Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние вопросов оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в медицинской практике
Глава 2 Материал и методы и методы исследования 30
2.1. Подходы к изучению качества ведения медицинской карты амбулатороного больного
2.2. Социологическое исследование мнения врачей-дерматовенерологов 32
2.3. Социологическое исследование мнения пациентов
2.4. Жалобы - один из показателей качества оказания медицинской помощи больным с дерматозами
Глава 3 Результаты собственных исследований 35
3.1. Анализ качества ведения медицинских карт амбулаторных больных с дерматозами 35
3.2. Результаты социологического исследования медико-правовой грамотности врачей-дерматовенерологов
3.3. Результаты социологического исследования мнения пациентов 57
3.4. Оценка дефектов оказания помощи больным дерматозами путем анализа жалоб пациентов 64
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов (Заключение)
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 105
Приложения
- Социологическое исследование мнения врачей-дерматовенерологов
- Жалобы - один из показателей качества оказания медицинской помощи больным с дерматозами
- Результаты социологического исследования медико-правовой грамотности врачей-дерматовенерологов
- Оценка дефектов оказания помощи больным дерматозами путем анализа жалоб пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с изменениями законодательной базы, касающимися медицинской деятельности и появлением новых законов, регламентирующих и защищающих права пациентов, отмечается резкий рост жалоб со стороны пациентов и желание последних отстаивать свои права в суде. Данное явление обусловлено также активностью страховых компаний и средств массовой информации, которые настоятельно рекомендуют при малейшем несогласии с проводимым врачом обследованием и лечением обращаться в судебные органы (Акопов В.И., 2000; Пашинян Г.А., 2002, 2005).
Так, с 1996 по 1998 года в России центром судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ всего было проведено 2436 комиссионных экспертиз, касающихся качества лечения, из них 52,7% по уголовным делам (Буянов Е.Н. с соавт., 2000). За период с 1998 по 2001 года отмечается увеличение количества гражданских исков пациентов, предъявляемых к медицинским работникам с целью компенсации физического и морального ущерба в 10 раз, по сравнению с предыдущими годами (Райков В.Т. и соавт., 1999; Акопов В.И., 2000; Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2005; Пидцэ А.Л., 2002 и др.). Появилась новая разновидность пациента - "пациент - рэкетир" (Бобров О.Е., 2002).
Для уменьшения конфликтных ситуаций возникла потребность в применении научно разработанных методов оценки и контроля за качеством оказания медицинской помощи. Этой проблеме было уделено серьезное внимание, о чем свидетельствует серия работ, в которых рассматривались вопросы правового регулирования взаимоотношений между врачом и пациентом, медико-экспертной оценки деятельности медицинских работников, социологические аспекты конфликта (Бедрин Л.М., 1996; Железняк Е.С. с соавт, 1996; Акопов В.И.,1998, 2001; Пашинян
4 Г.А. с соавт., 1998, 2000, 2004; Садовский В.В., 1998; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999; Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000; Тучик B.C. с соавт., 2000; Ерофеев СВ. СВ., 2001; Сергеев Ю.Д., Шевченко Ю.Л., 2002; Annas G.J., 1990; Boland М, 1995; Broekman М., 2000; Giard R.W., Johnson CG.et al., 1988; Lindsted G., 2000; Panzer R.G. et al., 1996 идр.).
О существовании конфликтных ситуаций между врачами-дерматовенерологами и пациентами свидетельствуют публикации, показывающие резкое увеличение количества жалоб пациентов на качество оказания дерматовенерологической помощи и количество проведенных экспертиз. Так, в 2003 году только в г. Москве было проведено 30 судебно-медицинских экспертиз по данной специальности, которые заняли третье место среди экспертиз по так называемым «врачебным» делам с тенденцией их роста (Пашинян А.Г., 2005, 2006).
Результаты исследований В.А. Игликова (2005) показали, что в Уральском Федеральном Округе количество обоснованных жалоб пациентов на качество работы дерматовенерологической службы увеличилось с 43,2% в 2000 году до 53,1% в 2004 году. За указанный период также отмечается рост исковых заявлений в суд в 3,4 раза. При этом число судебных решений в пользу пациентов возросло в 4,3 раза и в 2004 году этот показатель составил 72,8%.
