Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Классификации врачебных ошибок в медицинской практике .14
1.2 Профессиональные ошибки в стоматологии 20
Глава 2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Методы исследования 30
2.1.1. Методы социологического исследования 30
2.1.2 Статистические методы исследования 36
2.1.3 Методы и этапы обследования больных в клинике терапевтической стоматологии 37
2.1.4 Медико-юридическая аналитика 47
2.2 Материалы исследования 51
2.2.1 Социологическое исследование мнения врачей стоматологов-терапевтов 51
2.2.2 Социологическое исследование мнения пациентов 54
2.2.3 Заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз 56
2.2.4 Медицинская документация - главный источник при оценке качества стоматологической помощи 57
Глава 3 .Результаты собственных исследований 62
3.1 Современное состояние проблемы эндодонтического лечения 61
3.2 Результаты социологического исследования мнения врачей стоматологов-терапевтов и мнения пациентов 84
3.3 Медицинская документация в стоматологии 93
3.3.1 Результаты анализа амбулаторных карт стоматологических больных 100
3.3.2 Результаты анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз 109
Глава 4. Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей стоматологов 140
4.1 Правовой статус субъектов стоматологической помощи 140
4.2 Договор информированного согласия 147
4.3 Стандарты качества в стоматологии 159
4.4 Право пациента на возмещение ущерба 160
4.5 Юридическая ответственность в стоматологии 162
Глава 5 Обсуждение полученных результатов (Заключение) 169
Выводы 182
Практические рекомендации 185
Список литературы 187
Приложение
- Классификации врачебных ошибок в медицинской практике
- Методы социологического исследования
- Результаты социологического исследования мнения врачей стоматологов-терапевтов и мнения пациентов
- Договор информированного согласия
Введение к работе
Федерации значительно возросло число жалоб граждан на недостаточное
качество оказания стоматологической помощи. Анализ судебно-
медицинских экспертиз по гражданским искам к медицинским
учреждениям за 1999-2001 гг. показал, что в основном количество жалоб
на врачебные ошибки увеличилось в 2,5 раза в отношении стоматологов-
терапевтов (Г.А. Пашинян, 2002). Особенно много претензий возникает к
качеству эндодонтического лечения зубов. Лечение осложнений кариеса
является одним из наиболее сложных разделов современной
терапевтической стоматологии. После эндодонтического лечения в 85-98
% случаев могут возникать острые воспалительные процессы в челюстно-
лицевой области и интоксикации организма (А.Г. Шаргородский, 1990;
Н.Н. Бажанов и соавт., 1996; Е.В. Боровский, 1997; K.F. Matusow, 1995;
L.J. Walsh, 1997). Вопросы качества эндодонтического лечения являются
весьма условными, так как клинический результат лечения зависит не
только от квалификации стоматолога-терапевта и от правильности
выполнения медицинских манипуляций, но и от индивидуальной реакции
организма пациента на проведенное лечение. Даже при абсолютно
правильно проведенном эндодонтическом лечении и соблюдении всех
современных требований, стоматолог - терапевт не может гарантировать
полностью успешный клинический результат лечения. Основное значение
при этом имеет обработка и пломбирование корневых каналов. По данным
рентгенологического исследования, неудовлетворительное
пломбирование корневых каналов отмечается почти в 51 % случаев. При этом однокорневые зубы пломбируются сравнительно хорошо в более чем 80 % случаев. Однако анализ лечения многокорневых зубов показал, что удовлетворительно корневые каналы запломбированы лишь в 13,4 % случаев, а неудовлетворительное пломбирование отмечено в 86,57 % (И. И. Кушнир и соавт., 1973; Н. А. Рабухина 1999). Результаты
рентгенологического исследования, полученные Ю. А. Винниченко (1987), показали, что корневые каналы моляров адекватно пломбируются только в 5 % случаев.
