения, что рост гражданских исков к лечебно-профилактическим учреждениям увеличивается на сотни процентов. Также, росту исков способствует широкое употребление терминов «ятрогения» и «вред здоровью» (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 1998; Зороастров О.М., 2001).
В медицине возник острый интерес к изучению медико-правовых вопросов и сравнению положения с аналогичным зарубежным опытом. К 2000 г. в зарубежной медицине уже накоплена богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала (Brazier М., 1987; Evans D., Evans М., 1996), так и в области защиты прав пациента (Annas G.J., 1989; Leenen Н., 1993; Rozovskj L., 1994). Однако сравнить этот материал пока невозможно из-за отсутствия аналогичных данных в отечественной медицине.
Таким образом, регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицинской практике приобрело несколько остро необходимых здравоохранению сфер применения (Ерофеев СВ., 2003; Duguent A.M. et al., 1995; Oshel K.E. et al., 1995; Yessian M.R., 1995). Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей (Пиголкин Ю.И., 2004; Carmichael D.H., 1985; Beverly C.J., 2001).
Другой аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. В большинстве зарубежных стран степень риска для групп пациентов, врачей, вмешательств оценивается пока достаточно примитивно: по количеству поступивших жалоб и по сведениям о числе и размерах произведенных страховых выплат (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2003; Laine С, Dairdoff F., 1996). Как за рубежом (ближнее и дальнее зарубежье), так и в Российской Федерации актуальность изучения проблемы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая, и экспертная теория и практика, и сфера медицинского страхования (Иваньков П.Т., Иваньков Д.П., 2000; Carmichael D.H., 1985; Charatan F., 2000; Beverly С J., 2001; Liang B.A., 2002).
Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы (Козьминых Е.В., 2003; Holloway R.G., Panzer R.J., 2001; Quill Т.Е., 1989; Scheppokat K.D. et. al., 2001).
Анализ причин возникновения осложнений при оказании стоматологической помощи у пациентов с факторами риска
Согласно ст. 8 ГК РФ причинение вреда другому лицу является основанием для привлечения причинителя к гражданской ответственности. В этом случае защита гражданских прав потерпевшего осуществляется возмещением убытков и компенсацией морального вреда (ст. 12 ГК РФ). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Таким образом, если суду будут предоставлены факты, свидетельствующие об отсутствии вины врача в наступлении неблагоприятного оказания медицинского вмешательства (тем более указывающие на наличие факторов риска осложнения у самого пациента), то иск пациента будет считаться необоснованным и в удовлетворении его будет отказано.
Из этого следует, что применительно к фактам предъявления претензий пациентов к качеству оказания медицинской помощи, реализуемых в гражданском процессе, только решение вопроса о характере причиненного вреда здоровью не может удовлетворить правовые требования, поскольку это создает лишь частичное представление о сущности неблагоприятного исхода, без оценки его причин и условий, а также уже наступивших и будущих последствий.
В отличие от материальных видов объектов гражданских прав (так называемые имущественные права), в которых для решения вопроса о виновности (невиновности) одной из сторон уровень компетентности юристов является достаточным, решение вопроса о виновности медицинских работников выходит за пределы их компетентности, что определяется высокой специфичностью медицинской деятельности (Рамишвили А.Д., 2001; Козьминых Е.В., 2002). С этих позиций, проблема профессиональной (внутрикорпоративной) оценки медицинской деятельности, на которую указывают Соседко Ю.И. с соавт. (2003), по существу, является проблемой определения критериев, на основании которых компетентные лица - работники следствия и суда — могли бы объективно решать вопросы о виновности или невиновности медицинских работников (Пашинян Г.А. и др., 2001).
В соответствии с целью и задачами нашего исследования из общего числа пациентов (72) было выделено 54 наблюдения, в которых оказание стоматологической помощи явилось неэффективным. При этом выбирались только те случаи, в которых развитие неблагоприятных исходов в той или иной степени было обусловлено наличием у пациентов факторов риска, к которым также относили случаи, связанные с грубыми нарушениями (невыполнениями) ими предписаний врача-стоматолога. Наблюдения неблагоприятных исходов, хотя бы частично связанные с упущениями медицинского персонала, из исследовательской группы исключались.
В ходе исследования при оценке медицинских данных нами учитывались параметры, позволяющие оценивать как их форму, так и содержание:
- формальное содержание представленных документов (наличие разделов и пунктов, соответствующих структуре документа; отражение информированности пациента, своевременности, полноты и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, их соответствие современным требованиям и т.д.);
- соответствие содержащихся в документах сведений существу цели и задачам диссертационного исследования.