Проведенные научные исследования посвящены изучению отельных вопросов диагностики и лечения в дерматовенерологии. Имеется лишь одна диссертационная работа, в которой показаны концептуально аспекты проблемы качества оказания дерматовенеролической помощи, касающейся уровня правовой осведомленности врачей-специалистов и оценки их деятельности пациентами, влияние этих факторов на качество этой помощи. Вместе с тем, в этой работе не нашли своего отражения частные аспекты, связанные с оказанием специализированной помощи больным дерматозами, а именно: не изучены и не систематизированы ошибки и
5 упущения, допускаемые врачами на этапах диагностики и лечения, уровень их правовой грамотности и профессиональной подготовки, роль заведующего отделением и администрации диспансера при разрешении возникших конфликтных ситуаций между врачом и пациентом. В этой связи выбранная тема представляется актуальной и требует проведения настоящего научного исследования.
Цель исследования: провести комплексное клинико-экспертное и медико-правовое исследование с выявлением и систематизацией профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи больным дерматозами для улучшения лечебно-диагностического процесса и предупреждения конфликтных ситуаций.
Задачи исследования:
Изучить качество оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного, полноты и современных подходов диагностики и лечения пациентов, страдающих дерматозами.
Изучить уровень знаний врачами-дерматовенерологами медико-правовых основ и его влияние на предупреждение конфликтов.
Провести социологическое исследование для уточнения уровня правовой грамотности пациентов в аспекте причин возникновения конфликтов.
4. Провести анализ жалоб больных, связанных с оказанием
дерматовенерологической помощи для выявления причин их возникнове
ния и оценки качества оказанной лечебной помощи.
Провести анализ медицинских карт амбулаторных больных, для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании помощи больным, страдающим дерматозами.
Разработать и внедрить в практику комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций при оказании дерматовенеро-
логической помощи больным дерматозами, и повышение уровня правовой грамотности врачей-дерматовенерологов.
Научная новизна.
Впервые в дерматовенерологии на основании комплексного исследования систематизированы профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием медицинской помощи больным дерматозами, а также разработаны меры по их предупреждению.
Наряду с этим, дана качественная и количественная характеристика упущениям оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного, влияющих на экспертную оценку лечебно-диагностического процесса пациентам с дерматозами, и их роль в разрешении возникших конфликтных ситуаций.
Впервые показана зависимость между уровнем медико-правовой осведомленности врачей-дерматовенерологов и профилактикой конфликтов с пациентами, страдающими дерматозами.
Показана роль заведующего отделением в вопросах повышения качества оказания помощи больным дерматозами и разрешения конфликтов.
Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами, и повышение уровня правовой грамотности врачей-дерматовенерологов.
Практическая значимость работы.
Результаты комплексного исследования позволили выявить и систематизировать профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием медицинской помощи больным дерматозами, на основе которых разработаны меры по их предупреждению.
Несоблюдение принципов оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного влияет на экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса, а также на этап разрешения возникших конфликтных ситуаций.
Повышение уровня медико-правовой и профессиональной грамотности врачей-дерматовенерологов способствует снижению числа конфликтов с пациентами, страдающими дерматозами.
Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами.
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования включены в работу кожно-венерологического диспансера № 8 г.Москвы; Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы; бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы; курсы лекций и практических занятий на кафедрах судебной медицины, кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на конференции, посвященной памяти профессора Машкилейсона А.Л. (2004), конференции молодых ученых Московского общества судебных медиков ВОСМ РФ (апрель, 2006), совместном заседании кафедр судебной медицины, кожных и венерических болезней, врачей-судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ, патологоанатомов 70 ГКБ г. Москвы, врачей кожно-венерологического диспансера № 7 (апрель 2006 г).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ПО страницах компьютерного текста, включающих введение, 4 главы, выводы,
8 практические рекомендации, список литературы и приложения. Диссертация содержит 21 рисунок. В список литературы включены 148 источников ( 105 отечественных и 43 зарубежных авторов).
Научные положения диссертации, выносимые на защиту.
