Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Применение препаратов гидроксиэтилированных крахмалов в интраоперационном периоде у детей 10
1.2 Биоимпедансометрия в оценке баланса жидкости организма 22
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования 27
Глава 3. Баланс воды организма и гемодинамика при инфузии кристаллоидных растворов у детей 32
3.1 Изменение баланса воды организма и перераспределение жидкости по сегментам тела 32
3.2 Изменение состояния гемодинамики 34
3.3 Резюме 38
Глава 4. Балансводы организма и гемодинамика при инфузии коллоидного раствора (130/0,4) 6% и коллоидного раствора (200/0,5) 10% у детей 39
4.1 Динамика импеданса конечностей и туловища при использовании ГЭК (130/0,4) 6% 39
4.2 Динамика импеданса конечностей и туловища при использовании ГЭК (200/0,5) 10% 42
4.3 Гемодинамические изменения при использовании препарата ГЭК (130/0,4)6% 44
4.4 Изменение гемодинамических параметров при использовании (200/0,5)10% 47
4.5 Резюме 51
Глава 5. Алгоритм применения препаратов гэк при инфузионной терапиив комплексе анестезиологическогообеспечения у детей 52
Заключение 61
Выводы 72
Практические рекомендации 73
Список литературы
- Применение препаратов гидроксиэтилированных крахмалов в интраоперационном периоде у детей
- Биоимпедансометрия в оценке баланса жидкости организма
- Изменение состояния гемодинамики
- Динамика импеданса конечностей и туловища при использовании ГЭК (200/0,5) 10%
Введение к работе
Актуальность исследования. Появление более 40 лет назад на фармакологических рынках мира растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), позволило значительно уменьшить использование цельной крови и эритроцитосодержащих сред в инфузионной терапии [Альес В. Ф. и соавт.-2000.; Буланов А. Ю. и соавт. -2002.;Жибурт Е. Б. и соавт. - 1999].
Применение крови и её компонентов на начальных этапах инфузионной терапии не целесообразно в связи с возможностью депонирования значительного количества перелитых препаратов и высоким риском посттрансфузионных осложнений [Лекманов А.У. 1999, Альес В. Ф. и соавт .- 2000; Афонин Н. И. и соавт. 1998, Барышев Б. А., 2006].
Кроме того, высокий риск инфицирования через кровь или её компоненты при выполнении трансфузии является весомым аргументом к применению наиболее безопасных плазмозаменителей, к которым относятся наряду с производными желатина, декстрана и препараты ГЭК [Асскали Ф. и соавт. 1998].
В настоящее время разработано и внедрено в клиническую практику значительное количество препаратов группы гидроксиэтилированного крахмала. Препараты этой группы, несмотря на общую групповую принадлежность, имеют разные химические формулы, определяющие их клинический и фармакологический эффект, терапевтические планы, показания, противопоказания и побочные проявления [Свиридов С.В. 1999, Бутров А. В. и соавт.. 2005, Молчанов И. В. и соавт. 2000, Кондратьев А. Н. и соавт. 2008].
В классификации ГЭК выделяют высоко, средне и низкомолекулярные соединения, различающихся между собой степенью и характером замещения в структуре молекул. Данные особенности во многом определяют продолжительность нахождения препарата в сосудистом русле и его волюмический коэффициент [Антонов А. Г. и соавт.2000, Буланов А. Ю. и соавт. 2002].
Способность конкретного препарата оказывать влияние на ОЦК, на её реологические свойства, определяет эффективность коррекции возможных или имеющихся нарушений гемодинамики. Исходя из этих позиций, несомненно, актуально представляется знание эффектов используемых препаратов ГЭК на перераспределение воды в организме пациентов при проведении инфузионной терапии. Однако работ, которые были бы посвящены изучению влияния препаратов ГЭК на баланс воды в организме детей, практически нет. Не изучены вопросы соотношения содержания воды в сегментах тела у детей при использовании препаратов данной группы. Недостаточно изучен вопрос эффективности применения препаратов ГЭК различающихся по своей структуре с позиции коррекции нарушений гемодинамики у пациентов в интраоперационном периоде с разной степенью кровопотери.
