Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные представления о роли факторов вторичного повреждения мозга, эпидемиология и организация помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой
1.1. Эпидемиология черепно-мозговой травмы 11
1.2. Современные представления о физиологии центральной нервной системы и патофизиологии черепно-мозговой травмы 15
1.3. Клинические аспекты течения тяжелой черепно-мозговой травмы 16
1.4. Исходы черепно-мозговой травмы 28
1.5. Особенности организации и медицинской помощи, пострадавшим с
тяжелой черепно-мозговой травмой 30
Глава 2. Характеристика наблюдений: материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика исследуемой группы: принципы формирования исследуемой группы больных, структура базы данных 35
2.2. Административная характеристика стационаров г. Санкт-Петербурга явившихся базой для данного исследования 37
2.3. Классификации 38
2.4. Методы объективного исследования клинических факторов 41
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 42
Глава 3 Анализ влияния факторов вторичного повреждения мозга на результаты лечения 44
3.2, Госпитальный этап 47
3.2.1. Анализ влияния уровня артериального давления у пострадавших на раннем госпитальном этапе на течение и исход заболевания 47
3.2.2. Анализ течения и исходов заболевания в зависимости от уровня сознания у больных с черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации 50
32 3. Анализ влияния гипергликемии на течение и исход заболевания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой 56
3.2.4. Анализ влияния осложнений у больных с черепно-мозговой травмой на течение в исход заболевания 61
Глава 4. Особенности организации реанимационной помощи острадавшим с черепно-мозговой травмой в стационарах г. Санкт-петербурга 69
4.1. Догоспитальный этап 69
4 2. Госпитальный этап 70
4.2.1. Анализ факторов вторичного повреждения мозга в отделениях реанимации 74
4.2.2. Анализ зависимости показателя койко-дня от уровня сознания пациентов при поступлении в стационар 77
4.2.3. Зависимость продолжительности пребывания в отделении реанимации от вида черепно-мозговой травмы 80
4.2.4. Анализ влияния артериальной гипотонии на продолжительность койко-дня в отделениях реанимации 82
4.2.5. Анализ зависимости продолжительности лечения в отделениях реанимации от уровня глюкозы крови 83
4.2.6. Анализ зависимости продолжительности койко-дня в отделениях реанимации у пациентов, имеющих значимые осложнения реанимационного периода 85
4.2.7. Анализ исходов заболевания в зависимости от особенностей организации
медицинской помощи в стационарах Санкт-Петербурга 87
Заключение 92
Выводы 103
Практические рекомендации 104
- Современные представления о физиологии центральной нервной системы и патофизиологии черепно-мозговой травмы
- Административная характеристика стационаров г. Санкт-Петербурга явившихся базой для данного исследования
- Анализ течения и исходов заболевания в зависимости от уровня сознания у больных с черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации
- Анализ зависимости показателя койко-дня от уровня сознания пациентов при поступлении в стационар
Введение к работе
В общей структуре травматизма повреждения черепа и головного мозга являются одной из ведущих причин смертности и снижения трудовой активности населения индустриальных стран {Лебедев Э.Д., 1998; Мешлер О, 1998) Особую значимость проблема лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) приобретает в наши дни в связи с участившимися военными конфликтами, криминализацией общества. В современных военных конфликтах ЧМТ составляет 17,6% от всех ранений. Наблюдается не только рост ЧМТ по частоте, но и отчетливая тенденция к более тяжелым формам поражения. В 50 -90% случаев после перенесенной ЧМТ сохраняется неврологическая симптоматика, которая приводит к потере трудоспособности (Шулев Ю.А.,1993). Высокая летальность, инвалидизация, значительный социальный и моральный ущерб, который эта патология наносит обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей к организации медицинской помощи (диагностической и лечебной). Проблема получения больными своевременной специализированной медицинской помощи до сих пор не решена Встает вопрос о создании гармоничной системы догоспитального этапа, стационарного лечения, реабилитации, социальной адаптации.
В основе современных представлений о лечении пострадавших с ЧМТ лежит концепция первичного (в момент получения травмы) и вторичного повреждения мозга Основным направлением интенсивной терапии является профилактика и коррекция факторов вторичного повреждения мозга (артериальная гипотония, ги пер гликемия, значимые осложнения, гипоксемия и т.д.). Упреждающая терапия данных факторов ограничивает распространение зоны повреждения и позволяет сохранить значительную массу жизнеспособных нейронов Предметом исследования явилось изучение роли и влияния показателей гемодинамики, изменения уровня глюкозы крови на развитие
7 осложнений, исход заболевания и продолжительность пребывания пациента в стационаре.