С учетом возможных причин неэффективности оказания стоматологической помощи анализируемый материал был разделен на несколько групп.
Группу 1 составили 8 пациентов, которые отказались от предложенного врачом-стоматологом плана лечения, и им была проведена терапия в соответствии с их пожеланиями.
Практически во всех наблюдениях пациенты предъявляли жалобы на частичное отсутствие от 4 до 7 зубов и затрудненное пережевывание пищи. В большинстве наблюдений потеря зубов была связана с осложнениями кариеса. У одной пациентки зубы были утрачены в результате травмы. Двое пациентов курили, у остальных вредных привычек не отмечалось. Профессиональные вредности все пациентки отрицали. У 3 пациенток наблюдался множественный кариес зубов, с различной степенью поражения твердых тканей. У всех пациентов наблюдалось наличие зубных камней и зубного налета, обусловленные неудовлетворительной индивидуальной гигиеной полости рта или ее отсутствием, низким уровнем мотивации по обращаемости к врачу-стоматологу (рис. 10).
Во всех случаях поставлен диагноз: частичное или полное отсутствие зубов на верхней и (или) нижней челюстях.
Следствием отказа от предложенного плана лечения в 6 случаях наблюдали различные осложнения, которые явились причиной повторного ортопедического лечения пациентов. Во всех случаях пациентов предупреждали о хрупкости керамического покрытия металлокерамических и цельнокерамических конструкций зубных протезов.
Однако пациенты употребляли грубую пишу, увлекались жеванием жевательных резинок, что привело к сколу керамики (рис. 11).
В случаях, где пациенты отказались от депульпации зуба стоящего вне дуги зубного ряда, планируемого под искусственную коронку, развился острый пульпит, что потребовало снятия протеза и продолжительного эндодонтического лечения и повторного протезирования металлокерамической конструкцией.
Группа 2 включала 4 пациентов, которые попытались самостоятельно осуществить техническую коррекцию протеза.
Пациенты жаловались на затрудненное пережевывание пищи, и выражали неудовлетворенность эстетикой зубных протезов. У всех пациентов утрата зубов была связана с осложнениями кариеса. У 2 пациентов на верхней и нижней челюстях отсутствовало по 8 зубов. Из сохранившихся зубов от 3 до 6 были подвержены кариесу. У двух пациентов все зубы отсутствовали. Диагноз - частичное или полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.
В 2 случаях изготовлены бюгельные протезы с кламмерной фиксацией на верхнюю и нижнюю челюсти. Двоим пациентам, после предварительной примерки и коррекции, было произведено наложение бюгельных протезов. В последующие посещения осуществляли коррекцию бюгельных протезов. Пациенты отметили привыкание к протезам и отсутствие жалоб.
Однако впоследствии, в связи субъективными ощущениями возникли неудобства, пациенты кусачками из маникюрного набора откусили кламмера, в результате чего протезы перестали фиксироваться (рис. 12).
Потребовалось повторное изготовление бюгельных протезов.
Двое других пациентов, которым были установлены полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти, были предупреждены, что адаптация к протезам будет носить достаточно длительный характер. Однако при очередном посещении, лечащим врачом при осмотре зубных протезов были выявлены нарушения целостности границ базиса протеза верхней челюсти в дистальном отделе (рис. 13).
Реабилитационные мероприятия заключались в лабораторной перебазировке базиса съемных протезов, убеждении пациентов в необходимости коррекции протезов профессионалом — врачом стоматологом.
Группа 3. Вошли 16 пациентов, у которых оказания стоматологической помощи были связаны с нарушением режима динамических диспансерных наблюдений (неявками в назначенные сроки на прием к стоматологу).
В 4 случаях пожилые пациенты обратились к стоматологу по поводу частичного и полного отсутствия зубов, затрудненное пережевывание пищи. В анамнезе - гипертоническая болезнь, у одного пациента — сахарный диабет. Вредные привычки (курение, алкоголь и др.) и профессиональные вредности отрицали.
У женщин отсутствовало 6-8 зубов (по 3-4 на каждой челюсти). У мужчин установлено полное отсутствие зубов.