Таким образом была поставлена цель исследования: оптимизация применения препаратов гидроксиэтилированного крахмала в комплексе инфузионной терапии при оперативных вмешательствах у детей.
При выполнении работы решались следующие задачи:
-
Изучить влияние кристаллоидных растворов на баланс воды организма и гемодинамику у детей.
-
Оценить влияние синтетического коллоидного препарата ГЭК «Волювен 6%» на баланс воды в организме и гемодинамику у детей.
-
Исследовать влияние синтетического коллоидного препарата ГЭК «ХАЕС-стерил 10%» на баланс воды в организме и гемодинамику у детей.
-
Разработать алгоритм применения препаратов ГЭК при инфузионной терапии в комплексе анестезиологического обеспечения у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Инфузионная терапия с применением кристаллоидных растворов в объеме 11 мл/кг в час у детей при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области не оказывает значимого влияния на перераспределение воды по сегментам тела.
-
Применение синтетического коллоидного препарата ГЭК «Волювен 6%» в структуре инфузионной терапии при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области у детей сопровождается преобладающим достоверным увеличением содержания жидкости в конечностях на фоне эффективной коррекции изменений гемодинамики, обусловленных влиянием препаратов анестезии и хирургического вмешательства.
-
Применение синтетического коллоидного препарата ГЭК «ХАЕС-стерил 10%»в структуре инфузионной терапии эффективно для коррекции изменений гемодинамики, обусловленных влиянием препаратов анестезии и хирургического вмешательства у детей при реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. При этом динамика водного баланса организма у пациентов характеризуется преобладающим достоверным увеличением содержания воды в туловище.
Научная новизна
1. Изучено влияние кристаллоидных и на основе гидроксиэтилированных крахмалов препаратов на баланс воды в организме детей, в условиях общей анестезии севофлураном и фентанилом при реконструктивных операциях в области головы.
2. Оценена эффективность влияния различных препаратов инфузионной терапии в коррекции возникающих изменений гемодинамики в интраоперационном периоде у детей с патологией челюстно-лицевой области.
3. По результатам проведённого исследования разработан алгоритм интраоперационной инфузионной терапии у детей с учётом проводимой анестезии и предполагаемыми потерями жидкости.
Практическая значимость
1. По результатам исследований выявлены наиболее критичные, с точки зрения перераспределения жидкости и изменения гемодинамики интраоперационные периоды, определены объемы и режимы инфузионной терапии, характер и соотношение вводимых инфузионных растворов.
2. Подтверждена эффективность и необходимость использования биоимпедансометрии в рутинной практике анестезиологов для оценки характера и интенсивности перераспределения жидкости в организме пациентов, коррекции их водного баланса.
3. Использование алгоритма интраоперационной инфузионной терапии на основе полученных данных изменения баланса воды организма и гемодинамики у детей позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий, предостеречь от ошибок в выборе препаратов инфузионной терапии и режимов их введения, обеспечить адекватность и гарантированность ожидаемого результата.
Внедрение результатов исследования в практику
Алгоритм интраоперационной инфузионной терапии, методика импедансометрии в оценке баланса воды в организме у детей при реконструктивных операциях в области головы, внедрены и используются в практической работе отделений анестезиологии и реанимации ФГУ Российской детской клинической больницы минздравсоцразвития (Москва) и анестезиологической службы Научно-практического центра помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 89 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 153 наименований работ (52 отечественных и 101 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунками. Работа выполнена на кафедре детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - профессор Цыпин Л.Е.) на базе ФГУ Российская Детская Клиническая Больница МЗиСР РФ (гл. врач - профессор Ваганов Н.Н.), «Научно-практический центр помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы» (гл. врач - профессор Притыко А.Г.).
