Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Вопросы состояния экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи (обзор литературы) 15стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 43стр.
Глава 3. Результаты анализа комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам гражданских дел в связи дефектами оказания неонатологической помощи 61стр.
Глава 4. Изучение причин возникновения дефектов оказания неонатологической помощи 73стр.
Глава 5. Судебно - медицинская экспертиза профессиональных ошибок в неонатологии 103 стр.
Заключение 135стр.
Выводы 140стр.
Практические рекомендации 142стр.
Список литературы 144стр.
- Вопросы состояния экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи (обзор литературы)
- Результаты анализа комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам гражданских дел в связи дефектами оказания неонатологической помощи
- Изучение причин возникновения дефектов оказания неонатологической помощи
- Судебно - медицинская экспертиза профессиональных ошибок в неонатологии
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (В.А.Глушков, 1990; С.А.Химченко., 1990; И.В.Ившин, 2005; Г.А.Пашинян, И.В.Ившин, 2006 и др.).
Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи ^посредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и :фектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в ридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной '.АЛашинян 2003; 2004; 2005).
Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских :спертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к дельным медицинским работникам (В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2000).
Согласно мнения ряда исследователей, это, прежде всего, связано с появлением того Гражданского Кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью :пользования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах ) искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской шощыо (Г.А.Пашинян и др. 2000; 2002; П.О.Ромодановский и др,2006).
Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской ;ятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не едало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Ю.Н. ,7Шик. и др. 1999; В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2001; В.С.Мельников, 2002; .Г.Пашинян, 2005 и др.).
Для определения меры ответственности медицинских работников важным игяется точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов сазания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном ш гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до істоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого нения как правильно их расшифровать (Е.С.Беликов, 1998; В.П.Новоселов, 2001;
1/Ї
В.П.Новоселов, Л.В.Канунникова, 2005; Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев, 2( И.В.Ившин, 2005; ПА.Пашинян, И.В. Ившин, 2006).
Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сф здравоохранения, в связи с принятием новых ГК РФ (1994), Уголовного кодекса Q РФ (1996), Уголовно - процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданск процессуального кодекса (ПІК) РФ (2000), повышение уровня требований к качес судебно - медицинских экспертиз, какой - либо заметной перестройки судеб медицинской службы до настоящего времени не произошло (И.В. Ившин, 2005).
Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граж в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицине помощи женщинам и, соответственно, новорожденным детям (Ю.В.Дубов, 2004).
Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назнач экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как специальных клинических знаний практически невозможно определить те или ш состояния.
До настоящего времени какого-либо научно-практического анализа при возникновения дефектов оказания медицинской помощи в области неонатологи судебной медицине не проводилось.
Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуеі проблемы, но и основное направление данной работы, в котором были поставле следующие цели и задачи.
Цель исследования. Разработать и научно обосновать критерии эксперт] оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помо для разработки комплексных мер по их предупреждению. Задачи исследования:
Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающи профессиональным ошибкам и дефектам оказания медицинской помощи в практ неонатологии.
Провести анализ органной патологии у новорожденных связанной неправильным оказанием медицинской помощи.
Выявить наиболее часто встречающиеся причины исков к лечеб
юфилактическим учреждениям, оказывающих неонатологическую помощь.
Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-гдицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и дефектами сазания медицинской помощи в неонатологической практике.
Выработать рекомендации по уменьшению и предупреждению эофессиональных ошибок и осложнений в медицинских учреждениях, сазывающих неонатологическую помощь.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что іервие:
- разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки
іфессиональньгх ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи,
«оляющие повысить достоверность и научную обоснованность заключения
шссионных судебно-медицинских экспертиз;
- проведено социологическое исследование мнения врачей-неонатологов,
густивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг, с
іью выяснения их правовой осведомленности;
- систематизированы поводы, послужившие для исковых заявлений,
буждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания
шатологической помощи;
- проанализированы недостатки оказания медицинской помощи женщинам и
ям;
- разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских
;пертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и дефектов оказания
хдцинской помощи в неонатологии.
Избранная тема до настоящего времени не являлась предметом імостоятельного исследования.
Практическая значимость. Предложены практические рекомендации, вышающие уровень правовой защищенности врача-неонатолога, пути эфилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским эсоналом и пациентами, связанных с качеством предоставленных услуг.
Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицин экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологиче помощи позволил выявить основные причины их возникновения.
Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оц< профессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи, коте позволяют повысить качество проводимых судебно-медицинских комиссион экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и сужде
Результаты социологических исследований врачей-неонатологов, допустив профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг позвол усовершенствовать лечебно-диагностический процесс в медицинских учрежден оказывающих неонатологическую помощь и последипломной подготс специалистов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Проведенный анализ профессиональных ошибок и дефектов оказе неонатологической помощи свидетельствует, что основными причинами возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследовг пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматичес патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациен недостаточная профессиональная подготовка врачей-неонатологов.
Разработанные объективные критерии экспертной оц< профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи неонатологии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качесті научную обоснованность производства судебно-медицинских комиссион экспертиз данного профиля.
Проведенными исследованиями предложены рекомендации уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений В КЛИІ неонатологии.
Личный вклад автора: Весь представленный в диссертации мате} получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертав самостоятельно проведен анализ 70 комиссионных судебно-медицинских экспе] по «уголовным» и «гражданским» делам, связанных с дефектами оказг
юнатологической помощи, проанализированы медицинские документы и жалобы щиентов; 30 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «уголовным» и ражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и :уществлен по ним опрос врачей-неонатологов. Изучены нормативные документы ) вопросам системы организации стандартов качества оказания неонатологической }мощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать ггоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз эофессиональных ошибок и дефектов оказания неонатологической помощи.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и юбрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» эсздрава (2008; 2009 г.г.). Результаты диссертационного исследования доложены: і всероссийской научно-практической конференции с международным участием, эсвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном гапе» (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции с еждународным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав эссийских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 2008), на научно-практической энференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» Суздаль, 2009), на апробации работы на объединенной научно-практической энференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, 9-го шатологического отделения и отделения комиссионных судебно-медицинских гсспертиз по гражданским делам Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (Москва, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного ;ледования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и цицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, меровской ГМА, в практику Бюро судебно - медицинской экспертизы ДЗ г. )сквы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-дицинской экспертизы. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13" научных статей, из них 2 в журнг рецензируемых ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 п заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использоват источников и литературы, приложения. Диссертация изложена на 162 страни компьютерного текста. Список литературы и источников включает отечественных и 20 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами и 13 рисунками.
Вопросы состояния экспертизы профессиональных ошибок медицинских работников и дефектов оказания медицинской помощи (обзор литературы)
Проблема качества оказания медицинской помощи (в«рамках вопросов медицинского права) всегда вызывала большой интерес как у медиков, так и» у юристов (Е.В.Козьминых, 2001; С.В.Тюренков и соавт., 2001; В.В.Чернобай, 2003; А.М.Чертов и соавт., 2003; L.Collier, 1994; D.Emmott, 2001; B.A.Liang, 2002). При этом очевиден факт, что современное здравоохранение, как раз, характеризуется усилением тенденций правовой регламентации медицинской деятельности (Г.А.Пашинян и соавт., 2000; ВіИ.Акопов, Е.Н.Маслов, 2002; Donabedian А., 1996; KaloL, 2000]. Неслучайно, развитие системы правового воспитания в здравоохранении подчеркивается в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 54): сертификат специалиста выдается врачам только при наличии- достаточных знаний «по теории и практике избранной специальности и вопросам законодательства в области охраны здоровья» (Н.И.Неволин, 2003).
На проходимой в Москве (в мае 2005 г.) Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения Российской Федерации. Проблемы законодательного обеспечения» ряд докладов был посвящен проблемам современного здравоохранения, среди которых, к ключевым были отнесены: 1) недостаточное финансирование; 2) крайне слабая материально-техническая оснащенность.учреждений здравоохранения; 3) низкая заработная плата медицинских работников); 4) несоответствие объема государственных гарантий и федерального и регионального финансирования здравоохранения; 5) нарушение вертикальных структур управления системой, здравоохранения; 6) отсутствие действенной законодательной базы в сфере здравоохранения1. Без решения этих проблем, по мнению ряда выступающих, лозунг «бесплатности медицинской помощи» не может быть реализован, тем более что объем платных медицинских услуг по отношении ко всем видам медицинской помощи (исключая расходы на лекарства) на сегодняшний день уже достиг 18 -20% и ежегодно увеличивается (П.О.Ромодановский, Е.В.Беляева, 2005; Ю.Д.Сергеев и соавт., 2005).