Профессиональные ошибки, допускаемые врачами при лечении больных дерматозами, связаны с недостаточным уровнем профессиональных знаний и отказом от применения современных лечебно-диагностических методов.
Несоблюдение принципов оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного влияет на экспертную оценку качества лечебно-диагностического процесса, а также на этап разрешения возникших конфликтных ситуаций.
Повышение медико-правовой грамотности врачей-дерматовенерологов может быть достигнуто в первую очередь четкой организацией учебы в кожно-венерологическим диспансере, а затем на факультетах повышения квалификации и усовершенствования по вопросам правовых основ деятельности медицинских работников.
Информированность пациентов о планах лечебно-диагностической помощи, возможных осложнениях и побочных явлениях при применении различных методов и средств лечения является залогом снижения числа жалоб и конфликтных ситуаций. Важным звеном в этой цепи является неукоснительное соблюдение принципов этики и деонтологии.
Разработан и внедрен в практику комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций при оказании дерматовенерологической помощи больным дерматозами.
Социологическое исследование мнения врачей-дерматовенерологов
Для суждения проблемы причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи больным дерматозами методом случайной выборки было проанализировано 325 амбулаторных карт кожно-венерологических диспансеров г. Москвы. Анализ проводился с помощью статистических методик и включал в себя следующие этапы: 1. Составление плана исследования 2. Сбор материала 3. Составление таблиц на основании собранного материала 4. Анализ и выводы Статическое исследование осуществлялось по разработанной нами программе, включающей ответы на следующие вопросы: 1. Ведется ли первичная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного больного) в кожно-венерологических диспансерах г. Москвы в соответствии с приказом МЗ СССР от 31.12.1987 № 1080. 2. Полнота и качество оформления и ведения медицинской карты амбулаторного больного врачами-дерматовенерологами. 3. Какие ошибки допускаются врачами при оформлении первичной медицинской документации, их частота. 4. Составляется ли врачами-дерматовенерологами план предварительного лечения пациента? 5. Указываются ли врачами в медицинской карте сведения о совершенных ошибках и возникших осложнениях? 6. Как оформляются в амбулаторной карте сведения при отказе пациента от предложенного плана лечения и/или дополнительных методов обследования. 7. Могут ли данные медицинской карты амбулаторного больного быть эффективными при разрешении случаев конфликтных ситуаций. 8. Ведется ли динамическое наблюдение пациентов, страдающих дерматозами? 9. Соответствует ли выставленный диагноз международной классификации болезней МКБ-10 (3-е издание ВОЗ, 1997 г.). 10. Как осуществляется консультативная помощь врачам со стороны заведующего отделением, в каких случаях, их регулярность, полнота и эффективность. Для проведения соответствующего анализа данного материала были специально разработаны карты, состоящие из 24 пунктов (приложение 3). Анкета включала вопросы, касающиеся качества оформления медицинской карты амбулаторного больного, полноты и адекватности выполнения лечебно-диагностического процесса, ошибок и осложнений во время и после проведенного лечения, эффективности проводимого лечения, динами-ческого наблюдения пациента, лечебной нагрузки заведующего отделе-нием. В результате анализа этих анкет было получено 7800 ответов. Для оценки состояния организации лечебно-диагностического процесса дерматовенерологической помощи населению, уровня профессиональной подготовки врачей и проблем, с которыми сталкиваются врачи в своей деятельности, нами использовались в основном специфические методы социологического исследования путем проведения опросов с последующим анализом и обобщением полученных результатов. С этой целью было опрошено 80 специалистов различных квалификационных врачебных категорий, работающих в кожно-венеро-логических диспансерах г. Москвы. Возраст респондентов колебался от 25 до 71 года, а стаж работы составлял от 1 года до 40 и более лет.
Опрос осуществлялся по специально разработанной анкете, содержащей 29 вопросов, предусматривающих несколько вариантов ответов. Первые 9 вопросов позволяют определить врачебный стаж, основную и смежную специальность и категорию врача. Следующие 12 вопросов посвящены возможным сложностям, с которыми сталкиваются специалисты в лечебно-диагностическом процессе, а также правовым аспектам их работы. 8 вопросов касаются ведения медицинской документации, решений контролирующих инстанций и действий врача в случае возникновения конфликтных ситуаций. Было получено и обработано 2320 ответов (приложение 1).
