Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Анализ исторического и правового аспектов ответственности медицинских работников за профессиональные ошибки в медицинской практике 10 стр.
1.2. Медицинская деонтология и ответственность медицинских работников -как основа оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии 21 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 36 стр.
2.1. Методы исследования 36 стр.
2.1.1. Социологическое исследование 37 стр.
2.1.2. Методы социологических исследований 38 стр.
2.1.3. Статистические методы исследования 41стр.
2.2.Материалы исследования 43стр.
2.2.1. Социологическое исследование мнения врачей - пластических хирургов 43 стр.
2.2.2. Социологическое исследование мнения пациентов 47 стр.
2.3. Документ как важный источник информации 50 стр.
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 54 стр.
Глава 3. Медицинская документация - источник объективной и достоверной информации. анализ ведения медицинской документации в клинике пластической хирургии 57 стр.
3.1. Медицинская документация, как важный источник объективной и достоверной информации в судопроизводстве 57 стр.
3.2. Анализ качества ведения медицинской документации в клинике пластической хирургии 64стр.
Глава 4. Анализ причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи и медико-правовой грамотности врачей — пластических хирургов и их пациентов 74 стр.
4.1. Медико-правовой аспект оказания медицинской помощи в практике пластической хирургии 74 стр.
4.2. Анализ медико-правовой грамотности врачей - пластических хирургов оказывающих медицинскую помощь в клинике пластической хирургии и их пациентов 88 стр.
Глава 5. Производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии 102 стр.
5.1. Роль судебно-медицинской экспертизы и основные методы ее проведения 102 стр.
5.2. Результаты анализа комиссионных судебно- медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии 109 стр.
Заключение 123 стр.
Выводы 130 стр.
Практические рекомендации 132 стр.
Список литературы
- Медицинская деонтология и ответственность медицинских работников -как основа оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии
- Социологическое исследование мнения врачей - пластических хирургов
- Анализ медико-правовой грамотности врачей - пластических хирургов оказывающих медицинскую помощь в клинике пластической хирургии и их пациентов
- Результаты анализа комиссионных судебно- медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии
Введение к работе
з
Актуальность исследования.
В последние годы отмечается стремительный рост жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи, что в свою очередь вызывает увеличение исковых заявлений в судебные органы.
Медицина оказалась абсолютно не подготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств и стала легко доступной для неправомерных претензий и исков самих пациентов и их родственников (Г.А.Пашинян с соавт. 2004; 2009; П.О.Ромодановский с соавт., 2008; Е.Н.Черкалина, 2009; Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010; 2011; А.В.Татаринцев, 2011). Если в 1993 году в Бюро судебно- медицинской экспертизы ДЗ Москвы было проведено всего 2 экспертизы по так называемым гражданским «врачебным делам», то в последнее десятилетие их количество достигает 100 и более в год. По данным статистики Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей. Иски к пластическим хирургам обусловлены комплексом объективных и субъективных причин, изучение которых представляет большую актуальность для разработок мер по их предупреждению. Исследованию ошибок пластических хирургов посвящено незначительное число работ (Г.А.Пашинян с соавт., 2008; Е.Х.Баринов с соавт., 2009; 2010). При этом в судебно- медицинской литературе отсутствуют сведения о критериях оценки характера ошибок и осложнений в практике пластических хирургов, что затрудняет производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз по оценке неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. В связи с увеличением числа судебно-медицинских исков косметологического профиля (в том числе и пластического) экспертам часто приходится привлекать в комиссии, наряду с судебными медиками, и специалистов-клиницистов. До сих пор в судебной медицине
отсутствуют четкие критерии оценки и проведения экспертиз этого профиля. Поэтому изучение и систематизация врачебных ошибок пластических хирургов с целью разработки мер профилактики представляется важным и актуальным.
Цель исследования. Разработка научно обоснованных критериев экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов (осложнений) в практике пластической хирургии и выработка рекомендаций, направленных на их предупреждение.
Задачи исследования
-
Провести анализ ведения медицинской документации пациентов, пользующихся услугами пластических хирургов, и определить возможности их полноценного использования в ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на ненадлежащее оказанной медицинской помощи.
