Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Врачебная ошибка как причина возникновения конфликта между врачом-стоыатологом и пациентом 11
1.2. Медицинская карта стоматологического больного, как источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ 20
Глава 2, Материал и методы исследования
2.1. Медицинская карта стоматологического больного -основной юридический документ 27
2.1.Методы социологического исследования 41
2.2. Социологическое исследование мнения пациентов 45
2.3.Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов 45
2.5.Статистическая обработка результатов исследования 46
2-6.Комиссионная и комплексная судебно-медицинская экспертиза 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3-І. Профессиональные ошибки в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений 50
3.2. Общие ошибки и осложнения при оказании стоматологической помощи 51
3,3- Частные ошибки и осложнения 52
34. Анализ качества ведения медицинской карты стоматологического больного 69
3.5. Медико-правовая грамотность врачей-стоматологов 82
3.6. Результаты анкетирования пациентов стоматологических клиник города и области 84
3.7. Анализ заключений комиссионных судебно-стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов 92
Заключение 143
Выводы 162
Практические рекомендации 164
Список литературы 165
Приложения
- Медицинская карта стоматологического больного, как источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ
- Социологическое исследование мнения пациентов
- Общие ошибки и осложнения при оказании стоматологической помощи
- Анализ заключений комиссионных судебно-стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов
Введение к работе
На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека - его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляются весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции Российской Федерации (1993). Конечно, не все проблемы могут быть решены законами. Однако улучшение в деле охраны здоровья людей невозможно без соответствующей правовой базы.
Любой врач, занимаясь стоматологической практикой, должен не только знать и выполнять cbopi обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащее выполнение.
Взаимоотношения сотрудников клиники с пациентами регулируются не только юридическими, но и морально-этическими нормами. Причем если нормы закона предполагают их неукоснительное соблюдение каждым человеком, а за неисполнение или ненадлежащее исполнение законов установлена юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая, уголовная), то морально-этические нормы законом не закреплены и их нарушение не влечет юридической ответственности. Вместе с тем многие вопросы, связанные с действиями врачей в отношении пациентов, находятся на грани между морально-этическими и правовыми нормами, поэтому их правильная квалификация может в определенных случаях сказаться на дальнейшей судьбе конкретного врача.
Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при рассмотрении гражданских дел в связи с исками пациентов или их представителей к медицинским работникам
5 (В.П Новоселов, JLB, Канунникова, 2000; Г.А. Пашинян, 2002; СО-Захаров, 2003).
Оказание качественной и эффективной медицинской помощи -одна из актуальных проблем отечественного здравоохранения, отличающаяся особенной остротой в стоматологии. Несмотря на конституционную гарантию бесплатной медицинской помощи (ст, 41 Конституции РФ) и введение обязательного медицинского страхования, на практике лечение больных в государственных, муниципальных и частных стоматологических клиниках осуществляется в основном за счет самих пациентов. Фактор потребности в стоматологической помощи вступает в противоречие с финансовыми возможностями, что в значительной степени ограничивает доступность квалифицированных услуг.
За последние годы наблюдается рост стоматологических заболеваний и их осложнений, способных привести к развитию серьезной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или некачественность стоматологической помощи (М.Г. Рафибеков, 2002; В.И. Акопов, 2003).
В период с 1992 до 1997 года в рамках правовой реформы были приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Гражданский Кодексы РФ (1996, 1994), Уголовно - процессуальный и Гражданско-процессуальный кодексы РФ (2003), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, В совокупности эти факторы, усиленные деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, Государственного Комитета но антимонопольной политике привели к росту правовой информированности населения: по данным Российского Фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не
обладают полными представлениями о них. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет (В.В. Жаров, 2001). Этому способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских стоматологов современных технологий лечения, и в тоже время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, то есть присутствует конфликт между требованиями пациентов и возможностями клиники.
