Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи (обзор литературы) стр. 13
1.1. Проблема врачебных ошибок, ятрогений, профессиональных правонарушений стр. 13
1.2. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи: причины и пути профилактики стр. 41
1.2.1. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (обзор литературы) стр. 55
1.2.2. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (обзор литературы) стр. 64
1.2.3. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии (обзор литературы) стр. 72
1.2.4. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологическои практике (обзор литературы) стр. 83
ГЛАВА 2. Методы и материалы исследования стр. 97
2.1. Методы исследования стр. 98
2.2. Материалы исследования стр. 102
ГЛАВА 3. Структура и причины ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи по материалам судебно-медицинских экспертиз стр. 118
ГЛАВА 4. Стандарты и протоколы оказания медицинской помощи: значение для экспертной и следственно- судебной практики стр. 128
ГЛАВА 5. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом стр. 151
ГЛАВА 6. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения стр. 180
ГЛАВА 7. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии . стр. 210
ГЛАВА 8. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологическои практике стр.271
ГЛАВА 9. Медико-правовой анализ дефектов оформления медицинской документации СТР. 300
ГЛАВА 10. Правовая информированность врачебного персонала (анализ результатов анкетирования) стр. 336
ГЛАВА 11. Синдром профессионального выгорания как субъективный фактор ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи (анализ результатов
анкетирования врачей) стр. 349
Заключение стр.360
Выводы стр.369
Практические рекомендации стр.372
Указатель литературы
- Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (обзор литературы)
- Материалы исследования
- Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом
- Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего врачевания с целью повышения качества оказания МП и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Проблема правовой ответственности медицинских работников за профессиональные нарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом. Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005)[222].
Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах Российской Федерации комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось в основном судебными медиками (Громов А.П., 1976[63]; Сергеев Ю.Д., 1988[217]; Новоселов В.П., 1998[167]; Ерофеев СВ., 2000[89]; Пашинян Г.А. и соавт., 2000[182]; Жаров В.В. и совт., 2001 [90]), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних 15 лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2001 [219], 2006[224], 2007[225, 226]).
За рубежом информация в сфере ответственности медицинских работников и в области защиты прав пациента (Goic А., 2001 [340]; Barry R. et al., 2002 [316]; Edwards F. J., 2002 [331;]; Gabel R.A. et al., 2002 [336];
Gallagher Т. H. et al., 2003 [337]; Gibson R., 2003 [338]; Berntsen K. J., 2004 [320]) регистрируется в банках данных с 1986 г. (Legislation to reduce medical errors : hearing before the Subcommittee on Health of the Committee on Ways and Means, House of Representatives, One Hundred Seventh Congress, second session, September 10, 2002, Washington, USA [358]; Lauer M. S., 2006 [355]). Однако из-за разобщенности систем здравоохранения она является неполной.
Случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи с причинением вреда жизни и здоровью пациентов поставили перед клиницистами, юристами, судебными медиками ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания медицинской помощи; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинских работников; механизмов возмещения вреда пациенту и др. (Канунникова Л.В., 2006[105]). В последние годы в Российской Федерации отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинских услуг ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации и явилось достоянием общественности (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2003[220], 2005[221]).
Сочетание экспертной оценки качества оказания экстренной МП и правового анализа случаев ненадлежащего врачевания представлено в немногочисленных работах (Сергеев Ю.Д., 1988[217]; Ерофеев СВ., 2000[89]; Терентьева Л.В., 2003[253]; Талалаев В.Н., 2005 [250]). Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной МП в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, поскольку именно при ненадлежащем врачевании в ургентных ситуациях существует наиболее высокий риск быть привлеченным к юридической ответственности. Кроме того, чрезвычайно актуальна проблема восполнения дефицита информации по случаям медико-
юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001 [219]).
Цель исследования
Целью настоящего исследования является: -экспертная оценка дефектов и их причин при оказании экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах больным с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОЫМК), острой абдоминальной патологией, острыми акушерско-гинекологическими заболеваниями;
Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
Провести эпидемиологическое исследование случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах при некоторых неотложных состояниях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, острые акушерско-гинекологические заболевания).
Выявить дефекты и их причины при оказании экстренной медицинской помощи.
Установить медико-правовое значение стандартов оказания медицинской помощи и на их основе разработать научно обоснованные критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь.
Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи.
На основании проведенного исследования обосновать теоретическое и практическое значение полученных данных для судебно-медицинской и клинико-экспертной практики.
Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:
При оказании экстренной медицинской помощи имеют место все основные группы дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации работы, информационно-деонтологические дефекты.
