Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15-39
1.1. Профессиональные ошибки и ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения в современных условиях 15-29
1.2. Амбулаторная карта - источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ 29-39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40-57
2.1. Методы социологического исследования 40-42
2.2. Социологическое исследование мнения пациентов 42-44
2.3. Социологическое исследование мнения пациентов 44-45
2.4. Документы как источник информации 45-56
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 56-57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58-129
3.1. Результаты проведённого анализа ошибок и осложнений при оказании стоматологической терапевтической помощи 58-109
3.2. Результаты проведённого анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов 110-129
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов (заключение) 130-149
4.1 Обсуждение результатов изучения амбулаторных карт стоматологического больного 134-138
4.2 Обсуждение анкетирования врачей-стоматологов 139-141
4.3 Обсуждение анкетирования пациентов 141-143
4.4 Анализ экспертиз 143-149
Выводы 150-151
Практические рекомендации 152-153
Список литературы
- Амбулаторная карта - источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ
- Социологическое исследование мнения пациентов
- Результаты проведённого анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов
- Обсуждение анкетирования врачей-стоматологов
Амбулаторная карта - источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ
При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации (M.R. DiMatteo, D. Dante DiNikola, 1981; Gates G.M., M.G. Davidge, 1984), основным источником которой является, как правило, медицинская документация.
В.И. Полуев, А.А. Логинов (1999) указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то, что лечение было качественным, из-за неполной или неверной регистрации (ведения медицинской документации) врачи были приведены к судебной ответственности.
Еще в 1966 году А.И. Рыбаков указывал на то, что, несмотря на всю важность такого документа, как история болезни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Однако эта проблема актуальна и по сей день (Н.Н. Бондаренко, 1998; А.В. Цимбалистов, О.Я. Зултан, Ю.Г. Голинский, 1999).
На настоящий момент в литературе встречаются единичные публикации, посвященные правильности заполнения истории болезни (А.И. Рыбаков, 1996; Б.С. Свадковский, 1974; А.В. Карцевский с соавт., 1995; С.С. Петров, Ю.Ф. Гончаров, 1998; Л.М. Лукиных, И.И. Паршин, 1999).
По определению Большой медицинской энциклопедии (1977), медицинская документация - это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью.
Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение (А.В. Карцевский с соавт., 1995).
Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.
Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.
Велико воспитательное значение историй болезни, особенно для начинающих врачей. Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объем лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больного, за свои действия.
Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют "лицо" этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.
История болезни имеет важное юридическое значение. Это -медицинский документ, а любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую миьуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства (А.В. Карцевский, О.А.Обухов, Н.С. Эделев, А.П. Загрядская, 1995). Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Как писал М.Я. Мудров: "История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся ... Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека" (1820).
Само слово "документ" (лат. documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введённого в действие с 1 июля 2002 года, гласит: "Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.
Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами".
Записи, содержащиеся в истории болезни, в частности, данные о стоматологическом статусе и лечебных мероприятиях на зубах, могут иметь определенное значение для идентификации личности в некоторых уголовных делах, при массовом поступлении погибших в условиях стихийных бедствий, катастроф, военных конфликтов путем сравнения прижизненных одонтограмм с одонтограммами погибших (Б.С. Свадковский, 1974; Г.А. Пашинян ссоавт., 1994, 1996, 1998; Ю.Г. Кузина, 1999; Гажва СИ., 1998, 1999, 2000).
Социологическое исследование мнения пациентов
С целью изучения степени удовлетворённости населения оказываемой на сегодняшний день стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 500 потенциальных пациентов в возрасте от 12 до 65 лет различных социальных слоев населения, мужчины и женщины, с различным уровнем образования. Для этого были специально разработаны анкеты, включающие в себя 30 вопросов (см. приложение №2).
На каждый из вопросов созданной нами анкеты было предложено несколько возможных вариантов ответов (от 2 до 15), из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один и более на свой взгляд наиболее верные. Кроме того, при ответе на ряд вопросов опрашиваемым предоставлялась возможность предложить свой собственный ответ.
