Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12.
1.1. О профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах в медицинской практике 12.
1.2. Правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи 19.
Глава 2. Материал и методы исследования 29.
2.1 .Методы исследования 29.
2.1.1. Методы социологического исследования 29.
2.1.2. Статистические методы исследования 31.
2.1.3. Методы и этапы обследования больных в клинике ортопедической томатологии 31.
2.2 Материалы исследования 34.
2.2.1 Социологическое исследование мнения врачей 34.
2.2.2 Социологическое исследование мнения пациентов .39.
2.2.3. Заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по
гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи (услуги), проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы
департамента здравоохраненияг. Москвы 43.
Глава 3. Медицинская документация — важный источник объективной и достоверной информации в гражданском судопроизводстве . 54.
3.1. Результаты проведенного анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов ...54.
Глава 4. Препарирование зубов - важный этап улучшения качества ортопедической стоматологической помощи 68.
4.1. Из истории одонтопрепарирования 68.
4.2. Патогенное действие одонтопрепарирования на зуб и пути его предотвращения 73.
4.3. Рекомендации по осуществлению комплекса профилактических мероприятий, уменьшающих риск возникновения опасных осложнений во время одонтопрепарирования 76.
Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза гражданских исков пациентов на качество ортопедической услуги 83.
Глава 6. Обсуждение полученных результатов (Заключение) 119.
6.1. Обсуждение результатов изучения амбулаторных карт стоматологического больного 123.
6.2. Обсуждение анкетирования врачей стоматологов-ортопедов. 127.
6.3. Обсуждение анкетирования пациентов 128.
Выводы 131.
Практические рекомендации 133.
Список литературы
- Правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи
- Методы и этапы обследования больных в клинике ортопедической томатологии
- Результаты проведенного анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов
- Рекомендации по осуществлению комплекса профилактических мероприятий, уменьшающих риск возникновения опасных осложнений во время одонтопрепарирования
Правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи
Если рассматривать весь объем советского законодательства, действующего на 1989 год, то это будет статья 135 Кодекса законов о труде РСФСР, предусматривающая дисциплинарную ответственность; статьи 444 и 445 Гражданского кодекса РСФСР, предусматривающие гражданско-правовую ответственность (Л.Е. Горелова, СИ. Молчанова, 1989).
Основную долю профессиональной ответственности медицинских работников составляла уголовная ответственность. Все уголовные преступления медицинских работников можно было разделить на профессиональные и должностные (В.В. Томилин, 1991).
К должностным преступлениям согласно действующему Уголовному кодексу РСФСР относились злоупотребления властью или служебным положением (статьи 156, 156", 170), превышение власти или служебных полномочий (статья 171), халатность (статья 173), должностной подлог (статья 175). Профессиональными правонарушениями, не связанными с исполнением должностных обязанностей, считались преступления против здоровья и жизни личности (статьи 102, 103, 106, 108, 116, 128) и против здоровья населения (статьи 114, Пб1, 222, 2241, часть 2 статьи 226").
Нарушения профессиональных обязанностей медицинскими работниками подразделяются на проступки (нарушения правил поведения, провинность) и правонарушения (нарушения закона, преступление). При этом только правонарушения влекут за собой уголовную ответственность.
Правонарушение - поведение людей, противоречащее правовым нормам и наносящее вред обществу и государству (С.С. Алексеев, 1985).
Основным критерием юридической ответственности за неблагоприятные исходы лечения является установление противоправности действий (бездействий) медицинских работников и виновности конкретных лиц в таком исходе. Противоправность действий медицинских работников может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность, и поэтому устанавливается легко. Значительно сложнее установить так называемую противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи (В.В. Томилип, 1991).
В настоящее время на территории России основными действующими источниками права по вопросам гражданской ответственности медицинских работников являются «Основы Гражданского законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 года) и закон «О защите прав потребителей» (от 7 февраля 1992 года).
В соответствии с этими законами пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать даже через суд не только возмещения ущерба по поводу причиненного вреда своему здоровью ( по объективным медицинским показателям), но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость первого (А.В. Алимский, 2000).
