Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи 10
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз .36
2.2. Анализ "медицинских карт амбулаторных больных 37
2.3. Социологическое исследование врачей- дерматокосметологов 39
2.4. Социологическое исследование мнения пациентов 41
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 42
Глава 3. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг 44
Глава 4. Анализ результатов социологических исследований врачей -дерматокометологов и качества оформления медицинской документации в дерматокосметологических учреждениях 69
4.1.Анализ качества оформления медицинской документации в дерматокосметологических учреждениях 87
Глава 5. Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологическихучреждений 103
Заключение 119
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Указатель литературы 139
- Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи
- Анализ "медицинских карт амбулаторных больных
- Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг
- Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологическихучреждений
Введение к работе
Проблема ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании медицинской помощи является важной социальной, юридической и актуальной судебно-медицинской проблемой. Сложность вопросов квалификации профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи , во многом обусловлена спецификой профессиональной медицинской деятельности , отсутствием устоявшейся правоприменительной практики, недостаточным освещением этих вопросов в специальной юридической и судебно-медицинской литературе (В.В.Сергеев, С.О.Захаров, 2000; В.И.Акопов, В.П.Новоселов, 2006; Г.А.Пашинян и соавт., 2008).
За последние годы особую актуальность приобретают вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов, что во многом обусловлено развитием договорных отношений в медицине, появлением частной системы здравоохранения и страховой медицины, признанием возмездного характера медицинских услуг.
Проблемам профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов (Ю.Д.Сергеев, 1988; В.П.Новоселов, 1998; С.В.Ерофеев, 2000; Г.А.Пашинян и соавт., 2000, 2004, 2008; А.Г.Пашинян, 2008; КШ.Уруков, 2008; М.В.Казарян, 2008; Т.Г.Попова, 2008; Donabedian А., 1980, 1981; E.C.Lambert, 1978; R.K.Riegelman, 1991; D.M.Berwick, L.L.Leape, 1998; A.Goic, 2001; L.J.Johnson, 2001; и др.).
Однако в указанных работах отсутствует анализ уровня распространенности профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, необходимых мероприятий по профилактике их возникновения, возможности и способы разрешения конфликтов между врачом и пациентом на внесудебном этапе, механизмов возмещения морального вреда, причиненного пациенту и т.д.
В последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к значительному увеличению количества гражданских исков по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, что стало отражаться не только в медицинской литературе, но и в средствах массовой информации (Ю.Д.Сергеев, 2003, 2005; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007; Ю.В.Бисюк, 2008).
Нередко поводом для назначения правоохранительными органами комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз является неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской помощи, что связано с необходимостью использования заключений (выводов) экспертизы в судопроизводстве по искам пациентов о возмещении материального и морального вреда, возникшие в результате некачественного оказания медицинской помощи (Г.А.Папшнян и соавт., 2000, 2001, 2002; Е.В.Беляева и соавт., 2001; Н.Н.Григорьев, 2001; А.В.Демина, 2002; А.П.Ардашкин, 2002; А.В.Камалян, 2006; А.Г.Пашинян, 2005; Ю.К.Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2006; Т.Г.Попова, 2008; М.В.Казарян, 2008; Ю.Н.Уруков, 2008 и
ДР-)-
По данным А.Г.Пашинян (2005), И.В.Елистратовой (2008) при анализе
комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных для установления
профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской
помощи до 1999 года в г.Москве и в целом в Центральном Федеральном округе
РФ, были проведены единичные экспертизы по дерматовенерологии и
дерматокосметологии. Начиная с 2000 года, отмечается резкое увеличение не
только количества жалоб пациентов на качество оказания указанных услуг, но и
на качество проведенных экспертиз.
За последние годы в Москве и ряде крупных городов РФ отмечается
значительное увеличение количества дерматокосметологических учреждений,
оказывающих медицинские услуги.
Однако в литературе практически отсутствуют работы, в которых рассматривались бы причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.
