Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) продолжает прогрессивно увеличиваться. При этом растет и частота механической желтухи, как наиболее грозного осложнения ЖКБ (Гальперин Э.И., 2006, Коханенко Н.Ю., 2012, Attasaranya S., 2008). Механическая желтуха приводит к последовательному развитию первичного нарушения желчеоттока, присоединению острого панкреатита и вторичного внутрипеченочного холестаза с повреждением гепатоцитов и развитием острой печеночной недостаточности (ОПечН) (Савельев В.С., 2003, Шерлок Ш., 1999, Imawari M., 2006). Операционная травма, приводящая к резкой декомпрессии при желчной гипертензии, системным и портальным гемодинамическим нарушениям, - основная причина, способствующая прогрессированию ОПечН после операции (Борисов А.Е., 2003, Hattori H., 1998). Послеоперационная летальность среди больных обтурационным холестазом доброкачественного генеза остается высокой и составляет 10-12%, достигая при печеночно-почечной недостаточности и выраженной гепатоцеребральной недостаточности 90% (Красильннков Д.М., 2008, Лейшнер У., 2001, Пасечник И.Н., 2009).
ОПечН имеет несколько механизмов формирования при механической желтухе: холестаз, инфекционно-септический механизм и аутоиммунное поражение, нарушение баланса прооксидантных и антиоксидантных систем, дисфункция естественных систем детоксикации, гипоксия, микроциркуляторный и, связанный с ним, реперфузионный механизм нарушения метаболизма. В большинстве случаев они действуют в совокупности, хотя холестаз преобладает на ранних этапах заболевания. Исходя из этого используется весь арсенал доступных средств интенсивной терапии, в том числе и экстракорпоральные методы детоксикации (Костюченко А.Л., 2000, Хорошилов С.Е., 2007).
Если хирургическая тактика разработана и постоянно совершенствуется, то вопросы коррекции ОПечН у больных с МЖ остаются во-многом нерешенными (Буеверов А.О., 2002, Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., 2006, Ивашкин В.Т., 2005). Инфузионная терапия является неотъемлемой составляющей интенсивной терапии многих критических состояний (Мороз В.В., 2008, 2010, Свиридов С.В., 2008, Свиридов С.В., Бутров А.В., 2008), в том числе и ОПечН при механической желтухе. Инверсия метаболизма у реанимационных больных, в том числе при ОПечН, определяет необходимость использования препаратов-антигипоксантов (Мороз В.В., 2005, Рябов Г.А., 1988, Салтанов А.И., 2007,2008).
Появление новых инфузионных препаратов, содержащих антигипоксанты, в том числе и ремаксола, может значительно расширить возможности инфузионной терапии больных с ОПечН. В настоящее время отсутствует анализ эффективности инфузионной коррекции нарушений гомеостаза в зависимости от хирургической тактики этапного восстановления нарушенного желчеоттока. Нет данных о влиянии дооперационной инфузионной терапии на желчеотток и липополисахаридемию у больных ЖКБ, осложненной механической желтухой. Входящие в состав препарата сукцинат, рибоксин, метионин и никотинамид могут значительно повысить эффективность периоперационной интенсивной терапии больных механической желтухой, что требует изучения. Не разработана тактика инфузионной терапии после операционной коррекции желчеоттока на фоне высокого риска прогрессирования ОПечН и развития острого панкреатита. Все это послужило причиной проведения данного исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой путем периоперационного применения инфузионного препарата ремаксол.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность дооперационной инфузионной подготовки больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой на фоне наружного чрескожного УЗИ-контролируемого дренирования желчевыводящих путей.
-
Установить влияние инфузионного препарата ремаксол на желчеотток при чрескожном дренировании холедоха или желчного пузыря у больных с механической желтухой.
-
Изучить динамику метаболических показателей венозной крови при включении в комплекс периоперационного лечения чрескожной пункционной холедохо- или холецистостомии и инфузий ремаксола.