В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право и защиту в случае конфликтной ситуации (А.П. Громов, 1976; В.А. Глушков, 1984; Ю.Д. Сергеев, 1998; И.С. Мыльникова, 1995, 1996; В.В. Садовский, 1998; Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; А, Хорошавкина, 1999, В.В. Жаров, СП. Фадеев, 2001; М. Brazier, 1987;. М. Boland, 1995).
Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, как уголовного, так и гражданско-правового характера (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; КС. Свадковский, 1974; Ю.Д. Сергеев, 1988; Е. Иоффе, 1996, 2000; СИ. Козицина, Л.В. Пинчук, 1999; Ю.Л. Образцов, ТЛ. Юшманова, 1999; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000; ВВ. Сергеев с соавт., 2000; Г.А. Пашинлн с соавт., 2000; Е.С. Тучик с соавт., 2000).
Ненадлежащее оказание медицинской помощи и неграмотное оформление документации может привести к юридической ответственности. Единственным щитом врача является высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно
оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей.
Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения данного научного исследования.
Цель исследования
Разработать критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений на основании клинического, судебно-медицинского и правового исследования для выработки мер по их предупреждению.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стоматологических больных) для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии.
Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении кариеса зубов и его осложнений.
Выявить основные причины, способствующие возникновению профессиональных ошибок и осложнений при лечении кариеса зубов и его осложнений.
Выявить причины возникновения конфликтов между врачом стоматологом-терапевтом и пациентом, предложить комплекс мер по их предупреждению.
Выработать научно-обоснованные экспертные критерии оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и их
осложнений и на их основе сформулировать рекомендации по их устранению.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту
Для уменьшения конфликтов между пациентами и стоматологами необходимо улучшить оформление медицинской документации, подробно информировать пациентов о возможных неблагоприятных исходах и побочных явлениях при лечении кариеса зубов и его осложнений и получить их согласие.
Для повышения уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов разработаны специальные обучающие анкеты с целью уменьшения частоты возникновения конфликтных ситуаций,
Разработан алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при возникновении гражданских исков на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи, предусматривающий освидетельствование пациентов в крупных стоматологических клиниках с учетом соответствующих специалистов.
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи при кариесе зубов и его осложнениях включает разработку и применение в практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.
Научная новизна исследования Впервые проведена экспертная оценка профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений по данным медицинской документации, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи и анализа
деятельности стоматологических учреждений Проанализированы
причинно—следственные связи между допущенными
профессиональными ошибками и наступившими неблагоприятными исходами (врач-профессиональная ошибка—неблагоприятный исход-врач).
Проанализировано качество заполнения медицинских карт стоматологического больного, документа, позволяющего защитить действия врача-стоматолога.
Разработаны специальные предложения в виде обучающей анкеты для повышения уровня медико-правовых знаний врачей стоматологов-терапевтов с целью снижения частоты возникновения конфликтных ситуаций и созданию благоприятной обстановки для осуществления лечебного процесса.
Разработан алгоритм производства комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи при лечении кариеса зубов и его осложнений.
Практическая значимость работы
Результаты, полученные при изучении медицинской
документации, целенаправленно при лечении кариеса зубов и его
осложнений, анализа причин возникновения конфликтов между
пациентами и врачами-стоматологами, социологического
исследования стоматологов-терапевтов и пациентов позволяют оценить о состоянии медицинской документации стоматологических учреждений, об уровне медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов-терапевтов и разработать комплекс мер по улучшению оформления медицинской карты стоматологического больного и повышению медико-правовой осведомленности врачей—стоматологов.
На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение
10 возникновения профессиональных ошибок и возникновения конфликтов между стоматологами-терапевтами и пациентами при лечении кариеса зубов и его осложнений.
Внедрение результатов исследования и публикации
Материалы диссертации включены в курс лекций и
практических занятий на кафедрах судебной медицины Московского
государственного медико-стоматологического университета,
терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии для студентов стоматологического факультета и стоматологии ЦПК и ППС.
Материалы диссертации внедрены в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 195 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 177 источников, в том числе 159 отечественных и 18 зарубежных. Диссертация содержит 21 рисунок, 2 таблицы и 4 приложения.