Разработанные стандарты оказания экстренной медицинской помощи могут служить критериями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и позволяют объективизировать и давать научно обоснованные заключения при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также при клинико-экспертных разборах.
Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной медицинской помощи, нормативное закрепление правил ведения первичной медицинской документации имеет ключевое значение в повышении качества медицинской помощи, в снижении количества случаев ненадлежащего врачевания, позволяет провести объективный медико-правовой анализ в случаях конфликтов между врачом и пациентом.
Подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений по вопросам медицинского права направлена на обеспечение юридической защищенности лечебно-профилактических учреждений, врачей и пациентов в случаях медико-юридического инцидента.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование дефектов и причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи в случаях неблагоприятных исходов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Разработаны критерии экспертной оценки качества оказания экстренной медицинской помощи для объективизации и научной обоснованности экспертных заключений.
Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень юридической грамотности врачей с целью выявления причин и профилактики возникновения конфликтов при оказании экстренной медицинской помощи.
Разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Разработаны практические рекомендации по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.
Практическая значимость работы
Данные, полученные в результате анализа медицинской документации (карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного), протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания медицинской помощи страховых медицинских организаций, фонда
обязательного медицинского страхования, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных социологических исследований, позволяют судить о качестве оказания экстренной медицинской помощи в регионах Центрального Федерального округа РФ; об уровне правовой грамотности врачей, оказывающих скорую и неотложную помощь; о причинах конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, возникновения судебных исков; о причинах и вопросах, рассматриваемых при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз; об объективных и субъективных факторах ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
В результате проведенного анализа предложены стандарты оказания медицинской помощи при некоторых неотложных состояниях, которые могут служить критериями экспертной оценки качества оказания экстренной медицинской помощи.
На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, а также по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены: 1).в педагогическую практику на кафедре медицинского права медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; кафедры судебной медицины и правоведения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко;
2).в клиническую практику и клинико-экспертную работу МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1».
Апробация материалов диссертации
Основные положения данной диссертации изложены в материалах и докладе на XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения», (Липецк, 2005); в научных трудах Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (Новосибирск, 13-14 сентября 2006г.); в докладе и материалах Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); в материалах 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006 г.); в материалах 1 Национального конгресса терапевтов (Москва, 2006 г.); в докладах и научных трудах III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 2007 г.); в материалах Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); в докладе «Неблагоприятные исходы медицинской помощи» на международном симпозиуме «Образование врачей в сфере обеспечения прав пациентов» в рамках Российского медицинского форума-2007 (Москва, 17-19 октября, 2007 г.); в материалах 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007); в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 28-29 мая 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликована 42 работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Издана монография Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)».-М., Издательство «Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК», 2008, 399 с.
Личное участие автора
Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в проведении клинико-экспертных разборов случаев неблагоприятных исходов, а также в анализе и обобщении полученных данных. Автор непосредственно участвовал в качестве представителя ответчика в судебных заседаниях по «врачебным делам», примеры которых приведены в диссертационном исследовании. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.
Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (обзор литературы)
Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются самой частой причиной смерти — 40-60% (Гуревич М.А.,2003 [70]; Оганов Р.Г.и соавт.,2004[108]; Шестаков В.А.,2004 [298]; Oldgren J. et al., 2002 [369]). Основное место в структуре летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Руксин В.В., 1998 [205]; Фомина И.Г., 2002 [268]). Вне стационара умирают 60-77% больных с ИБС (Манак Н.А., 2003 [203]; Davies M.J., 2000 [328]).
Высокая заболеваемость и высокая смертность от ИБС диктует задачу повышения качества оказания МП как на догоспитальном, так и госпитальном этапах (Добровольский А.В., 2000 [80]; Верткин А.Л., и соавт., 2002 [33]; Доронкина М.В., 2003 [83]; Шевченко Н.М., 2004 [292]). В некоторых странах созданы специальные службы, деятельность которых позволила снизить смертность от ИБС за счет увеличения количества случаев успешной реанимации больных с внезапной остановкой кровообращения на догоспитальном этапе (Чирейкин Л.В. и соавт., 1991 [284]; Рыбинский В.Н. и соавт., 2001 [206]; Bayers D.L.et al., 1989 [319]; Albert СМ., et al., 1998 313]; Cohle D.C. et al, 2001 [325]; Corrado D. et al., 2001 [327]; Huikuri H.V. et al.,
2001 [351]; Virmani R. et al., 2001 [397]). Так, в США уровень выживаемости при внезапной смерти может превысить 30% благодаря обучению населения методам сердечно-легочной реанимации, созданию экстренной медицинской службы и раннему применению дефибрилляции.