Применение препаратов гидроксиэтилированных крахмалов в интраоперационном периоде у детей
Потребовался не один год для того, чтобы изучить и понять многоликость препаратов на основе ГЭК [15, 140]. Выявить критически важные взаимосвязи молекулярной структуры, параметров и терапевтической эффективности, а также, определить оптимальные для терапии структуру и параметры и разработать препараты коллоидных растворов из субстанции ГЭК второго поколения, обеспечивающих не только высокую безопасность, но и максимально возможную эффективность, воспроизводимость и широту их фармакологического действия [80, 141].
По мере накопления все новых и новых данных о неблагоприятном воздействии препаратов группы hetastarch (HES 450/0,7) на систему свертывания крови, вплоть до летальных исходов, применение коллоидных растворов этого типа неуклонно сокращается. Сейчас в мировой практике преобладает мнение о необходимости полного выведения этих плазмозамещающих растворов из клинического применения [90, 114, 130].
Напротив, результаты, полученные при широком клиническом применении препаратов группы pentastarch (HES 200/0,5), показали необходимость их широкого использования и дальнейшего совершенствования. Обширный клинический опыт их использования в течение более 30 лет позволил уточнить роль тех или иных молекулярно-биологических параметров и конкретизировать задачи совершенствования лекарственных средств этого типа [2, 6, 18, 33, 34, 35, 44].
Критические состояния у детей, как известно, требуют проведения многокомпонентной интенсивной терапии, в которой важное место занимает инфузионная и трансфузионная терапия. Последняя, лежит в основе лечения шока и гиповолемии при массивной кровопотере, сочетанной травме; ожогах;, травматичных оперативных, вмешательствах, сепсисе, синдроме полиорганнои; недостаточности [Г, 2, 10;21,34, 40]1
«Волювен 130/0;4 и Инфуколі200/0-5 применяются»в?любомівозрасте;. и: есть, множество? публикаций об использовании» их прщ различных: патологических.состояниях пациентов?[7, 10.36j 4йіу57,.86; 94];; башрепаратш одинаково часто?используются? в; педиатрическойшрактике; ношсследованийї у этошкатегорит больных значительно;меньше; чемгувзросльгхшациентовї согласно- фармакопеи;, у детей» любого? возраста; разрешено? применениелрепаратовВолювеш 130/04шИнфуколЮ0/Щ5:\ІІ0І34- 35]L , препарат ГОК, Российского? производства (рекодез?200/0;5); Ибі данными производителя суточная: рекомендуемая дозал дляї компенсации объема; циркулирующей? крови у детей старше. 10/ лет ш взрослых; составляет» 250-1000; мл. Максимальную? суточную дозу производители определяют из расчета: 33 мл/кг массы тела пациента:. Также, относительно- новыйх препарат ГОК «Венофундин» (й 30/0=42); близкий nov характеристикам препарату «Волювен»(й30/0;;4)к Но; не: смотря? на; одинаковую/ молекулярную» массу, ою имеет ограничения по« возрасту.. Безопасность ж эффективность введения Венофундина;. детям; по; данным производителя;, недостаточно изучена;. поэтому,. применение его у детей младше; 12: лет возможно; только; в случаях если ожидаемый- терапевтический эффект от его? применения? превышает потенциальный риск [62, 105; 129];
Применение препаратов ГЭК позволяет добиться быстрой? стабилизации гемодинамических показателей больного, что ускоряет выход ребёнка;из;шока. Тем самым; ограничивают показания к применению препаратов крови; ш уменьшают риск трансфузионных осложнений и инфицированиям [6; 9; 13, 15, 18;34,40;53;60]i Гидроксиэтилированные крахмалы 200/0.5
При- проведении; оперативных вмешательств на позвоночнике И СПИННОМ? мозге для; коррекции? кровопотери применяется метод; инфузионнойї гемодилюции на- основе препарата, ЮК 6% «Инфукол 200/05 : Авторы? методики; отметили стабильность и устойчивость гемодинамичесюш параметровшафоне применения F3K [52]L
ИОЇ д анным; Контакевича; М;М1 применение; плазмозамещающего «раствора? «Инфукол 6%» при реконструктивных операциях у детей вшозрасте от б?до? 7 летвідозв:В1-28шл/кг,позволило? снизить использованиеэритроцитношмассьвв 2 раза; а от использованиязальбумина отказатьсяшообще[33];.
