Введение к работе
Актуальность проблемы:
Проблема лечения ожогов у детей привлекает все большее внимание специалистов разных профилей. Это обусловлено не только сложностью лечения пострадавших, высоким количеством неблагоприятных исходов и растущей частотой развития инвалидности, но также и возрастающей тяжестью ожоговой травмы. По данным ряда исследователей (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., Жегалов ВЛ. с соавт. 1996; Пахомов СП., Пахомов А.С. 1998) за период с 1981 по 1993 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28% до 34%, а с последствиями ожоговой травмы - с 6,2% до 9,8%. Ежегодно в Росою от ожогов погибает более 25 000 человек, среди которых 5 500 - дети (Нуштаев И., Нуштаев А. 1997).
Большинство исследователей (Лисицин К.М., Бихриев Б.С. 1984; Фурман В. 1993; Балох Д., Бензер А. 1997) считают, что исходы и сроки лечения пациентов с ожоговой травмой в значительной мере зависят от характера интенсивной терапии первых дней. Исследования, проведенные нами ранее (Насонова Н.П., 1997) доказывают, что у детей первые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни.
Достижение определенных успехов в терапии ожогового шока выявило новые тенденции: пациенты, ранее «не доживающие» до инфекционных осложнений, сейчас составляют основной контингент палат интенсивной терапии. Прогресс в лечении детей с тяжелой термической травмой, в частности, применение ранней, активной хирургической тактики, способствовал не только улучшению результатов лечения. Как ни парадоксально, одновременно отмечено появление новых патологических состояний, таких как синдром токсического шока, не укладывающихся в рамки традиционных представлений (Gamelli R.L., Iiu Н., Не L.K. et all, 1994; Rebres R.A., Cho E., Rotundo R.F. et all, 1996).
Проблема ожогового сепсиса и стресс-детерминированного поражения легких при ожоговой травме все чаще освещается при обсуждении хирургического сепсиса у детей. Установлено, что травматический (и в частности, ожоговый) стресс ведет к росту вероятности септических осложнений (Rens В.М., Sherman R. 1993).
Высокая летальность при ожоговом сепсисе всегда имеет тесную связь с острым легочным повреждением. Одним из механизмов его развития является оксидативный стресс, ведущий как на клеточном, так и на митохондриальном уровне к поломке в системе транспорта кислорода (Faist Е., Schinkel С, Zimmer S. 1996). Однако, проблема оптимизации кислород -транспортной функции у детей с ожоговой болезнью далека от своего решения.
Из вышесказанного следует, что для дальнейшего улучшения результатов лечения детей с термической травмой необходим поиск как организационных мер в масштабе большого промышленного региона, так и методов борьбы с осложнениями, наиболее частыми для II и III периодов ожоговой болезни. Усовершенствование имеющихся и разработка новых методов предупреждения и лечения стресс-детерминированных нарушений у детей с ожоговой болезнью имеет важное научное и практическое значение. Успешное решение проблемы, поставленной в этой работе, обеспечит дальнейшее улучшение результатов лечения детей с термической травмой и повышение качества их жизни.
Цель работы:
Разработка системы оказания помощи детям с тяжелой термической травмой на основе патогенетического подхода к интенсивной терапии ожоговой болезни и превентивных стресс -лимитирующих методов лечения.
Задачи исследования:
-
Определить роль преморбидных и анатомо-физиологических факторов в формировании осложнений ожоговой болезни у детей.
-
Изучить структуру органной дисфункции у детей с ожоговой болезнью.
-
Установить закономерности развития осложнений ожоговой болезни, вызванных альтерирующим влиянием ожогового шока.
-
Произвести оценку состояния основных систем гомеостаза, а также некоторых аспектов кислородного, метаболического и иммунного статуса на различных этапах ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой.
-
Установить связь выявленных изменений с тяжестью течения и прогнозом ожоговой болезни.
-
Разработать комплекс интенсивной терапии, направленный на ограничение альтерирующего влияния тяжелой термической травмы у детей.
Научная новизна:
-
Впервые установлено определяющее влияние преморбидного фона, догоспитального времени и продолжительности шока на формирование осложнений ожоговой болезни у детей.
-
Показана отчетливая связь этих факторов с частотой острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой и кишечной дисфункцией.
-
Установлена решающая роль нарушений в системе транспорта кислорода в патогенезе таких осложнений термической травмы, как сепсис, пневмония и стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта.
-
Впервые на основании математического анализа сопоставлены закономерности течения ожоговой болезни у детей и произведено построение прогноза, предсказывающего неудержимое прогрессирование СПОН и ССВО.
-
Впервые в условиях большого промышленного региона создана система помощи детям с термической травмой, показана эффективность метода интенсивной терапии, основанного на ранней доставке детей в специализированный центр, применении ранней респираторной и нутритивной поддержки.
Практическая значимость работы:
На основании разработанного алгоритма предложены тактические решения по интенсивной терапии детей с термической травмой, в том числе:
по транспортировке детей в первые сутки от момента травмы,
по методам респираторной и нутритивной поддержки,
по интенсивной терапии осложнений ожоговой болезни, что позволило улучшить качество оказания помощи данному контингенту больных, снизить летальность и инвалидность.
Апробация работы:
Материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», г. Уфа, 16-18 октября 1997 года; на научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов Уральского региона «Актуальные проблемы искусственной вентиляции легких», г. Екатеринбург, 28 апреля 1998 года; на VI всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 7-10 октября 1998 года; на межрегиональной конференции по актуальным вопросам нутритивной поддержки, г. Екатеринбург, 7 мая 1998 года; на межрегиональном симпозиуме «Актуальные вопросы инфузионно - трансфузиоппой терапии критических состояний», г. Екатеринбург, 17 февраля 1999 года; на Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к трансфузиоппой тактике в хирургии и анестезиологии» г. Екатеринбург, 1 июня 1999 года; на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений, г. Челябинск, 6-9 октября 1999 года; на всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», г. Екатеринбург, 20-21 октября 1999 года; на III ежегодной региональной научно-практической конференции «Современные средства и технологии для лечения и иммувореабилитации в педиатрии» г. Екатеринбург, 24-25 февраля 2000 года; на межрегиональной научно-практической конференции «Организация помощи пострадавшим с термическими поражениями» г. Екатеринбург, 29 марта 2000 года; на VII всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербург, 25-29 сентября 2000 года; на
Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» т. Москва, 9-12 октября 2000 года; на первой межрегиональной конференции Урало-Сибирской ассоциации специалистов клинического питания, т. Екатеринбург, 23 мая 2001 года; на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» 25-26 мая 2001 г., Уфа; на первом конгрессе детских анестезиологов-реаниматологов, 2001 г., Москва.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 54 работы, в том числе 8 в центральной и международной печати, изданы методические рекомендации «Нутритивная поддержка при тяжелой термической травме» (г. Екатеринбург, 2000), «Инструктивно-методические рекомендации по оказанию помощи детям с термической травмой» (г. Екатеринбург, 2000), «Неотложные состояния у детей» (2001). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА и на кафедре детской хирургам УГМА, а также в рамках циклов «Неотложная педиатрия».
Объем и структура работы:
![Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4417/204181.png "Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс] Брезгин Федор Николаевич")