Кроме того, несмотря на появление новых материалов для пломбирования корневых каналов, новых технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения не уменьшается (С. F. Nehammer et al. 1985; L. Z. Koren et al., 1988; K. Shinoda et al., 1993; G. Sundqvist et al., 1998). При этом следует отметить, что применение новых технологий позволяет, с одной стороны, значительно сократить время лечения, а с другой стороны — неправильное и использование приводит к появлению трудно устранимых ошибок. (А..Е. Ким, Б. Р. Усенков, 1990; Е. Н. Логановская и соавт., 1998; И. Д. Киняпина и соавт., 1999; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; В. А. Козлов и соавт., 2001). Одним из главных факторов, влияющих на результат лечения в ближайшие и отдаленные сроки, является качественное пломбирование корневых каналов (B.C. Иванов и соавт., 1981; B.C. Иванов, А.Н. Балашов, 1990; Л. Е. Леонова и соавт., 1988; Ю. М. Максимове, 1996; S.C. Cohen, 1989; W.H. Christie, 1990; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). Если корневой канал был недостаточно герметично запломбирован, то в результате проникновения микроорганизмов за апикальное отверстие развивается периодонтит зуба, хотя при этом по данным рентгенологического исследования корневой канал запломбирован до верхушки (R.M. Block et al., 1979; R.M. Block et al., 1985).
Немаловажное значение имеет материал, который используется для пломбирования корневых каналов. Применявшийся в нашей стране в течение длительного времени фосфат-цемент имеет существенные недостатки: слабое антимикробное действие, цитотоксичность, раздражающее действие на ткани периодонта при выведении за верхушку, короткий рабочий период, отсутствие способности стимулировать
регенерацию тканей периодонта. Кроме того, он не обеспечивает герметичного закрытия верхушечного отверстия и дентинных канальцев (А. И. Рыбаков, В. С. Иванов, 1980; В. С. Иванов, 1984). Поэтому даже при хорошо запломбированных фосфат-цементом корневых каналах не достигается лечебный эффект из-за проникновения микроорганизмов в периодонт (Е. А. Волков, 1993). Кроме того, распломбирование корневых каналов зуба, особенно искривленных, связано с риском перфорации (L.I.Grossman, 1976). Еще одним широко распространенным методом пломбирования каналов в России является резорцин-формалиновый. По данным Е. В. Боровского (1997), более 80 % врачей и в настоящее время продолжают применять резорцин-формалиновый метод для пломбирования корневых каналов, несмотря на то, что у 75 % больных в зубах, леченных этим способом, в периодонте наблюдаются деструктивные изменения в периапикальных тканях. Перелечивание зубов, запломбированных с использованием резорцин-формалинового метода, является очень сложной и длительной процедурой, во время проведения которой нередко возникают такие осложнения, как перфорации и отломы эндодонтических инструментов. Основным недостатком использования серебряных штифтов для пломбирования корневых каналов является их коррозия, приводящая к нарушению герметизма (М. Бауманн, 1998; R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988).
П. Сюльтан и соавт. (1998), J.L. Gutmann, J.W. Harrison (1986) указывают, что достижение успеха при повторном эндодонтическом лечении, а тем более его прогнозирование сопряжено с целым рядом проблем: из-за сломанных инструментов в канале, перфораций коронковой и корневой части зуба, избытка пломбировочного материала в периапикальных тканях (R.M. Block et al., 1985; R. Denby et al., 1988; N.P. Karezoudis et al., 1999). По данным Л. А. Мамедовой (1999), эти осложнения стали встречаться значительно чаще, что связано с широким
внедрением в практику механических вращательных инструментов и специальных инструментов для обработки корневых каналов, хотя это положение неоднозначное.
Появление в последние годы работ, посвященных вопросам устранения осложнений, возникших в результате эндодонтического лечения, в частности, извлечению из корневых каналов сломанных инструментов, разработке материалов и способов закрытия перфораций, свидетельствует об актуальности данной проблемы (А.Ж. Петрикас и соавт., 1991; Г. А. Секлетов, 1994; А. С. Григорьян и соавт., 2000; М. Торабииеджад, 2001; Э. Т. Кох, 2001). На качество пломбирования влияют и некоторые топографо-анатомические особенности строения зубов — добавочные каналы, которые встречаются в 20—60 % случаев (Ю. А. Винниченко, 1987; М. Abou-Rass et al., 1980; С. Loist, Т. Scharamm, 1997).
Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать вывод о том, что ошибки и осложнения эндодонтического лечения являются актуальной проблемой.
Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также по поводу защиты прав пациентов, уделяется значительное внимание на страницах отечественной и зарубежной литературы (Е. С. Железняк с соавт., 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; G. J. Annas, 1990; М. Boland, 1995 и др.) Законы, которые регулируют взаимоотношения пациента и стоматолога, - это гражданский кодекс, закон о защите прав потребителей и, разумеется законодательство о здравоохранении. Все эти документы, в основном, защищают права пациента (Г. А. Пашинян, 2002). А права врачей остаются практически незащищенными в противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов. Поэтому единственным щитом врача от необоснованных исков со стороны пациентов могут послужить высокий уровень правовой грамотности, высокое качество работы и
грамотно оформленная медицинская документация. Все вышеизложенное позволяет считать актуальной данную тему исследования.
Цель исследования: экспертный анализ причин возникновения ошибок и осложнений эндодонтического лечения зубов в клинике терапевтической стоматологии и разработка обоснованных рекомендаций по их предупреждению на основании комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового исследования. Задачи исследования:
Проанализировать качество оформления медицинской документации (амбулаторная карта стоматологического больного) и лечения в случаях осложнений кариеса зубов в клинике терапевтической стоматологии.
Разработать рекомендации по правильному (в медицинском и юридическом отношении) заполнению амбулаторной карты стоматологического больного при эндодонтическом лечении.
Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу качества эндодонтического лечения.
Провести социологические исследования для уточнения уровня осведомленности врачей стоматологов-терапевтов и пациентов в вопросах правовой грамотности и возникновения конфликтов.
Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение ошибок и осложнений, а также конфликтных ситуаций при оказании эндодонтической помощи, и повышения уровня правовой грамотности врача-стоматолога.
Научная новизна исследования. Впервые в судебной медицине и терапевтической стоматологии проведен экспертный анализ ошибок и осложнений эндодонтического лечения по данным амбулаторных карт стоматологического больного, заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам на некачественное
оказание стоматологической помощи и выработаны меры для их предупреждения. Проанализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических учреждений и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении исков пациентов на качество терапевтической стоматологической помощи. Изучена медико-правовая осведомленность врачей-терапевтов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания терапевтической стоматологической помощи. Разработаны предложения, направленные на повышение уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов, что может снизить частоту возникновения конфликтных ситуаций и создать благоприятную обстановку для осуществления ими лечебного процесса.
Практическая значимость работы. Данные, полученные путем изучения медицинской документации (амбулаторных карт стоматологического больного) целенаправленно эндодонтического лечения зубов, анализа причин возникновения конфликтов между пациентом и врачом стоматологом-терапевтом, социологического опроса потенциальных пациентов и врачей, позволяют судить о состоянии существующей на сегодняшний день "медицинской документации и об уровне медико-правовой грамотности врачей стоматологов-терапевтов для разработки комплекса мер их правовой "культуры". На основе проведенного исследования были разработаны практические рекомендации, способствующие предупреждению возникновения указанных конфликтных ситуаций:
1. Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество эндодонтического лечения.
Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного.
2. Учитывая важное значение информированности пациентов о
планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях,
необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс
лечебных мероприятий - Протокол добровольного информированного
согласия пациента на проведение стоматологического обследования и
эндодонтического лечения.
Рекомендуем внедрить в практику разработанный нами Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения
С целью подготовки специалистов рекомендуем изучение юридических аспектов в деятельности врачей, психологии общения с пациентом и оформления медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, проходящих курсы усовершенствования, лекции, посвященные этой проблеме.
При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-терапевтов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества эндодонтического лечения необходимо полное клиническое обследование пациента в крупных диагностических стоматологических учреждениях.
7. Для улучшения качества оказания терапевтической
стоматологической помощи целесообразна организация постоянного
мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре судебной медицины Московского Государственного Медико-стоматологического Университета.
Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Апробация материалов диссертации. Основные положения были доложены и обсуждены в докладе на секции терапевтической стоматологии 27 итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2005 г.), на конференциях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры судебной медицины МГМСУ (2005 г.).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них одна в центральной печати.
Научные положения диссертации, выносимые на защиту:
1.Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения зубов показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.
2. Наиболее частыми ошибками и осложнениями при эндодонтическом лечении зубов являются неполная и неоднородная
обтурация корневых каналов - 43,6 %, невыявленные корневые каналы -21,2 %, выведение пломбировочного материала за верхушку зуба - 13,8 %, перфорации в области коронковой части зуба - 4,9 %, перфорация в области корня зуба - 6,4 %, остатки (отлом) эндодонтических инструментов в корневом канале - 5,5 %, другие виды ошибок и осложнений эндодонтического лечения - 4,6 % . При этом лечении однокорневых зубов ошибки и осложнения составляют в 30,7 %, а при лечении многокорневых зубов - в 69,3 %.