Целью работы Степановой? HIA. с соавторами, являлось? выявление; изменений» гемодинамики и? других жизненно? важных параметров на? фоне введения ; 6% F3K Инфукол, а так же; определения его? оптимальных доз» во времяюперацийу детей ввозрасте от нескольких месяцевэдо Ш лет стяжёлыми? хирургическими-заболеваниями. Вработебыло; показано;, что? препарат нужно вводить.в дозах,не ниже 20шл/кг весатела в&началеоперацишпри эндогенной{ интоксикациидля нормализации-выделительной-функции.щочек,46]
Известно; что объём внеклеточного пространствам ребёнка отличается і от такового- у взрослого: Ири этом; несмотря на то; что относительный»; объёма внеклеточного; пространства у детей больше, чем- у взрослых внеклеточная; дегидратация нередко становится? причиной нестабильной гемодинамики? при оперативных вмешательствах, особенно у детей с онкопатологией. В одном исследовании авторы. [45]; вводили препарат ЕЭК «Инфукол 6%» 200/0.5 в дозировке 10 мл/кг/ч детям в возрасте от 3 до 15 лет, оперируемым; по поводу нефробластомьі; Анализ показателей сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза; помимо незначительных изменений, связанных с гемодилюцией, показал отсутствие существенных изменений- в; этой; системе.
Биоимпедансометрия в оценке баланса жидкости организма
Все методы, оценки жидкости по секторам (внутри- и внеклеточной жидкости), жировой массы и безжировой массы можно, разделить на инвазивные и неинвазивные [4, 8, 22]!
Существующие на данный ; момент инвазивные методы измерения жидкостных.сред организма обладают рядом недостатков. Єуть их заключается в TOMj что внутривенно вводится-вещество,,которое, попав в кровяное русло распределяется во" всем объеме измеряемого жидкостного сектора, и через некоторый период, когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной забирается проба-крови [22, 23, 43].
Такой метод как гемодинамический мониторинг при помощи катетера, установленного в магистральных сосудах, также является, инвазивным, сопровождается высоким риском развития осложнений и дает информацию только ожидкости во внутрисосудистомрусле [54].
Инвазивные методики обладают рядом-недостатков; все они, трудоемки, дороги и непригодны для частогои непрерывного использования-[29; 124!, 151].
Неинвазивные методы оценки степени гидратации» такие как, учет потребления и потери жидкости за сутки, антропометрические измерения, не дают точной информации об исходном количестве воды в организме и тем более, о ее распределении по секторам [8, 22].
Метод двухчастотной биоимпедансной спектрометрии основан на использовании частотной зависимости электропроводности живых тканей и позволяет избежать вышеперечисленных недостатков во время определения объемов жидкостных секторов всего организма [81]. Живые ткани являются проводниками второго порядка с неоднородной ионной электропроводимостью. Их электрический импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Высоко гидратированная и свободная от жира ткань обладает меньшим электрическим сопротивлением, чем жировая, костная и эпителиальная. Токи высоких частот проходят через внеклеточную и внутриклеточную среду, делая возможной оценку свободной от жира массы, а низкочастотные токи распространяются во внеклеточном пространстве. Переменный ток частотой ниже 40 кГц распространяется преимущественно по сосудам и межтканевым щелям, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых (за счет высокого омического сопротивления мембран) намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих внеклеточную жидкость. При частоте тока ниже 20 кГц увеличивается сопротивление кожи, выше 50 кГц увеличивается часть тока, проходящего непосредственно через клетки, что» заметно искажает результат измерения. На высоких частотах (от 100 кГц до-1000 кГц) емкостное их сопротивление уже не мешает проникновению тока в клетки и его плотность вне- и внутри клетки становится сравнимой [8].