Цель исследования Изучить возможности оптимизации нейрореанимационной помощи при тяжелой черепно-мозговой травме в отделениях реанимации стационаров Санкт-Петербурга на основе выявления клинических и организационных факторов, влияющих на течение и исход заболевания на различных этапах лечения.
Задачи исследования
1 Установить зависимость между частотой выявления гипергликемии и
видами черепно-мозговой травмы, а также ее исходами у данной категории
больных
2 Оцс.!.У > - f U }': С1Ш..ШУ ' ' ! lh s * їКД^ШІШ'.ІЇ У
.^WCJiUOC] ' ' P.S 1 I '! , I П. 1 I ! К і !
также ич влшшис на исходы черепно-мозговой травмы.
3. Щучить качество отражения в неряичной доьлмептшдии данных по
\ уречтыи артериального давления на догоспитальном и раннем
Ш .Ш Є-.!!і...и.?і..!.!.і-':ч-О.Д.ьі
4. Определить зависимость исходов лечения от продолжительности
пребывания пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделениях
реанимации специализированных и многопрофильных стационаров города
Научная новизна
Ik, HJ Kll\ F-NHM И t 1 [I
! 11 ч і) * і - ' ' ; і ! і ! ік і if
.і1 1 I l> ІОС.ТИ і . 1
Ш1У.УШУ.І1 ' ' и у<шішх и міюгопр 11 чнонарак
Впервые проведен сравнительный статистический анализ работы специализированных реанимационных отделений и отделений реанимации в многопрофильных стационарах.
Практическая значимость Полученные результаты констатируют необходимость мониторирования показателей артериального давления на догоспитальном этапе, следовательно, необходимость дополнительного оборудования машин скорой помощи и обучение персонала. Результаты исследования, указывают на необходимость введения единых протоколов лечения больных с тяжелой ЧМТ, в которых ведущая роль отводится стабилизации системной гемодинамики и перфузионного давления мозга. Полученные сведения имеют практическую значимость для научно-обоснованного планирования реанимационной службы и доказывают необходимость создания единой специализированной нейрореанимационной службы в многопрофильных стационарах, имеющих нейрохирургические отделения.
Положения, выносимые на защиту 1 Отсутствие жестких требований и указаний по контролю и коррекции артериального давления как составляющей перфузионного давления мозга на догоспитальном и раннем госпитальном этапах ведет к ухудшению результатов лечения.
2 Повышение содержания глюкозы в крови является не только фактором вторичного повреждения мозга, но также свидетельствует о тяжести первичного повреждения головного мозга Показатель нуждается в регулярном лабораторном контроле и коррекции, которые должны гармонично входить в комплексную терапию
3. Частота развития и влияние значимых осложнений на исходы лечения различны в стационарах города Качественно-количественная характеристика
9 значимых осложнений зависима от тяжести повреждения мозга. Наиболее часто отрицательные исходы лечения у пострадавших с черепно-мозговой травмой встречаются при развитии нейродистрофических осложнений, которые являются отсроченным свидетельством тяжести повреждения головного мозга. 4. Пребывание пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой в условиях отделения реанимации не должно ограничиваться моментом стабилизации гемодинамики и дыхания Показанием к переводу в нейрохирургические отделения необходимо считать улучшение по уровню сознания. Для обеспечения данного условия целесообразно создание специализированной нейрореанимационной службы в многопрофильных стационарах города.
