Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отек - набухание головного мозга (ОНГМ) остаётся одним из наиболее опасных осложнений целого ряда заболеваний, приводящий к фатальным нарушениям витальных функций организма и, зачастую, гибели больного. Независимо от этиологического фактора, механизмы формирования внутричерепной гипертензии имеют много общего. Основными универсальными патофизиологическими компонентами этого развития являются: нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения и перфузии головного мозга, гипоксия и ишемия клеток с изменением клеточного метаболизма, повышение проницаемости гематоэнцефалитического барьера (ГЭБ) с нарушением ликвородинамики, изменением осмолярного градиента между плазмой и веществом головного мозга (Миллер Д. Д. 1988; Кондратьев М. М., 2002).
Одними из наиболее тяжёлых инфекционных заболеваний, как правило сопровождающихся развитием внутричерепной гипертензии, являются гнойные менингиты различной этиологии (Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., 2003.). Несмотря на определённые успехи, достигнутые в терапии отёка мозга при бактериальных менингитах, эта проблема на сегодняшний день остаётся актуальным вопросом нейрореанимации. Прежде всего, это обусловлено сохраняющейся высокой летальностью при большинстве нейроинфекций, которая при генерализованных формах менингококковой инфекции варьирует в пределах 10% -15%, а при менингитах пневмококковой этиологии достигает 27% - 60%, напрямую завися от тяжести инфекционно-токсического шока (ИТШ) и выраженности ОНГМ (Сорокина М. Н., 2003). Анализ официальной статистики показывает, что основными возбудителями генерализованных форм менингококковой инфекции являются менингококки серогрупп «А», «В», «С» - из которых в эпидемиологическом плане наиболее опасны возбудители серогруппы «А». Следовательно, существует реальная угроза эпидемиологического неблагополучия в ряде регионов России (Королева И. С, Белошицкий Г. Б , 2004). К этому необ-
ходимо дополнить достаточно высокую частоту развития вторичных менингитов при гнойно-септических заболеваниях других систем и органов.
Клиническое течение менингита сопровождается грубыми нарушениями внутреннего гомеостаза организма с формированием полиорганной дисфункции, переходящей в полиорганную недостаточность, а это, в свою очередь, способствует дальнейшем)' прогрессированию внутричерепной гипертензии (Михайленка А. А., Покровский В. И., 1997).
В настоящее время, разработка новых методов лечения, способных эффективно купировать ОНГМ и связанную с ним полиорганную дисфункцию, достаточно широко обсуждается в научных кругах Отдельным вопросом в этой проблеме выделяется оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии, а именно её состав и режим проведения. Применяемые для этого растворы, по своим фармакологическим свойствам, должны максимально воздействовать на основные звенья патогенеза внутричерепной гипертензии. В тоже время, клинический опыт использования декстранов, альбумина, осмодиуретиков и растворов глюкозы в терапии отёка мозга при гнойных менингитах, указывает на некоторые ограничения их применения. Прежде всего, это обусловлено генерализованным повреждением ГЭБ и, следовательно, увеличением его проницаемости для растворов с низкой молекулярной массой. Невозможностью создания осмолярного градиента между плазмой и веществом мозга, а также наличием сопутствующего лактат-ацидоза (Титов М. Б., 1990; Башкиров М. В., Лубнин А. Ю., 1999).
Исходя из этого, определённого внимания заслуживает изучение вопроса целесообразности применения при данной патологии растворов на основе гид-роксиэтилированного крахмала и, в частности, Рефортана плюс ГЭК 10% (200/0,5). Данный препарат имеет молекулярную массу 200 тыс. Дальтон, осмо-лярность 300 мОсмоль/л, онкотическое давление 68 мм рт.ст. Эти свойства препарата обеспечивают внутрисосудистый объём замещения равный 140%, а высокая молекулярная масса и способность восстанавливать повреждённый эндотелий сводят к минимуму возможность интерстициальнои агрессии в условиях
повышенной сосудистой проницаемости. Практическое применение растворов ГЭК в интенсивной терапии критических состояний, сопровождающихся гипо-волемией и нарушением перфузии внутренних органов, показало их высокую эффективность и безопасность (Асскали Ф., Фестер X., 1998; Альес В. Ф., Степанова Н. А., 2000; Гольдина О. А., 2000). Все эти факторы послужили основой для включения 10% Рефортана плюс в комплексную терапию отёка мозга, как препарата с полинаправленным механизмом действия.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения у больных гнойными менингитами с явлениями ОНГМ, путём изучения влияния Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5) на клинические проявления внутричерепной гипертен-зии и динамику полиорганной дисфункции.