Медицинская карта стоматологического больного, как источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ
Само слово "документ" (лат. documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введённого в действие с 1 июля 2002 года, гласит; «Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные», на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.
Врачебная документация основывается не следующих принципах, и служит следующим целям (А.Ю. Малый, 2001): - документирование проведенных исследований и их результатов — подтверждение полноценной диагностики; - документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и прочее; - подтверждение выполнения всех этапов лечетшя и необходимых процедур; - документирование информирования пациента; - подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений. Процессуальные основы организации производства стоматологических экспертиз при оценке качества оказания стоматологической помощи в современных условиях достаточно подробно рассматривает Е.С. Тучик (2000). Однако они мало в чем изменились.
Еще в 1976 году А.И. Рыбаков указывал на то, что, несмотря на всю важность такого документа, как история болезни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам, эта проблема актуальна и по сей день (Н.Н. Бондаренко, 1998; A3. Цимбалистов, О.Я. Зултан, ЮТ. Гоменский, 1999).
На настоящий момент в литературе встречаются единичные публикации, посвященные правильности заполнения истории болезни (А.И. Рыбаков, 1997; Б.С. Свадковский, 1974; СС. Петров, Ю.Ф. Гончаров, 1998),
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения. Основным требованием к изложению информации в медицинской карте стоматологического больного является максимально точное описание сведений о пациенте и его заболевании независимо от того, получены ли они от самого пациента, либо при объективном его обследовании. И, несмотря на то, что при изложении врачом систематизированных данных в них, помимо его воли, появляются некоторые интерпретации и выводы, формулировки в истории болезни должны носить предельно описательный, и ни в коем случае не толковательный характер (Panzeret et al., 1991; Bates 1996).
О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке говорят и зарубежные авторы (E.J. Kolwes, 1996; Z.Weil, 1998).
Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные "задним числом" (Б.С. Свадковский, 1974).
Анализ медицинской документации может позволить судить достаточно подробно и достоверно об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним; отсутствие полноценной документации, естественно, не дает возможности оценить деятельность врача.
Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.
Все чаще в отечественной литературе обсуждается необходимость получения информированного согласия до проведения того или иного вмешательства (Ю.С. Полушин, А.И. Левшанков, 1998; Ю.Д. Сергеев, СБ. Ерофеев, 1998; В.Д.. Вагнер, Б.И. Полуев, А,А. Логинов, 2000; А.Ю. Малый, 2001).
Наступление.гражданской ответственности возможно не только за "виновное" причинение вреда, но и за "невиновное", но не оговоренное в качестве вполне реальной вероятности при осуществлении профессиональной деятельности (Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998). А.А. Прохончуков (2000) высказывает предположение, что одним из эффективных способов управления профессиональными рисками является компьютерная версия медицинской карты стоматологического больного, позволяющая с высокой степенью объективности провести обследование больного, поставить диагноз, обосновать план и- методы лечения. Однако большинство авторов придерживаются иного мнения: компьютерную историю болезни нельзя считать юридически действительной (СИ. Козицина, Л.В. Пинчук, 1999; Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; В.Д. Вагнер с соавт., 2000).
СИ. Козицина, Л.В. Пинчук (1999) утверждают, что история болезни, написанная только в компьютере, считается недействительной. Наличие компьютера не освобождает врача от обязанности ведения медицинской карты стоматологического больного и ответственности за своевременность и правильность ее заполнения (В.Д. Вагнер, В.И. Полуев, А.А. Логинов, 2000). Более того, Ю.Л. Образцов, Т.Н- Юшманова (1999) считают, что хранение медицинской информации в компьютерной системе ставит ряд этических проблем, поскольку, пройдя обработку на ЭВМ, она может стать доступной для программистов и других технических работников, которые не соприкасались с больным и, возможно, не испытывают чувства моральной ответственности перед ним.