Для получения наиболее точной и комплексной информации о степени удовлетворенности дерматовенерологической помощью нами проводился опрос пациентов с дерматозами, обратившихся за помощью в диспансер, предусматривавший в последующем анализ и обобщение полученных результатов.
Было опрошено 94 пациентов в возрасте от 18 до 77 по специально разработанной анкете, состоящей из 21 вопроса. Каждый вопрос предусматривал несколько возможных вариантов ответов, из которых респондент по своему усмотрению мог выбрать один и более верных на его взгляд ответов.
Все анкеты по возрастному признаку были разделены на 4 группы: I - до 30 лет, II - от 31 до 40 лет, III - от 41 до 50 лет, IV - старше 50 лет. По уровню образования выделены две группы: пациенты со средним и средним специальным образованием и пациенты с высшим образованием.
Первые четыре вопроса определяли социально-психологический статус респондентов. Следующие восемь вопросов характеризуют отношение пациентов к оказываемой дерматовенерологической помощи и к врачам-дерматовенерологам, в частности, а три - возможные причины неудовлетворенности ее оказания и об информированности пациента з случаях возникновения ошибок, связанных с выполнением лечебно-диагностических мероприятий. Заключительные шесть вопросов отражают уровень правовой грамотности респондентов и картину возможного поведения в случае возникновения конфликтной ситуации с врачом. Было получено и обработано 1974 ответа(приложение 2).
Для выявления причин обращения пациентов в вышестоящие органы здравоохранения в связи с оказанием дерматологической помощи проанализированы 35 жалобы пациентов, поступившие в надзорные и контролирующие органы департамента здравоохранения г. Москвы в период 2002 - 2005 годы. Наряду с этим оценивались приобщенные к ним ксерокопии медицинских карт, служебные объяснения врачей, принимавших участие в лечении больных, материалы служебных расследований администрацией диспансеров, их результаты, окончательные выводы департамента здравоохранения г. Москвы.
Обработка полученных данных осуществлялась посредством использования статистического анализа и прикладных программ персонального компьютера. При обобщении информации в качестве иллюстрации использованы таблицы и диаграммы.
Жалобы - один из показателей качества оказания медицинской помощи больным с дерматозами
Описание локального статуса предусматривает подробное описание кожных проявлений, локализацию, распространенность, первичные и вторичные элементы, их цвет, форму, конфигурацию, консистенцию, границы, взаимоотношение, доминирование того или иного типа высыпаний при полиморфной сыпи, так как по этим признакам визуально может быть установлен диагноз заболевания и назначено адекватное лечение. Несомненно, что в случаях возникновения конфликтной ситуации, полнота описания патологических изменений на коже позволит экспертной комиссии подтвердить или опровергнуть выставленный врачом диагноз. По нашим данным, только в 20% медицинских карт приводилось должным образом описание локального статуса; в остальных случаях описание местных изменений ограничиваются указанием первичного или вторичного элемента, их локализацией, реже взаимоотношением и цветом, либо подменяет эти описания диагностическими терминами (например, «на коже туловища имеются псориатические бляшки») и только на основании этого ставится диагноз - псориаз.
При изучении медицинских карт амбулаторных больных, страдающих дерматитом, экземой, папулосквамозными нарушениями и болезнями придатков кожи к дополнительным клиническим методам исследования мы отнесли определение характерных симптомов, специфичных для конкретного заболевания (феномен Ауспица, феномен Кебнера, определение дермографизма, сетки Уиккема); микробиологические исследования при необходимости для исключения дисгидро-тической формы дерматомикоза; направление на консультации в другие медицинские учреждения, а так же к врачам смежных специальностей; показанные в конкретных случаях лабораторные методы исследования. В значительном количестве обработанных медицинских карт (67,7%) данные дополнительных методов исследования отражены не в полном объеме.