Пациентам рекомендовано ортопедическое лечение с применением несъемных металлокерамических мостовидных протезов на обе челюсти. С планом лечения были согласны и полностью выполняли рекомендации врача до момента наложения несъемных мостовидных металлокерамических протезов и их фиксации на временный цемент. Впоследствии, несмотря на то, что пациенткам была назначена явка через неделю (фиксация протеза на постоянный цемент), они явилась только через 2,5 (одна) и 3 (другая) месяца. При осмотре отмечены сколы керамики, которые произошли вследствие рас-цементировки и нарушения фиксации протеза (рис. 14).
Экспертная опенка значения факторов риска в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи
Как было изложено в предыдущих главах, экспертная оценка причин и последствий неэффективности оказания стоматологической помощи сопряжена с целым рядом серьезных трудностей, формирующих в своей совокупности полноценную научно-практическую проблему, обладающую высокой актуальностью, социально-экономической значимостью и, соответственно, нуждающуюся в скорейшем объективном разрешении.
Указывалось на определенную роль, занимаемую в указанной проблеме судебно-медицинской службой. В современной научной литературе, посвященной данной теме, постоянно публикуются труды, освещающие различные аспекты взаимоотношений судебной медицины и клинической практики. Спектр их широк и распространяется от работ, отражающих динамику специфических (больничных) экспертных случаев, до глубоких теоретических работ, касающихся анализа причин негативных явлений в здравоохранении (Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Витер В.И., Рамишвили А.Д., Не-волин Н.И., 2003).
В соответствии с российским законодательством, в случаях причинения вреда здоровью человека, его оценка, а также ряда иных вопросов, обычно служит поводами для назначения судебной экспертизы (ст. 79 ГПК РФ; ст. 196 УПК РФ). Данные виды судебной экспертизы, согласно Федеральному закону «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (2001) и «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), входят в компетенцию судебно-медицинского эксперта.
Как указывает Гражданский кодекс (ст. 1064) вред, причиненный гражданину (пациенту), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. При причинении гражданину (пациенту) увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход и т.д.
Производимая экспертная оценка неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи в основной исследовательской группе ни в коей мере не сопряжена с решением вопроса о виновности врача или пациента (это прерогатива суда). Согласно определению, данному Сахновой Т.В. (2000), судебная экспертиза является юридической формой использования специальных знаний в виде исследования (юридической формой специального исследования), выполняемого в рамках процессуальных отношений для достижения определенных юридических целей.
С этих позиций, целью судебно-медицинской экспертизы в правовом аспекте, как было сказано выше, является формирование представления об объективной части деяния. Значимость объективности данного представления тем более возрастает, что, говоря о виновности медицинских работников (или пациентов) при анализе дефектов оказания медицинской помощи, практически полностью можно исключать умысел.
Виновность (невиновность) медицинского работника может быть оценена судом только по предоставленным им (согласно процессуальным нормам) результатам анализа медицинской деятельности, проведенного специалистами в данной области знаний. Отсюда следует вывод о двойном значении исследования объективных обстоятельств медицинской деятельности. Во-первых, оно позволяет определить объективную сторону события. Во-вторых, может служить основанием для вынесения суждения о субъективной стороне — виновности (небрежности или легкомыслия). Именно этим обусловлен приведенный выше перечень учета параметров при исследовании медицинских данных, касающихся качества оказания медицинской (стоматологической) помощи.
На основании вышесказанного, систему отношений гражданско-правовой оценки действий участников лечебно-диагностического процесса (врача и пациента) можно выразить, используя схему Н.И. Неволина (2003), примененную им при оценке обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания (рис. 21).
Из этой схемы вытекают три очевидных вывода:
1. Если обстоятельства произошедшего (объективная сторона) представлены неопределенно, то и субъективная его сторона (прежде всего — виновность) остается неопределенной.
2. Если обстоятельства произошедшего (объективная сторона) представлены правильно, то и субъективная его сторона (прежде всего — виновность) может быть определена должным образом.
3. Если обстоятельства произошедшего (объективная сторона) представлены не правильно, то и субъективная его сторона (прежде всего - виновность) не определяется должным образом.
Объективные признаки события, составившего неблагоприятный исход медицинского вмешательства при неэффективном оказании стоматологической помощи, обладают высокой специфичностью, понимание которой требует наличия медицинского образования. При этом внутри системы стоматологической помощи, в свою очередь, также присутствует широкий диапазон специальностей, каждая из которых нуждается в специальной подготовке.