Первые 12 вопросов позволяют определить социально-психологический статус опрашиваемого, настрой перед посещением стоматолога, уровень стоматологической культуры самого пациента, его отношение к рекомендациям врача.
Ответы на следующие 14 вопросов отражают отношение респондентов к стоматологам, исходя из своего собственного, положительного или наоборот отрицательного, опыта общения с врачами.
Заключительные 4 вопроса позволяют определить критерии, по которым пациенты выбирают для себя лечащего врача, а также то, из чего у людей складывается положительное или негативное впечатление от посещения. Кроме того, по ответам, данным на вышеуказанные вопросы, вырисовывается картина ориентировочного поведения респондентов в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом.
В целом было получено и обработано 15000 ответов. Все полученные анкеты по возрастному признаку были разделены на 4 группы: 12-18 лет, 19-25 лет, 26-45 лет, старше 46 лет. Относительно уровня образования были выделены группы: 1. Пациенты с высшим образованием 2. Пациенты со средним образованием Обработка массива полученных данных осуществлялась с использованием логического метода и статистического анализа (установления средних). При изучении информации, полученной путём опроса потенциальных пациентов, был использован графический метод анализа. В данном случае были составлены плоскостные, а именно столбиковые диаграммы. Статистические величины изображены в форме столбиков, размещённых вертикально на одинаковом расстоянии друг от друга. Высота столбиков пропорциональна изображённым величинам.
С целью выявления проблем организации лечебного процесса, а также уточнения правовой осведомлённости врачей было опрошено 350 специалистов (стоматологов и зубных врачей) города Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Возраст респондентов составлял от 22 до 62 лет, стаж работы от 1 года до 40 лет, различных врачебных категорий.
Статистическое исследование проводилось при использовании специально разработанных для этих целей анкет, состоящих из 21 вопроса (см. приложение №3). Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов.
Первые 9 вопросов анкеты посвящены уровню организации лечебного процесса в лечебном учреждении опрашиваемого. На наш взгляд, от этого во многом зависит качество выполняемой врачом работы.
Следующий раздел анкеты включает 8 вопросов, касающихся медицинской документации, а именно амбулаторной карты стоматологического больного. Мы попытались выяснить уровень грамотности врачей в отношении документации, степень удовлетворённости самих специалистов существующей формой амбулаторной карты, а также выявить причины недостаточного внимания правильности и корректности заполнения историй болезни.
Заключительные 4 вопроса посвящены проблеме ошибок и осложнений во врачебной практике. Нас интересовало, указывают ли врачи в медицинской карте о совершённой ими ошибке, а также как сами врачи оценивают юридическую силу существующей документации в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом и что на взгляд опрашиваемых реально может защитить права медицинского работника.
Опрос специалистов осуществлялся на базе ЦПК и ППС ГУ НГМД, областной, городской, районных стоматологических поликлиник, Стоматологической поликлиники ГУ НГМД, а также на одной из конференций Нижегородской стоматологической ассоциации. В целом было получено и обработано 29400 ответов.
Обработка полученных данных осуществлялась вышеуказанными методами. Предварительно заданными условиями, по которым данные анкеты разбивались на группы, были стаж и возраст респондентов.
При обобщении информации в качестве вспомогательного был использован графический метод. Построены секторные диаграммы.
Анализ документов - метод сбора информации, при котором в качестве источника информации используются документы.
В процессе исследования проблемы ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии был проведён анализ письменных текстовых документов (официальных, прессовых, социологических и косвенных).
Анализ документов осуществлялся как методом содержательного анализа (изучение содержания), так и методом контент-анализа. Суть последнего заключается в поиске в документе фиксируемых признаков, поддающихся пересчёту и анализу. В соответствии с целями и задачами исследования выделяются определённые характеристики текста - категории анализа. Полученная информация обрабатывалась с привлечением математических методов. С целью всестороннего исследования проблемы ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии, связанных с оформлением специальной медицинской документации был проведён анализ 1500 амбулаторных к«рт стоматологического больного и 22 заключений комиссионных экспертиз по гражданским делам против врачей-стоматологов, проведённых за период с 1998 по 2002 год на кафедре судебной медицины Московского государственного медико стоматологического университета в 9 танатологическом отделении и Отделении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения города Москвы. " Изучены материалы проверок представителями Городского и Областного Комитета по защите прав потребителей стоматологических услуг, оказываемых населению г. Нижнего Новгорода и области за 2000 год.