-
Провести социологическое исследование и изучить уровень медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов ряда учреждений г. Москвы, а также уровень правовой грамотности пациентов и степень их удовлетворенности оказанной медицинской услугой.
-
Провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов в связи с неблагоприятными исходами в области пластической хирургии за 1998- 2010гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях на территории г.Москвы.
-
Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и осложнениями в практике пластической хирургии.
-
Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача пластического хирурга.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:
-проведен системный анализ причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирурги и предложены меры по их предупреждению;
-проведено социологическое исследование уровня медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов и уровня правовой грамотности пациентов, а также степени их удовлетворенности оказанной медицинской услугой;
-разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и осложнений медицинской помощи в пластической хирургии.
Практическая значимость
Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача - пластического хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с предоставляемыми медицинскими услугами.
Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии, которые позволяют повысить качество проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и суждения.
Результаты социологических исследований врачей - пластических хирургов, в частности и допустивших профессиональные ошибки, а также мнение пациентов о полученных ими медицинских услугах позволяют усовершенствовать лечебно-диагностический процесс в медицинских учреждениях, оказывающих пластическую хирургическую помощь и учреждениях последипломной подготовки специалистов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Проведенный анализ профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинских услуг в клинике пластической хирургии свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациентов, недостаточная профессиональная подготовка врачей пластических хирургов.
-
Разработанные объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качество и научную обоснованность выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз данного профиля.
-
Проведенными исследованиями предложены рекомендации по уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии.
Личный вклад автора
Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам, связанным с профессиональными ошибками и осложнениями в клинике пластической хирургии, 5 заключений специалиста, проанализированы медицинские документы и жалобы пациентов. 11 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос врачей - пластических хирургов и пациентов клиники пластической хирургии. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях
кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет»
Минздравсоцразвития России (2008; 2011 гг.). Результаты диссертационного исследования доложены: на 2-й и 3-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2007; 2008 гг.), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010), на заседании круглого стола «Ответственность врачей: врачебная ошибка, дефекты оказания медицинской помощи», проведенного в рамках III Международной научно-практической конференции с участием молодых специалистов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2011), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011)., на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ Москвы (Москва, 2011).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РГМУ, Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро
судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы, Кировского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура работы
Медицинская деонтология и ответственность медицинских работников -как основа оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии
Одной из важнейших задач любого государства является забота о здоровье граждан. Широкомасштабная медицинская помощь населению, огромное количество лечебных мероприятий, проводимых в нашей стране, должны сочетаться с высокой требовательностью к качеству лечебно-профилактической работы. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для нормального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к административной или уголовной ответственности.
Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились с рождения медицины.
Изучая историю медицины и оглядываясь сквозь тысячелетия назад, мы видим, что во все времена и на всех этапах ее развития проблеме врачебных ошибок придавалось особое значение. Первые документально подтвержденные вопросы о врачебных ошибках отмечены в период, когда создавалось Римское право. Врача наказывали за грубые ошибки, но он не мог быть наказан за смерть больного, если последняя наступала в силу тяжести заболевания (Г.А.Пашинян, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский и соавт., 2008).
Такое определение как «врачебная ошибка» охватывало различные понятия такие как: неопытность врача, неосторожность действий, неоказание медицинской помощи.
По Римскому праву врачи могли привлекаться к ответственности за умышленное убийство, продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию. Основные положения Римского права в определенной степени разграничивали умышленные и неосторожные действия врачей, что нашло отражение в уголовных законах Западной Европы; вопросы об ответственности врачей стали разрабатываться юристами и врачами.
В Древнем Египте врачи принадлежали к сословию жрецов. И это несмотря на то, что вместе с храмовой медициной существовали и лекари-эмпирики (т.е. последователи философского направления, которое признает чувственное восприятие и опыт, как единственный источник познаний). Но, несмотря на сословную принадлежность врача, за ошибки и неудачи в лечении существовала абсолютная ответственность целителя.
В Древней Греции отношение к врачу характеризовалось высокой почтительностью, что, очевидно связано с тем выдающимся местом, которое занимала наука в античном мире. «Опытный врач драгоценнее многих человеков» (Гомер, «Илиада»). Но, несмотря на это, Древней Греции, как и в Древнем Риме врачей, могли привлечь к материальной ответственности в случае неудач в лечении; хотя и формально, так как считалось, что врач стремится оказать помощь, а не вред больному.