Необходим анализ особенностей производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и разработка научно-обоснованных и объективных критериев оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологической помощи.
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых была поставлена цель:
Цель исследования: проанализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания дерматокосметологических услуг для разработки объективных научно-обоснованных критериев их экспертной оценки на основании клинических, медико-правовых и судебно-медицинских исследований.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Проанализировать заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в бюро судебно-медицинских экспертиз, касающихся профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.
Проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг.
Провести социологическое исследование врачей-дерматокосметологов государственных и коммерческих учреждений для выяснения причин и условий возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматокосметологических услуг.
Для выяснения степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказания дерматокосметологических услуг провести социологическое исследование пациентов государственных и коммерческих учреждений.
Разработать специальные анкеты-вопросники для анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, а также для проведения социологических исследований врачей и пациентов.
На основании анализа полученных данных разработать алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз и предложить объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.
Научная новизна.
Впервые в судебной медицине и дерматокосметологии проведен анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг.
Выявлены причины и условия возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматокосметологических услуг.
Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов с целью выявления причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.
Проведено социологическое исследование пациентов для выяснения
степени удовлетворенности (неудовлетворенности) оказанных
дерматокосметологических услуг в государственных и коммерческих медицинских учреждениях.
Разработаны научно-обоснованные и объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания
дерматокосметологических услуг и алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз.
Практическая значимость работы:
В результате анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологической помощи, выявлены наиболее характерные профессиональные ошибки и неблагоприятные последствия оказания указанной услуги и разработан комплекс мер по их устранению.
На основании анализа комплексных судебно-медицинских экспертиз, изучения мнений специалистов дерматокосметологов и пациентов дерматокосметологических учреждений разработаны объективные научно-обоснованные критерии для экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания дерматокосметологических услуг.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует, что основными причинами возникновения профессиональных опшбок и неблагоприятных исходов их возникновения является недостаточная профессиональная подготовка специалистов-дерматокосметологов, необоснованное расширение показаний для применения ряда методов, недостаточное или полное отсутствие клинико-лабораторных обследований пациентов, пренебрежение наличием у пациентов определенной соматической патологии и отсутствием четкого плана обследования и применяемых процедур.
Результаты социологического исследования врачей-дерматокосметологов свидетельствует, что большинство из них не имеют базовой подготовки по дерматовенерологии (интернатуры, клинической
ординатуры), а прошли лишь обучение на сертификационных курсах, не владеют современными методами оказания дерматокосметологических услуг.
Существующая система подготовки специалистов дерматокосметологов требует коренного улучшения.
Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологических учреждений свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков и жалоб являются неинформирование их о возможных осложнениях и неблагоприятных последствиях после оказания дерматокосметологических услуг; нарушение медицинским персоналом морально-этических норм поведения.
Разработанная система проведения комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг и экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов позволяет повысить качество комплексных судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии.
Внедрение результатов исследования:
Материалы диссертационного исследования включены в соответствующие разделы учебной программы кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.
Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы при производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по дерматокосметологии.
Апробация работы:
Основные положения диссертации были представлены на Ш Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Суздаль, май 2007), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2007-2009 гг.), на заседании Московского
научного общества судебных медиков (2008), на совместной научной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ, 9-го танатологического отделения Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы (февраль, 2009г).
Личный вклад автора.
Автором самостоятельно проанализированы заключения комплексных судебно-медицинских экспертиз по искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг, медицинской документации дерматокосметологических учреждений.
Проведено социологическое исследование врачей-дерматокосметологов и пациентов дерматокосметологических учреждений разных форм собственности.
Проведена статистическая обработка полученных результатов.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертационной работы опубликовано 11 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, состоит
из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и указателя литературы, включающего отечественных и иностранных
авторов. Диссертация иллюстрирована 1 таблицей и 48 рисунками.
