Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей [Электронный ресурс] Захаров, Сергей Олегович

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Захаров, Сергей Олегович Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей [Электронный ресурс]

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 13- 30

Глава 2. Материал и методы исследования 31 - 46

2.1. Характеристика базы и объекта исследования 31-34

2.2. Программа и методика комплексного исследования содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей 34-41

2.3. Методы исследования 41-46

Глава 3. Методология экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей 47-77

3.1. Понятийный аппарат экспертного анализа 47 — 56

3.2. Построение системы экспертных версий 56 - 58

3.3. Экспертный анализ заболевания (травмы), организации и условий осуществления лечебно-диагностического процесса 59-77

Глава 4. Экспертный анализ правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей 78-121

4.1. Процессно-информационная модель лечебно-диагностического процесса 78-92

4.2. Критерии процессного анализа лечебно-диагностического процесса 93-113

4.3. Информационно-контекстный анализ лечебно-диагностического процесса 114-121

Глава 5. Экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей 122-148

5.1. Анализ результатов лечебно-диагностического процесса 122 - 131

5.2. Анализ признаков причинной связи 131 - 149

Заключение 150-167

Выводы 168-169

Практические рекомендации 170-172

Список работ, опубликованных по теме диссертации 173-174

Литература 175 -204

Приложения 205-214

Программа и методика комплексного исследования содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей
Построение системы экспертных версий
Критерии процессного анализа лечебно-диагностического процесса
Анализ признаков причинной связи

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Введение медицинского страхования как части государственной социальной политики и формы защиты интересов граждан Российской Федерации в области здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям способствовало тому, что за последнее десятилетие значительно возросла активность пациентов в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности от взаимодействия с другими субъектами медицинского страхования, прежде всего с исполнителями медицинских услуг, в случае наступления неблагоприятного исхода заболевания или травмы [Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Тэгай Н.Д., Азаров А.В., 1997; Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О., 2000; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Колкутин В.В., Пименов А.Б., 2001; Сергеев Ю.Д, Ерофеев СВ., 2001; 2003].

Формирование системы обеспечения прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и получение гарантированного объема качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов [Лисицын Ю.П., Акопян А.С.; 1998; Вялков А.И., 1999, 2003; Стародубов В.И., 1999; Кучеренко В.З. и др., 2003].

Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении (производстве) по гражданским (уголовным) делам, связанным с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы [Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б., 1994; Орлов Ю.К., 1995; Солохин А.А., Вермель И.Г., 1995; Пашинян Г.А. и др., 2000, 2003; Сергеев В.В., 1999, 2000; Ардашкин А.П., 2001]. По данным В.В. Томилина и Ю.И. Соседко [2000], в 1996-1998 г.г. в России было произведено около 2,5 тысяч комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел о причинении вреда

5 здоровью пациентов медицинскими работниками при осуществлении профессиональных обязанностей в учреждениях здравоохранения различного типа.

Традиционно данный вид судебно-медицинских экспертиз относится к разряду наиболее сложных, поскольку анализируемая экспертами ситуация представляет собой комплекс элементов различной природы, объединенных большим числом связей и отношений. Поэтому на протяжении многих лет различные аспекты производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, остаются в центре внимания судебных медиков [Громов А.П., 1969; 1976; Поркшеян О.Х., 1970; Конце-вич И.А., 1974; Попов В.Л., 1982; 1999; Ерофеев СВ., 2000; Пашинян Г.А., Жаров В.В., Зайцев В.В., 2003].

Вместе с тем до настоящего времени недостаточно разработаны организационные основы и порядок производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел указанной категории. На сегодняшний день можно констатировать наличие важной проблемы организации и производства экспертиз по так называемым «врачебным» делам. Эта проблема заключается в несоответствии между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрения данных дел, связанными с этим требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз, и реальной практикой их производства [Акопов В.И., 1994, 1997; Солохин А.А., Вермель И.Г., 1995; Бедрин Л.М., 1996; Новоселов В.П., Канунникова Л.В:, 2000; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001; Островская Е.В., 2002; Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Гурочкин Ю.Д., 2003].

