Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика исследованного материала 36
2.2. Этапы и методы исследования 38
Глава 3. Характеристика смертности населения Удмуртской республики 43
3.1. Динамика показателей общей смертности 43
3.2. Причины смерти в Удмуртии, региональные особенности 47
Глава 4. Углубленная характеристика умерших в трудоспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно-медицинскому исследованию и подвергнутых ему в период с 2004 по 2005 гг 66
4.1. Сравнительная характеристика структуры причин смерти по данным судебно-медицинской службы УР за 2004-2005 гг 66
4.2. Некоторые социальные характеристики лиц умерших в трудоспособном возрасте и подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в 2004-2005 гг. в ГУЗ «БСМЭ» УР 69
4.3. Судебно-медицинская характеристика умерших в трудоспособном возрасте по результатам судебно-медицинских исследований за 2004-2005 гг 76
Глава 5. Характеристика выявленных посмертно заболеваний, сопутствующих основным причинам смерти 106
Заключение 126
Выводы 135
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
Приложение 181
- Причины смерти в Удмуртии, региональные особенности
- Некоторые социальные характеристики лиц умерших в трудоспособном возрасте и подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в 2004-2005 гг. в ГУЗ «БСМЭ» УР
- Судебно-медицинская характеристика умерших в трудоспособном возрасте по результатам судебно-медицинских исследований за 2004-2005 гг
- Характеристика выявленных посмертно заболеваний, сопутствующих основным причинам смерти
Введение к работе
Актуальность проблемы Политические и социально-экономические преобразования, начавшиеся в России с 90-х годов, обострили демографическую ситуацию до критического состояния. К этому привело не только резкое снижение рождаемости, но и не менее выраженный рост смертности, особенно населения трудоспособного возраста, прежде всего мужчин.
Высокая смертность населения стала главной гуманитарной проблемой в России, постоянной причиной потерь человеческого потенциала. К настоящему моменту сложился тип смертности, сочетающий в себе высокие показатели, как от заболеваний, так и от насильственных причин. Данный тип смертности образовался в результате постоянного роста уровня и периодических резких его колебаний на протяжении последних 40 лет: снижения в период действия антиалкогольных мер в 1985 - 1987 гг., медленного повышения в 1988 - 1991 гг., скачкообразного роста сразу после распада СССР и начала рыночных реформ с 1992 по 1994 гг. и наконец, снижения в 1995 - 1998 гг., с последующим резким увеличением (Тюлькин Е.П., Витер В.И., 1991; Римашевская Н.М., 1995; Школьников В.М., Червяков В.В., 2000; Рыбаковский Л.Л. и соавт., 2002; Величковский Б.Т., 2003; Стародубов В.И. и соавт., 2003; Башкирова Г.А., 2004).
Среди причин смерти лиц трудоспособного возраста, определяющих в настоящее время высокий уровень смертности, ведущую роль занимают насильственные причины. При этом наблюдается выраженная тенденция к увеличению их частоты. Если в 1989 г. уровень смертности от данных причин в Удмуртии составлял 146,9 на 100 тыс. населения, то в 2000 г. он был равен 236,3, в 2002 г. - 297,2, в 2005 г. - 279,0 случаев на 100 тыс. населения. Доля умерших в трудоспособном возрасте от насильственных причин возросла к 2000 г. до 74,8%, к 2002 г. - до 75,2% и к 2005 г. - до 77,0% (ГДСЗН, 2007).
Анализируя и оценивая результаты исследований, посвященных проблеме преждевременной смерти трудоспособного населения, можно говорить о значительной ее глубине и многоплановости, необходимости мониторинга, недостаточной изученности отдельных аспектов. Так, требуют внимания вопросы: смертности женщин трудоспособного возраста; характеристик прижизненной патологии, на фоне которой произошла смерть; роль алкоголя как фактора риска насильственной и ненасильственной смерти, в частности, крайне редко уделяется внимание этому фактору в отношении смерти женщин; сведений о социально-гигиенической характеристике умерших (Поляков И.В., 1989; Тюлькин Е.П., 1989, 1991; Тищук Е.А., 1994; Немцов А.В., 1997; Комаров Ю.М., 1999; Дорофеев Ю.Ю., 2003; Хохлов В.В., 2008). Эти предпосылки оправдывают проведение дальнейших исследований в данном направлении, позволяющих разработать рекомендации по возможной профилактике преждевременных смертельных исходов.