Социологическое исследование мнения пациентов
С целью изучения степени удовлетворённости населения оказываемой на сегодняшний день стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 500 потенциальных пациентов в возрасте от 15 до 75 лет различных социальных слоев населения, мужчины и женщины, с различным уровнем образования. Для этого были специально разработаны анкеты, включающие в себя 31 вопросов {см. приложение №3).
Па каждый из вопросов созданной нами анкеты было предложено несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать наиболее верный. Кроме того, при ответе на ряд вопросов опрашиваемым предоставлялась возможность предложить свой собственный ответ. Все полученные анкеты (500 штук) были разделены: 1) по возрастному признаку; 2) по уровню образования. а) пациенты с высшим образованием; б) пациенты со средним образованием; в) пациенты с незаконченным средним образованием. 2-4- Социологическое исследование мнения врачей-стоматологов С целью выявления проблем организации лечебного процесса, а также уточнения правовой осведомлённости врачей было опрошено 500 специалистов (стоматологов и зубных врачей) города Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Возраст респондентов составлял от 22 до 62 лет, стаж работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий.
Статистическое исследование проводилось, при использовании специально разработанных для этих целей анкет, состоящих из 27 вопроса {см. приложение №2). Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов.
Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась на вычислительной приставке хроматографа LDS BASIC. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования мы определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx), критерий достоверности (t). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9% (М.а Миргазизов, 1984; ВТ. Маймулов с соавт,, 1996).
Осуществлялся ретроспективный анализ клинических симптомов и лабораторных данных. Работа велась в следующей последовательности: распределение каждой выборки в отдельности проверялось на близость к нормальному распределению; составлялась схема для сравнения или для корреляции; если обе выборки в паре имели практически нормальное распределение, то они обрабатывались параметрическими критериями: для сравнения - критерий Стьюдента? для корреляции - линейный коэффициент корреляции; если хотя бы одна выборка в паре имела распределение отличное от нормального, то выборки обрабатывались испараметрическими критериями: для сравнения использовались критерий Вилкоксона и критерий знаков для парных выборок, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и критерий Ван-дер-Вардена для независимых выборок; для корреляции - критерии Спирмена и Кендалла. Конкретную значимость каждого из выделенных прогностических критериев определяли методом дискриминантного анализа по критерию х2 (непараметрический метод анализа). .
Анализ экспертиз, проведенных по определению судов свидетельствует, что обычно перед судебно - медицинской экспертизой ставятся следующие основные вопросы: Насколько правильно и своевременно был поставлен диагноз? Допускались ли при оказании стоматологической услуги нарушения технологии ее оказания? Были ли показаны проведенные медицинские вмешательства? Имелись ли противопоказания к проведенным вмешательствам? Если при оказании стоматологической помощи были допущены нарушения, то к каким последствиям это привело? Имеется ли факт причинения вреда здоровью пациента? Б случае наличия телесных повреждений, как они квалифицируются по степени тяжести? Могут ли быть устранены последствия причинения вреда здоровью пациента и что для этого требуется? Требуются ли в связи с причинением вреда здоровью дополнительные расходы (например на протезирование, особое питание, санаторно-курортное лечение, посторонний уход)? Каков процент утраты профессиональной или общей трудоспособности пациента в связи с причинением вреда его здоровью?
На рассмотрение экспертизы судом могут быть поставлены и другие вопросы, необходимость ответа на которые определяется по конкретному делу в зависимости от его обстоятельств и характера исковых требований.
При анализе заключений комиссионных судебных экспертиз нами тщательно изучены причины возникновения гражданских исков пациентов, причинно — следственные связи между допущенными профессиональными ошибками и наступившими осложнениями или неблагоприятными исходами, о правильности тактики и стратегии выбора методов лечения и достигнутых результатов.
Общие ошибки и осложнения при оказании стоматологической помощи
При некачественной анестезии могут наблюдаться неспецифические реакции на введение препарата. В частности; послеинъекционная боль, анафилактический шок, коллапс, обморок, гипертонический криз, приступ эпилепсии, тахикардия, судороги и т.д.