УПК РФ, детализируя информацию об экспертном исследовании, требует указания в заключении эксперта содержания, результатов исследования и примененных методик (п. 9 ст. 204 УПК РФ). Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключении эксперта или комиссии экспертов

должны быть отражены содержание и результаты исследований с указанием примененных методов, оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам. Данные элементы информации об экспертном исследовании не отражают в полной мере его содержательную сторону. Они в большей степени формализуют чувственно-познавательную часть экспертного исследования и его методическую основу, но не раскрывают ход мышления экспертов при решении поставленных перед ними вопросов, в частности, вопроса о характере связи между организацией лечебно-диагностического процесса, медицинским вмешательством и неблагоприятным исходом заболевания (травмы).

Важно также подчеркнуть, что во многих случаях организации и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи. Эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса, применяемые при экспертизе качества медицинской помощи [Чавпецов В.Ф. с соавт., 1996; Баунов В.А., 1998; Галанова Г.И., 2000; Гройсман В.А., 2000; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2000; Нестеренко Е.И., 2001; Щепин О.П. с соавт., 2002; Стародубов В.И. с соавт., 2002, 2003], к сожалению, пока не получили широкого применения в судебно-медицинской экспертной практике. Это затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации в аспекте правильности, полноты, своевременности, адекватности лечебно-диагностического процесса и не позволяет организаторам здравоохранения эффективно использовать материал судебно-медицинской практики для разработки мероприятий, направленных на предупреждение дефектов оказания медицинской помощи.

Важно подчеркнуть, что нормативное требование к составлению выводов на основании объективных данных, установленных в процессе экспертного анализа обстоятельств дела и данных медицинской науки, было сформулировано в п. 3.6 «Инструкции о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР», утвержденной приказом МЗ СССР от 21 июля 1978г. № 694. Однако до настоящего вре-

7 мени вопросы экспертной аналитики при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников остаются недостаточно изученными. Так, не сформирован понятийный аппарат экспертного анализа, и, соответственно, отсутствует единый методический подход к его проведению. Кроме того, остаются недостаточно разработанными отдельные виды экспертного анализа, в частности, причинный анализ,.что порождает противоречия во взглядах на теоретические и практические аспекты решения вопроса о характере связи между деяниями медицинских; работников, условиями и организацией лечебно-диагностического процесса в учреждении здравоохранения и неблагоприятным исходом заболевания. Вышеперечисленное определило целесообразность проведения; настоящего исследования, обозначило его актуальность в современных экономических условиях и сформулировало его цель.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является разработка и обоснование алгоритма экспертного анализа, обеспечивающего всесторонность, полноту и объективность судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

разработать программу и методику исследования содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей;

проанализировать отношение медицинских работников и юристов к основным проблемам содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз указанной категории и выявить их детерминанты;

сформулировать понятие экспертного анализа (его объекта, предмета, цели и задач) при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам

8 уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей;

исследовать организационные аспекты производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников, связанные с формированием комиссии экспертов;

изучить характер и особенности мыслительной деятельности экспертов при проведении исследования по материалам дел рассматриваемой категории, а также степень отражения в заключениях комиссий экспертов сведений о фактах, имеющих отношение к обстоятельствам наступления неблагоприятного исхода заболевания (травмы) и качеству медицинской помощи;

установить последовательность (этапы) экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дел указанной категории;

определить методы экспертного анализа заболевания (травмы), имевшего место у пациента, организации и условий лечебно-диагностического процесса, а также содержание критериев его оценки;

выявить признаки причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников при осуществлении профессиональных обязанностей и неблагоприятным исходом заболевания (травмы), устанавливаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дел указанной категории.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА данного исследования определяется тем, что впервые:

по единой методике проведено комплексное многоэтапное исследование содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей;

сформирован понятийный аппарат экспертной аналитики при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел,

9 связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей;

определены методологические приемы экспертного анализа заболевания (травмы), имевшего место у пациента, и лечебно-диагностического процесса при производстве судебно-медицинских экспертиз указанной категории;

определено содержание критериев экспертного анализа лечебно-диагностического процесса, результатов медицинского вмешательства, а также признаков причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания (травмы);

установлена тесная содержательная связь судебно-медицинской экспертизы по материалам дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников и экспертизы качества медицинской помощи;

обоснована целесообразность включения в состав экспертных комиссий специалистов, прошедших усовершенствование по вопросам экспертизы качества медицинской помощи;