Результаты проведённого анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов
В рентгенологическом отделении ЦНИИС врачом стоматологом рентгенологом П. произведено описание имеющихся рентгеновских снимков. Ортопантограмма плохого качества. 26 под пломбой, корневые каналы не запломбированы. На тень пломбы проецируется артефакт. Расширена периодонтальная щель у небного корня. Пломба расположена близко к «камере» зуба. Патологический костный карман между 26 и 27 зубами. Дистопия 28 зуба. Кариес под пломбой у 36, каналы корней не запломбированы, межкорневая перегородка резорбирована, периодонтогенная щель у медиального корня расширена. Дистопия 38, расширено ретрамолярное пространство. Начальные воспалительные изменения в пародонте определяются на уровне 26, 27, 28, 31 - 33 , 41 - 43 . На внутриротовой рентгенограмме № 1 (условный номер): большая полость в коронке 26, каналы корней не запломбированы. Резко расширена периодонтальная щель у небного корня, у верхушки корня гранулома. Просвет канала дистального корня четко дифференцируется. После пломбирования корней 26 на рентгенограмме № 2 выявлено: небный корень запломбирован до верхушечного отверстия, плотность материала в небном корне неравномерная. Медиальный и дистальный корни не запломбированы. В устье дистального корня определяется тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель у медиального корня расширена. Просвет канала в медиальном корне хорошо прослеживается на всем его протяжении, канал имеет прямое направление. Дно полости зуба 26 перфорировано. Рентгенограмма № 3 (условный номер) неудовлетворительного качества. На рентгенограмме № 4 после удаления 26 (снимок очень низкого качества) определяется удаление 26 полное.
На основании судебно-медицинской экспертизы, произведенной по представленным материалам дела и медицинским документам гр-ки Н., 1966 года рождения, в соответствии с вопросами, изложенными в Определении Коптевского межмуниципального суда г. Москвы от 31.05.99 г., комиссия экспертов приходит к следующим выводам. 1. Действующие в настоящее время «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» не рассматривают потерю зуба (в том числе и удаление) как причиняющую вред здоровью. В данном случае у гр-ки Н.. шестой зуб на верхней челюсти слева был удален по медицинским показаниям в лечебных целях для оздоровления организма, поскольку она страдала хроническим гранулематозным периодонтитом, свидетельствующим о наличии у истицы хронической одонтогенной инфекции. 2. Периодонтит является самостоятельным серьезным заболеванием, связанным с поражением периодонта - ткани окружающей зуб и не связан с лечением другого самостоятельного заболевания - среднего кариеса шестого зуба на верхней челюсти слева у истицы Н. 3. Форма корней зубов человека может быть самой разнообразной: прямая, изогнутая, искривленная и пр., что зачастую используется как один из идентификационных признаков в судебно-стоматологической (судебно-медицинской) практике. Комиссия экспертов отмечает, что форма корней не влияет на причины возникновения застойных явлений в области верхушек корней зуба. 4. Заболевания щитовидной железы не могли существенно повлиять на течение воспалительных процессов со стороны периодонта гр-ки Н. 5. По представленным в распоряжение экспертной комиссии документам, установить, оказывалась ли гр-ке Н. медицинская помощь в других медицинских учреждениях по лечению зубов, в том числе и 6 зуба на верхней челюсти слева, в период времени с 02.07.98 г по 12.02.99 г., не представляется возможным.
Из определения, вынесенного 29 января 2001 года судьей межмуниципального Головинского суда Северного административного округа г. Москвы Ж. по иску гр-ки С. к ЗАО «Л.» о взыскании ущерба и морального вреда, известно, что истица обратилась в суд с иском, мотивируя свои требования тем, что ответчиком были оказаны медицинские услуги по лечению и протезированию зубов, что привело к разрушению 2 верхнего левого зуба, периодонтиту 5 и 7 нижних зубов слева, повторному протезированию 5 и 7 нижних зубов слева.