3. Основными причинами возникновения ошибок и осложнений
эндодонтического лечения, выявленными на основании анкетирования
врачей, являются: недостаточность знаний и навыков врачей - 73 %,
отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех
этапов эндодонтического лечения - 46 %, недостаточное материально-
техническое обеспечение лечебного процесса — 31%.
4. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной
медико-правовой информированности врачей стоматологов-терапевтов, о
необходимости повышения этих знаний путем организация специальных
занятий во время обучения в ВУЗе, интернатуре, клинической ординатуре
и циклах усовершенствования.
5.Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.
6. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий - Протокол добровольного
информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и эндодонтического лечения.
Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное эндодонтическое лечение свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по качеству, деонтологии и медицинской этики.
Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.
При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации во избежание возможных экспертных ошибок, необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов-стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах, состоит из оглавления, введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», главу «Результаты собственных исследований», главу «Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов», главу «Обсуждение полученных результатов (Заключение)», выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 250 источников (155 отечественных и 95 иностранных), и приложения. Диссертационная работа проиллюстрирована 3 таблицами и 22 рисунками.
Классификации врачебных ошибок в медицинской практике
Как известно, человеку свойственно совершать ошибки. К сожалению, врачи на практике тоже ошибаются и, видимо, будут ошибаться впредь, ибо, даже став врачами и получив дипломы и сертификаты, они остаются людьми. При этом профессиональная ошибка - это, как правило, сложный, драматический, а иногда и трагический момент в любой медицинской практике, в том числе - стоматологической.
Профессия врача многосложна. Даже сами пациенты, не говоря уже о врачах и большинстве юристов, в той или иной мере признают, что врачебные ошибки присущи медицине изначально, от них никто не застрахован. Главное, чтобы в действиях врача не было элементов халатности, небрежности, а также профессионального невежества. В своих знаменитых «Афоризмах» достопочтенный сэр Уильям Ослер справедливо писал: «Цель медицинского образования — дать человеку направление, указать путь и снабдить картой, весьма неполной с точки зрения затеваемого путешествия». Затем нужно постоянно и много работать над собой, совершенствовать свои профессиональные знания.
Стоматология, являясь одной из самых сложных медицинских специальностей, требует большого напряжения душевных и физических сил, основательных знаний, умений и навыков тех, кто ею занимается. Несмотря на успехи современной стоматологии, вооружившие врачей большим количеством техноемких средств и методов диагностики и лечения, многие стороны функционирования организма человека в условиях патологии зубов и полости рта остаются еще не раскрытыми. Ошибка - неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность (Толковый словарь русского языка под ред. Д.Н. Ушакова).
Учение о профессиональных ошибках, или врачебная эрология, является важнейшим разделом медицинской деонтологии. Совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, объединенных под названием деонтология, направлена на достижение максимально положительного эффекта в оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной деятельности медицинских работников (Ю.Г. Бойко, Н.Ф. Силяева, 1994).
Н.И. Пирогов (1810-1881 гг.) - основоположник отечественной деонтологии, который утверждал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной "расплатой" за их "высокую цену". Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией.
В работе В. В. Вересаева "Записки врача" (1901) подчеркивается тема врачебных ошибок, это своеобразное пособие по медицинской этике и деонтологии, написанное в самом начале XX века, но не утратившее своего значения до сих пор. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками, и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.
Основоположником отечественной судебной стоматологии стал Ги-лярий-Здислав Иванович Вильга, научная работа которого (1903) явилась первым научным исследованием в России в области судебной стоматологии ( A.M. Гамбург, 1962). В работе автор подробно и обстоятельно разо брал отечественные и иностранные законоположения о телесных повреждениях, дал врачу-эксперту советы, как должны оцениваться повреждения зубов. Специальное внимание было уделено характеристике ран от укусов, причиненных человеком и животными, а также вопросам идентификации личности по особенностям строения зубов, наличию пломб и протезов.
Вильга описал профессиональные или болезненные изменения зубов, по которым иногда удается устанавливать личность неопознанного трупа. Также рассматривались вопросы судебно-медицинской экспертизы врачебных ошибок при лечении зубов ( Б.С. Свадковский, В.Н. Посель-ская, 1975).