обоснована целесообразность использования при производстве судебно-медицинских экспертиз отдельных приемов и методов экспертизы качества медицинской помощи, в частности, процессного подхода в соответствии с Государственным стандартом РФ ГОСТ Р ИСО 9001-2001 «Системы менеджмента качества. Требования», утвержденным постановлением Госстандарта РФ от 15 августа 2001 г. N 333-ст, введенным в действие с 31 августа 2001 года.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании результатов исследования:

разработан, обоснован и внедрен алгоритм экспертного анализа при произ
водстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и граж
данских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работ
никами профессиональных обязанностей, который позволит повысить уро
вень исследования конкретной клинической ситуации наступления неблаго-

10 приятного исхода заболевания (травмы) в аспектах всесторонности, полноты и объективности;

предложен современный подход к формированию комиссии экспертов, обес
печивающий возможность использования эффективных приемов и методов
экспертизы качества медицинской помощи при производстве судебно-
медицинских экспертиз по материалам дел о профессиональных правонару
шениях медицинских работников;

обоснованы рекомендации по отражению результатов экспертного анализа в исследовательской части заключения комиссии экспертов, что повышает эффективность использования специальных знаний в области медицины при оказании содействия следователям, прокурорам, судьям в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному «врачебному» делу, облегчает оценку и проверку заключения комиссии экспертов как доказательства, а также снижает вероятность назначения повторных экспертиз;

обоснована целесообразность изучения мнения медицинских работников и юристов по проблемам содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз рассматриваемой категории с целью создания важного инструмента управления качеством экспертного анализа;

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в практическом здравоохранении, поскольку разработанный алгоритм экспертного анализа внедрён в работу Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре судебной медицины и права Самарского государственного медицинского университета, кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета и Московского института медико-социальной реабилитоло-гии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на VII Конференции Самарской областной ас-

социации врачей «Роль и место ассоциации врачей в современном обществе» (г. Самара, 2000 т.), Первом Всероссийском Съезде врачей частной практики (Самара, 2001 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы обеспечения прав участников процесса по новому УПК РФ» (г. Самара, 2002 г.), совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины и права Самарского государственного медицинского университета, кафедры общественного здоровья и здравоохранения СамГМУ, кафедры патологической анатомии СамГМУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения Института последипломного образования. СамГМУ, Центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ, 125 судебно-медицинской лаборатории Приволжско-Уральского военного округа и Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (г. Самара, 2003 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

необходимость проведения экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, с целью обеспечения исследования материалов дел на строго научной и практической основе, всесторонне и в полном объеме, повышения уровня обоснованности экспертных выводов, снижения вероятности назначения повторной экспертизы;

важность унифицированного подхода к экспертному анализу на основе разработанного алгоритма его проведения, включающего в себя пять этапов: построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы); экспертный анализ имевшего место заболевания (травмы); экспертный анализ организации и условий оказания медицинской помощи; экспертный анализ правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса; экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи;

целесообразность включения в состав комиссии экспертов специалистов, прошедших усовершенствование по экспертизе качества медицинской помощи, а также использования эффективных приемов и методов экспертизы качества медицинской помощи, в частности, процессного подхода, при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников;

направленность аналитической деятельности комиссии экспертов на установление следующих признаков причинной связи: временной признак, системный характер причинения, признак необходимости, признак достаточности определенной совокупности условий, признак непрерывности однородных рядов достаточных условий.

целесообразность отражения результатов экспертного анализа в исследова
тельской части заключения комиссии экспертов для повышения эффективно
сти использования специальных знаний в области медицины при оказании со
действия следователям, прокурорам, судьям в установлении обстоятельств,
подлежащих доказыванию по конкретному «врачебному» делу, облегчения
оценки и проверки заключения комиссии экспертов как доказательства, а так
же снижения вероятности назначения повторных экспертиз;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 работа в центральной печати и 1 монография.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 214 страницах (174 страницы занимает текст, 30 страниц - список литературы, 10 страниц - приложения). Работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материал и методы исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 334 источника (249 отечественных и 85 зарубежных), приложений. Работа содержит 4 таблицы, 24 схемы и 11 рисунков.