Задачи исследования.
Дать клиническую оценку эффективности применения Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5) в условиях полиорганной недостаточности при гнойных менингитах, сопровождающихся отеком-набуханием головного мозга.
Изучить влияние Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5) на динамику церебральной недостаточности и выраженность клинических проявлений ОНГМ у больных с гнойными менингитами.
Оценить влияние Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5) на такие показатели внутреннего гомеостаза, как осмолярность плазмы, параметры оксигенации крови и некоторые показатели системы гемостаза у больных с гнойными менингитами.
Разработать тактику применения Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5), в комплексной терапии отека головного мозга при гнойных менингитах.
Научная новизна. Уточнён характер и степень нарушений внутреннего гомеостаза у больных с явлениями ОНГМ при гнойных менингитах. Обоснована система оценки тяжести состояния по шкале «SOFA» (шкала оценки органной недостаточности связанной с сепсисом) у больных с гнойным менингитом и ОНГМ в условиях реанимационного отделения инфекционного стационара. Проведено патогенетическое обоснование применения Рефортана плюс ГЭК
10% и расширены представления о новых подходах к терапии отека-набухания головного мозга. Впервые доказана клиническая эффективность применения 10% Рефортана плюс в качестве базового коллоидного раствора, а также определены показания, среднетерапевтические дозы и режим его введения при лечении ОНГМ у больных гнойными менингитами.
Практическая значимость работы. Клинически и лабораторно обоснован метод инфузионной терапии с использованием раствора Рефортан плюс (ГЭК 10% 200/0,5) у больных с ОНГМ на фоне гнойных менингитов. Практически подтвержден клинический эффект применения Рефортана плюс в комплексной терапии ОНГМ, что позволило уменьшить уровень летальности среди данной категории пациентов. Полученные результаты позволяют обосновать тактику инфузионно-трансфузионной терапии у больных с отёком мозга в условиях генерализованного повреждения гематоэнцефалического барьера при других патологических состояниях.
Положения, выносимые на защиту.
Применение препарата Рефортан плюс (ГЭК 10% 200/0,5) патогенетически обосновано у больных с ОНГМ при гнойных менингитах.
Рефортан плюс (ГЭК 10% 200/0,5) воздействует на основные звенья патогенеза отёка мозга путём стабилизации гемодинамики, улучшения оксигенации и нормализации некоторых показателей свёртывающей системы крови, коллоидно-осмотического давления плазмы.
Включение Рефортана плюс (ГЭК 10% 200/0,5) в качестве базового коллоидного раствора комплексной терапии гнойных менингитов способствует купированию клинических проявлений ОНГМ и снижению летальности.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации ГМУ «Курская областная клиническая больница», ОГУЗ «Областная клиническая инфекционная больница им. Н.А.Семашко», МУЗ «Городская клиническая больница №4» г. Курска. Вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах на практических занятиях кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета по-
стдипломного образования Курского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации. Состоялась 20 июня 2006 г. на совместном заседании кафедр Курского государственного медицинского университета: анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО; инфекционных болезней; педиатрии ФПО; внутренних болезней ФПО; внутренних болезней № 2; нервных болезней. 12.10.06 г. диссертация апробирована на совместном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии ВГМА и кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Основные результаты работы были представлены на VIII съезде Итало-Российского общества и научной конференции по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002 г.), на VI Российском съезде врачей инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.), 68-й межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных (Курск, 2003 г), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2003 г), заседании Курской региональной общественной организации «Общество анестезиологов-реаниматологов» (2004 г), научно-практической конференции «Инфузионная терапия в хирургической практике. Энтеральное и парентеральное питание» (Белгород, 2005 г); региональной научно-практической конференции посвященной 20-ти летаю факультета постдипломного образования КГМУ (Курск, 2006 г.), X съезде анестезиологов и реаниматологов общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (Санкт-Петербург 2006 г.).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15-ю таблицами и 6-ю рисунками. Библиографический указатель включает 170 источников, из них - 97 отечественных и 73 зарубежных.
Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Областная клиническая инфекционная больница им. Н. А. Семашко» г. Курска, на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО ГОУ ВПО КГМУ.