Являясь специальной медицинской дисциплиной, судебная медицина изучает и решает вопросы медико-биологического характера, которые возникают у правоохранительных органов в процессе расследования и судебного рассмотрения уголовных и гражданских дел. Наряду с этим, одной из базовых обязанностей судебно-медицинской службы, являющейся естественным следствием указанного рода деятельности, служит всемерное содействие и оказание помощи органам управления здравоохранением, и, соответственно, государственной власти, в решении вопросов распределения материально-технических и кадровых ресурсов, улучшении качества лечебно-профилактической помощи населению, в обеспечении мероприятий по снижению заболеваемости и смертности (Бокариус Н.С., 1930; Матышев А.А., 1998; Нигматуллин Н.Ш., 2006). Сотрудники судебно-медицинских бюро обязаны доводить до сведения органов здравоохранения случаи расхождений клинических и судебно-медицинских диагнозов и о дефектах лечебной помощи, а так же принимать участие в проведении клинико-патологоанатомических конференций при анализе таких случаев, изучать материалы по скоропостижной смерти, травматизму, отравлениям и предоставлять в органы здравоохранения свои предложения по профилактике этих явлений"(Авдеев М.И., 1959, 1976; Кишиневский А.Н., 1977; Сундуков В.А., 1987; Матышев А.А., 1998; Петухов В.Г., 2002; Спиридонов В.А., 2007). К сожалению, данные аспекты деятельности судебно-медицинской службы нередко рассматриваются как второстепенные или даже дополнительные, несвойственные для неё, безрезультатные трудозатраты.
С учетом указанной многоплановости, деятельность судебномедицинской службы, в .условиях современной демографической ситуации, роль её в ведении соответствующего мониторинга, анализа явлений, в формировании на их основе выводов и практических рекомендаций не только не уменьшилась, но и приобрела еще большее значение.
Совершенно очевидно, что для прогнозирования будущего, и для возможности его корректировки в настоящем, необходим анализ прошлого, с использованием всех возможных инструментов, коими располагает ретроспективное исследование.
Вышеизложенное определило содержание представленной работы, выполненной в соответствии с планом НИР Ижевской государственной медицинской академии, в рамках международного проекта совместно с Лондонской Школой Гигиены и Тропической Медицины (отделение
эпидемиологии) «Изучение социальных и поведенческих факторов обуславливающих высокую смертность мужчин трудоспособного возраста (1997-2006)», а так же научно-исследовательского проекта «Алкоголь и заболеваемость: от причины к действию» (распоряжение Правительства Удмуртской республики от 04 июля 2007 года № 600 - р), и позволило сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования Целью исследования является совершенствование форм регистрации и учета демографических показателей в судебно-медицинской деятельности, направленных на улучшение качества профилактики насильственной и ненасильственной смертности, на основании информационно-аналитических рекомендаций для органов управления здравоохранением, разработанных по результатам комплексного судебномедицинского и социально-гигиенического исследования случаев смерти в Удмуртской республике, в рамках Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года (Указ Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. № 1351).
Задачи исследования
1. Исследовать смертность населения УР с учетом пола, возраста и места жительства за 1989 - 2006 гг.
2. Дать медико-социальную характеристику умерших в трудоспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно-медицинскому исследованию и подвергнутых ему в период с 2004 по 2005 гг.
3. Проанализировать состояние формализации судебно-медицинских данных и степень полноты их использования для экспертной оценки посмертно выявленной заболеваемости.