Программа и методика комплексного исследования содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей

Для проведения настоящего исследования была разработана программа "Комплексное исследование содержательной, стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей" (схема 1), состоящая из 7-ми разделов, которая позволила изучить нормативно-правовую базу производства комиссионных судебно-медицинских экс пертиз по материалам дел; выявить основные проблемы содержания комиссионных экспертиз по «врачебным» делам и формирования комиссий экспертов;, сформировать понятийный аппарат экспертной аналитики, то есть определить объект, предмет, цель, задачи судебно-медицинской экспертизы по указанной категории дел; изучить характер и особенности мыслительной деятельности экспертов; проанализировать полноту отражения результатов аналитической деятельности комиссий экспертов в заключении; определить методы экспертной аналитики при изучении состояния здоровья пациента, качества оказанной ему в лечебно-профилактическом учреждении медицинской помощи и фактор ной обусловленности исхода заболевания (травмы); установить этапность экспертного анализа.

Каждый из разделов рассматриваемой программы содержал подразделы, выполнение которых создавало целостную картину изучаемых объектов исследования.

На основании реализации программы настоящего исследования был разработан алгоритм экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, использование которого позволяет повысить качество экспертиз указанной категории.

Выбор методических приемов, с помощью которых проведено исследование, был определен целью, задачами и программой исследования. Проведенное нами исследование являлось многоэтапным (схема 2). Каждому этапу исследования соответствовали своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материала исследования, анализируемые характеристики и показатели.

На первом этапе проводился анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих организацию и производство судебных экспертиз, а также профессиональную деятельность медицинских работников с целью изучения процессуальных требований к организации и производству комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, а также характера нормативной регламентации профессиональной деятельности медицинских работников при оказании медицинской помощи.

На втором этапе с целью сравнительного исследования оценки достоверности заключения комиссии экспертов работниками правоохранительных органов и судьями, а также изучения необходимых условий всесторонности, полноты и объективности исследования экспертами материалов «врачебных» дел, было проведено анкетирование 50 следователей районных прокуратур и судей федеральных районных судов г. Самары (анкета - приложение № 1).

Третий этап программы включал анкетирование 50 медицинских работников с целью изучения характера влияния объективных и субъективных факторов на вероятность неблагоприятного исхода заболевания (травмы), получения комплексной оценки факторной обусловленности неблагоприятного исхода, а также проведения сравнительного исследования оценки объективности и полноты заключения комиссии экспертов как доказательства (анкета — приложение № 2).

Анкетирование работников правоохранительных органов и медицинских работников на втором и третьем этапах исследования соответственно проводилось выборочным методом. В первую статистическую совокупность входили следователи районных прокуратур и федеральные судьи, в чьей практике встречались уголовные (гражданские) дела о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Во вторую статистическую совокупность входили медицинские работники специальностей, традиционно относимых к категориям высокого профессионального риска (акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, травматологи).

На четвертом этапе программы проводился анализ информативности медицинской . документации, фигурировавшей в материалах уголовных и гражданских дел — протоколах лечебно-контрольных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов, а также медицинских картах стационарных больных. Цель анализа состояла в завершении комплексной оценки факторной обусловленности неблагоприятного исхода, начавшейся на предыдущем этапе исследования, в оценке полноты отражения в медицинской документации сведений о клинической ситуации наступления неблагоприятного исхода, выступающих объектом экспертного анализа при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также разработке критериев оценки информации, содержащейся в медицинской документации. Исследование медицинской документации, фигурировавшей в материалах уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников, проводилось сплошным методом.

В рамках пятого этапа программы нами осуществлялся анализ заключений комиссий экспертов с использованием специально разработанной «Карты экспертного анализа» (приложение № 3), включавшей три части (экспертный анализ заболевания (травмы); экспертный анализ лечебно-диагностического процесса; экспертный анализ результата) и 40 вопросов, детализировавших их содержание. Цели данного этапа включали в себя изучение характера и особенностей, а также порядка фиксации в заключении комиссии аналитической деятельности экспертов, анализ степени разработки понятийного аппарата экспертной аналитики, установление последовательности (этапов) экспертного анализа, определение аналитических методов и критериев оценки заболевания (травмы), имевшего место у пациента, организации и условий лечебно-диагностического процесса, а также его эффективности. Исследование проводилось сплошным методом - анализу повергались все заключения комиссионных экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, проходивших в Самарском областном бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1991 по 2000 г.г.