Личный вклад автора в проведенное исследование Автор лично участвовал в сборе и статистической обработке данных, анализе полученных результатов, административной и лечебной работе отделения реанимации специализированного стационара. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов г. С-Петербурга (апрель, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в г. С.-Петербурге (март, 1999); на юбилейной конференции невропатологов и нейрохирургов, посвященной 75-летию образования кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии РГМУ (г Ростов-на-Дону, июнь 2000). на VII съезде анестезиологов-реаниматологов (г С.-Петербург, сентябрь 2000), на научно-практической конференции Северо-Западного хирургического центра России (г Ярославль, апрель 2002), на 1-ой научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо-
Западного России (г. Калининград, май 2005). Результаты исследования использованы при создании отделений ней-рореанимации в Александровской больнице (больница № 17), в Мариинской больнице (больница № 16), в Краснодарской краевой клинической больнице По теме диссертации опубликовано 10 работ
Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАПО, практические разработки исследования используются в лечебной практике Мариинской и Александровской больницах
Структура и обьем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, включая 41 таблицы и 8 рисунков Библиографический указатель включает 203 источника литературы, в том числе 102 отечественных и 101 зарубежных авторов
Современные представления о физиологии центральной нервной системы и патофизиологии черепно-мозговой травмы
Современные представления о физиологии центральной нервной системы и патофизиологии черепно-мозговой травмы Положительную динамику в лечении ТЧМТ (снижение инвалидизации и летальности), отмеченную в последнее десятилетие во многом связывают с углублением знаний по патофизиологии острой ТЧМТ [1, 5]. Общепризнанным является разделение повреждающих факторов при ЧМТ на первичные и вторичные. Первичные повреждения связаны непосредственно с самой травмой и зависят от силы удара, его направления и т.д. Первичные повреждения формируются непосредственно в момент травмы, в значительной степени необратимы, являются объектом хирургического вмешательства и пусковым механизмом вторичного повреждения мозга [2, 15, 29, 31, 35, 54, 66, 67] Вторичные повреждающие факторы являются основным объектом исследования в патофизиологии ЧМТ и "мишенью" интенсивной терапии [29, 31, 77, 80, 154]. Существует условное разделение причин вторичного повреждения мозга на внутри- и внечерепные Важнейшим внутричерепным осложнением и нейрореанимационным синдромом является повышение ВЧД и дислокация. Суть в том, что компоненты интракраниальной системы по своей природе несжимаемы Череп взрослого человека представляет собой ригидное костное образование, имеющее ограниченный объем. Согласно доктрине Монро-Келли (1783, 1824) содержимое черепа состоит из трех компонентов головной мозг, кровь, ликвор [159] V4=Vin+Vk+\ =const (для здорового человека)
Внутричерепное давление (ВЧД) является результатом взаимодействия трех внутричерепных объемов (вещество мозга: 80 - 85 %. ликвор: 7-10 % и объема крови 5-8 %), ограниченных костями черепа [29. 31, 90, 158, 163] Зависимость внутричерепного давления и объема содержимого черепа достаточно изучено патофизиологами и клиницистами [105, 106, 107, 129, 154, 163, 170]. Увеличение одного из компонентов ведет к компенсаторному уменьшению объема остальных для сохранения постоянства общего объема [29, 54, 149, 173]. Внутричерепная гипертензия вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку, а также дислокацию и вытеснение мозга [54, 58, 66, 85, 155]. Многими авторами подчеркивается прогностическое значение повышения ВЧД на течение и исход заболевания [98, 160, 161, 163, 176, 195]. Установлено, что возможность положительного исхода при ЧМТ обратно пропорциональна максимальным цифрам ВЧД и удельному весу времени мониторинга ВЧД на уровне более 20 мм рт ст [29, 98, 162, 172]. "Критический" уровень ВЧД определяется локализацией патологического процесса и различным "давлением вклинения" в разные периоды заболевания [98, 121] В связи со значительной разницей оценок влияния ВЧД на прогноз ЧМТ, очевидной зависимостью ВЧД от объема крови, ликвора и состояния вещества мозга, произведены исследования, позволяющие установить взаимное влияние этих показателей [122, 172]. Одним из ведущих факторов вторичного повреждения мозга является нарушение церебральной гемодинамики, возникающее как вследствие дислокации и сдавления сосудов мозга, так и в результате снижения системного артериального давления, а соответственно, и перфузионного давления, что зачастую определяет течение ближайшего посттравматического периода, прогноз и исход заболевания [29, 55, 80, 98, 112, 128]. Установлена взаимосвязь системного артериального давления (САД), ВЧД и перфузионного давления мозга (ПДМ): САД = ПДМ + ВЧД, т.