В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному.
В период Раннего Средневековья в Европе царствовала религия. Лечением занимались монахи в больницах, организованных при монастырях. При дворе каждого феодала или знатной особы имелись лекари. За неудачи в лечении знатных граждан они жестоко карались, и даже могли подвергаться мучительной смерти. Неуспехи же в лечении обычных людей приписывались к «воле божьей» или «проискам нечистой силы» и лечившие их монахи ответственности не несли.
В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за профессиональные правонарушения стала рассматриваться с точки зрения частных взаимоотношений врача и пациента, основанных, прежде всего на коммерческих началах. Крайних взглядов придерживались во второй половине XVIII века во Франции. Тогда предлагалось, что бы «врачей, хирургов и аптекарей, которые по неосторожности причиняли смерть больному, карать как 12 убийц», т.е. подвергать смертной казни.
Если говорить о профессиональной ответственности врачей в России, то можно выделить несколько исторически- юридических вех. Первая — это допетровская Россия, когда врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после смерти мальчика по приказу князя подвергся умерщвлению. И тогда был вынесен боярский приговор 1686 г, согласно которому «...Сказан великого государя указ всем лекарям... буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется и им бытии казненными смертию» (Е.Х.Баринов, 2008).
Позднее российское законодательство изменилось и за смерть от неправильного лечения или "важный вред здоровью" виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалась практика "доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела"(Е.Х.Баринов, 2008).
Полностью ответственность врача за неблагоприятный исход лечения была узаконена Петром І в Морском Уставе. Управление через коллегии, а не через приказы в России введено по приказу Петра I. Высший орган медицинского управления именовался Аптекарской канцелярией и он регламентировал деятельность врачей (Ю.Ф.Козлов, 1992; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000, Е.Х.Баринов, 2008).
Законодательные акты Петра I определили требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: "Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным отправлять мог". Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями
Социологическое исследование мнения врачей - пластических хирургов
В настоящее время решению; проблемы профессиональных ошибок и дефектов оказания, медицинской помощи посвящено значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов (В.И. Акопов и соавт., 1994, 1997, 2001, 2002, 2003, 2005; Л.М. Бедрин, 1996; В.В. Сергеев, 2000, 2004; В.П. Новоселов, 1998, 2001; В.П.Новоселов, Л.В.Канунникова, 2000; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998, 2001; СВ. Ерофеев, 2001, 2006; ГА. Пашинян и соавт., 2000, 2004, 2006; Ю.А. Санаев, 2003; СО. Захаров, 2004; А.Г. Пашинян, 2005; J. Jonbu et al, 1992; В. Knight, 1993; D.Evans, M.Evans, 1996; V. D. Plueckhahn, B.Z.Stalnaker et al, 1997) и юристов (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; А.Н. Савицкая, 1982; Я. Дргонец, П. Холиндер, 1991; А.В. Тихомиров, 1996, 1998, 2001,2008; И.Н. Поляков, 1998; М.В. Радченко, 2003).
При определении меры ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, так как до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровать многие положения связанные с этим понятием (В.Д. Федоров, Д. С Саркисов, 1992; Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998; Е.С. Беликов, 1996, 1998; В.В. Сергеев, СО. Захаров, 2000; ГА. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2002; ГА. Пашинян, Н.Н. Григорьев, П.О. Ромодановский и соавт., 2004; ГА. Пашинян, В.Н. Талалаев, Р.Г Анютин, 2004; Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010; 2011).
Понятие «ятрогения» в медицинскую терминологию было введено в XX столетии немецким психиатром ОіБумка. В своей работе «Врач как причина душевных расстройств» (1925) он обратил внимание на вредные последствия 25 неправильного влияния врача на психику больного и назвал такого рода психогенные заболевания «иатрогенными». В современной литературе. существует множество трактовок понятия «ятрогения» и его составляющих «врачебная ошибка», «несчастный случай», «неосторожные действия врачей», «дефекты в оказании медицинской помощи» и т.д.