Построение системы экспертных версий

Первый этап экспертного анализа — построение системы версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы). Совокупность мероприятий, состоящих в построении, рассмотрении и проверке экспертных версий, представляет собой самостоятельный этап экспертного анализа - версионный анализ. Версионный анализ включает в себя следующие элементы: 1. Определение логического основания системы экспертных версий. 2. Построение системы экспертных версий. 3. Проверка системы версий. 3.1.Проверка на сопоставимость образующих систему элементов. 3.2.Проверка альтернативности содержания версий. 3.3.Проверка реальности принятых версий. ЗАУстановление исчерпывающего характера системы версий. 4. Проверка отдельных версий. 4.1.Выведение следствий каждой версии. 4.2.Установление противоречий между фактическими данными и следствиями версии. 4.3.Элиминация (исключение из системы) версии вследствие опровержения ее следствий установленными фактическими данными. 4.4.Подтверждение версии установленными фактическими данными. Логическим основанием системы версий является неизвестное обстоятельство, подлежащее установлению в ходе экспертного исследования, в отношении которого экспертами делаются предположения — экспертные версии. Относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы) как логического основания строится следующая система экспертных версий: 1. Неблагоприятный исход связан с закономерным развитием патологических процессов, вызванных основным заболеванием (травмой). 2. Неблагоприятный исход связан с несчастным случаем в медицине. 3. Неблагоприятный исход связан с ненадлежащими действиями (бездействием) пациента или его законных представителей. 4. Неблагоприятный исход связан с ненадлежащими виновными действиями (бездействием) медицинских работников. 5. Неблагоприятный исход связан с профессиональной ошибкой медицинских работников.

Любая система версий должна удовлетворять определенным критериям. Критерий сопоставимости входящих в нее версий означает, что все версии построены относительно одного и того же логического основания. Альтернативность версий, входящих в систему, состоит в их взаимоисключающем характере по формуле, называемой «строгая дизъюнкция» («или то, или другое, или третье»). Признак реальности требует от эксперта выдвижения не всех теоретически возможных, а лишь обоснованных данной конкретной совокупностью фактических данных версий.

Наконец, система версий должна носить исчерпывающий характер - требование, наиболее труднодостижимое в криминалистике. Проанализировав построенную выше систему, мы можем сделать вывод о том, что она включает в себя предположения обо всех возможных в данной ситуации причинах неблагоприятного исхода, то есть является исчерпывающей. Только после проверки системы версий на предмет возможных недостатков и устранения их следует переходить к проверке каждой из версий по отдельности. Фактические данные, устанавливаемые в ходе дальнейшего исследования, могут быть либо нейтральными для определенной версии, то есть не подтверждать и не опровергать ее, либо имеющими значение для вероятностной характеристики этой версии. Последние могут: 1) увеличивать вероятность ее истинности путем подтверждения логических следствий из нее, но однозначно не доказывать (так как эти данные могут находиться в косвенной связи с логическим основанием версии); 2) уменьшать вероятность ее истинности путем опровержения логических следствий из нее; 3) однозначно опровергать версию (необходимо противоречить выведенным из версии главным следствиям); 4) однозначно подтверждать версию (при условии наличия необходимой связи между этими фактическими данными и логическим основанием версии). Все логические следствия версий, входящих в построенную систему, можно разделить на три самостоятельных блока: 1. Имеющие отношение к характеру заболевания (травмы). 2. Имеющие отношение к условиям осуществления и организации лечебно-диагностического процесса. 3. Имеющие отношение непосредственно к лечебно-диагностическому процессу. Проверка логических следствий, их подтверждение, либо опровержение установленными в ходе экспертного исследования фактическими данными, является задачей, решаемой на дальнейших этапах экспертного анализа. Первая группа логических следствий системы экспертных версий, имеющих отношение к характеру заболевания (травмы), определяется: A. Природой и закономерностями развития имевшего место заболевания. Б. Особенностями того варианта (формы, стадии, фазы и т.п.) заболевания, что имела место у данного пациента.