4. Изучить распространенность и структуру выявленных посмертно заболеваний, сопутствующих основным причинам смерти и долю влияния их на исход в случаях насильственных причин.
5. Разработать информационно-аналитические рекомендации по учёту и отражению патоморфологических данных в судебномедицинской документации для объективизации картины состояния здоровья и смертности населения в органах управления здравоохранением и улучшению качества профилактики насильственной и ненасильственной смертности в регионах РФ. Научная новизна Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на судебно-медицинском материале, проведено комплексное судебномедицинское и социально-гигиеническое исследование насильственной и ненасильственной смерти лиц мужского и женского пола трудоспособного возраста, при этом, дана характеристика прижизненной сопутствующей патологии как возможного медико-биологического фактора способствующего наступлению смерти; установлена зависимость между качеством исполнения судебно-медицинской деятельности и объективностью демографических показателей, отражающих состояние здоровья населения; рассчитана средняя продолжительность жизни населения региона и элиминационный резерв за счет случаев смерти от неестественных причин.
— 10 — Практическая значимость Совершенствование форм регистрации и учета данных, получаемых при проведении судебно-медицинского исследования, позволяет объективизировать представление о смертности и состоянии здоровья населения и вклад насильственной смерти в уменьшение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, оценивать качество оказания медицинской помощи населению, в той его части, которая касается выявления, учета и лечения заболеваний, прежде всего, в рамках стандартизованного подхода в системе страховой медицины.
Выявленные закономерности могут использоваться органами управления здравоохранением как основа при разработке конкретных мероприятий по снижению смертности, предусмотренных положениями Концепции демографического развития Российской Федерации на период до 2025 года.
Положения, выносимые на защиту
1. Установлены региональные особенности структуры и динамики насильственной и ненасильственной смерти лиц трудоспособного возраста в Удмуртской республике.
2. Существуют некоторые особенности судебно-медицинских и социально-гигиенических характеристик лиц умерших в трудоспособном возрасте, подлежащих обязательному судебно-медицинскому исследованию, и подвергнутых ему в период с 2004 по 2005 гг.
3. Выявленная, в ходе проведения судебно-медицинского исследования, сопутствующая патология носит множественный характер, и связана с основной причиной смерти.
— 11 —
4. При осуществлении судебно-медицинской экспертной деятельности, связанной с документальной формализацией результатов исследования случаев смерти, в том числе и лиц трудоспособного возраста, отмечается неполнота учета наличия сопутствующей патологии, а также алкоголя и их влияния на развитие основного патологического процесса и наступление смерти.
5. Существующая система судебно-медицинской отчетности не позволяет формировать объективное представление о состоянии здоровья и смертности населения трудоспособного возраста.
Апробация диссертации Результаты исследования докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры судебной медицины и общественного здоровья и здравоохранения; на итоговых III и IV Межрегиональных межвузовских научных конференциях молодых ученых и студентов, ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава», Ижевск, 2006- 2007 гг.; на II Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность», Пенза, 2006 г.; на Межведомственной межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы криминалистики и судебных экспертиз», Ижевск, 2008 г.
Внедрение Результаты работы внедрены в практическую деятельность ОГУЗ «Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской республики; в учебный процесс кафедры судебной медицины и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ижевская государственная — 12 — медицинская академия» Росздрава. Итоги исследования доведены в виде информационного письма в МЗ УР. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Из них 2 статья в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 195 листах. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 330 источников, в том числе 60 зарубежных. Диссертация содержит 25 рисунков и 16 таблиц. Приложение в виде сводных таблиц представлено на 15 страницах.
— 13 —
Причины смерти в Удмуртии, региональные особенности
Причины смерти населения УР характерны для неэпидемического типа патологии. В структуре причин смерти в 1989 г. первое место занимали болезни системы кровообращения (53,2%), на втором месте стояли насильственные причины (15,2% ), третье место занимали злокачественные новообразования (13,7%), четвертое - болезни органов дыхания (8,3%о) и пятое - болезни органов пищеварения (3,1%).