Современное состояние экспертизы дефектов оказания медицинской помощи
Происходящие социально-экономические изменения в стране нашли своё отражение и в деятельности здравоохранения. Это не могло не отразиться на правоотношениях «пациент - медицинский работник — лечебно-профилактическое учреждение». Значительно увеличилось число обращений пациентов в досудебные, судебные и следственные органы с жалобами на низкое качество медицинской помощи, а также на правонарушения в сфере здравоохранения с предъявлением к медицинским работникам исков о возмещении материального ущерба и морального вреда.
Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее десятилетие приняла, по определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора A.Carmi (2003) характер «молчаливой» эпидемии. Основными факторами риска увеличения числа пациентов, которым оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, являются: правовой вакуум и правовой нигилизм в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности врачей, отсутствие правовой основы отношений между врачом и пациентом, отсутствие системы профилактики профессиональных нарушений, отсутствие должной правовой подготовки медицинских работников, отсутствие системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007).
Изменения социально-политической системы Российской Федерации, происшедшие после принятия Конституции РФ и «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), развитие прав человека, переход к рыночным отношениям в экономике, коренным образом изменили как все здравоохранение, так и положение медицинского работника, его взаимоотношения с пациентом, обществом, государством.
Развитие современной медицины, формирование новых правовых механизмов регулирования отношений по оказанию медицинских услуг, необходимость зашиты прав и законных интересов субъектов этих отношений сделали актуальными исследования института гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности в отечественной юридической науке. При этом различными авторами высказываются нередко противоречащие друг другу позиции по таким вопросам как виды гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при оказании медицинских услуг, основания и условия ее наступления, возможность ответственности без вины в этой сфере (Дронова Ю.А., 2007).
Если еще десятилетие назад вопрос о привлечении медицинских работников или медицинских организаций к юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи не являлся столь актуальным, то в последние годы ситуация кардинально изменилась. Пациенты все чаще заявляют о своих притязаниях. Уже не является редкостью ситуации, когда жалобы и заявления заинтересованных лиц направляются в органы прокуратуры, суды, комитеты по защите прав потребителей, страховые медицинские организации. По обращениям граждан возбуждаются гражданские и уголовные дела, проводятся дисциплинарные проверки, что отражается на деятельности целого ряда медицинских учреждений и организаций, органов власти и управления, правоохранительных органов и непосредственно вовлеченных в эти процессы медицинских работников и их пациентов (Альшевский В.В., Толмачев И.А., 2007; Дронова Ю.А., 2007; Леонтьев О.В., 2002; Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Ившин И.В., 2008).
В течение последних лет проблеме надлежащего оказания медицинских услуг были посвящены многочисленные исследования в США, Канаде,
Польше, Германии, Великобритании и других странах. По данным Национального банка о практикующих врачах (США), уже в 1991-1994 годах общее количество выплат в качестве компенсации пациентам достигло 159 млн. долларов США в год. То есть за врачебные ошибки американские врачи и страховые компании выплачивают пациентам и их родственникам значительные компенсации (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007).
Современное Российское законодательство все более ориентируется в своем развитии на приоритет защиты прав и свобод человека и гражданина, обеспечивая, таким образом, соблюдение общепризнанных международно-правовых норм, а также выполнение обязательств России перед международным сообществом в сфере соблюдения прав человека (Каменская Н.А., 2007).
В связи с ростом правовой грамотности населения, в частности в области оказания медицинских услуг, требованиями оказания качественной медицинской помощи, возникла необходимость выделения новой отрасли права - медицинского (Акопов В.И., Новоселов В.П., 2006).
Правовое образование медицинских работников должно включать овладение основами юридических знаний, содержания разных отраслей современного права, сущности отдельных прав человека, с углубленным изучением социально-экономических прав, одним из которых является право на охрану здоровья (Москаленко В.Ф., Грузева Т.С., Иншакова А.В., 2007).