Сопоставляя записи описания кожных проявлений, даже при наличии дополнительных методов исследования, в отдельных случаях не представлялось возможным судить о правильности поставленного врачом диагноза, так как в амбулаторной карте отсутствовали обоснование диагноза и его дифференцирование с другими заболеваниями, имеющими схожие кожные проявления. Только в 25,5% случаев приведены записи дифференциальной диагностики между заболеваниями.
Особое место в исследовании мы уделили соответствию диагноза действующей международной классификацией болезней МКБ - 10 и его обоснованию, поскольку от этого зависит эффективность терапии. Нами установлено, что в 32% случаев диагноз сформулирован пародоксально?! («хроническая экзема», «дерматит с экземой»). В 49,5 % - неполностью (псориаз, экзема, дерматит) и соответственно не несет в себе достаточной информации для суждения о назначении адекватного лечения.
Встречаются такие случаи, когда первичный диагноз в последующем изменяется, исключая последующий, что сказывается на правильности лечения. В качестве примера служит следующий случай; больной X. обратился на прием в диспансер по поводу высыпаний на коже кистей. При осмотре пациента врачом был выставлен диагноз - экзема кистей и назначена местно стероидная мазь на место высыпаний. При последующем приеме пациенту, который отметил неэффективность назначенного лечения, врач выставляет другой диагноз - простой пузырьковый лишай и назначает наружно противовирусную мазь. Обращает внимание тот факт, что при описании кожных высыпаний врач указывает на наличие сгруппированных папул, что само по себе является неверным для постановки данного диагноза, для которого как известно характерны сгруппированные пузырьки. Спустя несколько дней этот же пациент в связи с ухудшением состояния, распространением площади высыпаний, повторно приходит на визит к лечащему врачу, который, в свою очередь, ставит третий диагноз - аллергический дерматит. В данном случае лечащий врач, в связи с затруднением в постановке диагноза, должен был отправить пациента на консультацию к заведующему отделением, но данной записи в медицинской карте нет. Информации о последующих посещениях этого пациента не имеется. Приведенный случай вполне мог стать причиной для возникновения жалобы со стороны пациента к лечебному учреждению, а так же к лечащему врачу.
В другом случае, по поводу одних и тех же жалоб пациента, поочередно выставлялись следующие диагнозы: себорея, экзема, псориаз. Правильный окончательный диагноз был выставлен только после осмотра пациента заведующим отделением. Однако из-за неправильного диагноза пациент вынужден был длительное время безрезультатно лечиться, расходуя значительные денежные средства.
В качестве примера несвоевременности проведенной консультации со стороны заведующего отделением приводим следующее наблюдение: пациенту без подробного сбора анамнеза, описания изменений на коже выставлялись лишь диагнозы, а именно - псориаз, дерматит, микоз, красный плоский лишай, хроническая экзема, без уточнения формы и стадии течения, как требуется в соответствии с МКБ - 10 и назначалось согласно этим диагнозам медикаментозное лечение. Вопрос о проведении консультации пациента заведующим отделением или же в специализированных медицинских учреждениях не ставился.
Имеет место и невнимательность врачей при оформлении диагноза. Врач на приеме выносит диагноз - хроническая экзема, а на титульном листе - микробная экзема, при которых соответственно тактика лечения при этих формах будет разная.
Обращает внимание, что в 4,9% изученных медицинских карт амбулаторного больного описание местного статуса исключает выставленный диагноз, в 36% - он носит общий характер, не подчеркивая особенностей кожных проявлений. В данном случае диагноз можно только предположить.
Что же касается проводимых дополнительных методов исследования, то их результаты соответствовали выставленному диагнозу лишь в 31,1% случаев, а в 0,6 % - исключали диагноз. В большинстве случаев (68,3%) оценить адекватность не возможно из-за того, что дополнительные методы не проводились.
Результаты социологического исследования медико-правовой грамотности врачей-дерматовенерологов
Более половины врачей -55% приобрели специальность врача-дерматовенеролога через интернатуру, 26,3% - в ординатуре и 22,5% -путем специализации. Причем, менее половины врачебных кадров -43,8% прошли последипломное обучение для приобретения второй врачебной специальности, используемых в дерматовенерологии (иммунология, физиотерапия и др.).