И.М. Старобинский (1927) при изложении ошибок в зубоврачебной практике использовал принцип последовательности оказания медицинской помощи, выделяя дефекты, возникающие при местной анестезии, удалении зубов и терапии острых воспалительных процессов на челюстях.
А.И. Рыбаков (1966) рассматривал ошибки и осложнения терапевтической стоматологии, дополнив принцип последовательности отдельными нозологическими формами, особенностями терапии и прочее. Так, были выделены дефекты, обусловленные организационными причинами, анатомическими особенностями стоматологического статуса, а так же при лечении кариеса и его осложнений, заболеваниях пародонта, слизистой полости рта, обезболивании и лекарственной терапии.
В основу классификации ошибок при оказании стоматологической помощи наряду с принципами последовательности ее оказания, нозологическими формами и т.п. может быть положена обычная логика врачевания. Так, Ф.Ю. Бердичевский (1970) предложил классификацию профессионально неправомерных деяний независимо от специальности. Автор выделяет невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностических (первая группа) и лечебных (вторая группа) мероприятий. Отмечая, что в судебно-медицинском отношении более принципиальным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации, Б.С. Свадковский (1974) выделял следующие три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи. Первая группа - непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента. Вторая - дефекты оказания медицинской помощи, при которых в связи с характером заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния больного и прочее нельзя утверждать, что при правильном и своевременном ее оказании можно было бы предотвратить неблагоприятный исход. Третья - дефекты оказания медицинской помощи, которые в профессиональном отношении неправомерны, т.к. представляют собой нарушение установленных правил и инструкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики.
Методы социологического исследования
Анонимное социологическое исследование было проведено для того, чтобы получить максимально достоверную информацию на сегодняшний день о проблемах между пациентами и медицинским персоналом, с точки зрения врача, пациента и существующего законодательства.
Социологические исследования занимают ведущее место в практике анализа социальной действительности. Их результаты дают возможность получить самую разнообразную информацию, которая свидетельствует о процессах, явлениях, происходящих во внутриколлективнои жизни, обществе.в целом, позволяют углублять количественный и качественный состав получаемых данных.
Социологическое исследование рассматривается как важная и неотъемлемая часть социологии, как один из основных способов развития социологического знания, знания об обществе, о его структурных единицах и о процессах, происходящих в нём.
Социологию можно сравнить с широким окном в реальный мир человеческих отношений и жизнь общества. Внимательно всматриваясь в него, мы можем глубже понять себя и окружающих нас людей, подумать, как улучшить свою жизнь и жизнь всего общества.
По определению ведущего социолога В.А. Ядова: "Социология есть наука о становлении, развитии и функционировании социальных организаций и социальных процессов, о социальных отношениях как механизме взаимосвязи и взаимодействия между многообразными социальными общностями, между личностью и обществом, наука о закономерностях социальных действий и массового поведения (Ядов В.А., 1990).
Социологические исследования в зависимости от задач, которые они решают, и методов, которыми они пользуются, могут быть подразделены на несколько типов: теоретические и эмпирические (теоретическая и прикладная социология), фундаментальные и прикладные. Выделение в социологии двух типов исследования - теоретических и эмпирических - условно, так как эмпирические исследования могут быть как фундаментальными, так и прикладными. И если теоретические социологические исследования ставят целью развитие и совершенствование научных представлений об изучаемом предмете, то прикладные посвящены решению конкретной социальной проблемы.
Прикладные социологические исследования являются важным инструментом познания социальной реальности. Исторические корни прикладной социологии мы находим уже в исследованиях А. Токвиля (1856), Э. Дюркгейма (1889), в работах отечественных социологов - Б. Кистяковского (1886), М. Драгоманова (1991) и др. Проведение эмпирических социологических исследований необходимо для получения: ? полной, всеобъемлющей информации, отражающей все основные стороны изучаемого процесса; ? надёжной, достоверной информации, поскольку именно проведение подобного исследования гарантирует от множества её искажений; ? репрезентативной, информации. (Репрезентативность - близкое соответствие состава охваченной наблюдением массы и состава всей массы единиц изучаемого объекта, т. е. генеральной и выборочной совокупностей.)