Известные в России исследователи медицинского права считают, что «медицинское (врачебное) право или право об охране здоровья — это система нормативных актов, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам» (В.И.Акопов, 1994, 1997, 2006; В.В.Сергеев, 1998, 2001; Ю.Д.Сергеев с соавт., 2003, 2007; Г.А.Папшнян и соавт.. 2000, 2008).
Медицинское право как отрасль права - это совокупность норм, установленных, санкционированных государством или международными организациями, регулирующих общественные отношения в сфере здравоохранения и медицинской деятельности.
Медицинское право как отрасль науки — это наука о правовом регулировании здравоохранения, медицинской деятельности, предметом которой является медицинское право как отрасль права (Иванников И.А., 2007).
П.И.Литовка (1999) предлагает считать медицинское право пограничной комплексной отраслью национального права, структурным элементом российской правовой системы, имеющей свой предмет регулирования и законодательную базу отрасли.
На сегодняшнем этапе развития российского общества и медико-правовой науки на первый план относительно ответственности врачей за профессиональные правонарушения выходит гражданско-правовая (имущественная) ответственность и можно, без преувеличения, сказать, что для медицинских учреждений, она является наиболее серьезным последствием ненадлежащего оказания медицинской услуги. На этом фоне особое место занимает решение проблемы качества оказания медицинских услуг, тем более, когда причиной ухудшения качества медицинских услуг становится ненадлежащее исполнение медицинскими работниками профессиональных обязанностей (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007).
Анализ "медицинских карт амбулаторных больных
Данные литературы свидетельствуют, что причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг изучены недостаточно, особенно с точки зрения медико-правовых норм. Общеизвестно, что практически единственной защитой врача в случае возникновения конфликта с пациентом является правильно оформленная медицинская карта амбулаторного больного. Однако нет четких указаний в литературе как оценить дефекты оформления этого документа, какие последствия влекут за собой недостатки в ее оформлении.
Впервые на кафедре судебной медицины московского государственного медико-стоматологического университета Т.Г.Поповой в 2007 году предложены критерии 10-балльной системы оценки качества заполнения медицинской карты стоматологического больного. Автором разработаны вопросник и формула для балльной оценки качества этого документа.
В дальнейшем, на базе указанной кафедры И.В.Елистратовой (2008) была предпринята попытка применить балльную систему оценки качества
оформления медицинской карты амбулаторного стоматологического больного для анализа указанной документации дерматовенерологических учреждений.
Для анализа медицинских карт амбулаторных больных дерматокосметологических учреждений мы использовали адаптированную И.В.Елистратовой (2008) балльную систему их оценки.
Изучение медицинской документации осуществлялось с помощью статистических методик, которые включали в себя следующие связанные между собой этапы: - составление плана и программы исследования; - сбор материала; - сведение материала в таблицы с применением системы группировки, обобщающих показателей; - анализ полученных материалов. Полученные данные после статистической обработки позволили выявить ошибки и недостатки в оформлении медицинских карт амбулаторного больного, построить графики и таблицы с указанием процентного и количественного их соотношения. В разработанных нами картах содержались вопросы, которые позволили выявить недостатки: - в ведении медицинской документации; - неиспользование или недостаточное использование функциональных клинических и лабораторных методов исследования для постановки точного диагноза; - лечебно-тактического характера — неполное описание (или отсутствие) плана лечения и подготовки к процедурам; - наличие (или отсутствие) данных, подтверждающих предоставление пациенту информации о возможных вариантах предстоящих процедур, а также о добровольном информированном согласии пациента с выбранным методом процедуры; - указывают ли врачи в медицинской карте амбулаторного больного о совершенных ими профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах оказания дерматокосметологических услуг. С целью изучения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг нами проведено социологическое исследование 100 врачей-дерматокосметологов, работающих в государственных и коммерческих учреждениях. Опрос проводился с помощью разработанных нами