е. ПДМ = САД - ВЧД Отмечаются разночтения при оценке критического уровня ПДМ Критическим считается снижение ПДМ до 50 - 80 мм рт ст. [29. 98, 187]. Существует мнение о необходимости оценки индивидуального безопасного уровня перфузионного давления для каждого пациента Анализируется корреляция между средним ВЧД и амплитудой пульсовых колебаний. Считается, что с возрастанием ВЧД увеличивается амплитуда пульсовых колебаний, но только до определенного предела, после которого эта зависимость исчезает и развивается церебральная ишемия [98, 104, 124] Мозговой кровоток (МК) находится в строгом соответствии с потреблением кислорода мозгом В покое общий (тональный) МК равен 50 мм /100 г/мин; МК в сером веществе - 80 мл/100 г/мин; МК в белом веществе - 20 мл/100 г/мин [29, 80]. Когда общий МК снижается, развитие ишемии зависит от продолжительности его снижения и уровня метаболических потребностей мозга При кровотоке свыше 25 мл/мин/100 г ткани мозга структура и функция нейронов интактны Скорость кровотока, равная 20 - 25 мл/мин/100 г - достаточна для поддержания структуры клеток мозга, но функция нейронов начинает страдать. При восстановлении МК функция нейронов восстанавливается Зоны с таким кровотоком получили название "пелюцида" При дальнейшем снижении МК ниже 20 мл/мин/100 г ткани мозга, выживаемость нейронов напрямую зависит от продолжительности ишемии Если продолжительность ишемии превышает возможную толерантность нейронов, наступает нейрональная гибель - зона "пенумбры" (Penumbra) [80, 136, 138, 151]. При снижении среднего АД развивается вазодилятация, а при гипертензии происходит вазоконстрикция [80, 104, 105, 186,187]. Ауторегуляция необходима для поддержания локальных значений рС02 постоянными Пределы ауторегуляции варьируют от 50 до 150 мм рт. ст. (указаны значения ПДМ) для нормотонии [80, 98, 158, 162, 182]. Артериальная гипотония снижает, а тяжелая гипотония полностью устраняет реактивность мозговых сосудов на уровень рСО: [29, 97, 162, 182]. В случае снижения перфузионного давления происходит увеличение диаметра сосудов головного мозга за счет ауторегуляции Сопротивление уменьшается и возрастает внутричерепной объем крови Следствием этих изменений является подъем ВЧД с дальнейшим снижением перфузионного давления мозга (ПДМ) [29. 80, 98, 187] Разорвать этот порочный круг может сосудосуживающий каскад Оптимальный уровень ПДМ вызывает сужение внутричерепных сосудов с последующим снижением внутричерепного объема крови и внутричерепного давления Очевидно, что при отсутствии ауторегуляции мозговых сосудов, повышение ПДМ ведет к возрастанию внутричерепного объема крови и увеличению ВЧД, а снижение ПДМ в этих условиях неизбежно приведет к нарастанию ишемии головного мозга [29, 90, 98, 105, 187]. Концепция управляемой гипертензии, предложенная Rosner, основана на представлениях об ауторегуляции мозгового кровотока.
Административная характеристика стационаров г. Санкт-Петербурга явившихся базой для данного исследования
Анализ историй болезни проводился в стационарах имеющих следующие характеристики:
I Российский нейрохирургический институт им проф АЛ Поленова -специализированный нейрохирургический стационар, имеющий отделение травмы центральной нервной системы на 45 коек. Палата интенсивной терапии (ПИТ) на 6 коек По оснащению и режиму работы, штатному расписанию ПИТ соответствует отделению реанимации В стационар в течение 1997 года поступило 433 пациента с диагнозом ЧМТ
2. Городская больница № 16 (Мариинская больница) - многопрофильный стационар в составе, которого работают: нейрохирургическое отделение на 46 коек и два неврологических отделения по 50 коек В составе общей реанимации 6 нейрореанимационных коек обслуживают пациентов из двух неврологических и нейрохирургического отделений. В связи с недостаточностью реанимационного коечного фонда около 30% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой проходили лечение в обшей хирургической и кардиологической реанимациях. В стационар поступили 1361 больных с диагнозом черепно-мозговая травма На нейрореанимационных койках лечились 401 пациент.
3. Городская больница № 17 (Александровская больница) многопрофильный стационар с двумя нейрохирургическими отделениями на 170 коек и общей реанимацией для хирургических больных на 12 коек (данные на 1997г.). В 1997 году госпитализировано 3925 пациентов с черепно-мозговой травмой В реанимации проходили лечение 497 пострадавших с ТЧМТ.