Эти пять классов в общей сложности играли ведущую роль в формировании уровня смертности населения. На них в 1989 г. приходилось более 93,5%, а в 2005 г. 93,4% всех случаев смерти.
При сравнении данных о структуре причин смерти населения УР и РФ в 1989 г. видно, что в УР в причинах смерти значительную долю занимали травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин, отчего этот класс причин смерти занимал II ранговое место, тогда как в РФ II место принадлежало смертности от злокачественных новообразований. Доля насильственных причин в структуре смертности в УР в течение всего рассматриваемого периода была выше, чем в РФ.
В таблице 3.2 представлена частота основных классов причин смерти в УР в сравнении с РФ в разные годы.
В 1989 г. в УР смертность от болезней органов кровообращения и новообразований была ниже, но значительно выше - от внешних причин и болезней органов дыхания. Несколько ниже была смертность от болезней органов пищеварения и приблизительно одинакова -от инфекционных и паразитарных болезней. По-видимому, высокий уровень смертности от насильственных причин населения УР и определял разницу в смертности от злокачественных новообразований и сердечно-сосудистой патологии, поскольку травмы и несчастные случаи - удел людей молодого трудоспособного возраста, а первые две причины - удел пожилых, и до подобного исхода люди, погибшие насильственным путем, просто не доживали. В последующие годы сохранились те же тенденции.
Динамика показателей частоты основных причин смерти насе ления УР представлена на рисунке 3.2.
Как видно на рисунке 3.2, показатели смертности по основным причинам с небольшими колебаниями имели тенденцию к росту. Одним из самых высоких показатель прироста уровня смертности к 2006 г., по сравнению с исходным 1989 г., был от несчастных случаев, отравлений и травм — показатель наглядности в этом случае составил 165,8%.
Так же отмечена разница в показателях смертности в результате несчастных случаев, отравлений и травм среди городских и сельских жителей, что отражено на рисунках 3.3. и 3.4.
За все годы изучаемого периода кривые смертности сельского населения располагались выше кривых, отражающих динамику смертности по изучаемым причинам, городского населения, а смертность мужчин превышала смертность женщин по всем причинам, включая насильственные. Динамика показателей смертности населения УР в результате насильственных причин в разрезе пола представлена на рисунках 3.3 и 3.4.
Судя по трендам, представленным на рисунках 3.3, 3.4, сложилась устойчивая тенденция значительного роста смертности у городских и сельских мужчин и небольшого - у женщин. Обращает на себя внимание значительное увеличение разницы в показателях смертности мужчин и женщин в 90-е годы от неестественных причин, а так же перевес уровней смертности городских и сельских мужчин над уровнями смертности городских и сельских женщин.
Кратность превышения уровня смертности мужчин над уровнем смертности женщин от насильственных причин, как в городских, так и в сельских поселениях составила в 3,4-3,8 раз и в 3,0-3,8 раз соответственно.
На рисунке 3.5 представлена динамика смертности от различных внешних причин у мужчин в УР, откуда видно, что смертность от всех причин за исключением убийств, была выше у сельских мужчин по сравнению с городскими.
Тренды свидетельствуют о тенденции роста смертности от самоубийств, убийств и отравлений алкоголем у всех мужчин, о незначительном росте - от отравлений и утоплений среди горожан. По двум последним причинам у сельских мужчин смертность стабилизировалась, а в результате транспортных травм тренды смертности снижались и у городских, и у сельских мужчин.
Интенсивность смертности сельских женщин была выше по сравнению с городскими от таких причин, как отравления, в т.ч. алкоголем, самоубийства, убийства и утопления. Приблизительно одинаково часто городские и сельские женщины погибали от травм, связанных с транспортом. Тренды демонстрируют рост смертности городских и сельских женщин от алкогольных отравлений и убийств, а также у горожанок - от самоубийств и утоплений. Наметилась стабилизация уровня смертности от транспортных травм и отравлений.