Специфика эмпирического исследования состоит в том, что это не простой сбор, отбор каких-либо социальных фактов (такой отбор может быть субъективным), а научная процедура, в рамках которой используются специальные социологические методы сбора информации, а также применяются специальные социологические технологии, в том числе организация выборки. Из трёх видов исследования всеобщего, локального и выборочного - последнее используется чаще всего. (Всеобщее исследование - выборочная и генеральная совокупности совпадают. Локальное исследование - объектом изучения является какая-либо отдельная часть генеральной совокупности. Выборочное исследование - объектом исследования выступает определённая дробь от генеральной совокупности.) Основные виды социологических исследований. В отечественной социологической литературе существует несколько подходов к выделению видов социологического исследования. Их классификация возможна по разным основаниям.
Социологи Ядов В.А. и Бутенко И.А. в зависимости от основного метода и технологии его проведения выделяют такие виды, как анкетный опрос, интервью, почтовый опрос, наблюдение, экспертный опрос, социометрия, эксперимент, анализ документов. Взяв за основу классификации цели и поставленные задачи, Горшков М.К. и Шерега Ф.З. выделяют пилотажное (разведывательное), информационное (или описательное) и аналитическое социологическое исследование. Как подвид последнего выделяется эксперимент. Кушерец В.И. и Полторак В.А., в зависимости от методов и форм проведения КСИ, выделяют как основные виды контент-анализ, наблюдение, социометрию, лингвосоциологиче-ские процедуры, социальный эксперимент, а также опрос. В последнем они выделяют два класса: анкетирование и интервью. В анкетировании, в свою очередь, выделяются четыре подвида: почтовое, прессовое, телефонное, раздавальное.
Результаты социологического исследования мнения врачей стоматологов-терапевтов и мнения пациентов
Исследование проводилось при использовании специально разработанных анкет. Врачам; предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов, или указывать собственное мнение, если не было подходящего ответа.
В основной части;анкеты первые три вопроса были «контактными». При ответе на вопрос: «Какой Вы по характеру человек?», оптимистами оказались 68 % респондентов. G хорошим настроением на работу идут 84 % стоматологов, а 79 -% ответили, что врач-стоматолог для них - это призвание.
Следующие пять вопросов касаются проблемы уровня профессиональной подготовки стоматологов-терапевтов, потому что от этого во МНОГОМУ зависит качество выполняемой врачом работы. По данным анкетирования только 16,4 % респондентов сообщили, что в своей работе используют старые методики лечения осложнений кариеса. Всегда используют современные методики лечения только 31,5 % специалистов, часто используют, (примерно в 80 % случаев)- 47 % специалистов, изредка (примерно в 30 % случаев) - 15,9 %, не используют 11%. В своих анкетах стоматологи указывали, что они не всегда используют современные методики лечения осложнений кариеса из-за отсутствия условий для этого, отсутствия оборудования, современной аппаратуры и инструментария. Сложности возникают из-за нехватки времени, выделенного на одного больного, в среднем оно составило 30 минут в 45 %. Основными причинами ошибок эндодонтического лечения врачи считают: недостаточность знаний и навыков - 73 %, недостаток времени -46 %, отсутствие необходимого инструментария и аппаратуры - 31 % (см. рис. 1).
Далее идут четыре вопроса, посвященные медицинской документации (и амбулаторной карте стоматологического больного), для выяснения уровня грамотности врачей в отношении документации и выявления причин недостаточного внимания, правильного и корректного заполнения историй болезни. На вопрос: «Успеваете ли Вы оформить документацию на данного пациента?», 54 % врачей ответили положительно. Однако на следующий вопрос: «Когда Вы оформляете документацию?», те же 54 % ответили, что делают это в конце приема или в свободное время. Когда врач принимает пациентов каждые полчаса, вполне естественным становится то, что к моменту окончания приема специалист уже не может точно в деталях воспроизвести информацию о каждом принятом пациенте. Это приводит к появлению множества ошибок, неточностей и исправлений в описании заболевания и последующем лечении. Но 46 % все же стараются успеть оформить амбулаторную карту непосредственно при пациенте. А 7 % стоматологов поручают медсестре (или ассистенту) это выполнить. 69 % врачей утверждают, что ознакомились с правилами оформления медицинской документации непосредственно в лечебном учреждении при участии главного врача или заведующего отделением, и только 31 % - в ВУЗе. Недостаток знаний и навыков, 73%
Следующие два вопроса касаются ошибок и осложнений во врачебной практике и в оформлении медицинской документации. В случае совершения ошибки 63 % врачей обязательно записывают это в истории болезни, а 37 % честно ответили, что не делают подобных записей, так как не видят в этом необходимости (15 %) или просто не хотят проблем. В результате это может быть расценено как сокрытие важной информации от пациента. Какие ошибки в оформлении документации могут повлиять на ход судебного разбирательства в случае конфликтной ситуации между врачом и пациентом, 23,6 % врачей не знают.