4. Городская больница № 23 - многопрофильный стационар с отделением нейрохирургии на 60 коек и отделением нейрореанимации на 6 коек (данные на 1997г.). В данном стационаре имеются также 3 койки в составе отделения общей реанимации для больных, нуждающихся в интенсивной терапии, но не нуждающихся в поддержании витальных функций. В 1997 году было госпитализировано 1202 пациента с черепно-мозговой травмой В условиях отделения реанимации получали интенсивную терапию 214 больных
Классификации В основу определения черепно-мозговой травмы положена классификация принятая, в РНХИ им проф АЛ Поленова [Угрюмое ВМ, Зотов Ю.В. 1978). Острая черепно-мозговая травма подразделяется на сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга со сдавлением или без сдавленна Ушиб головного мозга классифицируется как легкой, средней и тяжелой степеней тяжести В основу определения тяжести расстройства сознания положена классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме [Коновалов АН. с соавт.,1982].
В указанной классификации дана следующая характеристика нарушений сознания: ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающее. умеренное оглушение - частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд. Речевой контакт сохранен, но получение ответов нередко требует повторного вопроса Команды выполняются замедленно Повышена психическая истощаемость, вялость Ориентация в обстановке и времени часто неполная, выраженное оглушение - почти постоянное состояние сна, возможно в сочетании с двигательным возбуждением. Речевой контакт затруднен и ограничен, ответы односложны по типу "да" и "нет". На команды реагирует медленно, с персеверацией может назвать свою фамилию, имя, отчество и другое, способен выполнять элементарные задания, дезориентирован в обстановке, месте и времени. Для продолжения словесного контакта необходимо применять болевые раздражения, сопор - нарушение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности эпизодического словесного контакта Команды не выполняет, кома - полное выключение (отсутствие сознания). Неразбудимость - не открывает глаза на боль, звук. ? кома умеренная - 1 степень: неразбудимость, не открывает глаза на звук и боль, возможны защитные движения, рефлексы сохранены, сохранность центральной регуляции вегетативных функций, ? кома глубокая - 2 степень: неразбудимость, отсутствие мышечной реакции на боль и другие раздражители, недостаточность витальных функций; кома запредельная 3 степень: неразбудим ость, двухсторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, гипотония. угнетение витальных функций
Оценка тяжести исходного состояния пациента производилась по уровню нарушения сознания (классификация Коновалова А.Н. с соавт.,1982) и по Шкале комы Глазго (Glasgo Coma Scale, 1977) Черепно-мозговая травма определяется, как тяжелая, если по Шкале Глазго пациент получает меньше 8 баллов, тогда как по Российской классификации это сопор - кома. Исход заболевания и результаты лечения оценивались по Шкале исходов Глазго (1975) Шкала исходов Глазго (Glasgow Outcome Score) 1. Хорошее восстановление - больной вернулся к прежнему образу жизни и к прежней работе 2. Удовлетворительное восстановление - больной является инвалидом, не может заниматься прежней профессией, как правило, находится дома, но себя обслуживает и в постоянном уходе не нуждается. 3. Плохое восстановление - практически состояние малого сознания, больной не способен себя обслуживать, нуждается в постоянном уходе. 4 Постоянное вегетативное состояние 5 Смерть пациента.
Анализ течения и исходов заболевания в зависимости от уровня сознания у больных с черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации
Анализ течения и исходов заболевания в зависимости от уровня сознания у больных с черепно-мозговой травмой в огделениях реанимации Одним из показателей тяжести черепно-мозговой травмы является уровень сознания Определение состояния сознания на догоспитальном этапе существенно затруднено в связи с отсутствием или некорректностью данной информации в сопроводительных листках скорой помощи. Оценка уровня сознания пострадавших при поступлении в отделение реанимации имелась во всех 500 историях болезни. Сознание при поступлении и выписке из отделения реанимации оценивалось по классификации Коновалова АН , Самотокина Б А , Васина Н.Я. Мы использовали следующие градации: 1. При поступлении: глубокое оглушение, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома терминальная 2 При переводе больного из отделения реанимации: ясное сознание, оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, терминальная кома Из представленных данных следует, что при поступлении в реанимацию выявлены следующие формы нарушения сознания: сопор (32,0%), умеренная кома (33,8%), глубокая кома (28,8%), что составляет 84,6% от общего числа госпитализированных сдавления мозга, Д 2 - закрытая черепно-мозговая травма со сдавлением мозга, Д 3 - открытая черепно-мозговая травма без сдавления мозга, Д 4 - открытая черепно-мозговая травма со сдавлением мозга.