Среди всех отравлений значительное место и у мужчин, и у женщин принадлежало отравлениям алкоголем, частота которых была наиболее велика в 1993-1994 гг., составляя на 100 тыс. 75,7 случаев у городских и 83,9 у сельских мужчин и 22,2 и 30,4 у женщин соответственно.
По сравнению с республиками и областями Уральского региона, смертность от самоубийств в Удмуртии являлась одной из самых высоких. Показатели смертности от транспортных травм у мужчин в Удмуртии были ниже среднероссийских, а у женщин находились на том же уровне. Смертность же от случайных отравлений, в том числе алкогольных, в УР превышала среднероссийские показатели, как у мужчин, так и у женщин.
На рисунке 3.6 представлена структура умерших по причинам смерти, территории, полу и возрасту в 1989 и 2005 гг.
Некоторые социальные характеристики лиц умерших в трудоспособном возрасте и подвергнутых судебно-медицинскому исследованию в 2004-2005 гг. в ГУЗ «БСМЭ» УР
Распределение всех умерших в трудоспособном возрасте по уровню образования представилось следующим образом: при жизни получили среднее общее и среднее специальное образование -40,4±1,4 и 23,4±1,2 соответственно, с незаконченным и законченным высшим образованием было 7,4±0,5, с незаконченным средним и начальным - 13,4±1,0 из 100 подвергнутых судебно-медицинскому исследованию. Сравнивая данные умерших от болезней и насильственных причин в целом, мы не выявили различий по признаку «уровень образования» (табл. 4.1).
Однако, в разрезе пола по ряду позиций, имелась существенная разница: среди умерших от болезней было достоверно больше женщин со средним специальным образованием - 31,3±2,9, против 22,1±1,3 среди мужчин (р 0,05); с общим средним (полным и неполным), а так же с начальным образованием было больше мужчин — 54,7±2,6 чем 45,1±1,5 женщин (р 0,05). Среди погибших в результате насильственных причин было достоверно больше женщин с законченным и незаконченным высшим образованием - 11,3±1,9 против 6,4±0,8 мужчин (р 0,05). Среди мужчин более половины (56,7±1,5) имели общее среднее образование и ниже, тогда как среди женщин с таким низким уровнем образования было 47,5±1,2 умерших. По остальным позициям достоверных различий мы не обнаружили (табл. 4.2).
Семейное положение большинства исследуемых характеризовалось следующими данными: состояли в зарегистрированном браке -42,0±1,0, вне брака-21,7±0,8, были вдовами (вдовцами) - 3,9±0,4, разведены - 17,7±0,8, семейный статус не указан - 14,6±1,0 из 100 подвергнутых судебно-медицинскому исследованию. По данному признаку мы обнаружили существенные различия, как в разрезе пола, так и в группах различных категорий смерти (табл. 4.3).
Так, среди умерших мужчин, по сравнению с женщинами, было достоверно больше разведенных- 18,4±0,8 и 14,7±1,6 соответственно (р 0,05), а среди женщин, по сравнению с мужчинами больше вдов - 8,9±1,3 и 2,7±0,4 (р 0,01). Установлена тенденция к большей частоте среди умерших не состоявших в браке мужчин. Среди мужчин умерших в результате насильственных причин смерти, по сравнению с умершими в результате болезней, было достоверно больше не состоявших в браке (р 0,01) и меньше разведенных. Среди женщин, умерших от насильственных причин, так же было достоверно больше не состоящих в браке (р 0,001) и вдов (р 0,01), чем среди женщин умерших от болезней (табл. 4.4).
По признаку национальной принадлежности все исследуемые распределились следующим образом: русские - 56,6±1,0, удмурты - 19,1±0,8, татары - 7,4±0,5 и лица прочих национальностей -16,9±0,7. При сравнении этих данных по группам умерших от болезней и насильственных причин, достоверные различия касались только русских и удмуртов. Среди первых было достоверно больше умерших в результате болезней (соответственно 59,6±1,4 против 53,6±1,4, р 0,01), среди вторых - умерших от насильственных причин (22,6±1,2 против 15,6±1,0, р 0,001). Необходимо отметить, что и ранее не раз говорилось о национальных особенностях данной проблемы и полученные нами результаты подтверждают выводы многих исследователей в этой области (Ежова Н.Н., 1998, Башкирова Г.А., 1998, ПрошутинВ.Л.,2001).