Р.А.Лурия (1939) в своей монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания», впервые в отечественной литературе подробно изложил проблему болезней, причиной которых явился врач, слово которого, неосторожно брошенное пациенту, становилось источником тяжелых переживаний больного, принимающих порой характер соматического заболевания. В дальнейшем многие авторы понятие ятрогении значительно расширили. К ятрогении Е.М.Тареев (1970) относил заболевания, причиной которых, по мнению автора, является врач: различные осложнения врачебных вмешательств, невнимательность врача к больному, ошибки терапии, различные побочные явления лекарственных препаратов и т.д.
В группу ятрогенных заболеваний, наряду с вызванными отрицательными действиями врача на психику больного, И.А.Кассирский (1970) предлагал включить и такие заболевания, которые являлись ошибками диагностики и лечения.
В.В.Некачалов (1998) определяет ятрогенные заболевания, как патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинскими воздействиями в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур.
Отражая новые тенденции в оценке медицинской деятельности в условиях страховой1 медицины, Ф.А.Айзенштейн (1995) предложил определение более соответствующие возникшим медико — юридическим проблемам: ятрогения — «непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий».
Следует отметить, что наиболее точная трактовка ятрогении была предложена Ю.Д.Сергеевым и С.В.Ерофеевым (1998). Согласно их определению ятрогенией является «причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий». Данное определение легко согласуется по своим существенным признакам с действующим законодательством с медицинской и юридической точки зрения.
Однако, с данным определением не согласен Е.В.Беликов (1998), который считает, что в клинической медицине предложенное определение неприемлемо ни с этической, ни с профессиональной позиции. По его мнению, протоколы лечения многих заболеваний в таком случае превращены в сплошное вредительство здоровью, поскольку нередко путь к здоровью лежит через преднамеренное «нанесение вреда» здоровью.
Согласно мнению Ю.Д.Сергеева и С.В.Ерофеева (2001) на современном этапе экспертной и правовой практики конструкции «врачебная ошибка» и «несчастный случай» в целях дифференциации некоторых ненадлежащих медицинских действий нецелесообразны и неоправданны.
В течение длительного периода времени в работах отечественных судебных медиков, клиницистов и юристов в эти понятия вкладывалось настолько противоречивое содержание, что в литературе этот вопрос запутан окончательно (Ю.Д.Сергеев, С.В.Ерофеев, 2001).
Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев (2001) подчеркивают, что диапазон вариантов «врачебной ошибки» достигает диаметрально противоположных понятий: от небрежных, неосторожных, недобросовестных действий и приемов по оказанию медицинской помощи, результатом которых явилось вред здоровью или смерть пациента, до «добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества».
Анализ медико-правовой грамотности врачей - пластических хирургов оказывающих медицинскую помощь в клинике пластической хирургии и их пациентов
При изучении профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клинике пластической хирургии был проведен анализ письменных текстовых документов (официальных, прессовых, социологических и косвенных).
Документы были проанализированы методами содержательного анализа (изучения содержания), и методом контакт - анализа, суть которого заключается в поиске в документе фиксируемых признаков поддающихся пересчету и анализу.
Для всестороннего исследования проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клинике пластической хирургии, связанных с оформлением специальной методической документации были проанализированы 500 карт амбулаторных пациентов и 120 карт пациентов стационарного отделения медицинских учреждений пластической хирургии или косметологии различных форм собственности и 55 заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз, 5 заключений специалиста, по гражданским делам в всвязи с исками пациентов к врачам-пластическим хирургам в период с 1998 года по 2010 год, проведенных в отделении комиссионных экспертиз по гражданским делам Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы, в ФГУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава, на кафедре 52 судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико - стоматологического университета.
Указанная выше, проблема изучалась с использованием статистических методик. Статистическое исследование было осуществлено по следующим этапам: 1. Составление плана, программы исследования. 2.Сбор материала (регистрация сбор информации). 3.Сведение материала в таблицы с применением системы группировок обобщающих показателей. 4. Анализ, оформление, выводы, предложения для практики. Определяя план был выделен объект и пути исследования, время и методика его проведения.
Программа статистического исследования была сформулирована путем составления перечня сформулированных вопросов, на которые необходимо было получить ответы на основании статистического наблюдения. Данные вопросы и полученные результаты подробно рассмотрены в главе 3 настоящего исследования.