Биофизической основой методик импедансометрии служит модель H.Fricke, которая пригодна для биофизических объектов [82]. В более поздних работах, начиная с 80-х годов XX века, исследования проводились при тетраполярном наложении электродов [104].
В одном из описаний методики Thomasset [143] определил различия между теоретической и фактической внутриклеточной жидкости. Позже, определены различия между сопротивлением и антропометрическими параметрами [101].
В настоящее время в литературе имеется много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании; токам» различной частоты для контроля; состояния водного балансами; [42!, 43]!.
Этот метод, нашел довольно широкое применение в і нефрологии; токсикологии; акушерстве, психиатрии; анестезиологии » реаниматологи»; [К7,, 27!,. 29 . 37, 47 48]. Некоторые авторы, представляют данные обі измерени» содержания водььвютдельных участках .тела [49; 50]1
Проведены исследованиях влияния: химического состава плазмы кров» на% величину ее электрического импедансаї Показано; что величины? биоэлектрического? импеданса; отражающие величину обще» водьъ организма?. , (0В), . хорошо; коррелируют с: абсолютными; значениями Hb,.Ht;-Na?, К+, с креатинином сьіворотк»июсмолярностью-[48і,,68]1
Ио мнению» ряда? авторов; биоимпедансные методы; основывающиесякна? различи» электрических.! свойств безжировых тканей? » жира;, являются; удобными;. быстрымш » безопасным» Оценка- жирово» ш бёзжирово» массы. методомбиоэлектрическогоимпеданса тела человекшдаетвозможность широко. применять, его- ВІ эндокринологии для , исследования! .метаболического; и .. гормонального5статуса» [8]; Следует учитыватьто ;обстоятельство; что?у людей? устойчивое соотношение-жировой и .безжировой ткани;.белков; костной!ткани; с одним» пропорциям» содержаниям; них воды; может значительно изменяться в условияхпатологи»[72 73; 74]L
Метод импедансной спектрометрии позволяет в раннем; посттравматическом периоде просто и достаточно надежно; контролировать динамику изменения; водных секторов организма, что может служить основой для рекомендаций по проведению патогенетически обоснованной инфузионной терапии [4,17].
Изменение состояния гемодинамики
Во 2 группе УИ снижался только до второго этапа исследования, а затем плавно повышался, достигая максимального значения показателя на 5-м этапе с последующим незначительным снижением до последнего этапа.
В 3 группе снижение показателя УИ происходило до 3 этапа с последующим увеличением до 7 этапа. В дальнейшем происходило некоторое снижение показателя с приближением к исходным значениям в конце исследования.
Среднее артериальное давление в 1-й группе характеризовалось динамичным снижением на протяжении первых четырех этапов и в последующем его повышением до конца исследования. Уменьшение значения данного показателя на 2-6 этапах было статистически значимо в отношении исходной величины. Во 2-й и 3-й группах также на 2 этапе исследования отмечалось снижение АД ср., которое было более выражено во 2-й группе и сохранялось до 3 этапа. В дальнейшем изменения показателя в обеих группах имели идентичный профиль и были статистически незначимы в отношении
Выявленные изменения гемодинамики на начальных этапах исследования были обусловлены влиянием на сердечно-сосудистую систему компонентов анестезии, в большей степени фентанила и севофлурана, что подтверждается работами других авторов (Т. Стенли. 1993г., T.Katoh, K.Ikeda 1998г., T.Kato, T.Uchiyama, K.Ikeda, et oil 1998г.). Применение в инфузионной терапии только кристаллоидных растворов в условиях незначительной кровопотери позволяло нивелировать эти нарушения в течение анестезиологического пособия в основном поддержанием среднего артериального давления, но в границах значимо ниже его исходной величины. И это, по-видимому, происходило вследствие повышения общего периферического сопротивления сосудов, т.к. УИ и СИ на протяжении всей анестезии имели тенденцию к снижению.
