Введение к работе
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (В.А. Глушков, 1990; С.А. Химченко., 1990; И.В. Ившин, 2005; Г.А. Пашинян, И. В, Ившин, 2006 и
Особую социальность эта проблема приобретает в условиях научно -технического прогресса, внедрение в медицинскую практику новых сложных методов диагностики и лечения, повышения условия требований к профессионализму медицинских работников (А.Г. Блинов, 2001; А.П. Громов, 1976; АЛ. Громов и соавт., 1990; Н.В. Серова., 1999; И.В. Ившин, 2005; ПА. Пашинян, И. В. Ившин, 2006).
Однако формирование обеспечение прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно -профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (ЮЛ. Лисицин, 2002; А.И. Вялков, 2002, 2003; ВЛ. Стародубов, 2002, 2005; В.З. Кучеренко и соавт., 2003; И.В. Ившин, 2005; Г,А. Пашинян, И. В. Ившин, 2006 и др.).
Вполне естественно, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной (А.Г. Пашинян 2003, 2004, 2005).
В настоящее время в Российской Федерации отмечается стойкое значительное увеличение случаев обращений пациентов в различные судебные инстанции, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что в основном подтверждается анализом комиссионных судебно - медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно медицинских экспертиз различных регионов, в том числе и г. Москвы. Первое место по количеству жалоб и гражданских исков занимает стоматология (Г. А. Пашинян, Н.Н. Григорьев, П.О. Ромодановский, А.Г. Пашинян, 2004; Г. А. Пашинян, В.В. Зайцев, А.Г. Пашинян, 2006; Г. А. Пашинян., Ившин И.В. 2006 и др.).
Наблюдается четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже другим медицинским работникам (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).
Это, по мнению ряда авторов, связано прежде всего, с новым Гражданским Кодексом (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно - медицинских экспертиз в гражданском процессе по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Г.А. Пашинян с соавт. 2000-2002; Г.А. Пашинян., Е.В. Беляева., П.О. Ромодановский 2000; Н.Н. Бондаренко, 2001; Н. Н. Григорьев, 2003; А.Ю. Малый., 2000, 2001, 2003; А. В. Демина, 2002; В.И. Демина, 2005; А. П. Ардашкин, 2002; М. Ю. Ермошина, 2006; Ю. Г. Вещева, 2005 и др.).
Как отмечают многие исследователи, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. Будник, и соавт. 1999; Г.А. Пашинян и соавт. 2001, 2004; В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001; А.Ю. Малый., 2001; В.С, Мельников, 2002; А. Г. Пашинян., 2003, 2004, 2005 и др.).
При определение меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в Уголовном или Гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения как правильно их расшифровать (Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Некачалов., 1998; ВЛ. Новоселов, 1996, 1998, 2001; В.П. Новоселов, Л.В. Кануиникова, 2000; Л.В. Канунникова, 2005; КХД. Сергеев, СБ. Ерофеев, 2001; И.В. Ившин, 2005; А.Г. Пашинян, 2004, 2005; В.Н. Талалаев, 2004; ГА. Пашинян, И.В. Ившин, 2006).
Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных (комплексных) судебно - медицинских экспертиз (В.О. Плаксин., Б.Л. Гуртовая,, В.Б. Обойманов., 1994; Ю.К. Орлов., 1986; АА. Солохин., И.Г. Вермель., 1995; ГА. Пашинян и соавт., 2000, 2002; В.В. Сергеев., 2000, В.В. Сергеев., СО. Захаров, 2004; АЛ. Ардашкин., 2002; А.Г. Пашинян., 2005; И.В. Ившин, 2005).
Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного (УК) РФ 1996, Уголовно - процессуального (УПК) РФ (2001) и Гражданско -процессуального кодексов (ГПК) РФ (2000), повышение уровня требований к качеству судебно - медицинских экспертиз, какой - либо заметной перестройки судебно - медицинской службы до настоящего времени не произошло.
Актуальность изучения проблем судебно — медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают стоматологическая и судебно - медицинская практика.
Для улучшения качества судебно - медицинских экспертиз, связанными с профессиональными правонарушениями стоматологов необходимо разработка методических указаний и информационных писем. Следует подчеркнуть, что во многих случаях организации и производства комиссионных (комплексных) судебно - стоматологических экспертиз не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи. К сожалению, пока не получили широкого применения в судебно - медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно — диагностического процесса, что затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации (СО. Захаров, 2004).
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований в которых были поставлены следующие цель и задачи.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи на основании комплексного клинического, медико - правового и экспертного исследования.
Исходя, из цели исследования были поставлены следующие задачи;
1. Анализировать заключения комиссионных и комплексных судебно - медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел, касающихся профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.
2. Проанализировать и выявить причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи на различных этапах лечебно - диагностического процесса.
3. Провести социологическое исследование врачей стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг и выявить причины их возникновения.
4. Провести социологическое исследование пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.
5. Разработать объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи и алгоритм производства судебно - стоматологических экспертиз. Научная новизна
- Впервые в судебной медицине и стоматологии разработаны объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, что позволяет объективировать и научно обосновать заключения комиссионных судебно -медицинских экспертиз.
- Впервые в судебной медицине и стоматологии проведено социологическое исследование мнения врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг и выявлены причины их возникновения.
- Разработан алгоритм проведения комиссионных (комплексных) судебно - медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи.
Практическая значимость работы Анализ заключений комиссионных судебно - медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи позволили выявить основные причины их возникновения (недостаточное клинико-лабораторное обследование, пренебрежением наличия у пациентов определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная профессиональная подготовка специалистов).
Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые позволяют улучшить судебно - медицинскую комиссионную экспертизу по указанным поводам, объективировать экспертные выводы и суждения.
Результаты социологических исследований врачей - стоматологов допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг позволяют усовершенствовать лечебно - диагностический процесс в стоматологических учреждениях и последипломной подготовки специалистов.
Апробация диссертации.
Основные положения работы были представлены на заседании Московского научного общества судебных медиков (апрель, 2005), на Российском - Норвежском симпозиуме по вопросам врачебных ошибок г. іМосква (май, 2005), на VI Пироговском съезде врачей России (сентябрь, 2006), на конференции кафедры судебной медицины ММГСУ (2004-2006 г.г.) на объединенной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права, пропедевтике стоматологических заболеваний и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (декабрь, 2006г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано пять работ, одна в журнале рекомендованного ВАК РФ.