Одной из наиболее сложных проблем объективной стороны неэффективности медицинской помощи является проблема причинной связи (Вер-мель И.Г., 1988). Решение этой логико-гносеологической проблемы современной судебной медицины требует унификации и формализации используемых подходов, осуществляемых в рамках системного подхода (Ардашкин А.П., 2002).
Для оценки этой связи (обстоятельства события — вина), определении ее достоверности и разработки рабочих критериев экспертной оценки качества оказания медицинской помощи нами на основе формализации медицинских данных, относящимся к каждому конкретному случаю, было предпринято комплексное статистическое исследование, позволяющее сравнить основную и контрольную группы пациентов. Используемые в карте учета критерии оценки позволяют высказываться о качестве отражения объективной стороны каждого случая основной (исследовательской) группы из чего, в свою очередь, непосредственно следует суждение о виновности — субъективной его стороне.
Для формализации анализируемых данных, как указывалось во второй главе, была использована количественная система оценки, когда каждому учитываемому параметру присваивались цифровые значения (табл. 5).
Создание базы данных на основе формализованного протокола сделало возможным провести анализ имеющихся данных (практически по всем групповым признакам). Применительно к цели данного исследования нами проведен сравнительный анализ исследовательской (пациенты с факторами риска) и контрольной (пациенты без факторов риска) группы. При выявлении различий в группах для подтверждения их достоверной (или случайной) природы проводилось сравнение средних с использованием t-критерия (Стью-дента) (Гланц С, 1999):
При оценке распределения пациентов по полу и возрасту в обеих группах было установлено, что наиболее часто неблагоприятные исходы отмечались у женщин в возрастном периоде от 30 до 40 лет (22,2%).
Заключение (алгоритм экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам группы риска)
Переход к рыночным отношениям в области здравоохранения в Российской Федерации в сочетании с введением медицинского страхования способствовал тому, что за последние несколько лет значительно возросла активность пациентов в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности результатами медицинской помощи (в том числе стоматологической услуги) (Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Пашинян Г.А. и др., 2000; Томилин В.В., Со-седко Ю.И., 2000).
Ключевая роль в оценке правовых взаимоотношений пациента и врача в случае неблагоприятного исхода при оказании стоматологической помощи принадлежит заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Данный вид судебно-медицинских экспертиз (по врачебным делам) традиционно относится к разряду наиболее сложных, что, по мнению Ерофеева СВ. (2000), связано с несоответствием требований заинтересованных сторон к содержательной стороне экспертизы и реальной практикой их производства.
Оценка характера связи между условиями и организацией оказания стоматологической помощи, характером вмешательства и неблагоприятным исходом заболевания не находит надлежащего отражения в заключение экспертизы, что приводит к возникновению сомнений в его обоснованности и назначению повторной экспертизы. Затруднения в экспертной оценке конкретной клинической (стоматологической) ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса обусловлены также и тем, что до настоящего времени в судебно-медицинской экспертной практике не получили применения эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, применяемые при экспертизе качества медицинской помощи на досудебном этапе (Захаров CO., 2003). С другой стороны, отсутствие единых методических подходов не позволяет организаторам здравоохранения эффективно использовать материал судебно-медицинской практики для разработки мероприятий, направленных на предупреждение дефектов оказания медицинской (стоматологической) помощи.
С учетом этого (как заключительный этап нашей работы) мы попытались разработать и обосновать алгоритм экспертного анализа неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи, в том числе пациентам группы риска, обеспечивающего его всесторонность, полноту и объективность.
Экспертный анализ неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи (как вид интеллектуальной деятельности эксперта) состоит в раздельной оценке нескольких групп данных - объектов экспертного исследования. К объектам экспертного исследования относятся: 1) факт обращения за стоматологической помощью, 2) процесс ее оказания, 3) результат медицинского вмешательства, 4) условия и обстоятельства, влияющие на результата вмешательства (тем более в случае неблагоприятного исхода). Эти сведения эксперт обычно получает из медицинских документов (амбулаторная карта, история болезни), из представленных материалов уголовных или гражданских дел, в ходе дополнительных экспертных исследований. Следующая задача эксперта - установление связей признаков и свойств данных отдельных элементов и их изучение с учетом отношений и зависимостей между ними.