А заключительные четыре вопроса указывают, как сами врачи оценивают юридическую силу существующей документации в случае возникновения конфликтной ситуации и что может защитить права врача. На вопрос: «Считаете ли Вы себя защищенным в случае конфликтной ситуации между Вами и пациентом?», 81 % врачей ответили отрицательно, а 19 % считают, что защищены. О мерах ответственности врача в случае доказательства его вины в не обеспечении гарантии качества стоматологической помощи 93 % не знают. И все же 88 % врачей уверены, что именно правильно оформленная история болезни может защитить их в конфликтной ситуации, 6,9 % надеются, кроме того, на защиту со стороны руководства, 3 % рассчитывают на самих себя и только 2,1 % - на законодательство. Усовершенствование (специализацию) по правовой грамотности ни один из опрошенных респондентов не проходил. В ВУЗе31% В лечебном х учреждении 69%
Что может защитить врача в конфликтной ситуации С целью получения достоверной информации на сегодняшний день о степени удовлетворенности терапевтической стоматологической помощью и о проблемах между пациентами и медицинским персоналом было проведено анонимное социологическое исследование мнения пациентов.
Исследование проводилось с помощью специально разработанных анкет, состоящих из девятнадцати вопросов. На каждый из вопросов было предложено несколько возможных вариантов ответов (от двух до восьми), из которых респондент мог выбрать один или несколько наиболее верных на свой взгляд или предложить свой собственный ответ.
В основной части анкеты первые пять вопросов были «контактными» для определения социально-психологического статуса респондентов. 72 % респондентов ответили, что считают стоматологическую помощь доступной. Для 89 % - лечить зубы это проблема, и 67,9 % боятся идти на прием к врачу-стоматологу. Такие диагнозы, как «пульпит» и «периодонтит», знают 53 % опрошенных.
Следующие пять вопросов отражают отношение респондентов к стоматологам, а также позволяют определить критерии, по которым пациенты выбирают себе лечащего врача и доверяют ли они ему. Так, лишь 42 % обычно идут на прием к врачу-стоматологу с хорошим настроением, 51,4 % описали свое состояние как волнение, и только 6,6 % чувствуют себя совершенно спокойно. Эти же 6,6 % респондентов доверяют врачу-стоматологу. 63 % людей предпочитают лечить зубы в государственном медицинском учреждении, 21 % выбрали частные стоматологические клиники, а для 16 % этот вопрос не имеет значения. Последним посещением врача-стоматолога остались довольны 78 % пациентов, указывая при этом на то, что работа была проведена качественно (67 % случаев), врач был внимателен (21 %) и внешний вид врача понравился (12 %).
Договор информированного согласия
Опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур недостаточно для решения комплексной задачи оказания медицинской помощи. Поэтому наряду с правильным выбором метода лечения и вида конструкций, надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур следует включать в алгоритм обязательных врачебных действий организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи — оказание надлежащей качественной помощи пациенту с адекватным результатом. Такими элементами являются правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Как показал анализ, именно их отсутствие отягощает процесс обязательного взаимодействия и взаимопонимания между врачом и пациентом, нередко становится самостоятельным источником конфликтов.
Вопрос информирования пациентов при оказании медицинской помощи и выполнении медицинских услуг является одним из наиболее разработанных в нашем законодательстве об охране здоровья граждан.
Права граждан на информацию по вопросам здоровья и медицинской помощи сформулированы достаточно четко, в первую очередь это касается общих принципов информирования. "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" предусматривают право граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (обязательно с документальным подтверждением, т.е. за подписью пациента (ст. 33), на информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31), на сохранение информации приватного характера в тайне (ст. 30, п. 6), на получение информации о своих правах, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента (ст. 30, ч. 9). Кроме того, "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" определяют право на регулярное получение достоверной и актуальной информации о факторах, влияющих на здоровье, в том числе экологических, об услугах, о товарах, о продуктах и пр. О недопустимости ограничивать доступ к информации, необходимой для безопасности граждан, говорит закон "Об информации, информатизации и защите информации" (ст. 10, п. 3).