-
Определить роль инфузионного гепатопротектора ремаксол в коррекции эндотоксикоза, гипербилирубинемии и гиперферментемии у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
-
Исследовать частоту побочных эффектов и нежелательных явлений при инфузии ремаксола больным с механической желтухой.
Научная новизна. Впервые на основании изучения лабораторных критериев печеночной дисфункции, эндотоксикоза и метаболических изменений крови проведен сравнительный анализ эффективности применения ремаксола у больных с механической желтухой при чрескожной дооперационной холедохо/холецистостомии и без таковой. Выявлена высокая эффективность инфузионного гепатопротектора ремаксол на коррекцию ферментемии, билирубинемии, метаболических нарушений и восстановление желчеоттока при подготовке больных с механической желтухой к операции.
Определены детоксицирующие эффекты инфузий ремаксола, обусловленные снижением продукции веществ низкой и средней молекулярной массы с увеличением их почечной экскреции, коррекцией гиперлипополисахаридемии. Выявлено увеличение суточного диуреза у больных, получавших ремаксол, в интервале 3-6 суток после операции, что способствовало ограничению набора массы тела в послеоперационном периоде за счет гипергидратации.
Определено, что периоперационное введение ремаксола предупреждает декомпенсацию метаболических нарушений, нарастание метаболического алкалоза и гипокалиемии в послеоперационном периоде и сокращает сроки их коррекции после операции.
Показано, что включение ремаксола в инфузионную терапию предупреждает развитие послеоперационного панкреатита, печеночной недостаточности, способствует снижению госпитальной летальности у больных с механической желтухой.
Доказана безопасность длительного применения ремаксола в дозе 800 мл/сутки. Определена низкая частота развития нежелательных реакций при проведении инфузий ремаксола.
Практическая значимость. Проанализирована эффективность инфузионной терапии при дооперационном чрескожном дренировании желчевыводящих путей у больных с механической желтухой. Обосновано назначение инфузионных препаратов, содержащих активные метаболические компоненты, у больных с механической желтухой независимо от дооперационной коррекции желчеоттока. Доказано влияние инфузионного гепатопротектора на желчеотток и детоксицирующую функцию печени.
Доказана целесообразность периоперационного применения растворов, содержащих антигипоксанты, в частности ремаксола, у больных с механической желтухой с целью предупреждения прогрессирования эндотоксикоза, нарушений метаболизма и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде.
Инфузии ремаксола предупреждают развитие острого панкреатита в послеоперационном периоде у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Установлена тенденция к снижению госпитальной летальности при периоперационной инфузионной терапии ремаксолом, за счет предупреждения острой печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде.
Определена длительность применения и рекомендуемая доза инфузионного гепатопротектора ремаксол у больных ЖКБ, осложненной механической желтухой. Показано, что применение ремаксола в дозе 800 мл/сутки в течение 5 суток до и 8 суток после оперативной декомпрессии желчевыводящих путей безопасно, и не оказывает отрицательного влияния на показатели КОС и ВЭБ.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделений ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко».
Основные положения, выносимые на защиту.
-
До- и послеоперационное применение полиионных растворов и растворов глюкозы не влияет на желчеотток при наружном дренировании желчевыводящих путей и не предупреждает развитие послеоперационной острой печеночной недостаточности и острого панкреатита у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
-
Периоперационная инфузия ремаксола способствует профилактике послеоперационной декомпенсации метаболических нарушений, эндотоксикоза, сокращению сроков их компенсации, купированию билирубинемии, ферментемии и предупреждает развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности и панкреатита, снижая раннюю послеоперационную летальность.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: XIV Всероссийской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2009), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Пироговский хирургический форум» (Санкт-Петербург, 2010), Пленуме Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Геленджик, 2011), IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Диагностика и лечение опухолевых и предопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Нижний Новгород, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (Нижний Новгород, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 293 источника (из них 164 отечественных и 129 зарубежных). Работа содержит 19 таблиц и 8 рисунков.
