Введение к работе
Актуальность теш:Ожоги являются не только частым, но и имеющим явную тенденцию к нарастанию видом бытовой и производственной травмы. В то же время, актуальность проблемы ожоговой травмы определяется сложностью и длительностью лечения, долговременной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью (Азолов В. В. с соавт., І990; Пелисов М.Г. 1995).
Основными причинами развития ожоговой болезни вообще и ожогового шока в частности, являются потеря функциональных возможностей кожного покрова, морфологические нарушения в области ожога и патологическая импульсация с места травмы (Вихриев Б.С. Бурмистров В.М. 1981).
С патофизиологической точки зрения ожоговый шок рассматривается как пгаоволемический. Гиповолемия и связанная с ней гемокон-центрация в значительной мере изменяют динамическую вязкость крови и условия ее прохождения через микроциркуляторное русло (Брин В. Б., Зонис В. Я, 1984; Атясов Н.И. 1986 ; Бутаева И. С. 1991). Некоррегируемая гиповолемия через уменьшение венозного возврата приводит к гипотонии, что в свою очередь нарушает адекватную перфузию тканей и, как следствие, возникает органная гипоксия (Матвеенко А. В., Баткин А. А. 1995).
Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения КОР,ВЭО и др. приводят к возникновению неспецифической ги-перергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (Азолов В.В. с соавт., 1990).
Одними из патоэтиологических факторов развития ожоговой болезни, которые возникают сразу же после травмы, но клинически часто никак не проявляют себя в первые дни, являются свободно-радикальные процессы. Усиливая перекисное окисление липидов с последующим повреждением клеточных мембран, данные реакции вызывают поражение тканевых структур. Так, свободно-радикальное окисление липидов (ПОЛ) мембран секреторных клеток эндокринных желез (аденогипо-физа, щитовидной железы, надпочечников) (Алексеев А. А., ЗаецТ.Л.,
Лавров В.А. 1995; Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.Н. 1995 ) приводит к их деструкции. Возникающие при гиперергической стрес-сорной реакции патологические процессы в последующем ведут к резкому снижении функции данных эндокринных систем, вплоть до их выключения.
В фазу ожогового шока и острой токсемии под влиянием повреждающих факторов ПОЛ происходит нарушение целостности мембран как красной, так и белой крови. Если в первом случае возникает внутри-сосудистый гемолиз, что на фоне депонирования крови способствует возникновению резко выраженной анемии, то разрушение лейкоцитов сопровождается иммунодепрессией (Вихриев Б.С, Бурмистров В.М. 1981, Колкер И.И. 1986 ).
Исходя из сказанного, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести и фазы ожоговой болезни терапия (Герасимова Л. И. 1982; Герасимова Л. И. 1995; Герасимова Л. И., Грищенко А. В. 1995-).
Использование в терапии ожоговой болезни нейролептиков и малых транквилизаторов в достаточной степени не предотвращает чрезмерной стрессорной реакции и часто не оказывает ожидаемых результатов. Вышеуказанные препараты, уменьшая в какой-то степени реакцию связанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса (Егоров В.М.. Козин В.К. 1978 ). Применяемые для купирования болевой реакции наркотические аналгетики, уменьшая им-пульсацию с места травмы, действуют через множество опиоидных рецепторов, которые располагаются в жизненно важных центрах головного и спинного мозга. В результате, они вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардио-депрессию, парез желудочно-кишечного тракта, вазодилятацию и т.д.(Вертлимд А..Судтян А.В. 1984).
Одной из дискутабельных проблем остается применение глюкокор-тикостероидов (ГКС) у ожоговых больных. Сторонники данной методики высказывают мнение, что применение ГКС позволяет уменьшить воспалительную реакцию, защитить внутриклеточные структуры, уменьшить проницаемость стенок капилляров, уберечь организм от надпочечнико-вой недостаточности (Воздвиженский С.И. с соавт.,1989 ). Однако, увеличение концентрации ГКС ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, угнетению иммунитета, 4
способствует распространению инфекции (Панчеников Н.Р., Куразова Р.И. 1982; Муразян Р.И., Панченков Н.Р. 1983).
Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Но, если схема назначения инфузионных сред и препаратов плазмы достаточно отработана (Вертлимд А.,Судтян А.В. 1984; Hierbert J.M. et al.,1979), то вопросы коррекции анемии, гемотрансфузии остаются дискутабельными.
Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии вынуждает нас, наряду с совершенствованием хирургических приемов и программы ИТТ, искать дополнительные нетрадиционные методы лечения. В связи с этим, на наш взгляд, оправдано включение в терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, повышенную свободно-радикальную активность ПОЛ, а также скоррегировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета.
Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от патологических реакций, связанных с ожоговой травмой, можно получить благодаря включению в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Герасимова Л.И. 1982; Maryniak J.К. et al.,1987 ). Обращают на себя внимание публикации экспериментальных работ о перспективности применения в данной ситуации аг-агониста -клофелина, который имеет свойства как адреностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ. Препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде, способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и, следовательно,предупреждает токсический эффект избытка неэстерифи-цированных жирных кислот. Введение клофелина способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в тканях мозга при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма. Приведенные факты, а также,учитывая, что в формировании болевой реакции принимают участие несколько неопиатных систем, в частности гистаминергическая, адренергическая, ГАМК -эргическая и др., применение клофелина, имеющего хорошо выраженные стресс-протекторный, седативний и аналитический эффекты, обосновано и предпочтительно (Авакян О.М. 1988; Зайцев А.А. с со-авт., 1988; Кулинский В.И. с соавт. ,1986; Кулинский В.И.с соавт., 1988; Назаров И.П. с соавт., 1992; Мальцева М.А. 1994).
С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптогены (Княшко А. А. с соавт., 1986; Степанюк Г. И. с соавт., 1986) типа актовегин. милдронат и нейропептид - даларгин. Если первый значительно улучшает снабжение тканей кислородом, обеспечивая оптимальным путем энерговооруженность организма за счет глюкозы (Врублевский О.П. с соавт., 1993; Николаенко Э.М. с соавт., 1993), а также является надежным иммунокорректором, то второй устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотен-зином, проявляет мембраностабилизирующее, кардиопротекторное, антиаритмическое действие и обладает ингибирующим влиянием на суп-рессоры. (Симхович Б.3. 1988). Антигипоксическое, иммунокоррегирую-щее и антистрессорное действие опиоидных пептидов (Слепушкин В. Д. с соавт., 1988) послужило для нас основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.
Методы лекарственной терапии имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма,не всегда позволяют достичь желаемого результата и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы значительное внимание уделяется различным физическим методам воздействия на организм. В связи с этим, немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) у больных с ОБ, учитывая его возможность коррелировать самые. разнообразные звенья патологических процессов ( ПОЛ, стабильность мембран, активность различных ферментов, БАВ, функциональное состояние детоксикационных систем,микроциркуляцию и реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал клеток) (Баленко А.А., .. Ткач Ю.В. 1986; Бик В.Г.,Юрмин Е.А. 1986; Базаров Н.И., Баев В.Т. 1989; Бердыше Г.Д. 1989; БоднарП.Н., Приступюк A.M. 1989; Авруцкий М.Я.,Катковский Д.Г. 1991; Бахтин В.И. с соавт., 1989). В то же время не изучено влияние БЛОК в сочетании со стресс-протекторными, адаптогенными препаратами и ЭМД на различные патологические процессы у ожоговых больных.
Усовершенствование и разработка новых методов лечения ОБ имеет важное практическое и научное значение, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения и снижению летальности данной категории больных.
Цель работы: Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность применения комплексной терапии с использованием 6
стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и ЭМД для снижения частоты осложнений и летальности при ожоговой болезни.
Задачи исследования: 1. Оценить сочетанное влияние СПАП и БЛОК на коррекцию нарушений волемии, центральной и периферической гемодинамики у ожоговых больных, в зависимости от тяжести поражения, вида анестезии и плазмафереза.
-
Изучить сочетанное влияние СПАП и эфферентных методов в плане предупреждения развития и купирования ожогового шока и эпдо-токсикоза различной степени тяжести.
-
Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена на различных этапах ОБ и в зависимости от вида анестезии, и влияние СПАП и эфферентных методов детоксикации на их активность.
-
Изучить изменение газообмена и КОР больных под влиянием СПАП и эфферентных методов в период ожогового шока и токсемии.
-
Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных и его изменение под влиянием СПАП и эфферентных методов детоксикации.