Из таблицы 14 следует, что в группе с закрытой черепно-мозговой травмой без сдавления головного мозга (Д 1) преобладают нарушения сознания до сопора - 44,1% и реже встречаются более тяжелые формы: умеренная кома -28%, глубокая кома - 21%. В группе больных с открытой черепно-мозговой травмой без сдавления головного мозга (Д 3) так же преобладают сопор - 35,7% и умеренная кома - 34,5%. Несколько иная ситуация в группах пациентов со сдавлением головного мозга, где часто встречаются более тяжелые формы нарушения сознания У больных с закрытой черепно-мозговой травмой со сдавлением мозга (Д 2) в 38,2% случаев выявлена умеренная кома и в 36,0% -глубокая кома, те 72,4% пациентов этой группы поступают в отделение реанимации в коматозном состоянии Таким образом, наиболее тяжелые формы нарушения сознания встречаются у больных с черепно-мозговой травмой со сдавлением головного мозга, что обусловлено тяжестью первичного поражения головного мозга, а так же формированием дополнительного внутричерепного объема и реализацией порочного круга: ВЧГ— ишемия — гипоксия— отек мозга— ВЧГ— .... ГСО - гнойно-септические осложнения, НД - нейродистрофические осложнения
Из представленных таблице 15 данных следует, что у большинства больных с угнетением сознания до глубокого оглушения и сопора (60,0% и 61,3% соответственно) в отделении реанимации нет осложнений. Из выявленных значимых осложнений ведущее место у больных в сопоре занимают интракраниальные осложнения, не обнаруженные в группе пациентов с глубоким оглушением. По мере углубления нарушения уровня сознания соотношение числа пациентов, прошедших лечение в отделении реанимации без осложнений и с осложнениями меняется. То есть, если среди больных с угнетением сознания до умеренной комы без значимых осложнений было 27,8% пациентов, среди пострадавших в глубокой коме - 21,0%, то в терминальной коме без осложнений среди наших пациентов не выявлено. Большую часть осложнений в группах с ТЧМТ (ШКГ 8 баллов) по отношению к другим осложнениям составляют интракраниальные: при умеренной коме - 36,7%, при глубокой коме - 53,5%, при терминальной коме - 95,4% Гнойно-септические и нейродистрофические осложнения при терминальной коме встречались редко, что вероятно обусловлено высокой летальностью пострадавших на ранних сроках госпитализации.
Т.о., чем тяжелее черепно-мозговая травма и нарушение сознания, тем большее число пациентов имеют значимые осложнения
Представленные в таблице 16 данные демонстрируют соотношение числа пациентов с нормогликемией и гипергликемией в группах больных с черепно-мозговой травмой с различной степенью угнетения сознания Анализ 496 историй болезни показывает, что в группах с тяжелой черепно-мозговой травмой (ШКГ 8 баллов) частота встречаемости гипергликемии возрастает пропорционально степени угнетения сознания. Снижение показателя гипергликемии в группе пациентов с терминальной комой обусловлено угнетением метаболизма на фоне необратимой декомпенсации жизненно-важных функций организма
Анализ зависимости показателя койко-дня от уровня сознания пациентов при поступлении в стационар
Из данных, представленных в таблице 32. следует. что продолжительность койко-дня в отделениях реанимации стационаров города при однотипном исходном уровне сознания весьма вариабельна Наиболее близки между собой результаты, полученные в многопрофильных стационарах большим потоком пациентов и они являются наиболее низкими по сравнению с аналогичными показателями ГБ № 23 и РНХИ.