Достаточно важное значение имеют записи в медицинской документации при ведении дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников.
Профессиональные ошибоки и неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи можно разделить на следующие группы (Г.А. Пашинян, Н.Н. Григорьев, П.О. Ромодановский и соавт., 2004): 1. противоправные деяния медицинских работников (умышленные или совершенные по неосторожности), повлекшие неблагоприятный исход (причинение вреда здоровью, наступление смерти и т.д.), за которые предусмотрена юридическая ответственность; 2. врачебные (профессиональные) ошибки медицинской помощи, не содержащие юридического состава правонарушения, не влекущие 53 юридической ответственности; 3. несчастные случаи - неблагоприятные исходы, несвязанные с дефектами оказания медицинской помощи, обусловленные непредвиденными обстоятельствами, не влекущие юридической ответственности.
В Большой медицинской энциклопедии (т. 7, 1974)отмечено, что медицинская документация - это система учебно - отчетных документов,. предназначенных для записей и анализа данных характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а так же деятельность лечебно-профилактического учреждения. Эта система является обязательной и универсальной для медицинских учреждений всех форм собственности.
Недооценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а также недооценка возможного наступления юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи является одним из моментов, лежащих в основе недобросовестного отношения исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками.
Указанное положение побудило нас тщательно проанализировать каждый судебный иск в пластической хирургии, обобщить полученные данные и разработать рекомендации по предупреждению профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий.
Для этого нами было проанализировано 55 заключений комиссионных судебно- медицинских экспертиз по гражданским делам в связи с исками пациентов на некачественное оказание медицинской помощи в клинике пластической хирургии, проведенных с 1998 года по 2010 год. Помимо того было проанализировано 5 заключений специалиста связанных с дефектами оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии. 11 комиссионных судебно-медицинских экспертиз было проведено при личном участии автора.
Для проведения судебно-медицинских экспертиз в распоряжение 54 экспертной комиссии были представлены следующие документы: Для большей информативности о рассматриваемом случае в обязательном порядке проводилось освидетельствование пациентов членами-специалистами комиссии.
Все перечисленные документы прилагались к указанным заключениям комиссионных экСтатистическая обработка результатов исследований. В результате нашего исследования нами были проанализированы: МКАБ и МКСБ, анкеты, содержащие медико- правовые вопросы для врачей и пациентов, заключения комиссионных судебно- медицинских экспертиз. Материал и методы наших исследований представлены в табл. 2.4.1
Результаты анализа комиссионных судебно- медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии
Экспертная практика показывает, что в судебные инстанции обращаются чаще в тех случаях, когда дефекты полученной медицинской услуги, в частности, в области пластической хирургии, оказываются достаточно значительными и не поддаются скорой коррекции. Или же не достигается обоюдное согласие как со стороны пациента, так и со стороны медицинского учреждения и (или) врача.
Существуют несколько уровней разрешения конфликтный ситуаций: досудебный уровень и судебный.
На первом, досудебном уровне, пациенту необходимо обратиться с жалобой к руководителю медицинского учреждения в органы управления здравоохранинением. В этом случае должна произойти регистрация жалобы пациента, после чего следует проведение клинической экспертизы качестве медицинской помощи. При достижении обоюного согласия между руководителем лечебного учреждения (или врачом) с одной строны и пациентом с другой стороны принимается решение об исправлении дефектов за счет учреждения (или врача) или же о возвращении средств, затраченных пациентом на медицинскую услугу и возмещении ущерба.
Не всегда разрешение подобных конфликтов происходит на досудебном уровне. Причем не урегулированность взаимных отношений между представителями клиники и пациентами во внесудебном порядке связано, как правило, ни столько с объективными обстоятельствами, сколько с различными факторами субъективного характера (Е.С. Тучик с соавт., 2000; Г.А. Пашинян с соавт., 2004; Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010).
В случае получения отказа в удовлетворении жалобы или игнорирования жалобы пациент вправе обратиться в суд. Для принятия судьей какого-либо решения по исковому заявлению гражданина на ненадлежащее оказание медицинской помощи (услуги), в частности и в области пластической хирургии, назначается проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы отмечается рост количества назначаемых экспертиз по искам к медицинским работникам, связанным с дефектами и неблагоприятными исходами при оказании медицинской помощи (услуги). Вследствие указанных обстоятельств в 2000 г. на базе отдела комиссионных экспертиз открыто отделение комиссионных экспертиз по гражданским делам.