анкет, состоящих из 20 вопросов. Вопросы были составлены таким образом, чтобы возможно было проанализировать следующие данные: какую первичную специализацию и где получили врачи-дерматокосметологи; - где ими были освоены новые методы диагностики и лечения различных дерматокосметологогических заболеваний; - почему, по их мнению, возникают конфликты с пациентами. В случаях возникновения конфликтов, какие пути предпочли бы врачи; - возникали ли у них конфликты с пациентами по поводу качества проведенных методов лечения и процедур? Если возникали, то как они разрешали конфликты? - увеличилось ли, по их мнению, количество конфликтов с пациентами за последние пять лет. Если увеличилось, то как можно это явление объяснить? - что, по их мнению, может защитить врача от претензий пациента при возникновении конфликтных ситуаций; - знают ли врачи-дерматокосметологи нормативные документы, регламентирующие правоотношения между врачом и пациентом; - считают ли они свои знания в области регулирования профессиональной деятельности достаточными; испытывают ли врачи-дерматокосметологи потребность более детального изучения правовых аспектов своей профессиональной деятельности; - считают ли они себя защищенными от судебных исков со стороны пациентов; - кто должен выступать, по мнению врачей, в качестве специалиста-эксперта при рассмотрении гражданских исков пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг; - обучались ли врачи на курсах повышения квалификации? Если да, то в каких учебных заведениях, по какой специальности? -удовлетворяет ли их существующая форма медицинской документации; - чем они руководствуются, назначая те или иные процедуры и лекарственные средства; - как врачи-дерматокосметологи относятся к рекламе лекарственных препаратов в средствах массовой информации, на телевидении, рекламных щитах; - считают ли они рекламу медицинской деятельности в средствах массовой информации, на телевидении правомерной; - рекламировали бы они (или администрация их учреждения) свою медицинскую деятельность; Как уже отмечено, был проведен социологический опрос 100 врачей-дерматокосметологов в возрасте от 25 до 65 лет со стажем работы от одного года до 35 лет, различных врачебных категорий, работающих в государственных и коммерческих учреждениях.
Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания дерматокосметологических услуг
Основу настоящего исследования составили 50 заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел, назначенных по определению судов с целью выявления и оценки фактов нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками для установления их роли в неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи. Заключения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз получены из архивного материала кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета, ряда областных бюро судебно-медицинских экспертиз Центрального Федерального округа Российской Федерации за 2000 -2008 годы.
Произведен также анализ 50 определений судов о назначении судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам, послуживших основанием для производства соответствующих экспертиз.
Проанализированы 50 исковых заявлений пациентов в судебные инстанции на некачественное оказание дерматокосметологических услуг, а также 50 ответов медицинских учреждений на исковые заявления пациентов.
Изучены 50 заключений различных ведомственных и неведомственных комиссий по проверке жалоб пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг.
Заключения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз содержали подробные выписки из медицинских карт стационарного больного (форма №043/У), медицинской карты амбулаторного больного (форма №025/У, 025/у-87), результаты дополнительных исследований, рецензии различных специалистов и организаций, сведения о квалификации медицинских работников (сертификаты специалистов, удостоверений о присвоении квалификационных категорий, о наличии первичной специализации по дерматовенерологии и т.п.).
Кроме того, нами изучены сведения о выводах предыдущих судебно-медицинских экспертиз (в случаях дополнительных и повторных комплексных экспертиз), а также сроках производства комплексных экспертиз, составах судебно-медицинских экспертных комиссий (количество экспертов, стаж их работы, квалификационные категории, количество экспертов-специалистов по дерматокосметологии, стаж их работы по специальности, квалификационные категории, место работы, должность, наличие ученой степени и т.д.). Особое внимание было уделено выводам комплексных судебно-медицинских экспертиз, ответов на поставленные судом вопросы.