В настоящее время решению проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи посвящено значительное количество работ отечественных и,зарубежных авторов (В.И. Акопов и соавт., 1994, 1997, 2001, 2002, 2003, 2005; Л.М. Бедрин, 1996; В.В. Сергеев, 2000, 2004; В.П. Новоселов, 1998, 2001; В.П.Новоселов, Л.В.Канунникова, 2000; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998, 2001; СВ. Ерофеев, 2001, 2006; Г.А. Пашинян и соавт., 2000, 2004, 2006; Ю.А. Санаев, 2003; СО. Захаров, 2004; А.Г. Пашинян, 2005; J. Jonbu et al, 1992; В. Knight, 1993; D.Evans, M.Evans, 1996; V. D. Plueckhahn, B.Z.Stalnaker et al, 1997) и юристов (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; А.Н. Савицкая, 1982; Я. Дргонец, П. Холиндер, 1991; А.В. Тихомиров, 1996, 1998, 2001; И.Н. Поляков, 1998; М.В. Радченко, 2003)!
Следует отметить, что профессиональная деятельность медицинских работников регламентируется не только специальными законодательными актами, но и особыми морально — этическими нормами: врачебной этикой и деонтологией (Н.Н. Бондаренко, 2001; В.В. Бойко, 1999, 2000; Ю.Г. Бойко, Н.Ф.Силяева, 1994).
При определении меры ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, так как до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровать многие положения связанные с этим понятием (В.Д. Федоров, Д. С. Саркисов, 1992; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998; Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Сергеев, СО. Захаров, 2000; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2002; Г.А. Пашинян, Н.Н. Григорьев, П.О. Ромодановский и соавт., 2004; Г.А. Пашинян, В.Н. Талалаев, Р.Г. Анютин, 2004).
Понятие «ятрогения» в медицинскую терминологию бьшо введено в XX столетии немецким психиатром О.Бумка. В своей работе «Врач как причина душевных расстройств» (1925) он обратил внимание на вредные последствия неправильного влияния врача на психику больного и назвал такого рода психогенные заболевания «иатрогенными».
В современной литературе существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врачей», «дефекты в оказании медицинской помощи» и т.д.
Р.А.Лурия (1939) в своей монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания», впервые в отечественной литературе подробно изложил проблему болезней, причиной которых явился врач, слово которого, неосторожно брошенное пациенту, становилось источником тяжелых переживаний больного, принимающих порой характер соматического заболевания. В дальнейшем многие авторы понятие ятрогении значительно расширили.
К ятрогении Е.М.Тареев (1970) относил заболевания, причиной которых, по. мнению автора, является врач: различные осложнения врачебных вмешательств, невнимательность врача к больному, ошибки терапии, различные побочные явления лекарственных препаратов и т.д.
В группу ятрогенных заболеваний, наряду с вызванными отрицательными действиями врача на психику больного, И.А.Кассирский (1970) предлагал включить и такие заболевания которые являлись ошибками диагностики и лечения:
В.В.Некачалов (1998) определяет ятрогенные заболевания;, как патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинскими воздействиями в ходе обследования; лечения больных, выполнения, диагностических или профилактических процедур;
Отражая новые тенденции в оценке медицинской деятельности, в условиях страховой: медицины, Ф.А.Айзенштейн (1995) предложил- определение более соответствующие возникшим медико — юридическим проблемам: ятрогения, — «непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».
Следует отметить, что наиболее точная трактовка ятрогении была предложена Ю;Д.Сергеевым и СВ.Ерофеевым (1998); Согласно их определению ятрогениеи является «причинение вреда? здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». Данное определение легко согласуется по своим существенным признакам с действующим законодательством сгмедицинской и юридической точки зрения;
Однако с данным определением не согласен Е.В.Беликов (1998), который считает, что в клинической медицине предложенное определение неприемлемо ни с этической, ни с профессиональной позиции. По его мнению, протоколы лечения многих заболеваний в таком случае превращены в сплошное вредительство здоровью, поскольку нередко путь к здоровью лежит через преднамеренное «нанесение вреда» здоровью.
Результаты анализа комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам гражданских дел в связи дефектами оказания неонатологической помощи
В ходе проведения данного исследования было изучено и проанализировано 70 заключений (экспертиза по материалам дела) комиссионных судебно-медицинских экспертиз проведенных в Бюро - судебно-медицинской, экспертизы. ДЗ ; Москвы ФЕУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава и 111 Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МОРФ по определению суда В рамках гражданских процессов в связи с жалобами граждан., на, некачественное оказание неонатологической помощи.