Использование коллоидных препаратов в структуре инфузионной терапии позволяло добиваться более значимых результатов в коррекции АДср., которое повышалось на фоне стабильного увеличения СИ и УИ. При этом не было выявлено в этих группах существенных различий в динамике оцениваемых показателей сердечно-сосудистой системы (СИ и УИ).
Основные изменения гемодинамики отмеченные на начальных четырёх этапах и. были связаны с применением компонентов анестезии (фентанил и севофлуран). Баланс воды характеризовался: в первой группе несущественным её перераспределением и накоплением в интерстиции или внутриклеточном пространстве по» сегментам, тела; Во второй группе, в, большей мере, вода удерживалась в сосудах верхнего плечевого пояса; А в, третьей, наиболее интенсивным удерживанием воды в сосудистом русле и перераспределением по сегментам, в первую очередь в туловище.
Проведение инфузионной терапии только кристаллоиднымш растворами; показало невозможность в полной мере компенсировать депрессивное влияние компонентов анестезии на гемодинамические показатели- и не влияло на характер и интенсивность изменения водного баланса.
ПрименениеТЭК (130/0;4) 6% в составе инфузионной терапии позволило умеренно повлиять на перераспределение воды-по сегментам, с увеличением содержания: её в основном в конечностях, и в. достаточной1 степени-нивелировать угнетающее,действие препаратов анестезии на гемодинамику.
Препарат (200/0,5) 10% в составе инфузионной терапии, как показали наши исследования, в наибольшей степени оказывал влияние на перераспределение воды по сегментам тела, в основном в туловище, и более выражено позволял нивелировать угнетающее действие препаратов анестезии на гемодинамику.
Проведенные исследования показали актуальность оценки перераспределения жидкости по секторам и сегментам тела методом биоимпедансометрии в интраоперационном периоде при использовании в составе инфузионной терапии препаратов ГЭК, а также ее связь с нарушениями гемодинамики при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области у детей.
Биоимпедансометрия позволяла в режиме реального времени оценивать характер и интенсивность динамики водного баланса, по результатам которых проводить коррекцию инфузионной терапии, оценивать ее достаточность и эффективность.
Динамика импеданса конечностей и туловища при использовании ГЭК (200/0,5) 10%
Разработанный алгоритм, позволил определиться с выбором компонентов инфузионной терапии и адекватно компенсировать кровопотерю и перераспределение жидкости по секторам организма, обеспечить адекватные условия для коррекции возникавших изменений и стабилизации гемодинамики.
Пациентке С, возраст 2 года 11 месяцев, находившейся в челюстно-лицевом отделении Российской детской больницы с диагнозом (сагиттальный стеноз). Плановое проведение оперативного вмешательства не1 предполагало специальной предоперационной подготовки, лабораторные показатели соответствовали всем нормативным требованиям для этого возраста.
Вес ребёнка составлял 11 кг, рост 95 см. Исходя из хирургической тактики оперативного вмешательства планируемая кровопотеря могла составить до 30% ОЦК. В связи с этим, на основе разработанного алгоритма, было принято решение проводить инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами. В качестве коллоидного раствора, согласно алгоритму, решено было использовать ГЭК (200/0,5) 10%. За 30 минут до поступления в операционную была выполнена премедикация препаратом (дормикум) в объёме 0.3 мг/кг внутримышечно.
Индукция производилась ингаляционным анестетиком севофлураном, по схеме 8-6-3 об%. Аналгезия выполнялась с помощью наркотического аналгетика фентанила в дозировке 3 мкг/кг/ч. Поддержание анестезии осуществляли севофлураном Зоб% в смеси 02+воздух в соотношении 1:2.
Положение на операционном столе пациента было на спине. Исходные показатели гемодинамики характеризовались: ЧСС 117 уд/мин, АД 85/45мм.рт.ст, УО-15 мл/уд, СИ-3,3 л/мин/м2, SatO2-100%.