Отсутствие достоверных данных в свидетельствах о смерти не позволило нам определить социальный статус изучаемых. Однако, литературные данные, основанные на итогах проводимого на территории УР в эти же годы социологического исследования (Школьников В.М., Червяков В.В., 2001) показали, что среди умерших в г. Ижевске от заболеваний трудоспособных мужчин, подвергнутых судебно-медицинскому исследованию было: 67,2±4,5 рабочих, 32,0±4,3 служащих, против соответственно 70,5±3,1 и 27,5±3,0, (р 0,001), среди умерших от насильственных причин. В целом, из числа работавших, большая доля при жизни работали на государственных - 68,2±2,5 и не государственных - 20,6±2,2 предприятиях, 10,3±1,6 занимались индивиду альной предпринимательской деятельностью и 0,9±0,5 относились к «прочим» категориям (учащиеся, инвалиды, пенсионеры и т.д.). Расчет в данной работе проводился на 100 опрошенных родственников умерших.
Возвращаясь ко всей группе исследуемых, необходимо отметить, что, только 51,8±2,1 имели постоянную работу, 7,5±1,1 - временную, а 24,0±1,8 были безработными и 16,7±1,6 по данному признаку относились к «прочим» категориям (учился с отрывом от производства, находился на инвалидности, пенсионер и др.).
Среди умерших от насильственных причин, по сравнению с умершими от болезней, было достоверно больше лиц имевших при жизни постоянную работу - 56,7±2,6 и 44,4±3,3 (р 0,01), и безработных 27,9±2,4 и 18,1±2,5, (р 0,01) соответственно, но достоверно меньше «прочих» - 8,1±1,4 и29,5±3,1,(р 0,001).
Судебно-медицинская характеристика умерших в трудоспособном возрасте по результатам судебно-медицинских исследований за 2004-2005 гг
При разработке архивного материала ГУЗ «БСМЭ» УР за 2004-2005 гг., нами было детально изучено 3074 акта судебно-медицинского исследования лиц умерших в трудоспособном возрасте, при этом весь выкопировочный материал (учетные признаки) был занесен в единую базу данных, для удобства дальнейшего анализа. Из 3074 лиц умерших в трудоспособном возрасте 2376 (77,3±0,7%) составляли мужчины и 698 (22,7±0,7%) - женщины. Распределение анализируемых по возрасту представлено в таблице 4.5. Из данных таблицы 4.5, видно, что доли умерших увеличиваются параллельно с увеличением возраста и наибольшее число умерших относилось к возрастным группам старше 40 лет, это касалось и мужчин (73,3±2,1%) и женщин (73,5±1,9%). Максимальное число умерших приходилось на возраст 50-54 года - калсдый пятый мужчина и каждая третья женщина.
Распределение умерших по основной причине смерти в соответствии с классами «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» X пересмотра (1995), представлено на таблице 4.6.
В целом, как среди мужчин, так и среди женщин, на первом месте по частоте встречаемости (на 100 проведенных исследований) находились насильственные причины смерти - 49,5±0,9 (1520 случаев); на втором - болезни системы кровообращении - 25,4±0,8 (781 случай); на третьем и четвертом - болезни органов пищеварения и болезни органов дыхания - 8,5±0,5 (261 случай) и 8,1±0,5 (249 случаев) соответственно.