При оценке качества медицинской помощи необходимо руководствоваться критериями; которые объективно могли бы быть использованы для анализа правильности, действия неонатологического учреждения вообще и конкретно врача-неонатолога в частности.
Для оценки качества неонатологической помощи большое значение придается стандартам нормативным документам, разработанным на основе консенсуса, и утвержденным официальным органом (федеральным или местным). В стандартах устанавливаются правила, общие принципы или характеристики, касающиеся оказания неонатологической помощи и ее конечного результата.
Основная цель стандартов заключается в повышении качества медицинской помощи, сокращении длительности лечения, повышении безопасности больных и защите медицинских работников от необоснованных обвинений, обеспечении возможности оценки необходимых ресурсов.
Приказом Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ и ФФ ОМС от 19.01.98г. «Об организации работ по стандартизации здравоохранения» подчеркнуто создание единой системы стандартизации в здравоохранении, обеспечение отраслевой целостности за счет единых подходов к планированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества оказания медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизация лечебно — диагностического процесса (Ю.М. Максимовский и соав, 1999).
При анализе 70 заключений комиссионных судебно — медицинских экспертиз, проведенных по поводу некачественного оказания неонатологической помощи не было обнаружено ни одного случая, где в выводах было бы указано, какие конкретно нарушения общепринятого стандарта допущено врачом — неонатологом:
Поскольку стандарты качества должны содержать основные технологические правила оказания неонатологической помощи, то их соблюдения должно быть ключевым в решении вопроса о причинах возникновения дефекта оказания этой услуги.
Следующий вопрос который вытекает из анализа заключений судебно — медицинских экспертиз проведенных по определению судов по поводу некачественного оказания неонатологической помощи — это юридическая ответственность в неонатологии.
В ходе занятия неонатологической практикой любой врач должен не только знать и выполнять свои непосредственные обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невьшолнение или ненадлежащие выполнение. Ведь нормы закона предполагают их неукоснительное соблюдение каждым врачом, а за неисполнение или ненадлежащие исполнение законов установлена юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско — правовая, уголовная).
Важное значение при возникновении конфликтов между врачами-неонаталогами и пациентами имеет соблюдение медицинским персоналом лечебных учреждений морально — этических норм, которые законом не закреплены и их нарушение не влечет юридическую ответственность.
Необходимо отметить, что многие вопросы, связанные с действиями неонатологов в отношении пациентов, находятся на грани между морально — этическими и правовыми нормами.
Анализ заключения комиссионных судебно — медицинских экспертиз свидетельствует, что нередко причиной жалоб граждан в правоохранительные органы являются не столько дефекты оказания неонатологической помощи, а ряд моментов, которые усугубляют недовольство граждан к качеству оказанной медицинской неонатологической помощи. К ним прежде всего относятся:
- неуважительное и негуманное отношение к пациенту;
- неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекший позднее лечение;
- неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, развитие осложнения;
- ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья пациента, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможно — инвалидизацию;
- ошибки при выполнении конкретных медицинских вмешательств (анестезии, хирургических операций, физиотерапевтических процедур, лекарственной терапии и др.) с негативными последствиями;
- поздняя госпитализация, сопровождающаяся ухудшением состояния организма пациента;
- нарушение преемственности в лечебном процессе, выражающееся в неполучении необходимой информации о медицинских мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента, вследствие чего ухудшается состояние его здоровья;
- ошибочное клинико-экспертное решение, поставившее пациента в равные условия со здоровыми людьми;
- преждевременное прекращение лечения;
- ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к неправильной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному клинико-экспертному решению;
- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, не только ставящие под угрозу физическое состояния здоровья пациента, но и приводящие к его моральной неудовлетворенности;
- разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, особенно если это затрагивает честь, достоинство или деловую репутацию пациента или его близких.
Проблема урегулирования конфликтов, связанных с требованиями о возмещении вреда, происходит, как правило, по одному из двух возможных вариантов:
судебному
досудебному.
В случае досудебного варианта разрешения конфликта пациент обычно обращается с жалобой по поводу некачественного оказания стоматологической помощи непосредственно в клинику. В этом случае регистрируется устное или письменное обращение пациента, организовывается и производится клиническая экспертиза качества стоматологической помощи.
Изучение причин возникновения дефектов оказания неонатологической помощи
Механизмы правового регулирования отношений участников процесса до настоящего времени на законодательном уровне остаются не полностью реализованными, хотя за последние десятилетия был принят ряд основополагающих законов, в той или иной степени регламентирующих медицинскую, деятельность: Закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1991), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»(1993), Закон Российской Федерации «О защите прав потребителя» (1992), а также ряд кодексов, включая Гражданский кодекс Российской Федерации (1994).
«Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» были приняты Верховным Советом в августе 1993 г. в соответствии с Конституцией Российской Федерации. Ими были регламентированы основные принципы охраны здоровья граждан.
Организация охраны здоровья граждан в Российской- Федерации предусматривает существование трех систем здравоохранения: государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения и частной системы здравоохранения, деятельность которых может осуществляться только при наличии лицензии на избранный вид деятельности (ст. 15).
Впервые в «Основах законодательства» приведены права граждан Российской Федерации на охрану здоровья и права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении.
В «Основах законодательства» излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи, которые, в том числе предусматривают несколько видов медицинской экспертизы: 1) экспертизу временной нетрудоспособности; 2) медико-социальную экспертизу; 3) военно-врачебную экспертизу; 4) судебно-медицинскую экспертизу; 5) судебно-психиатрическую экспертизу; 6) независимую экспертизу. Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед; органом, назначившим судебно-медицинскую; о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия.
Особый раздел «Основ законодательства» посвящен ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного, выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей; повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством РФ. При этом возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые потребителями к качеству предоставляемых услуг. Эта тенденция распространяется и на область оказания медицинских услуг (G.Lindstedt, 2000; D.Mulholland, 2002). Развитие системы медицинского страхования способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг (R.B.Saltman, O.Ferroussier-Davis, 2000):
Обратившись за помощью в медицинское учреждение, пациент надеется получить квалифицированную помощь в полном объеме и на современном уровне. Однако надежда не всегда оправдываются, и это может привести к, конфликту между больным и врачом, который в последующем разрешается в судебных инстанциях.
Ежегодное увеличение в нашей стране количества жалоб и претензий пациентов связано с внедрением рыночных отношений в медицинскую практику, с развитием правовой грамотности населения, а также появлением новых законодательных документов, которые регламентируют право и порядок возмещения вреда, причиненного при оказании медицинской помощи (услуги) (М.Н.Малеина, 1995; Е.Х Баринов, М.Н.Нагорнов , 2001).
До введения в стране страховой медицины любая медико-социальная помощь с правовых позиций оценивалась как оказание помощи. Поэтому юридическая ответственность за причинение вреда (здоровью) при оказании медицинской помощи наступала лишь в исключительных случаях за виновное причинение вреда (вследствие недобросовестного выполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей), причем, как правило, носила уголовный характер (М.И.Круть, С.Ю.Сашко, 2002; ИЗ.Лобан и соавт., 2002).
В большинстве же случаев неблагоприятные исходы в медицинской практике с медицинских позиций трактовались как врачебные ошибки или несчастные случаи (в медицинской практике), а с юридических позиций - как невиновное причинение вреда (в том числе за причинение вреда в условиях крайней необходимости и обоснованного риска).
В соответствии с Гражданским кодексом (ГК) РФ, услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц. С данных позиций, медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).
Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг
По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
При правовом регулировании к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде и положения о бытовом подряде (ст. 783 ГК РФ). К таким положениям относятся: 1) качество услуги и гарантии качества услуги; 2) предоставление заказчику информации о предлагаемой услуге; 3) предупреждение заказчика об условиях использования выполненной услуги; 4) ответственность исполнителя за ненадлежащее качество услуги и др.
Судебно - медицинская экспертиза профессиональных ошибок в неонатологии
Экспертная оценка неонатологической помощи основана на современном представлении о том, что адекватное оказание акушерско- гинекологической помощи является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление репродуктивной функции, а также сохранение жизни ребенка, уменьшения количества травматизма в родах и последующей инвалидизации детей вследствие некачественного оказания акушерской помощи.
При производстве комиссионных судебно — медицинских экспертиз решается ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов неонатологов и акушеров- гинекологов.
- О своевременности и правильности диагностики заболеваний, имеющихся у беременных или рожениц.
- О своевременности, полноте, правильности и эффективности проведения лечебных мероприятий беременным.
- О наличии дефектов в диагностике и лечении беременных до родов, о том, кем конкретно они были допущены, их причине, роли и причинной связи с наступившими неблагоприятными последствиями.
- О правильности ведения медицинской документации.
- О правильности постановки диагноза новорожденному.
- О правильности и своевременности оказания медицинской помощи новорожденному.