Критерии процессного анализа лечебно-диагностического процесса

Правильность процесса — это соответствие деятельности по реализации определенного мероприятия установленным правилам, нормам и требованиям ее осуществления. Правовые основы медицинской деятельности изложены в нормативных актах общего и отраслевого характера, регламентирующих и формализующих ее осуществление. Данная составляющая правильности процесса имеет особое значение для экспертного анализа, потому что именно ее содержание определяет с юридической точки зрения правомерность деяний медицинских работников. При производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, экспертам следует учитывать, что под «ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам» [Скуратов Ю.И., Лебедев В.М., 1996, с. 27]. Исходя из этого, несоответствие деяний медицинских работников в процессе осуществления диагностических и лечебных мероприятий нормативно-правовым актам является признаком ненадлежащего исполнения ими профессиональных обязанностей и служит основанием для квалификации этих деяний компетентными органами как противоправных.

В этой связи представляется важным разделение нормативно-правовых актов, регламентирующих медицинскую деятельность на два вида: а) нормативно-правовые акты, в которых содержатся нормы и требования обязательные для соблюдения и исполнения (императивные предписания);. б) нормативно-правовые акты, нормы и требования которых носят реко мендательный характер. На наш взгляд, подобное разделение нормативно-правовых актов имеет существенное значение для экспертного анализа правильности диагностических и лечебных мероприятий при производстве комиссионных судебно 94 медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Проведенное исследование показало, что ни в одном из проанализированных заключений судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданских и уголовных дел соответствие действий медицинских работников императивным и рекомендательным предписаниям нормативно-правовых актов не определялось, хотя в 28,2% экспертных заданий фигурировал вопрос о соответствии оказанной медицинской помощи нормативным требованиям. Следует отметить наличие во многих экспертных заданиях некорректной формулировки данного вопроса: «Существуют ли какие-либо инструкции, регламентирующие деятельность по оказанию медицинской помощи данному пациенту и нарушены ли они, если да, то к каким последствиям это привело и кто несет за это ответственность?» В подавляющем большинстве заключений эксперты заявляют об отсутствии у них сведений о существовании каких-либо инструкций, либо отсутствии их в материалах дела. Выше отмечалось, что участие специалиста высокого класса в качестве эксперта предполагает наличие у него глубоких знаний нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность в определенной области медицины. Необходимо подчеркнуть, что знание вопросов законодательства в области охраны здоровья граждан является важным элементом правового статуса специалиста, оценка этих знаний входит в содержание проверочного испытания, проводимого с целью выдачи сертификата специалиста. Так, согласно ч. 2 ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Представляется, что экспертный анализ правильности лечебно-диагностического процесса следует проводить с использованием логического анализа в рамках категорий «общего», «особенного», «единичного».

Общее (всеобщее) — это философская категория, отражающая сходные, повторяющиеся черты и признаки, присущие отдельным явлениям (предметам) данного класса. Различают два вида, всеобщего: абстрактно-всеобщее и конкретно-всеобщее. Абстрактно-всеобщее выражает простую повторяемость (одинаковость), внешнее сходство, поверхностное подобие отдельных явлений (предметов). Абстрактно-всеобщее не отражает сущности предмета. Конкретно-всеобщее существует в виде закона, связующего многообразие отдельных явлений (предметов) в некоторое единство.

Императивные предписания нормативных актов могут регламентировать только те параметры деятельности, что имеют отношение к чертам и признакам, присущим всем пациентам с определенной нозологией как отдельным объектам, то есть к конкретно-всеобщему. Подобные требования имеют место в медицине: они регламентируют, к примеру, многие организационные аспекты медицинской помощи, правила производства гемотрансфузий, проведения проб на индивидуальную чувствительность, использования приборов - источников повышенной опасности, соблюдения асептики и антисептики, реанимационных мероприятий при угрожающих для жизни состояниях и т.д. Любое нарушение медицинскими работниками требований, изложенных в нормативных актах данного типа, следует расценивать как противоправное.

Категория особенного представляет собой единство единичного и конкретно-всеобщего. В особенном объединены индивидуальные черты со всеобщими признаками. Особенное — это всеобщее, реализованное в единичных явлениях, закон в единстве с реальными условиями его осуществления. Очевидно, нормативная регламентация деятельности,. имеющей отношение к явлениям категории особенного возможна лишь в определенных рамках. Если мы говорим о единстве закона с реальными условиями его осуществления, необходимо опре 96 делить совокупность реальных условий (факторов), при которой реализуется этот закон. Врач, имея дело с явлениями категории особенного, может столкнуться и с иными условиями, не подлежащими данной регламентации. Единичное, присутствующее в особенном, уникально, неповторимо, непредсказуемо. Действия, игнорирующие единичные признаки явления ради соблюдения императивных требований конкретно-всеобщего, формально будут правильными. Но они не будут соответствовать признакам того конкретного отдельного объекта, в котором единичные признаки могут играть не меньшую, а возможно, и большую роль, чем конкретно-всеобщие, то есть, не будут адекватны конкретному пациенту.