Анализируя случаи реанимации при первичной остановке кровообращения, исследователи (Янкин Ю.М., 1992 [308]) приходят к выводу, что их эффективность зависит о г того, в каком состоянии бригада скорой МП застает больного, а также от квалификации и оснащенности медицинского персонала. Исследователи указывают, что мероприятия по экстренной МП в случаях остановки кровообращения эффективны только в четверти случаев, так как в остальных случаях имеет место позднее обращение за медицинской помощью. Низкая эффективность сердечно-легочной реанимации у больных с ИБС с остановкой кровообращения, возникшей в присутствии врачей, обусловлена исходно тяжелым состоянием большинства пациентов (Голиков А.П., 2000 [51]; Сыркин А.Л., 2000 [248]; Brugada К. et al, 2004 [323]).
Проблеме качества диагностики инфаркта миокарда (ИМ) на догоспитальном этапе уделяется недостаточно внимания, о чем свидетельствуют немногочисленные публикации по данной теме при наличии большого числа диагностических ошибок, допускаемых врачами. Положение о том, что диагноз должен быть ранним, точным и полным, является главным для догоспитального этапа (Гуляев В.А., 2001 [69]). В отношении экстренной диагностики ИМ точнее было бы говорить не о раннем диагнозе, поскольку больные могут обращаться с запозданием, а о своевременном, т.е. о диагнозе, поставленном при первом же врачебном осмотре (Руда М. Я., 2001 [202]). Способы установления точного и своевременного диагноза взаимоисключаемы, так как точность диагностики предполагает ориентацию на достоверные признаки и использование в диагностике строгих критериев ИМ (Тэйлор Дж.Дж., 2004 [261]), а для достижения своевременной диагностики ИМ необходим иной подход — тактика активного выявления ИМ, нацеленность врача на ИМ, что реально лишь при условии расширения диагностических критериев заболевания (Панкин О.А., 2001 [177,178]).
По данным эпидемиологических исследований (Гафаров В.В., 2002 [45]; Fuster V. et. al., 2001 [335]) догоспитальная диагностика ИМ может быть одновременно точной и своевременной не более чем у половины больных: при наличии типичных клинических и характерных электрокардиографических признаков, соответствующих критериям «определенного» ИМ (Голиков А.П., 2002 [52]). В остальных же случаях можно говорить лишь о большей или меньшей вероятности заболевания. Практическим врачам в этих ситуациях приходится действовать в условиях неопределенности и риска диагностических ошибок (Hoffman J.T.E., 2000 [349]).
Противоречие между необходимостью своевременной диагностики и стремлением к точному диагнозу должно решаться в пользу своевременности. Поэтому оптимальной должна быть активная диагностическая тактика с использованием расширенных критериев ИМ. При этом неизбежно растет риск гипердиагностики как цены и средства достижения своевременной диагностики ИМ. Успехи диагностики ИМ на догоспитальном этапе ассоциируются именно с гипердиагностикой ИМ. В результате изучения ошибок догоспитальной диагностики ИМ установлено следующее: доля острого коронарного синдрома (ОКС) при гиподиагностике ИМ составляет 58,1%, в том числе ОКС без динамики ЭКГ — 20,9%.
Материалы исследования
Оказание качественной МП — одна из важнейших и актуальных проблем отечественного здравоохранения. Выявление и анализ дефектов оказания МП на судебно-медицинском экспертном материале может способствовать улучшению лечебно-диагностического процесса и предупреждению случаев ненадлежащего оказания МП. Наибольшей информативностью в этом плане обладают производимые в учреждениях СМЭ комиссионные экспертизы по поводу обвинений медицинских работников в профессиональных правонарушениях.
В соответствии со ст. 52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан СМЭ производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертом бюро СМЭ, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или определения суда. Судебно-психиатрическая экспертиза производится в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения. Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Порядок организации и производства судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз устанавливается законодательством Российской Федерации. Заключения учреждений, производивших судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизы, могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. С этой целью нами были изучены заключения 92 комиссионных СМЭ по определениям прокуратуры и суда в рамках уголовного и гражданского судопроизводства.
Изучение данного вида экспертиз проводилось с целью выявления и анализа дефектов при оказании экстренной МП в лечебно-диагностическом процессе, особенностей производства СМЭ, а именно: какие медицинские документы подлежат изучению, на какие нормативно-правовые акты ссылаются эксперты при вынесении заключения, каким образом устанавливается причинно-следственная связь между действиями врача и исходом оказания МП.