Данные материалов гражданского дела и медицинских документов В исковом заявлении о компенсации морального вреда истица заявляет: «С августа 1998 года я неоднократно обращалась в ЗАО «Л.» ...карточек пациентов в ЗАО «Л.» не преду смотрено... работы были выполнены крайне недобросовестно, что привело к разрушению зубов, появлению воспалительных процессов, заболеванию десен, пролежней, глубоких десневых карманов, что вызвало длительные физические страдания... В сего в ЗАО «Л.» мне лечили 5 зубов:
1. В 1999 году на 7 верхний левый зуб...была поставлена металлическая коронка, вызывавшая постоянные боли. После неоднократных жалоб был проведен курс лечения десны в области 7 зуба (5, 6 процедур), однако это облегчения не принесло. В Стоматологической клинике «Э.» сняли коронку 12 Мая 2000 г. В карточке пациента отмечено наличие патологических изменений десен, связанных с тем, что коронка короткая, неплотно облегает шейку зуба.
2. В конце 1998 года на 2 верхний левый зуб поставлена пластмассовая коронка на штифте в чисто косметических целях (зуб не болел, но был запломбирован). Через 3-4 месяца часть коронки с внутренней стороны откололась, коронка опустилась. Однако врач переделывать отказалась и только подшлифовала острые края коронки. В настоящее время коронка качается, рентгеновский снимок показывает, что штифт стоит в стороне от зубного канала. Зуб подлежит удалению.
3. В конце 1998 г. на 5 нижний правый зуб была поставлена металлическая коронка, которая острым внутренним краем постоянно травмировала язык...коронка очень неточна и коротка, пришлось ее снять.
4. Зуб 5 нижний левый запломбирован в октябре 1995 г. небрежно, что привело к хроническому периодонтиту. В результате восстановительное лечение проведено в Стоматологической клинике «Э.» без гарантии. Лечение проведено 16.05.2000 г. Жалоб спустя полгода нет.
5. В сентябре 1999 г. в 7 нижнем левом зубе были запломбированы каналы, восстановлена коронковая часть и установлен металлокерамическии протез. Однако зуб зразу стал крайне болезненным, а десна сильно кровоточила. Из-за постоянных болей в течение нескольких месяцев мое общее состояние заметно ухудшилось, появились головные боли, слабость, температура. Врачи ЗАО «Л.» что либо делать отказывались, ссылаясь на возраст. 3 марта я обратилась с теми же жалобами в фирму «С», где был поставлен диагноз: острый периодонтит, полное разрушение коронковой части и зуб был немедленно удален» (Л.д. № 4,-6). Из медицинской карты стоматологического больного (без номера) от 1998 г. ЗАО «Л.» на имя 2p-KU С. известно: Диагноз: хронический фиброз. Пульпит 2 верхнего зуба слева. Жалобы на разрушение коронки зуба. Сопутствующие заболевания -артериальная гипертония. Развитие заболевания - в течение нескольких лет полностью разрушилась коронка 2 верхнего зуба слева, болями не сопровождалось. Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, л/у в норме. Прикус ортогнатический. На рентгенограмме - расширение периодонтальной щели, канал облитерирован. Зубная формула:
Обсуждение анкетирования врачей-стоматологов
С целью детального изучения всех возможных упущений со стороны врачей при оформлении документации проверено около 1500 историй болезней и проанализировано около 3000 записей в них, начиная с 80-х годов.
В ходе проводимого исследования установлено, что в изученных нами стоматологических учреждениях первичная документация ведётся. Однако, как выяснилось, нет ни одной амбулаторной карты стоматологического больного, о которой можно было бы с уверенностью сказать, что она заполнена в соответствии со всеми требованиями (см. рис.6).