Динамика выполненных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание дерматокосметологических услуг свидетельствует об их увеличении, особенно за последние пять лет. Если в 2000 году на базе кафедры судебной медицины и Бюро судебно-медицинских экспертиз было выполнено всего три экспертизы, то уже в 2005 году - б, в 2006 году — 8, в 2007 — 9 и в 2008 году - 10 экспертиз (см. рис. З.1.).
Основную долю выполненных комплексных судебно-медицинских экспертиз составили первичные - 84%; дополнительные - 10% и повторные 6%.
Как видно из рисунка 3.1, начиная с 2005 года, отмечается стойкая тенденция к увеличению количества комплексных судебно-медицинских экспертиз, что свидетельствует о возрастающей активности граждан по защите своих прав в сфере оказания медицинской помощи.
Производство комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание медицинской помощи проводится, прежде всего, для ответов на поставленные перед экспертизой вопросов суда. Качество экспертных выводов во многом зависит от качества формулировок поставленных вопросов. Выводы экспертизы должны способствовать установлению конкретных подлежащих доказыванию по делу.
Анализ определений судов о назначении комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует о том, что количество вопросов, поставленных для разрешения экспертиз по гражданским «врачебным» делам варьировало от 5 до 37. При этом за последние три года отмечается тенденция к увеличению количества вопросов, на разрешение рассматриваемых экспертиз.
Анализ 50 определений судов о назначении судебно-медицинских экспертиз и вопросов, поставленных на разрешение перед экспертными комиссиями, свидетельствует о тенденции более четкого формулирования вопросов, увеличении их количества с охватом разнообразных сторон деятельности дерматологических учреждений.
Однако нередко встречаются нечетко сформулированные, нецелесообразные, дублирующиеся вопросы, не относящиеся к компетенции судебно-медицинских экспертиз.
Количество дефектов в вопросах, поставленных в определении судов на разрешение судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным» делам, представлены на рис 3.2. Как видно из рисунка 3.2., наибольший процент составляют поставленные перед комиссионными (комплексными) судебно-медицинскими экспертными комиссиями вопросы, не относящиеся к компетенции судебно-медицинских экспертов и врачей — экспертов-специалистов. В 22% были нечетко сформулированы вопросы. При этом из некоторых вопросов трудно понять, что конкретно хотели выяснить судебные органы по конкретной экспертизе. В 26% вопросы сформулированы без дефектов или без существенных дефектов.
К вопросам, не относящимся к компетенции экспертов, мы отнесли те, которые требовали юридической квалификации действия (бездействия) медицинского работника. К дублирующим вопросам отнесены неоднократно повторяющиеся, перефразированные, по разному сформулированные по одному и тому же обстоятельству и т.д.
Нечеткие вопросы — это громоздкие, логически неправильно сформулированные, затрудняющие их смысл.
Анализ содержания поставленных перед экспертизой вопросов показал, что 80% из них имели дефекты в формулировке. Это свидетельствует о недостаточной еще подготовки работников судебных органов к специфике рассмотрения гражданских «врачебных» дел, о недостаточном уровне взаимодействия правоприменительных органов и судебно-медицинской службой.
Анализ результатов социологических исследований пациентов дерматокосметологическихучреждений
Проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также правоотношения, возникающие между ними, широко освещены в отечественной и зарубежной литературе (Ю.Д.Сергеев, 1998, 2001; В.В.Томилин, Ю.И.Соседко, 2000; O.V.Bruce, 1995; G.Harvey, 1996; SJ.Reddern et al., 1996 и др.). В указанных работах основной акцент делается на изучение вопросов правовой ответственности медицинских работников.
Экспертная и судебная практика свидетельствует, что в настоящее время все более актуальным становятся вопросы гражданско-правовой ответственности при оказании медицинской помощи, которая все чаще подвергается контролю и экспертной оценке. Это обусловлено введением медицинского страхования и изменениями в законодательстве РФ в сторону закрепления прав человека в области охраны здоровья.
При экспертной оценки оказания медицинской помощи основным является оценка ее качества.