В Письме Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС РФ № 5460/30-3 от 29.10.1999 г. дается разъяснение, что «информированное согласие (несогласие)» пациента подразумевает обязательность письменного оформления решения пациента на медицинское вмешательство в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта), которое заверяется подписью пациента (его законного представителя) и лечащим врачом. Информированное добровольное согласие пациента должно содержать обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни без этого вмешательства, предпосылки (клинико-лабораторные показания) для использования рекомендованного лечебного метода; основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех моментов (сопутствующие заболевания, соблюдение больным режимных и специальных правил и т.д.), которые могут повлиять на результат; основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; обсуждение альтернативных лечебных методов.
По данным анкетирования все врачи-дерматовенерологи информируют пациента о предстоящем медицинском вмешательстве, однако по медицинским картам - только 50% из них оформляют письменное информированное согласие с подписью пациента на оказание медицинской услуги. В то же время опыт разбирательств конфликтных ситуаций показывает, что наряду с верным выбором метода диагностики и лечения в алгоритм обязательных врачебных действий следует включать правила информирования пациента и ведения врачебной документации. Права граждан на информацию по вопросам здоровья и медицинской помощи сформулированы в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», где предусмотрено право пациента на информированное добровольное согласие медицинского вмешательства (ст. 32), отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), информацию о состоянии своего здоровья (ст. 31). Кроме того, в этом документе определяется право граждан на регулярное получение достоверной информации о факторах, влияющих на их здоровье, услугах и прочее. Несмотря на это, многие медицинские учреждения получают информированное согласие у пациента, как правило, только в случае проведения сложного диагностического исследования или хирургического вмешательства. В результате, во всех остальных случаях, данный факт стал широко использоваться весьма недобросовестными гражданами, как способ зарабатывания денег на правовой безграмотности медицинских работников.
В международной практике понятие медицинского вмешательства приведено в «Декларации о политике прав обеспечения пациентов в Европе» и определяется как «любое обследование, лечение или иное действие, преследующее профилактическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг». Это определение признано основным также и Всемирной организацией здравоохранения (1994). Следовательно, под медицинским вмешательством понимается любое действие, совершаемое врачом.
Согласно существующим на сегодняшний день нормативам на прием одного пациента в кожно-венерологическом диспансере выделяется 12 минут. Вместе тем, по нашим данным, почти треть врачей (30 %) на осмотр больного уделяет меньше расчетного времени, стараясь остальное время освободить для оформления медицинской документации (оформление медицинских карт, выписка льготных рецептов и пр.). Основная масса врачей (66,8%) соблюдает нормы приема больных, но заполняют медицинские карты в свободное от приема время, что ставит под сомнение достоверность записей о характере заболевания или патологического процесса.
В медицинской литературе обращается внимание на то, что врачами не уделяется должного внимания вопросам правильности оформления медицинской карты, как юридического документа, позволяющего судить о состоянии здоровья пациента. Разрабатывая классификацию источников риска в стоматологии, Стоматологическая Ассоциация России указывала на значимость правильного оформления медицинской документации (Леонтьев В.К. с соавт., 2000), когда в конфликтных ситуациях врач может доказать, что сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий (Перова М.Д., Банченко Г.В., 1999, Пашинян Г.А. с соавт., 2004 и др.). Результаты наших исследований показали, что большинство врачей (73,8%) ознакомились с порядком ведения медицинской карты амбулаторного больного непосредственно в процессе работы в диспансере с участием главного врача или заведующего отделением, либо при общении с коллегами; 22,5% - при обучении в институте, а 3,8% - изучили этот вопрос самостоятельно. Контроль качества заполнения амбулаторной карты в лечебных учреждениях, по данным наших анкет, в основном осуществляется со стороны заведующего отделением - 73,8%, главного врача - 23,8%, страховых компаний - 35%. 2,5% указали, что их деятельность никем не контролируется (рис. 3.2.3).
Оценка дефектов оказания помощи больным дерматозами путем анализа жалоб пациентов
В настоящее время врачебная деятельность регулируется рядом законодательных документов, к числу которых относятся: Конституция Российской Федерации, Уголовный Кодекс Российской Федерации, Гражданский Кодекс Российской Федерации, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», Декларация прав и свобод человека и гражданина.