К специфическим осложнениям, связанным непосредственно с видом обезболивания относятся: перелом инъекционной иглы, гематома, парез мимических мышц, снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности кожи лица и СОПР, ранение сосудов, нервов, неврит, невралгия, подкожная эмфизема, постинъекционное гнойное воспаление тканей, ожог слизистой оболочки полости рта и мягких тканей в результате введения анестетика высокой концентрации (10% раствора лидокаина) либо чужеродного препарата.
Аспирация мелкого стоматологического инструментария (эндодонтического либо боров). В этом случае наблюдаются различные осложнения в том числе: боль в пищеводе, желудке, отсроченный метод лечения, остановка дыхания, регургитация рвотными массами и т.д. 3-3. Частные ошибки и осложнения; - Неправильно поставленный диагноз Осложнения: неправильно выбран метод лечения (несоответствие диагноза выбранному методу лечения); боль (если лечение проводилось без анестезии либо анестезия проведена некачественно), осложненные формы кариеса зубов (пульпит, периодонтит), периостит,
Осложнения: контаминация кариозной полости в процессе реставрации (попадание мягкого зубного налета, изобилующего микроорганизмами, в кариозную полость) и как исход — рецидив кариеса, невозможно определить истинный цвет эмали зуба, из-за наличия зубного налета, нарушается эстетический вид реставрации (дисколорит эмали зуба).
Ошибки, возникающие при препарировании кариозной полости: -недостаточное препарирование кариозной полости; -несоблюдение этапов препарирования, отсутствие сакраментальных требований к качественно отпрепарированной кариозной полости, отсутствие фальца, объемная резекция дентина, оставлена эмаль не имеющая опоры на дентин, перегрев твердых тканей зуба, случайное вскрытие полости зуба, ожог или перегрев пульпы зуба, отсутствие ретенционных пунктов, травма эмали соседнего зуба, травма зубодесневого сосочка либо десневого края; -перфорация дна кариозной полости.
Осложнения: инфицирование нижележащих участков дентина и, как исход, развитие вторичного кариеса, пульпита, периодонтита, дисколорит эмали зуба (потемнение коронки зуба), выпадение пломбы, скол эмали, не имеющей опоры на дентин, боль (если лечение проводилось без анестезии либо анестезия проведена некачественно), воспаление пульпы зуба, воспаление зубодесневого сосочка (папиллит).либо десны, поломка бора и его заклинивание в препарируемой кариозной полости, кариес в соседнем зубе. -Перфорация стенки кариозной полости. Осложнения: боль (если лечение проводилось без анестезии либо анестезия проведена некачественно), травма эмали соседнего зуба, кровотечение и, как следствие, отсроченный метод лечения, скол эмали и увеличение объема реставрационной работы. -Отлом стенки зуба. Осложнения: боль, скол эмали и увеличение объема реставрационной работы, кровотечение из зубодесневого сосочка и, как следствие, отсроченный метод лечения. -Повреждение десневого края. Осложнения: боль, кровотечение и, как следствие, отсроченный метод лечения, папиллит, хронический гингивит либо локализованный пародонтит. -Повреждение бором соседнего зуба. Осложнения: боль, эстетический (косметический) дефект, увеличение объема работы, так как соседний зуб следует восстановить КПМ.