Исходные показатели импеданса составляли в Ом: ИТ-50,5, ИЛР-337,9, ИПР 326,9, ИЛН-325,7, ИПН-338,6. Во время индукции была выполнена катетеризация периферической вены и начата инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 12 мл/кг/ч. К 30-й минуте анестезии было отмечено медленное снижение импеданса туловища ИТ — 48,3, при том, что снижение импеданса конечностей происходило» значительно быстрее ИЛР-329,0, ИПР-321,2, ИЛН-243,8; ИПН-252Д. Показатели. гемодинамики также подверглись изменениям и составили: 4CG-105 уд/мин, АД-64/22 мм.рт.ст., УО-12 мл/уд, ЄИ-2,4 мл/мин/м2. Такого характера изменения импеданса и гемодинамики свидетельствовали о том, что перераспределение жидкости происходило в большей степенив.конечности чем в туловище. В связи с этим в состав инфузионной терапии был включён препарат ГЭКГ(200/0,5) 10% в,режиме 4 мл/кг/ч.
Вскоре, после начала инфузии коллоидного- раствора вместе с кристаллоидными, было отмечено снижение импеданса туловищу в большей степени, чем в конечностях с сохранением этой тенденции до последнего этапа исследования с достижением следующих значений: ИТ-41,3, ИЛР-284,6, ИПР-250,9, ИЛН-215,2, ИПН-228,2. Со стороны гемодинамики было отмечено плавное увеличение ЧСЄ, которое составляло на последнем этапе 112 уд/мин, АД, также постепенно увеличивалось и на соответствующем этапе было равным 85/38 мм.рт.ст., УО-12 мл/уд, СИ-2;7 мл/мин/м2.
Такого характера изменения импеданса туловища1 и конечностей, а также гемодинамики, напрямую можно связать с.применением в составе инфузионной терапии коллоидного раствора ГЭК (200/0,5) 10%. Разработанный алгоритм позволил правильно выбрать качественный состав и режим инфузионной терапии, что определило адекватность компенсации кровопотери и перераспределение жидкости по секторам организма, позволило обеспечить адекватные условия для коррекции возникавших изменений и стабилизации гемодинамики.
Таким образом, представленный алгоритм инфузионной терапии в интраоперационном периоде у детей с челюстно-лицевой патологией, позволяет с учетом исходно планируемого хирургического вмешательства и вида анестезии, используемых препаратов для наркоза, предполагаемого объема кровопотери, характера используемых инфузионных препаратов подобрать наиболее оптимальный вариант коррекции водного баланса и изменений гемодинамики, добиться их стабилизации и предупредить возможность негативных нарушений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сбалансированная инфузионная терапия занимает важное место в профилактике и лечении периоперационных осложнений. Наиболее грозным из них считается нестабильная гемодинамика, обусловленная типоволемией, вследствие дефицита в организме общей- воды или её непропорционального перераспределения [2 , 3 7].
Во время операции, проведение инфузионной терапиш преследует несколько целей в зависимости от объема и длительности оперативного вмешательства, а также соматического состояния пациента.
Известно, что кристаллоидные растворы являются одним из основных компонентов инфузионной терапии. Вл то же время кристаллоиды имеют ряд весьма существенных недостатков. В первую- очередь - низкий и кратковременный волемический эффект. Изотонические солевые растворы свободно распределяются между сосудистым руслом и интерстицием. Это требует введения 3-4-кратного объема солевого раствора по отношению к дефициту объема циркулирующей крови. Следствием такой инфузии может являться перегрузка интерстиция [3, 41].
Коллоидные препараты,.и в частности растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), сильно различаются по» фармакокинетике; максимальной суточной дозе и профилю безопасности. Разработка новых молекул F3K преследует цель обеспечения более быстрого и полного выведения препаратов. Различные рекомендуемые дозировки препаратов и их предполагаемое действие говорят о том, что существует ещё ряд нерешённых вопросов относительно влияния этих препаратов на организм, в том числе и о влиянии на водный баланс организма и гемодинамику при определённых хирургических вмешательствах [13, 39].
Исследования показали, что во время проведения инфузионной терапии в интраоперационном периоде отмечаются изменения гемодинамики, которые связаны с перераспределением воды в организме больного