Обращает на себя внимание одинаковая частота встречаемости как среди мужчин (49,5±1,0), так и среди женщин (49,4±1,9) XIX класса причин смерти (травмы, отравления и некоторые другие воздействия внешних причин). Среди женщин, по сравнению с мужчинами, достоверно выше частота диагнозов входящих в классы: I (инфекционные и паразитарные заболевания), II (новообразования), III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения вовлекающие иммунный механизм), V (психические расстройства и расстройства поведения) и XI (болезни органов пищеварения) (р 0,05). Говоря о V классе причин смерти необходимо отметить, то, что он, в нашем случае, почти полно стью был сформирован за счет диагноза «хронический алкоголизм». В XI классе (болезни органов пищеварения) чаще всего фигурировали заболевания органов пищеварения, формирование которых связано с систематическим употреблением спиртсодержащих жидкостей, к ним относились: алкогольная жировая дистрофия печени различной степени выраженности, алкогольный цирроз печени, поражения поджелудочной железы и других органов данной системы организма.
В классах IX (болезни системы кровообращения), X (болезни органов дыхания) и XVIII (симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, неклассифицированные в других рубриках) частота встречаемости патологии была выше среди мужчин (р 0,001). Так же, как и в предыдущих случаях, говоря о IX классе мы установили, что не малую долю в нем занимал диагноз «алкогольная кардиомиопатия».
На рисунке 4.1 представлено распределение умерших по возрастным группам внутри каждого класса причин смерти.
Анализируя данные представленные на рисунке 4.1, в первую очередь хотелось бы отметить тот факт, что в классе внешних причин смерти, по сравнению с другими классами, распределение умерших по возрастным группам относительно равномерное с тенденцией роста от младших к старшим возрастам, особенно это было выражено у женщин. Пик частоты встречаемости данного класса у женщин в возрасте 50-54 года -26,4±2,8, у мужчин в 45-49 лет - 17,4±2,7. В целом, начиная с 35-39 лет по наиболее значимым классам (болезни системы кровообращения, органов пищеварения, дыхания, психические расстройства и расстройства поведения, несчастные случаи, отравления и травмы) прослеживается рост и опережение по частоте встречаемости на 100 проведенных судебно-медицинских исследований женщин, по сравнению с мужчинами.
Характеристика выявленных посмертно заболеваний, сопутствующих основным причинам смерти
Мы детально изучили и произвели выкопировку сведений (как из исследовательской части актов судебно-медицинского исследования, так и из описательной части и заключения актов гистологического и судебно-химического исследований) о факте дополнительно выявленных заболеваний. Необходимо отметить тот факт, что заполнение третьего пункта судебно-медицинского диагноза в анализируемых нами актах не всегда соответствовало полноте описаний патологий представленных в исследовательской части. Кроме того, обнаруженные при судебно-гистологическом исследовании сопутствующие заболевания не вносились в соответствующий для этого пункт судебно-медицинского диагноза.
К сожалению, для изучения заболеваемости населения, в ЖГУ практически не используется информация о заболеваниях которые привели к гибели т.е. заболеваемость по данным о причинах смерти (Медик В.А., 2003). Совершенно не используется информация по данным третьего пункта судебно-медицинского диагноза (сопутствующие заболевания), которую можно получить при разработке актов судебно-медицинского исследования трупов, что мы и попытались продемонстрировать в данной работе. При этом, информация о наличии того или иного сопутствующего заболевания подтверждается в вышеуказанном учетном медицинском документе не только на основании исследовательской (описательной) части акта, но и результатами проведенного гистологического исследования, т.е. как макро-, так и микроскопическими данными.
После занесения всех обнаруженных, дополнительно к основному, заболеваний в общую таблицу, мы получили следующие данные: в изучаемой нами группе (3074 умерших) только у 354 (11,5±0,6%) лиц не было обнаружено сопутствующих основному заболеваний. В остальных случаях бьшо обнаружено от 1-го (344 случая (11,2±0,6%)) до 10-и (3 случая (0,1±0,1%)) дополнительно выявленных сопутствующих заболеваний. Таким образом, у большинства исследуемых выявленная сопутствующая патология носила множественный характер (табл. 5.1).
Для удобства дальнейшего анализа данной информации мы объединили все дополнительно зарегистрированные заболевания в классы в соответствии с МКБ-10.