Судебно-медицинская практика последних лет показывает, что в условиях развития страхования и активизации движения за права потребителей отмечается резкий рост числа обращения пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 1998). Причем общество, включая граждан, юристов и средства массовой информации, нередко весьма остро реагируют на непредвиденный исход заболевания или медицинского вмешательства, видя в этом вину врача (Степанов Е.М., 2002).
На сегодняшний день, помимо судебно-медицинской экспертизы, профессиональную деятельность врача оценивает система ОМС в виде вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Неблагоприятный исход лечения, как наиболее частая причина обращения пациента в суд, может наступить в результате врачебной ошибки, противоправных действий врача, несчастного случая. Наказуемыми могут быть только противоправные случаи. Вместе с тем, в контексте ст.63 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» ответственность может наступать и за причинение вреда вследствие профессиональной ошибки врача, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граждан, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей (Сергеев В.В., Захаров CO., 2000).
Пациенты часто объясняют отсутствие положительного исхода лечения неправильными действиями врачей. Это служит основанием для подачи жалоб в общество защиты прав потребителей, департамент здравоохранения, прокуратуру и другие инстанции. Результаты анализа 35 жалоб, поступивших от пациентов за период с 2002 по 2005 год в надзорные и контролирующие органы г. Москвы свидетельствуют, что с каждым годом отмечается увеличение роста числа претензий, предъявляемых к врачам -дерматовенерологам. Так, если в 2002 году поступило 4 жалобы, то в 2003 и 2004 годах этот показатель составил соответственно 6 и 10 жалоб, а в 2005 году - 15 (рис. 3.4.1).
Г.А. Пашинян с соавт. (2004) отмечают, что в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» не прописано право защиты врача в случае возникновения конфликтной ситуации с пациентом. Единственной защитой для врача служит правильное ведение медицинской документации с позиций правовой грамотности, а так же высокое качество его работы. В этой связи неполное или неверное ведение медицинской документации могут явиться поводом для судебного разбирательства конфликтной ситуации, даже несмотря на качественное лечение (Полуев В.И., Логинов А.А., 1999). Примером обоснованности жалобы пациента на некачественное оказание дерматовенерологической помощи может служить следующий случай.
В прокуратуру г. Москвы направлена жалоба пациентки К., для дачи заключения о качестве проведенного лечения. В сопроводительном письме прокуратуры указывается, что пациентка во время неоднократных обращений к врачу КВД № ..., с просьбой оказать медицинскую помощь, столкнулась с вымогательством, злоупотреблением должностным положением и отсутствием элементарных врачебных знаний.
В своей жалобе пациентка указывает, что «15.04.2003 г. обратилась за медицинской помощью к врачу 3. с жалобой на сыпь в области живота и спины и невыносимый зуд. После беглого осмотра было выписано лекарство, которое не только не облегчило страдания, но усилило распространение по всему телу.
18.04.2003 г. повторно обратилась к этому же врачу с жалобой на распространение сыпи, которая приобрела большие размеры и сопровождалась температурой и плохим самочувствием. Было предложено сдать кровь на анализ в любой из клиник г. Москвы, но каких-либо рекомендаций, лекарств либо просто направления в другие клиники не было выписано. 21.04.2003 г. была вынуждена обратиться в городскую инфекционную больницу №..., где меня осмотрели, но без направления от врача диспансера в медицинской помощи отказали. В тот же день я вновь обратилась к врачу 3. с просьбой выписать направление в любую клинику г. Москвы, но, осмотрев меня в очередной раз, он предложил сделать мне инъекцию какого-то препарата, чтобы облегчить страдания. За это я должна заплатить 1000 рублей. Я заплатила, так как терпеть зуд, не спать ночами и выслушивать каждый раз новый диагноз от краснухи до сифилиса, не было сил. После инъекции, дома у меня поднялась температура, сильно болела голова, сыпь не пропала, а зуд усилился. После долгого выяснения названия препарата (врач под разными предлогами отказывался мне его назвать), мне удалось выяснить, что это был «бетаметазон», стоимостью до 80 рублей.