Пломбировочный материал не подобран по цвету. Осложнения: отсутствуют эстетический и косметический эффекты и как факт конфликтная ситуация врач-пациент; повторное пломбирование данного зуба, острый пульпит. -Отпрепарированная полость ие высушена и не обезжирена (не удален смазанный слой дентина). Осложнения: послеоперационная чувствительность в зуба, острый либо хронический пульпит, острый либо хронический периодонтит. -В процессе пломбирования уничтожен слой, ипгибированный кислородом. Осложнения: дефект либо разобщение реставрации, уменьшение срока службы реставрации, выпадение всей либо части пломбы, острый либо хронический пульпит, острый либо хронический периодонтит. -Не проведена коагуляция зубодесневого сосочка. Осложнения: кровотечение и, как следствие, отсроченный метод лечения; некачественное препарирование и пломбирование кариозной полости и как факт недолговечная реставрация, дисколорит эмали зуба, из-за попадания крови в реставрацию, выпадение пломбы, -Пренебрежение отсроченным пломбированием при кровоточивости из зубодесневого сосочка. Осложнения: некачественное пломбирование кариозной полости и как факт недолговечная реставрация, выпадение пломбы, дисколорит эмали зуба. -Не восстановлена анатомическая форма зуба. Осложнения: снижение высоты прикуса и как факт проблемы в височно нижнечелюстном суставе, отсутствуют эстетический и косметический эффекты реставрационной работы, папиллит, локальная форма хронического гингивита или пародонтита, -Не соблюдена технология работы с композиционным пломбировочным материалом (не используется травильный гель и адгезивная система, плохо смыт травильный гель, сокращены сроки полимеризации, не проведено финишное отсвечивание пломбы, не проведен ребоидинг). Осложнения: микроподтекания и отрыв гибридного слоя с последующим нарушением гидродинамики в дентине зуба, разгерметизация пломбы, развитие вторичного кариеса.
Анализ заключений комиссионных судебно-стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов
Правила гигиены полости рта и зубов соблюдают и выполняют рекомендации врача стоматолога 70,5%, частично - 15,5%, в то время как 6% вообще не соблюдают эти правила. Обращает на себя внимание, что удельный вес не выполняющих рекомендаций врача мужчин в 2,5 раза больше аналогичного показателя в группе женщин.
Об уровне стоматологической культуры населения можно в какой-то степени судить по показателям посещаемости стоматолога. Материалы нашего исследования указывают, что 52,5% респондентов посещают стоматолога регулярно, еще 15т5% — нерегулярно, от случая к случаю, а 32% опрошенных - только по необходимости.
Ряд вопросов анкеты был направлен на то, чтобы получить обобщенное мнение пациентов об уровне организации терапевтической службы, о профессиональных качествах врачей-стоматологов, об условиях их работы.
Пациенты государственных поликлиник чаще всего указывают на невнимательность и грубость врача (49%). В частных клиниках пациенты обращают особое внимание на качество выполненной работы (84%), насколько врач внимателен к пациенту (87%). Внешний вид врача играет немаловажную роль, особо обращают на себя внимание неухоженные руки врача (62%) и запахи, в том числе табачного дыма (21,5%), 3.7- Анализ заключений комиссионных судебно стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов.
В последние годы в РФ отмечается определенное увеличение количество случаев обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана квалифицированная медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных и комплексных судебно - медицинских экспертиз, проведенных в Бюро судебно- медицинских экспертиз ряда регионов России, в том числе и в г. Москве Одно из первых мест по количеству гражданских исков занимает стоматология,
В 1996-1997 годах в РФ было проведено 2436 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», из них - 1283 (52,7%), по уголовным делам. Определялась четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даэде среднему медицинскому персоналу (В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2000).
Это связано прежде всего, с появлением нового Гражданского кодекса РФ и необходимостью использования заключений судебно — медицинских экспертиз в гражданском процессе по искам о возмещении вреда, причиненного некачественной медицинской помощью {ГА. Пашинян и соавт. 2000, 2002; Е.В. Беляева и соавт., 2001; КН. Бондаренко, 2001; КН. Григорьева, 2001; А.Ю. Малый, 2001; А.Б. Демина, 2002). Обычно перед комиссионной судебно-медицинской экспертизой ставятся следующие вопросы: 1. Обоснованно и своевременно был поставлен клинический диагноз? 2. Какие были допущены нарушения при оказании стоматологической помощи? 3. Какие показания были для конкретного вида вмешательства? 4. Имели ли противопоказания к проведенным вмешательствам? 5. Если при оказании стоматологической помощи были допущены, то к каким последствиям это привело? 6- Имеется ли факт причинению вреда здоровью пациента? 7. Имеется ли причинно следственная связь между допущенными профессиональными ошибками и неблагополучными исходами патологического процесса? В гражданском деле ЛЬ 2-4543/99 по иску Б.А.В. к стоматологической поликлинике о возмещении вреда пронумерован и прошнурован 71 лист. В деле имеются нижеследующие документы, имеющие отношение к предмету экспертизы: В исковом заявлении от 07.05.99 г» истица сообщает, что она обратилась в стоматологическую поликлинику № для подготовки замены старого моста верхней челюсти, «Медицинские услуги мне оказывал врач Г.Н.И. Согласно совета врача необходимо было удалить нерв 4/4 зубов левой и правой стороны. В день обращения под анестезией был удален нерв и запломбирован 4 зуб левой стороны. 11 февраля 1999 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны Г,Н.И. положила мышьяковую пасту, в связи с тем, что анестезия не привела к положительному результату и последующий прием был назначен на 15 февраля 1999 г.