Общеизвестно, что качество медицинской помощи по договору о возмездном оказании услуг Гражданским кодексом (ГК) РФ специально не регулируется. В соответствии с п.2 ст.702, п.З ст.730 ГК РФ качество услуги, оказываемой потребителю, должно регулироваться в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП) и иными правовыми актами, принятыми в соответствии с ним.
Существует два подхода к оценке правового содержания того, что осуществляет медицина: услугу или помощь. Услуга, согласно ч.1 ст. 779 ГК РФ, заключается в совершении определенных действий или осуществлении определенной деятельности. Медицинская услуга ориентирована на особое благо — здоровье и всегда неразрывно связана с личностью.
Медицинская услуга - эта услуга, позволяющая достичь наилучшего баланса между пользой и риском для здоровья и благополучием пациента. Медицинская услуга должна использовать минимальный необходимый набор достижений современной медицинской науки и практики.
Нормальное функционирование системы здравоохранения и повышения качества медицинской помощи невозможно обеспечить без взаимной связи с правами пациентов и их роли в лечебном процессе.
Законодательное рассмотрение пациента как потребителя медицинских услуг является абсолютно неправильным. Пациент должен занимать центральное место во всей системе здравоохранения.
Во многих странах, начиная с 1989 года, были приняты специальные законы о правах пациента, что дает возможность пациентам участвовать в работе общественных, в том числе муниципальных организаций и повлиять на решение актуальных вопросов в здравоохранении.
Обеспечение прав пациентов РФ предусмотрено в «Основах законодательства РФ по охране здоровья граждан», в законе РФ «О защите прав потребителей» и в Гражданском кодексе РФ. Объединив права пациентов во всех названных документах, можно выделить следующее: - пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; - надлежащее качество и безопасность услуги; - полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе; - выбор врача и лечебного учреждения; - оказание услуги в установленный срок; - оказание медицинской услуги в условиях, соответствующих санитарно гигиеническим требованиям; - проведение консультации с другими специалистами; - уменьшение цены при несоблюдении сроков; - отказ от медицинского вмешательства; - на врачебную тайну; - информированное согласие на медицинские вмешательства; -облегчение боли, связанной с заболеванием; - возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; - получение информации о своих правах и обязанностях; - полное возмещение ущерба, в том числе, компенсацию за моральный ущерб, к которому можно отнести физические и нравственные страдания; - безвозмездное устранение недостатков в случае плохого качества услуги. Следует отметить, что права врачей практически незащищены. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусмотрены следующие права врачей: - право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью; - право на занятие частной практикой; - право на отказ от наблюдения и лечения пациента в случае несоблюдения предписаний; - право на защиту чести и достоинства. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости законодательной поддержки не только прав, но и обязанностей, как пациентов, так и врачей. Следует подчеркнуть, что пациента надо рассматривать не как пассивного потребителя медицинских услуг, а как активного участника лечебного процесса. Пациент по достоинству должен занимать центральное место в системе здравоохранения, он должен иметь право выбора методов и средств лечения, право на получение качественной медицинской помощи в соответствии с существующими профессиональными стандартами. С целью изучения степени удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации, нами методом случайной выборки опрошено 100 пациентов дерматокосметологических учреждений в возрасте от 30 до 60 лет, различных слоев населения, с различным уровнем образования. Для проведения социологического исследования были специально разработаны анкеты, включающие в себя 20 вопросов. Первые несколько вопросов уточняли возраст, пол, образование, профессию (специальность) пациента. Всего было получено 2000 ответов, которые были обработаны статистическими методами. Результаты наших исследований показали, что очень трудно определить причину обращения пациента в дерматокосметологические учреждения, выбор конкретного учреждения и специалиста. На вопрос: как часто респонденты обращаются в дерматокосметологические учреждения, их удовлетворенность оказываемой услугой, были получены следующие ответы (см. рис. 5.1.и 5.2.).