Карта вызова скорой МП (форма № 11 О/у утверждена Минздравом СССР 4 октября 1980 г.. № 1030) заполняется во всех станциях и отделениях скорой и неотложной МП выездными врачебными и фельдшерскими бригадами. Заполнение верхней части карты и п.п. 3—13 производится диспетчером, принявшим вызов (в случаях, когда карта передается на руки персоналу выездной бригады), и непосредственно бригадой (если вызов был передан по телефону или по радио). П.п. 14—24 заполняются бригадой при выполнении вызова. Большая часть признаков карты заполняется путем подчеркивания нужного признака и кодирования (окружения кружком нужного квадрата с цифрой). Заполненные за смену карты просматриваются и подписываются старшим врачом смены, после чего, бригада сдает их диспетчеру и расписывается в журнале записи вызовов скорой МП.
Медицинская карта стационарногобольного — медицинский документ, который составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации— группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом
Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания МП не может подлежать стандартизации и остается прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания МП с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.
Несмотря на то, что основной задачей стандартизации остается повышение качества оказания МП, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.
Введение стандартов МП предстает существенной основой для юридической оценки уровня качества и обнаружении дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг. Однако сами стандарты МП не стоит воспринимать в качестве абсолютной и непреложной истины.
Таким образом, разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания МП имеет чрезвычайно важное значение при проведении медико-экономического и медико-правового анализа; стандарты и протоколы оказания МП, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, носят рекомендательный и информационный характер и не могут рассматриваться как некий императивный регламент; на уровне лечебно-профилактических учреждений необходима разработка и внедрение стандартов и протоколов, содержащих в соответствии с требованиями доказательной медицины описание минимума требований, без которых медицинская помощь не должная оказываться ни в одном случае; жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного; учитывая в большей степени творческий характер медицинской деятельности, значительное влияние субъективных факторов, в случае отхода от требований стандарта в медицинской документации должны быть четко отражены и объяснены причины, по которым медицинская помощь оказывалась не в соответствии с требованиями стандарта; в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты могут служить лишь ориентирами при проведении экспертной оценки качества оказания МП.
Анализ 11032 случаев смертельных исходов, зарегистрированных в подразделениях скорой МП с 2001 по 2005 гг. в Центральном федеральном округе России показал, что пациенты умирали в 84,7% случаев (9344) до прибытия бригад СМП, в 13,7% (1513) — в присутствии бригад СМП на месте вызова и в 1,6% (175) — в машине СМП. В подавляющем большинстве случаев бригада СМП вызывалась к лицам после остановки у них кровообращения и дыхания и умершим до прибытия бригады.
У умерших от ИБС в присутствии бригад на месте вызова в 25,8% случаев (390) установлен диагноз «инфаркт миокарда» и в 74,2% (1123) — «возможный инфаркт миокарда». В машине СМП смерть наступала в 22,3% случаев (39) от определенного ИМ и в 77,7% (136) — от возможного ИМ и внезапной коронарной смерти.
Наступлению смерти от ИБС в присутствии бригад на месте вызова и в машине предшествовали следующие осложнения: самым частым осложнением был кардиогенный шок — 55,6% (939). Далее по частоте осложнения ИМ распределились: отек легких — П,3% (191), асистолия„— 22,3% (376), фибрилляция желудочков — 6,1% (103), аритмический шок — 3,7% (63) и разрывы миокарда — 0,9% (16).
Частота случаев смерти в присутствии бригад СМП обусловлена в основном возможным ИМ и внезапной коронарной смертью.
При изучении 2000 медицинских карт больных, госпитализированных с ИМ и ОКС (инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная /прогрессирующая стенокардия) за период 2001-2005 гг. неблагоприятные (летальные) исходы были выявлены в 312 случаях (15,6%). Из них у 275 (88,14%) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностирован ИМ, у 37 человек (11,86%) — ОКС, впоследствии верифицированный как инфаркт с зубцом Q или инфаркт без зубца Q. Во всех 312 случаях имели место фатальные осложнения ИМ (диаграмма 1): 1) фибрилляция желудочков у 35 человек (11,2%); 2) асистолия у 47 человек (15,1%); 3) кардиогенный шок у 118 человек (37,8%) 4) аритмический шок у 16 человек (5,1%); 5) разрывы миокарда у 59 человек (18,9%); 5) тромбоэмболия легочной артерии у 7 человек (2,2%); 6) отек легких у 30 человек (9,6%).
Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии
Больной К., 58 лет, обратился в приемное отделение по самообращению с жалобами на боли за грудиной. Пациент осмотрен терапевтом приемного отделения, поставлен диагноз «ИБС: стабильная стенокардия, ФК III». От предложенной госпитализации пациент отказался. Через 6 часов доставлен в приемное отделение бригадой скорой МП с развернутой клиникой ИМ. Клинико-экспертный анализ данного случая выявил существенные дефекты в сборе анамнеза (отсутствие указаний на продолжительность, время возникновения ангинозного приступа, чем купировался, проводимое ранее лечение и т.д.), недостаточную настороженность врача в отношении острого коронарного синдрома, что привело к несвоевременной госпитализации пациента в палату интенсивной терапии и, соответственно, к несвоевременному началу адекватной терапии. Можно предположить, что в случае госпитализации больного в палату интенсивной терапии при его первом обращении в стационар возможно было бы предотвратить развитие инфаркта миокарда.
Особый аспект в данном случае представляет отсутствие надлежащим образом оформленного информированного согласия (отказа) пациента па госпитализацию и медицинское вмешательство. Следует подчеркнуть, что статьи 32 и 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а также ряд нормативных актов посвящены получению информированного добровольного согласия (отказа) пациента как обязательного условия медицинского вмешательства, поскольку «пациент — сознательно заинтересованный союзник врача в борьбе с болезнью и должен быть участником принятия решения».
Важным условием получения согласия (отказа) на вмешательство является информация с учетом компетентности больного. При этом имеются в виду не медицинские знания, а способность понять разъяснения врача и принять свое решение, умение оценивать свое состояние и степень риска предлагаемого врачом вмешательства и альтернативных методов лечения, способность сделать выбор и осознавать последствия принятого решения.
Как показало проведенное служебное расследование, выявленные дефекты были обусловлены недостаточной квалификацией врача (стаж работы менее 1 года), отсутствием у него достаточных медико-правовых знаний, а также существенными недостатками в организации дежурств: в состав дежурной бригады входили молодые врачи с малым опытом практической работы, недостаточным был контроль со стороны ответственного дежурного по больнице.
Больная Б., 67 л., поступила в порядке скорой помощи с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ожирение, стенокардия напряжения. В приемном отделении осмотрена хирургом, терапевтом. Острая хирургическая патология исключена. Учитывая выраженные изменения на ЭКГ, проконсультирована кардиологом, который не выявил данных за острую коронарную патологию, оставив краткую запись в медицинской карте об отсутствии у пациентки данных за инфаркт миокарда. В записи кардиолога отсутствовало описание статуса больной и не были указаны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Больная госпитализирована в терапевтическое отделение, где у нее сохранялись боли в животе, позывы на рвоту. Врач-терапевт (стаж работы 1 год) назначил пациентке «поляризующую смесь», платифиллин, нитросорбид. Состояние больной оценивалось как среднетяжелое. В течение всего периода нахождения пациентки в терапевтическом отделении ни разу не была записана ЭКГ, не проведено в динамике рутинное клиническое обследование (анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови — глюкоза, амилаза, мочевина и т.д., коагулограмма). Кардиолог на консультацию больше не вызывался. Больная умерла через 25 часов после поступления в стационар. Патологоанатомический диагноз — «ИБС: инфаркт миокарда левого желудочка задне-нижней локализации давностью около 18 часов». В данном случае имели место грубые ошибки диагностики как со стороны опытного врача-кардиолога, не заподозрившего возможность гастралгического варианта инфаркга миокарда у больной старческого возраста, страдавшей сахарным диабетом, так и со стороны врача-терапевта, обладавшего малым опытом работы и недостаточными знаниями. Проводимое лечение было неадекватным. Имели место грубые дефекты в оформлении медицинской документации, низкий уровень организации дежурств и недостаточный контроль за работой медицинского персонала со стороны заведующего отделением.
Как показывает анализ данного случая, имели место дефекты в проведении лечебно-диагностических мероприятий, выразившиеся в ошибочных действиях врачей, в неправильном оказании МП, ошибочной диагностике заболевания и неверном лечении.
Действия медицинского персонала были объективно ненадлежащими. С юридических позиций выявленные дефекты обладают внешними характеристиками правонарушения и подлежат определению в установленном законом порядке.
Своевременное выявление и анализ дефектов оказания МП — важнейшее направление в лечебно-профилактической работе. В каждом конкретном случае должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект. Именно такой принципиальный подход поможет избежать повторения грубых ошибок. Данная проблема принимает чрезвычайно острый характер в современных условиях, когда отмечается неуклонный рост числа судебно-медицинских экспертиз, назначенных в рамках уголовных и гражданских дел по обвинению врачей в некачественном оказании МП.