С этих же позиций, предметом экспертного анализа - является оценка общих и частных проявлений заболеваний и травм зубочелюстной системы, уровня организации и условий оказания стоматологической помощи, включая ее специализированные виды, соответствия лечебно-диагностического процесса критериям правильности, полноты, своевременности и адекватности. Кроме того, конечно, обязательному анализу подлежит исследование причин неблагоприятных исходов заболевания (травмы), а также их причинной связи с действиями (бездействием) стоматолога, самого пациента, иных факторов.
Исходя из характеристик объекта и предмета экспертного анализа, к его задачам следует отнести следующие: 1) оценка медицинских документов; 2) оценка характера заболевания (патологического состояния, травмы) и его роли в наступлении неблагоприятного исхода (неэффективности лечения, неудовлетворенности его результатами и т.д.); 3) оценка условий осуществления и организации лечебно-диагностического процесса в анализируемой ситуации; 4) оценка характера действий (бездействия) медицинских работников (стоматолога и среднего медицинского персонала) в процессе исполнения профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи (услуги) конкретному пациенту и установление признаков причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом; 5) оценка характера действий (бездействия) пациента и его роли в наступлении неблагоприятного исхода.
Решение каждой из этих задач является своего рода этапом экспертного анализа. Каждый из этапов состоит из определенных элементов, реализуемых последовательно посредством применения набора аналитических методов исследования. Вместе с тем, основным источником данных по каждому этапу служат медицинские документы.
Правильно составленные и оформленные медицинские документы, правильно выставленный диагноз и правильно назначенное лечение являются основным документом для экспертного заключения о профессиональной добросовестности врача-стоматолога и его квалификации. Особенно возрастает значение карт амбулаторного или стационарного больного в тех случаях, когда при оказании стоматологической помощи были произведены какие-либо вмешательства, изменившие первоначальное состояние зубочелюстной системы пациента (Курляндский В.Ю., Свадковский Б.С., 2000).
Экспертный анализ медицинских документов предполагает оценку истории возникновения и течения стоматологического заболевания, состояния слизистой оболочки полости рта, зубных рядов и отдельных зубов, пародон-та, вида прикуса, оценку состояние зубной системы и пародонта по данным рентгенологического исследования. Обязательным требованием к оформлению медицинских документов является суммирование всех сведений о зубах и пародонте в одонтопародонтограмме. По крайней мере, в наших наблюдениях соблюдения данных требований являлось одним из критериев отбора пациентов в исследовательскую (основную) и контрольную группы.
Диагноз должен отражать: основное общее заболевание, основное стоматологическое заболевание, их осложнения и сопутствующие заболевания. План лечения должен полностью соответствовать выставленному диагнозу и быть обоснованным. Дневник должен последовательно отражать проводимые процедуры лечения и его результаты, эпикриз - непосредственно результаты лечения.
При несоблюдении требований к оформлению медицинских документов экспертная комиссия лишается доказательств, свидетельствующих о правильности оказанной стоматологической помощи. В этом случаев все возникшие осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные) на любом этапе лечения (в том числе у пациентов с факторами риска) рассматриваются как следствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Экспертному анализу (особенно при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам врачебных дел) предшествует построение системы экспертных версий относительно неизвестного основания - причины неблагоприятного исхода заболевания или травмы. Система обычно включает пять версий, в соответствии с которыми неблагоприятный исход может быть связан с: 1) закономерным развитием патологических процессов, вызванных основным заболеванием или травмой (естественный исход развития); 2) несчастным случаем в медицине (невиновное причинение вреда); 3) профессиональной ошибкой медицинских работников (при отсутствии элементов недобросовестности, небрежности, халатности и т.д.); 4) ненадлежащими виновными действиями (бездействием) медицинских работников; 5) ненадлежащими действиями (бездействием) пациента (вредные привычки, несоблюдение или отказ от выполнения рекомендаций врача и др.).
Экспертный анализ версий наступления неблагоприятного исхода должен включать обязательное скрупулезное исследование сведений о клинических проявлениях, об общих и частных характеристиках заболевания или травмы, оценка которых наиболее продуктивна на основе матричного метода анализа. Матричный метод исследования (см. ниже) позволяет эксперту получить необходимую по объему информацию о медицинской ситуации, сведения о которой стали объектом экспертного анализа. Особое значение отводится общему состоянию пациента и состоянию его полости рта (на момент первичного осмотра), характеру варианта (формы, стадии) основного общего заболевания, основного стоматологического заболевания, его осложнения, наличию диагностических категорий высокого риска, что определяет необходимость более детального подхода к экспертному анализу заболевания и его роли в исходе лечения.