- О связи выявленной патологии новорожденного с патологическими процессами, имеющимися у матери.
- О связи выявленной у новорожденного патологии с некачественным оказанием медицинской помощи врачами акушерами- гинекологами или неонатологами.
Ключевым моментом при оценке качества является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны отражать следующие основные характеристики медико- социальной помощи; адекватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. С учетом этого, критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом;
1. своевременность (обследования, постановки диагноза, назначения и проведения лечения и др.);
2. квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);
3. экономическая эффективность (соотношение между фактической стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);
4. соблюдение этических и деонтологических норм.
В настоящее время правовое содержание понятия «медицинская помощь» в законодательстве Российской Федерации определяется как «медицинская услуга». Таким образом, ненадлежащее оказание медицинской помощи, т.е. предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества потребителю трактуется как нарушение Закона о защите прав потребителей.
Правовые вопросы экспертизы качества оказания медицинских услуг подробно рассматриваются в ряде руководств (В.Ю. Курляндский, Б.С. Свадковский, 2000; Г.А.Пашинян, Г.М.Харин с соавт., 2001; Г.А. Пашинян и соавт., 2004). Мы лишь подчеркнем некоторые моменты этой проблемы.
Одним из важнейших свойств медицинской услуги, предоставляемой потребителю, является ее безопасность. Качественная медицинская услуга -это услуга, позволяющая достичь наилучшего баланса между пользой и риском для здоровья и благополучия пациента. Законодательство РФ, признает обоснованный риск оказания» медицинской услуги как неотъемлемое ее свойство. Причинение вреда здоровью в обстоятельствах обоснованного риска может быть признано не только уголовно не противоправным, но и правомерным, если обусловившие его действия не противоречат воле индивидуальной (гражданина) и государственной (основам правопорядка и нравственности); если вероятность его наступления была объективно неустранима (ст. 1064,ч.2 ГКРФ).
Существует также понятие непрогнозируемого медицинского исхода; когда доступные предвидению негативные эффекты, связанные с оказанием медицинской услуги, течением патологического процесса и защитными силами организма, были предусмотрены или во избежание наступления непредвиденных последствий медработник принял разумные меры предосторожности (Г.А.Пашинян и соавт., 2004). В ряде случаев, медицинский работник не предвидел возможность наступления негативных последствий И ПО обстоятельствам дела не должен был и не мог этого предвидеть; либо, предвидел возможность наступления негативных последствий, но в силу экстремальных условий или перегрузок физически не мог их предотвратить. Не каждый случай, может быть предусмотрен и/или предупрежден, даже если для этого приняты необходимые меры. Но если подобные меры не предприняты, хотя могли и должны были быть предприняты- по обстоятельствам конкретной клинической ситуации, то непрогнозируемым медицинским исходом это не является. Таким образом, случайное причинение вреда здоровью пациента в ходе профессиональных действий или выжидательного бездействия медицинских работников при оказании медицинской услуги подлежит оценке по основаниям соответствия и несоответствия обстоятельствам конкретной клинической ситуации. Многие авторы указывают, что если врач сделал все, что мог и должен был сделать, ненаступление ожидаемого пациентом результата не влечет ответственности врача (Ю.М.Максимовский, В.К.Леонтьев, B.B.Ga-довский с соавт., 1999; Г.А.Иашинян, Г.М.Харин с соавт., 2001) .
Прогнозируемые вредные эффекты медицинского вмешательства в состоянии здоровья пациента входят в договорные условия предоставления профессиональной услуги. Относительно возможности их наступления пациент должен быть информирован. Непредоставление надлежащей информации по существу оказываемой услуги влечет ответственность медицинского, работника; либо лечебного учреждения. Если пациент не был информирован обо всех возможных рисках; то: судебная практика чаще всего признает иск; правомерным.
Разъяснение пациенту и/или его родственникам возможных рисков и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи оформляется в виде информированного согласия пациента; которое включает в себя:
1. разъяснения по поводу диагноза;
2. информация о рекомендуемых методах лечения;
3. разъяснение степени риска, невозможность полной гарантии успеха;
4. характеристика альтернативных методов лечения.
Такая информация позволяет пациенту исключить необоснованное лечение и адекватно оценить результаты лечения.
Нами проведен анализ 70 судебно — медицинских экспертиз проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, в
Российском Центре Судебно- медицинской экспертизы и 111 ГТЦСМи КЭ по искам пациентам на некачественное оказание неонатологической помощи в период с 2000 по 2007 г.г.