В Городской и в Канавинской районной стоматологических поликлиниках амбулаторные карты стоматологического больного соответствуют утверждённой в 1980 году приказом МЗ СССР форме 043-у. В Стоматологической поликлинике Нижегородской государственной медицинской академии записи о проведённых лечебно-диагностических манипуляциях с 1998 до 2000 года осуществлялись в амбулаторных картах произвольной формы, составленных руководством поликлиники. Порядковые номера в этих картах не проставлялись.
Во всех проверенных картах заполнены графы с указанием фамилии, имени, отчества, пола и домашнего адреса. Все эти данные медрегистраторы в нашем присутствии записывали исключительно при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет или удостоверение военнослужащего).
Возможные ошибки при оформлении амбулаторной карты стоматологического больного (сводная диаграмма)
Однако в 70% случаев отсутствует полная дата рождения обратившегося за помощью пациента. Чаще при оформлении медицинской карты указывают только год рождения, забывая о юридической стороне этого вопроса. Встречаются и документы, где дата рождения вообще не указана. При этом медицинскими работниками не учтено, что нередко план лечения, выбор лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур полностью зависит от возраста пациента.
Место работы пациента тоже может стать важной информацией для врача. Эти данные при сборе анамнеза в некоторых случаях позволяют выяснить причину возникновения того или иного заболевания или уточнить диагноз. В случае обнаружения упущений в оформлении паспортной части амбулаторной карты стоматологического больного врач обязан сообщить об этом медрегистратору (администратору), поскольку последние, как правило, не имеют медицинского образования и не могут в должной степени оценить всю важность упущенной информации.
Согласно разработанной схеме мы особое внимание уделили оформлению медицинской части амбулаторной карты стоматологического больного. Важнейшей графой в этом разделе является графа «диагноз». От того, насколько полно и точно он указан, зависит правильность назначенного лечения и здоровье пациента в целом. По нашим данным в 27% случаев не указан диагноз, либо указан не точно, не полно. То есть, не определена форма указанного заболевания, стадия или степень тяжести (если это требуется) (см. рис. 7).
Соблюдение единой классификации, действующей по всему миру, обеспечивает соблюдение принципа «преемственности». И в случае обращения пациента повторно по поводу, например, одного и того же зуба, но уже к другому специалисту, последний сможет разобраться «как и отчего» лечил предыдущий врач.
Нами установлено, что в 35% случаев поставленный диагноз не соответствует описанию клиники и диагностики. Это является серьёзной ошибкой, поскольку ведёт к неправильному выбору метода лечения. В данном случае судебно-медицинским экспертам, если возникнет конфликт с пациентом, невозможно объективно разобраться, что является истинной ошибкой врача, ошибка в диагностике и последующем лечении или же просто ошибка в описании посещения (см. рис.8).
Так, в 93% случаев отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. Большинство врачей считает, что эти данные им для работы не нужны. Однако, именно эти сведения нередко требуются врачу для того, чтобы определиться в тактике своих действий (например, наличие или отсутствие аллергической реакции, сердечно-сосудистой патологии, заболеваний щитовидной железы и так далее) (см. рис.9).
Графа «развитие настоящего заболевания» в изученных нами амбулаторных картах была заполнена только в случае описания заболеваний пародонта. Однако, данные о характере развития других заболеваний и их динамике (полный анамнез заболевания) являются составной частью всего того объёма информации, который позволяет установить истинный диагноз на момент обращения.
В 50% проверенных историй болезни не заполнена зубная формула. Однако именно эти данные могут помочь отследить кариесогенную ситуацию в настоящий момент и в динамике, а также позволяют судить о состоянии организма в целом (см. рис.10).
Кроме того, заполненная зубная формула занимает важное место в идентификации личности по стоматологическому статусу. Ну, а если объединить данные заполненной зубной формулы с индексами гигиены, то можно получить достаточно объективную картину об уровне культуры данного пациента и в какой-то мере о том, насколько он выполняет рекомендации врача.
Можно отметить, что принятая ВОЗ новая зубная формула и введённая на территории России в соответствии с решением Совета стоматологической ассоциации России с 2000 года уже нашла своё отражение в первичной медицинской документации.