Из отчетов отделения Бюро СМЭ ДЗМ видно, что в 2000 г. выполнено 60 экспертиз из них 42 экспертизы по так называемым «врачебным делам», в 2001 г. выполнено 97 экспертиз из них по искам к медработникам 68, в 2002 г. - 114, из них по искам к медицинским работникам 64 экспертизы; в 2003 г. - из 169 экспертиз 70 по «врачебным делам»; в 2004 г.- из 50 выполненных экспертиз 30 составляют «врачебные дела», в 2005 г.- 67 из них 40 по некачественному оказанию медицинской помощи; в 2006 г. - 100 из них 39 по врачебным делам; в 2007 г. - 102 экспертизы, из которых 51 экспертиза по некачественному оказанию медицинской помощи; в 2009г.- 82 из них 44 по искам к медицинским работникам; 2010г.- 143 из них 60 по по «врачебным делам». Всего за эти годы было выполнено более 1100 судебно- медицинских экспертиз по материалам граждансих дел.
Анализ распределения экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы за вышеуказанные годы, показывает, что наибольшее количество экспертиз связано с исками к врачам-стоматологам (33,5%). Затем следуют экспертизы в отношении акушеров-гинекологов (13%), хирургов 104 (9,3%)), травматологов- ортопедов (7,1%). Далее, по убывающей траектории следуют окулисты, неврологи, эндокринологи и прочие медицинские специальности. При этом пластические хирурги занимают 2-3 места среди хирургических специальностей. Вопросы, которые ставились перед комиссиями (относительно экспертиз по некачественному оказанию медицинской помощи), касались правильности и своевременности диагностики, проведенного лечения и выбора его тактики, взаимосвязи между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом, соблюдения существующих инструкций, сроков оказания медицинской помощи и госпитализации и т.д. Одним из основных вопросов решаемых при проведении судебно-медицинских экспертиз по гражданским врачебным делам является установление факта и характера профессиональных ошибок, а также неблагоприятных последствий при оказании медицинской помощи как в общей медицинской деятельности, так и в практике пластической хирургии. Такие понятия как «профессиональные ошибки» и «неблагоприятные исходы» в медицинской практике практически всегда идут рядом с определением объёма и качества медицинской помощи. Следует повтороться, что несмотря на обширный ряд вопросов ставящихся перед судебно-медицинскими экспертами о недостатках медицинской помощи экспертами оценивается объем данной помощи, имеющиеся дефекты и оценка вреда здоровью. Качество же медицинской помощи оценивается организаторами здравоохранения и специалистами-клиницистами. При этом и оценка объема и определние качества медицинской помощи основывается преимущественно на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в лечебно-профилактических учреждениях.
В большинстве действующих методик оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи лежит метод экспертной оценки, позволяющий вскрыть наиболее уязвимые звенья диагностики, лечения и реабилитации больных, выявить способы улучшения качества медицинской помощи. Указанный метод позволяет, как оградить медицинское учреждение и его сотрудников от необоснованных претензий, так и выработать объективные критерии возмещения физического и морального ущерба; причинённого пострадавшему при оказании, медицинской- помощи по вине лечебно-профилактического учреждения.
Ири использовании этого метода необходимо учитывать основные моменты. Это :
-выбор важной информации и хорошее состояние медицинской документации; -наличие хорошо выстроенной системы, на основании которой анализируются истории болезней -тщательный подбор экспертов.
Экспертная оценка является оперативным методом, может и должна быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской.помощи на всех уровнях. При этом следует помнить, что в задачи экспертного метода входят: выявление дефектов в работе лечебно-профилактических учреждений различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним, однако его основная цель - определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи её потребителям (Г.А Пашинян. и др., 2000; А.Ю Малый., 2001; А.Ю Малый, и др., 2001; А.Р. Поздеев, Ф.Р Авзалова., 2001; S Schwartz., Т Griffin., 1986; L Johnson., 2001).