-
Оценить предлагаемую комплексную терапию на основании сравнительного анализа осложнений и летальных исходов, разработать рекомендации по применению СПАП и эфферентных методов в интенсивном лечении ожоговой болезни.
Научная новизна: Впервые на основании данных, отражающих состояние эндокринного гомеостаза, метаболизма (газообмен, КОР), волемии и гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета, доказана целесообразность сочетанного применения стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и ЭМД в комплексном лечении ОБ. Теоретически обоснованы, разработаны оптимальные сроки применения БЛОК, стресс-протекторных, адаптогеннных препаратов, плазмафереза при ОБ. Обоснован новый подход к предупреждению ряда патологических реакций организма и полиорганной недостаточности в ответ на ожоговую травму.
На основании клинических наблюдений установлено, что применение данной методики уменьшает продолжительность ОШ. выраженность неблагоприятных сдвигов эндокринного гомеостаза, волемии, гемодинамики, метаболических нарушений, снижает интоксикацию, частоту инфекционных осложнений и общей летальности у ожоговых больных.
Данные, полученные в процессе исследования, существенно меня-
ют взгляды в отношении опасности широкого применения БЛОК, далар-гина, инстенона, клофелина, пентамнна, мнлдроната на разных этапах ожоговой болезни, что дает возможность более полного использования многих их положительных качеств.
Практическая значимость: результаты работы вооружают практических врачей (реаниматологов, коыбустиологов) эффективным методом защиты больных от чрезмерной стрессорной реакции в период ош, предупреждения развития и купирования ЭТ различной степени тяжести, коррекций нарушений центральной и периферической гемодинамики, газообмена и КОР в период 00Т. Предлагаемый метод повышает квалификацию реанимационного пособия у обожженных, уменьшает число инфекционных осложнений и общей летальности, позволяет улучшить результаты лечения тяжелообожженных.
Основные положения, выносимые на защиту: 1..Применение СПАП и БЛОК в период ОШ не вызывает угнетения реакции напряжения, а лишь способствует предупреждению и купированию гиперергической стрессорной реакции, обеспечивает надежную нейровегетативную защиту, уменьшает продолжительность ош.
-
Сочетанное использование СПАП и ЭМД не вызывает гиподинамичес-ких расстройств кровообращения, способствует улучшению и стабилизации волемии, артериального давления, ударного и сердечного выброса, потребности миокарда в кислороде, периферического кровообращения при всех степенях ожогового шока и эндотоксикоза.
-
Сочетанное применение СПАП и БЛОК на фоне стандартной терапии ожоговой болезни способствует нормализации клеточного и гуморального иммунитета, активизирует защитные силы организма, сникает число инфекционных осложнений и общей летальности.
-
Сочетанное назначение СПАП и ЭМД позволяет эффективно предупреждать и купировать ожоговый ЭТ различной степени тяжести.
-
Сочетанное применение СПАП и ЭМД на фоне стандартной терапии ОБ способствует нормализации газообмена и КОР, снижает число инфекционных осложнений и общей летальности.
Апробация работы: Сделаны доклады: - на Обществе анестезиологов - реаниматологов Красноярского края - 2, Красноярск (1991-92)
на Всероссийской конференции по теме "Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" - 1, Новокузнецк (1992)
на IX Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России 8
- 2, Москва (1993)
на международном конгрессе по теме:"Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" - 1, Новокузнецк (1993)
на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.-4, Москва (1994)
на Всероссийской конференции по теме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" - 1, Новокузнецк (1995).
на X Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России
- 5, Нижний Новгород (1995)
на Ш Российско-Японском медицинском конгрессе, Осака (1995)
на межкафедральной конференции КрасГМА - 1, Красноярск (1996)
Публикации и внедрения: Опубликовано 33 работы в центральной и международной печати, методические рекомендации "Интенсивная терапия ожогового шока", получены: патент N 2039555 на изобретение "Способ лечения ожогового шока", приоритетная справка на заявку N 94018713/24.05.94 на изобретение "Способ программированного плаз-мафереза", 3 рац. предложения. Методика внедрена в Ожоговом центре Красноярской краевой больницы N1 (9 актов внедрения от 92г, 8.11.94).
Объем и структура работ: Работа изложена на 295 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 265 названий работ на русском языке и 87 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (49) и графиками (45).