Всего, дополнительно к основным причинам смерти (3074), при проведении секционного и гистологического исследований было обнаружено 9691 патология различных органов и/или систем, как связанных, так и не связанных с основным заболеванием. Установленные таким образом заболевания мы объединили в классы и составили сводную таблицу, которая отражала общее соотношение основных и дополнительно выявленных заболеваний. Исходя из полученных данных, мы установили, что в среднем в ходе проведения одного судебно-медицинского исследования диагностируется 4,2±0,03 заболевания, в том числе у мужчин 4,1±0,04 заболевания, у женщин 4,3±0,07, что достоверно больше р 0,01. Все исследуемые случаи мы разделили на две группы, по признаку наличия алкоголя в крови. Мы сознательно отразили в представленных таблицах и абсолютные данные, преследуя цель улучшения наглядности (Приложение 2).
Первую группу формировали случаи смерти лиц трудоспособного возраста, алкоголь в крови которых не был обнаружен, всего их 1501 (48,8%, от общего числа исследуемых). Вторую группу составляли умершие, в крови которых, при проведении соответствующего исследования, была обнаружена та или иная концентрация алкоголя - 1573 (51,2%) случая.
На рисунках 5.1, 5.2, 5.3 изображена частота заболеваний по классам причин смерти, выявленных в результате полной судебно-медицинской диагностики, на 100 проведенных исследований в целом и в разрезе пола. Мы отобразили только те классы основных причин смерти, в которых при сравнении двух групп (с алкоголем и без него) обнаружена высокая степень достоверности, р 0,001.
В целом, необходимо отметить факт более высокой частоты встречаемости заболеваний по классам причин смерти в первой группе (без алкоголя в крови) и у женщин. Сравнение же по отдельным классам двух вышеописанных групп показало, что только по 18 позициям из 156 анализируемых, были обнаружены статистически достоверные различия в показателях частоты встречаемости дополнительно выявленной патологии (р 0,05). Мы предполагаем, что это связано с тем, что4 в данную группу входили умершие от ненасильственных причин смерти, в связи с хроническими заболеваниями. Однако, во второй группе (с алкоголем в крови) частота встречаемости заболеваний по классам причин смерти, если и уступает первой группе, то не на много, оставаясь на высоком уровне.
Например, по основным причинам смерти, относящимся к классу насильственных, частота встречаемости дополнительно выявленных заболеваний системы кровообращения в первой группе была достоверно (р 0,001) ниже, чем во второй - 30,69±1,24 и 38,72±1,00 соответственно; в отношении болезней органов дыхания соотношения этих двух групп были обратные - 17,51±1,02 и 10,29±0,62 (р 0,001) соответственно; что касалось заболеваний органов пищеварения достоверно больше их выявлялось во второй группе - 36,20±0,98, по сравнению с первой - 32,13±1,25 (р 0,05); та же самая картина наблюдалась по классу болезней мочеполовой системы- 10,25±0,62 и 7,35±0,70 (р 0,001) соответственно.
По каждому классу причин смерти, в каждой группе были дополнительно выявленные заболевания и/или патологические изменения входящие в этот же класс. Мы попытались отобразить встречаемость данного факта по основным классам. Так, в первой группе по классу (болезней системы кровообращения) было дополнительно к основным диагнозам (459 случаев, из них 372 мужчины и 87 женщины ) выявлено 1036 заболеваний этого же класса (у мужчин - 849, у женщин - 187); по классу болезней органов пищеварения - 151 случай (мужчин - 89, жен щин - 62) и дополнительно 261 (у мужчин - 156, у женщин - 105); по классу болезней органов дыхания - 203 случая (мужчин - 164, женщин -39) и дополнительно 241 (у мужчин - 196, у женщин - 45); по классу психических расстройств и расстройств поведения - 47 случаев (мужчин - 26, женщин - 21) и дополнительно 60 (у мужчин - 33, у женщин - 27).