И.С. Мыльникова (1995) утверждает, что современные иски пациентов характеризуются тем, что требуют в первую очередь возмещения именно морального ущерба.
Права же врачей остаются практически незащищенными. Этот факт констатируют многие авторы (Ю.Д. Сергеев, СВ. Ерофеев, 1998; М.Д. Перова, Г.В. Банченко, 1999; В.И. Полуев, А.А. Логинов, 1999; А.Ю. Малый, 2001).
В «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной деятельности и достоинства, но нет указания на защиту в случае конфликтной ситуации (В.В. Жаров, 2001).
Согласно данным Российского фонда правовых реформ (1999), более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них.
Однако положительные тенденции в борьбе за права потребителей (консъюмеризм) приобретает иногда формы потребительского экстремизма, когда они используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды (А. Хорошавкина, 1999).
За последние годы резко увеличилось количество исков по отношению к медицинским работникам (И.С. Мыльникова, 1995) и к стоматологам в частности.
По данным разных авторов, число таких исков по отношению к общему числу экспертиз колебалось от 1,4% до 2,8% (А.В. Грегори, 1930; Ю.С. Зальмунин, 1949; А.А. Ермилов, А.И. Кучмина, В.Г. Кукаль, 1972). По сводной статистике Б.С. Свадковским (1974), доля «стоматологических» исков составляла всего 1.7%.
К 1996 году, по данным В.М.Рехачева с соавторами (1998), доля исков к стоматологам составляла уже 14,7%, а в 1997 году - 17,8% от общего числа экспертиз по врачебным делам.
А.Ю. Малый (2001) приводит другие цифры: 1994 год - 1,4%; 1996 -9.6%; 1999 — 17% от числа гражданских «врачебных» дел в московских судах. Причем, по данным этого же автора, при проведении анализа содержания исков установлено, что порядка 20% составляют дела, связанные с необоснованными претензиями пациентов, чаще всего страдающих психоэмоциональными расстройствами.
По мнению ряда авторов (Ю.М. Комаров, 1997; Ю.И. Григорьев, Л.Б.Истомина, 1999), с 2005 года начнется выраженный рост частоты осложнений после проведения терапевтических и хирургических, в том числе и стоматологических (Г.А. Пашинян с соавт.,2000), вмешательств, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Это, в свою очередь, может привести к появлению жалоб со стороны пациентов на недостаточность или некачественность оказываемой помощи и к возникновению значительной напряженностьи взаимоотношений «врач - пациент» со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями.
Методы и этапы обследования больных в клинике ортопедической томатологии
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение (А.В. Карцевский с соавт., 1995).
Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения факторов риска, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.
Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объем лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больного, за свои действия.
Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют "лицо" этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документации, зависит многое в воспитании врача.
История болезни имеет важное юридическое значение. Это -медицинский документ, а любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую минуту может стать предметом следственного судебного разбирательства (А.В. Карцевский, О.А. Обухов, Н.С. Эделев, А.П. Загрядская, 1995). Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Как писал М.Я. Мудров: "История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся... Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изобраясавшему на лиц человека".
Само слово "документ" (лат. Documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введенного в действие с 1 июля 2002 года, гласит: "Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами".
Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности, данные о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях на зубах, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах, при массовом поступлении погибших в условиях стихийных бедствий, катастроф военных, военных конфликтов путем сравнения прижизненных одонтограмм с одонтограммами погибших (Б.С. Свадковский, 1974; ЮГ. Кузина, 1999; Гажва СИ. 1988, 1999, 2000).
Особую значимость приобретают достоверность, полноценность прижизненных одонтограмм разыскиваемых людей, заполненных врачем-стоматологом. Однако, как указывает С.С. Петров и Ю.Ф. Гончаровым (1988), в современных условиях на практике прижизненные одонтограммы из амбулаторных стоматологических карт разыскиваемых бывают заполнены лишь с учетом производственных медицинских манипуляций (экстракции зубов, постановка пломб, коронок искусственных зубов, диагностика кариеса и т.д.) и не всегда точно, что зависит от квалификации врача-стоматолога. Особенности зубного ряда (размеры зубов, наличие диастем, разворота зубов вокруг оси и заметного выступания из зубного ряда, неровность зубного ряда, краудинг и др.) в предусмотренных стоматологических амбулаторных картах не указываются, и данные в них носят отрывочный, малоинформативный характер.