Таким образом, нормативные акты, содержащие информацию о явлениях категории особенного, регламентирующие деятельность, имеющую отношение к этим явлениям, должны носить рекомендательный характер. Иной, более формальный подход к оценке правомерности действий медицинских работников может иметь самые негативные последствия для врача, когда его действия, соответствующие состоянию больного (например, исключение из плана обследования и лечения пациента противопоказанных ему диагностических методов исследования или лекарственных средств, входящих в стандарт объема медицинской помощи при конкретном заболевании), могут быть расценены экспертами как неправильные и квалифицироваться компетентными органами как неправомерные (противоправные). При таком формальном подходе к оценке ведения больного снижается роль лечащего врача в разрешении конкретных проблемных клинических ситуаций. Вместе с тем согласно ч. 3 ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента.

Анализ признаков причинной связи

При экспертном анализе важно определить признаки причинной связи, которые должны устанавливаться экспертами и оцениваться - лицами, назначившими экспертизу. 1. Временной признак — причина всегда предшествует следствию. 2. Системный характер причинения. В наступлении неблагоприятного исхода играет роль система элементов, имеющих различное значение, выполняющих разные функции в причинении и находящихся в определенных взаимоотношениях. Простое причинение следует расценивать как крайнюю форму системного, при которой роль одного элемента причины-системы настолько велика, что другими элементами можно пренебречь. Примером простого причинения в медицине может служить ситуация причинения вреда здоровью (смерти) пациента вследствие трансфузии несовместимой группы крови. 3. Наличие в системе причинения необходимого элемента, или, собственно причины, отличающегося от других элементов признаками определенности и однозначности. Если элемент р системы является необходимым, то для него верно следующее условие: появление следствия х однозначно свидетельствует о наличии в системе причинения элемента р, без которого х было бы просто невозможно.

К примеру, если за следствие принимается возникновение у пациента сепсиса, то необходимым элементом системы причинения выступает наличие у пациента первичного (по отношению к сепсису) инфекционного процесса. Не всегда наличие первичного инфекционного процесса в организме приводит к развитию сепсиса, так как необходимого элемента системы причинения не все гда достаточно для появления следствия. Данное обстоятельство объясняется атранзитивностью причинной связи — если появление следствия х однозначно свидетельствует о наличии в системе элемента р, без которого х было бы невозможно, то наличие элемента р не является однозначным свидетельством появления в системе элемента х.

Если необходимый элемент системы причинения обладает свойством неизменности, вытекающим из признаков однозначности и определенности, то остальные элементы могут варьировать в каждом конкретном случае как по своему количеству, так и содержанию, не являясь причиной как таковой, но образуя в своем сочетании то единичное, что отличает отдельные системы причинения друг от друга.