Упомянутые законодательные положения непосредственно касаются клинической практики, в том числе стоматологической помощи. В частности, могут возникнуть вопросы об информировании пациента о новых научных данных, касающихся тех или иных свойств стоматологических материалов, медицинской техники, применяемых в стоматологии.(Николаев Н.А. с соавт., 2005)
Несмотря на наличие в законе вышеуказанной законодательной нормы, многие службы отечественного здравоохранения при решении вопроса об информированном добровольном согласии пациента до сих пор предпочитают действовать в режиме, установленном еще основами законодательства СССР «Об охране здоровья граждан» (1969). Проявляется это в частности в том, что информированное согласие у пациента во многих клиниках по-прежнему получают лишь в случае необходимости проведения сложного диагностического исследования или хирургической операции. («Человек и здравоохранение»,2001)
Федеральный закон "О защите прав потребителей" требует обязательного доведения до граждан специальных правил, обеспечивающих безопасное использование товара (ст. 7), возможность правильного выбора, информации о потребительских свойствах товаров и о противопоказаниях (ст. 10). Названные положения непосредственно касаются оказания медицинской помощи постольку, поскольку Гражданский кодекс РФ (ГК) признает эту помощь возмездной медицинской услугой.
Когда пациент обращается в стоматологическую клинику, обычно он делает это с совершенно конкретной целью — получить необходимую ему медицинскую помощь. При этом часто сотрудники клиники, воспринимают обращение как должное, уже не затрудняют себя дальнейшими вопросами о том какие еще правовые процедуры необходимо совершить с пациентом, и сразу приступают к лечению.
Дело в том, что, проявляя заботу о правах граждан и памятуя о том, что в прежние времена многих граждан лечили, не только не испрашивая их согласия, но даже и активно вопреки их воле, наш законодатель ввел в область гражданских отношений такое понятие, как «добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство».
При этом, разумеется, законодатель хотел как лучше. Но получилось как всегда. В результате эта, безусловно, демократичная мера часто стала использоваться весьма недобросовестными гражданами как способ зарабатывания денег на правовой безграмотности медицинских работников. А юридически образованные медицинские работники стали вынуждены изобретать чудовищные по громоздкости и содержанию документы, из которых и так трепещущий в ожидании нелегкого лечения пациент узнавал о всевозможных, еще более неприятных и часто казуистических событиях, которые могли теоретически с ним произойти, и был вынужден давать на это свое добровольное согласие. В результате у пациента складывалось стойкое убеждение, что в этой клинике против него затевают недоброе, а сами врачи чувствовали себя чуть ли не палачами, обрекающими на погибель очередную жертву. Разумеется, что тонкий душевный контакт между сторонами в такой ситуации устанавливать стало очень сложно.
Тем не менее, раз требования закона существуют, их нужно выполнять. Однако для того, чтобы сохранять разумный баланс между устанавливаемой законом ответственностью медицинского учреждения и реальной гарантией прав пациента, надо знать первопричину этой ситуации.
Основные права в области охраны жизни и здоровья гражданина гарантирует Конституция России. Статья 20 декларирует право на жизнь, а 22 и 23 статьи подтверждают права граждан на свободу, личную неприкосновенность, а также неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны. Расширяет эти положения статья 21, которая утверждает, в частности, что никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам. В развитие права на жизнь, статья 41 Конституции закрепляет за гражданами право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Видимо, в развитие этих положений, законодатель внес в еще один федеральный акт (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан) две отдельные статьи. Статья 32 Основ определяет, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Закон однозначно требует, чтобы добровольное информированное согласие было получено у пациента при осуществлении какого бы то ни было медицинского вмешательства. По закону окончательное решение о медицинском вмешательстве принимает сам пациент, а не врач. Поэтому информированное добровольное согласие представляет собой осознанное личное решение пациента (его представителя), сделанное на основе полученной от лечащего врача достоверной, полной и всесторонней информации о цели, характере, способах, последствиях и альтернативных вариантах медицинского вмешательства. При этом обязанность врача состоит в предоставлении пациенту в доступной форме всей необходимой информации для того, чтобы принятое им решение было правильным. (Данилов Е.О.,2004)