Во время следственного или судебного разбирательства тщательному анализу подвергается вся история болезни и, в особенности, те ее части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные и хирургических и других лечебных мероприятиях (А.В. Карцевский с соавт., 1995).
Результаты проведенного анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов
По данным анкетирования 150 врачей-стоматологов г. Москвы новые методики лечения 34,5% опрошенных осваивали самостоятельно по литературе, на основании сообщений представителей фирм производителей. Такое же количество молодых специалистов проходили вышеуказанные методики в ВУЗе, а 50% респондентов — на курсах усовершенствования врачей, но опять-таки практическое обучение специалисты фактически проходят самостоятельно на пациентах.
Как уже отмечалось, основным источником информации, позволяющим воспроизвести события, в данном случае служит "амбулаторная карта стоматологического больного" или "история болезни". Поэтому от того, что содержится в представленной нами документации, зависит объективность проведения экспертизы. Некачественно оформленная амбулаторная карта стоматологического больного может значительно ухудшить положение привлекаемого к ответственности врача, даже если в реальности дело обстоит иначе.
При изучении медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертной комиссией, нами установлено, что в 100% случаев имеются дефекты в ее оформлении. Спектр ошибок при этом весьма широк, от незначительных недочетов до серьезных упущений. В частности: 1. Небрежное ведение записей. 2. Необоснованные сокращения в записях. 3. Не освещено предыдущее лечение больного зуба. 4. Отсутствие указания о проведении дополнительных методов обследования больного. 5. Отсутствие описания результатов дополнительных методов обследования больных (главным образом, рентгенологического обследования). 6. Несоответствие указанного диагноза описанной клинике заболевания. 7. При описании посещения не отражены ошибки и осложнения, возникшие при проведении тех или иных методов лечения. 8. Не обоснованы применяемые методы лечения. 9. Не обоснованы применяемые методы лечения. 10. Проведенное лечение описано не полно, с существенными сокращениями.
Определяя роль каждого раздела амбулаторной карты стоматологического больного, можно сказать, что основным все-таки является раздел описания заболевания, или, по-другому, раздел объективных данных. Важным моментом является правильное и точное его заполнение.
Описательная (исследовательская) часть документа должна содержать подробное описание проведенных исследований и всех выявленных при этом фактических данных. В ней отмечаются использованные методы исследования и формы объективной регистрации. Как указывают А.П. Загрядская с соавт. (1999), описательная часть документа требует объективности изложения и полноты описания.
Исследовательская часть не может составляться в форме готовых диагнозов, определений и мнений эксперта. В ней с фотографической точностью описывается отмеченная картина, с тем, чтобы лицо, читающее документ, по этому описанию могло составить правильное представление об изложенном, сделать свое заключение. Поэтому в исследовательской части недопустимы выражения-диагнозы, необходимо дать объективное описание состояния.
Документ должен настолько полно отражать объективные данные, полученные при исследовании, чтобы по ним можно было ответить не только на уже поставленные вопросы, но и на те, которые могут возникнуть позднее. Употребление понятий "норма", "без особенностей" недопустимо, необходимо описание отмеченной картины.
На наш взгляд, в настоящее время врачу важно акцентировать свое внимание на документировании контроля качества выполненной работы на этапах лечения. В частности, идет речь о рентгеноконтроле качества пломбирования корневых каналов. При изучении материалов (амбулаторных карт стоматологического больного), предоставленных на экспертизу по поводу иска на некачественное оказание стоматологической помощи, нами было отмечено в большинстве случаев отсутствие описания контрольных рентгеновских снимков, и даже указания об их фактическом существовании. Ту же ситуацию мы выявили и при выборочном изучении амбулаторных карт стоматологического больного в поликлиниках города Москвы. Нельзя упускать из виду и то, что нередко пациенты по поводу одного и того же зуба последовательно обращаются в несколько стоматологических учреждений. В результате, при отсутствии описания контрольных снимков, врачу становится невозможным доказать качество своей работы. При этом перед экспертной комиссией возникают затруднения в вынесении объективного решения.