14.02.99 г. ночью заболела десна, а утром 15.02,99 г. я обнаружила белое пятно на десне правой стороны между 3 и 4 зубами (как выяснилось впоследствии - это была протечка мышьяка, разъевшего десну).
15.02.99 г. я обратилась к пародоитологу этой поликлиники за консультацией (каб. № 15). Она направила меня к зав.отделением, о чем я сообщила 1 ".Н.И. В этот же день она удалила мышьяк и нерв из 4 зуба без дальнейшего лечения и направила меня в физиотерапевтический кабинет. После чего у меня опухла десна. 17.02.99 г, мне было назначено лазерное лечение, которое мне противопоказано, в связи с операцией па вдитовидной железе. До посещения врача Г.Н.И. 3 и 4 зуб верхней правой челюсти меня не беспокоили. Считая результаты лечения неудовлетворительными, 19.02.99 г. я обратилась в Стоматологическую поликлинику г. Москвы, где была удалена часть сожженной десны в области 3 и 4 зуба правой стороны верхней челюсти и поставлен диагноз - химический ожог слизистой оболочки в области 3 и 4 зубов. 23.02.99 г. в диагноз подтвержден - мышьяковистый остеомиелит в области 3 и 4 зубов и даны соответствующие рекомендации. Осмотр проводили хирург И.Л.А., кандидат мед. наук, ассистент кафедры К.Я.В,, зав. отделением Y.T.M. (амбулаторная карта 1733-99 от 23.02.99 г.). 25.02.99 г. в Челюстно-лицсвом госпитале диагноз подтвержден профессором К.А.Г., выписаны лекарства, проводилось наблюдение (амбулаторная карта 10305 от 25.02.99 г.). 25.03.99 г, я обратилась с письменным заявлением о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда к главному врачу Стоматологической поликлиники С.А.Г. Мне было предложено протезирование в данной поликлинике, на что я дала свое согласие. С 26.03.99 г. по 13.04.99 г. я была 7 раз па приеме у врача-ортопеда Э.В.И., но к протезированию она так и не приступила. За это время она поставила временные коронки на Зэ 4 и 5 нормальные зубы верхней челюсти левой стороны, при этом умудрившись сломать 3 зуб. 13.04.99 г. я сказала, чю пора установить коронки постоянно, но Э.В.И. в присутствии моей дочери М.О.В. пояснила, что постоянные коронки ставить нельзя до установки протеза!?
А также, что дальнейшее протезирование она будет1 осуществлять только после того как она покажет меня специалисту (?) и получит консультацию.
Считаю, что некомпетентность и халатное отношение к своим обязанностям врача Г.Н.И. послужили причиной причинения вреда моему здоровью, а также морального вреда».
Из возражения на исковое заявление Б А В.9 подписанного главным врачом Б,Э М Г и золи главного врача по лечебной работе М.ВМ. следует, что: .
«1, Больная Б.А,В. для лечения должна была обратиться по месту жительства в стоматологическую поликлинику, но обратилась лично к врачу Г.Н.И., работающей в стоматологической поликлинике , т.к. до отого неоднократно пользовалась услугами этого врача и ей доверяла.