Как правило, при наличии в системе причинения нескольких необходимых элементов — собственно причин, каждый из которых в отдельности может привести к следствию х, невозможно достоверно определить, какой именно из элементов pi, р2, рЗ ... рп, выявленных в структуре причины, привел к появлению следствия х, поэтому в подобном случае целесообразно прибегнуть к понятию конкурирующего причинения. 4. Наличие в системе причинения одного, либо нескольких условий, в совокупности с которыми необходимый элемент, собственно причина, приобретает признак достаточности. Если совокупность элементов (р+(а+в)) обладает свойством достаточности, то всякий раз, когда имеет место эта совокупность элементов, имеет место и явление х, являющееся ее следствием. В ситуации простого причинения причина обладает и свойством необходимости, и свойством достаточности: В системном причинении свойство достаточности детерминировано комплексом элементов, не все из которых обладают свойством необходимости. Помимо необходимого элемента - собственно причины - в систему причинения входят иные элементы, качественный и количественный состав которых варьирует в каждом конкретном случае причинения. Ввиду вариабельности достаточных условий описать однозначно их содержа ниє в терминах категории единичного можно только для конкретного случая причинения. В рамках же общей категории следует отметить, что в систему причинения могут входить элементы, формирующие свойство достаточности, следующей природы: а) качественные и количественные параметры заболевания, имевшего ме сто у данного больного; б) характер деяний медицинских работников в процессе оказания меди цинской помощи пациенту; в) характер деяний самого пациента, либо его законных представителей; г) условия осуществления лечебно-диагностического процесса (в том числе ситуационные факторы); д) индивидуальные особенности организма пациента. 5. Условия, опосредующие достаточность системы причинения, всегда образуют непрерывные цепи однородных элементов, от первичного до конечного производного условия. Если ai — первичное условие, ап - конечное производное условие, то цепь однородных условий представляет собой ai — аг — аз - ... - ап. Для данной цепи правомерен вывод: ai - ап. В случае обнаружения в цепи достаточных условий элемента Вх, неоднородного остальным ее членам, прерывающего цепь, без которого она не в состоянии реализовать конечное звено ап, следует вывод о наличии в системе причины иных условий, однородных условию Вх и образующих непрерывную цепь достаточных условий, приводящую к данному конечному производному условию. Соответственно, условия прервавшейся цепи исключаются из системы причинения (схема 16). В отделение урологии ЛПУ №1 в экстренном порядке поступил пациент с приступом почечной колики. После проведенного клинического обследования дежурным врачом был поставлен диагноз: МКБ. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии. Ввиду локализации конкремента в нижней трети мочеточника, небольших размеров его (4-6 мм) и округлой формы было принято решение о консервативном лечении. Известно, что до 80% камней мочеточников отходят самостоятельно в результате медикаментозного лечения.

Консервативная терапия в течение четырех суток привела лишь к незначительному смещению конкремента в сторону устья мочеточника. Ввиду продолжающихся приступов почечной колики пациенту проводилась катетеризация мочеточника с целью декомпрессии чашечно-лоханочной системы. Отсутствие ожидаемого эффекта от консервативной терапии стало основанием для принятия решения о проведении сеанса контактной литотрипсии (далее - КЛТ), для чего пациент был переведен в ЛПУ № 2, отделение урологии которого было оснащено необходимой аппаратурой для данной операции.

После предварительной подготовки пациенту был выполнен сеанс КЛТ, приведший к фрагментации конкремента и частичной эвакуации осколков в мочевой пузырь. Однако через несколько часов после операции состояние пациента стало ухудшаться — возобновились приступы почечной колики, появилась тошнота, рвота. На третий день после КЛТ пациента стали беспокоить дизурия и повышение температуры до фебрильных цифр. На следующее утро, спустя четверо суток после операции, пациент в тяжелом состоянии вновь пе реводится в ЛПУ № 1 с рекомендациями проведения экскреторной урографии с целью исключения обострения хронического пиелонефрита. В ЛПУ №2 данное исследование не проводилось.

После перевода пациента в ЛПУ № 1 лечащий врач обращает внимание на выраженную абдоминальную симптоматику у данного пациента, динамически нарастающую в течение 5 часов наблюдения. Принимая во внимание возможность осложнений КЛТ, врач ставит диагноз «острый живот» под вопросом и в дежурное время после консультации по телефону с дежурным хирургом переводит пациента в дежурный хирургический стационар, где в экстренном порядке выполняется лапаротомия, обнаруживается гнойный перитонит, но не обнаруживается его источник.

Лишь спустя еще сутки, после проведения совместного консилиума урологов ЛПУ №№ 1 и 2, хирургов ЛПУ №3, пациент вновь переводится в отделение урологии ЛПУ № 2 с диагнозом обострения хронического пиелонефрита, уро-сепсиса. Выполняется операция, во время которой обнаруживается гнойный пиелонефрит, апостематозная форма. Ввиду тяжести состояния больного, обусловленной уросепсисом, проводится нефрэктомия.

Таким образом, приступ почечной колики, с которым поступил пациент, завершился нефрэктомией и уросепсисом. Очевидно, что каузальный анализ в данном случае очень сложен — участие трех ЛПУ, четыре перевода пациента из отделения в отделение, три операции. Первый вывод, однако, очевиден: однозначно определить единственное условие, необходимое и достаточное для реализации неблагоприятного исхода, не представляется возможным, то есть речь идет о системном причинении.