Рекомендации по осуществлению комплекса профилактических мероприятий, уменьшающих риск возникновения опасных осложнений во время одонтопрепарирования
Улучшение качества ортопедического лечения многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в широкой врачебной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов. Профилактика осложнений после одного из ответственных этапов лечения -одонтопрепарирования во многом определяется не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы и всего организма, Это предполагает проведение профилактических мероприятий со стороны твердых тканей зуба, пульпы и парадонта.
При препарировании твердые ткани зуба испытывают действие физических и химических факторов, К развитию ряда взаимосвязанных патологических реакций приводит термическое воздействие при одонтопрепарировании.
К настоящему времени точно установлено, что термический фактор способен разрушить единую структурную белково-минералыгую систему эмали зуба, а повреждение пульпы приводит к патологическим изменениям в ее клеточных элементах. Принимая во внимание, что во время одонтопрепарирования твердых тканей зубов они подвергаются температурному воздействию, требуется применение специальных терапевтических манипуляций, способствующих защите тканей зуба от источника действия тепла, образующегося при одонтопрепарировании. Применение различных методов охлаждения препятствует деструктивным изменеиям в пульпе зуба.
Если температурный фактор является ведущим в механизме повреждения твердых тканей зуба и пульпы, то определение чувствительности к теплу можно использовать в качестве диагностического метода для определения функционального состояния зуба до и после препарирования, перед фиксацией мостовидного протеза. Немаловажное значение в успешном исходе одонтопрепарирования имеет правильный выбор абразивного инструмента, так как он формирует микрорельеф препарированной поверхности с определенной глубиной шероховатостей. Появившиеся в последние десятилетия твердосплавные и алмазные инструменты позволили значительно расширить использование высокоскоростных бормашин. В настоящее время имеются работы, в которых установлено, что микрорельеф препарированной поверхности зуба должен иметь глубину шероховатостей 5-15 мкм (Спицина Н.П.,2000). Для получения требуемого рельефа необходимо использовать при препарировании на электрической бормашине алмазные инструменты, прикладывать к ним небольшое давление, а на турбине применять мелкокристалические алмазные головки во влажной среде. Полученный микрорельеф повысит качество ортопедического лечения, так как улучшит ретенцию несъемного зубного протеза.
Последние исследования ряда авторов показали, что при проведении одотопрепарирования необходимо учитывать также строение эмали зубов. В расположении эмалевых призм зубов человека отмечается строго определенная закономерность. У станов л єно,что расположение призм закономерно меняется в эмали различных отделов коронки зуба (Цыреиов Б.Б.,2000). Если в пришеечном отделе коронки эмалевые призмы расположены почти горизонтально, то по мере приближения к режущей и жевательной поверхности это направление меняется на косое, под углом к горизонтальной плоскости. И, наконец, на режущей и жевательной поверхности эмалевые призмы приобретают почти вертикальное расположение, с частичным закручиванием концов призм по ходу часовой стрелки. Помимо этого обнаружено, что расположение призм строго индивидуально и для различных функциональных групп зубов. В связи с вышесказанным одонтопрепарирование необходимо проводить , используя методики, которые учитывают расположение эмалевых призм., соблюдая при этом основные принципы одонтопрепарирования: проводить операцию препарирования осторожно с применением конусовидного, шаровидного или фисурного бора, бором работают плавно, прерывисто, применяя при необходимости различные скорости вращения инструмента.
Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод о том, что успех одонтопрепарирования зависит от знаний топографических особенностей тканей зуба и умения точно соблюдать определенный технологический режим, сводящий к минимуму опасность термической и механической травмы пульпы и твердых тканей зуба, что, в конечном счете, ведет к созданию оптимальных условий для укрепления и фиксации конструкции зубного протеза, а, значит и к успешному ортопедическому лечению.