Длительность лечения в реанимации ГБ № 16 и № 17 пациентов, поступивших в отделение в сопоре составилт 1,6 ± 0,2 - 1,9 ± 0,3 койко-дней соответственно, а в стационарах РНХИ и ГБ № 23 показатель койко-дня у пациентов с тем же уровнем сознания составил 6,2 ± 0,9 и 5,1 ± 0,3 койко-дней соответственно Таким образом, продолжительность лечения в отделениях реанимации РНХИ и ГБ № 23 в 2 - 3 раза выше, чем в ГБ № 16 и № 17. Аналогичная ситуация прослеживается и при более тяжелых уровнях нарушения сознания Маловероятно исходя из патогенеза тяжелой черепно-мозговой травмы, что достижение положительного результата лечения возможно при длительности койко-дня в отделении реанимации 4,4 ± 0,8 койко-днях у больных с угнетением сознания до глубокой комы (ГБ № 16) или 3,2 ± 0,4 койко-днях(ГБ№ 17),
Исходя из выше изложенного, причиной короткого койко-дня, прежде всего, является высокий показатель летальности у больных с нарушением сознания по ШКГ 8 баллов и ранний перевод пациентов в нейрохирургические отделения по факту стабилизации гемодинамики и дыхания, то есть без восстановления сознания Известно, что специализированные отделения реанимации, как правило, переводят больных в нейрохирургические отделения после восстановления сознания В многопрофильных стационарах, где поток больных и востребованность реанимационной койки не дают возможности длительного пребывания в отделении реанимации такой подход не всегда возможен.
Из представленной таблицы 33 следует, что средний показатель койко-дня в реанимации самый короткий в группе пациентов с ухудшением по уровню сознания и составляет 3,7 ± 0,3, тогда как показатель койко-дня в нейрохирургическом отделении 4,8 ± 0,5. Продолжительность койко-дня в группе с улучшением по уровню сознания значительно больше и составляет в реанимации 7,5 ± 0,7 койко-день, а в н.х.о. 24,7 ± 0,9 койко-день.
Из таблицы 34 следует, что летальность в группе с ухудшением по уровню сознания (104 пострадавших) составляет 100% В эту группу вошли пациентов которые были переведены в нейрохирургическое отделение с ухудшением по уровню сознания В группе, где к моменту перевода из отделения реанимации уровень сознания не изменился (74 пострадавших), летальность составила 67,5%. Причем 32,4% пострадавших были предварительно переведены в нейрохирургические отделения. В связи с этим койко-день в отделениях реанимации и средний койко-день в нейрохирургических отделениях значительно различаются
В группе с улучшением по уровню сознания (322 пострадавших) летальность составила 5,2%, из них 3,4% скончались после перевода из отделений реанимации.
Таким образом, положительный результат лечения возможен при необходимой для компенсации витальных функций и достаточной для восстановления сознания продолжительностью койко-дня в отделении реанимации.
Зависимость продолжительности пребывания в отделении реанимации от вида черепно-мозговой травмы Из представленных показателей на рисунке 7 следует, что в целом продолжительность койко-дня имеет достоверные различия в зависимости от вида черепно-мозговой травмы Достоверные различия получены между показателями койко-дня у больных со сдавлением головного мозга (Д 2, Д 4) и ЧМТ без сдавления (Д 1, Д 3). Причиной более длительного нахождения больных со сдавлением головного мозга в отделении реанимации является исходно тяжелое состояние пациентов, обусловленное развитием ВЧГ, дислокационного синдрома, наибольшей частотой интракраниальных и гнойно-септических осложнений.
Средний койко-день пребывания пациентов в нейрохирургическом и в реанимационном отделении у больных с различными видами черепно-мозговой травмы (n = 500) - (р 0,05) Д ! - закрытая черепно-мозговая травма без сдавления головного мозга, Д 2 - закрытая черепно-мозговая травма со сдавлением головного мозга, Д 3 - открытая черепно-мозговая травма без сдавления головного мозга; Д 4 -открытая черепно-мозговая со сдавлением головного мозга. черепно-мозговой травмой без сдавления мозга, Д 2 - средний койко-день у больных с закрытой черепно-мозговой травмой со сдавлением мозга; Д 3 -средний койко-день у больных с открытой черепно-мозговой травмой без сдавления мозга, Д 4 - средний койко-день у больных с открытой черепно-мозговой травмой со сдавленней мозга.
Из представленных материалов в таблице 35 видно, что во всех стационарах койко-день у пациентов со сдавленней головного мозга больше, чем без сдавления мозга. Однако, продолжительность койко-дня в реанимации в ГБ № 16 и № 17 составил 4,2 ± 1,3 и 2,6 + 0,4 соответственно. То есть койко-день достоверно ниже, чем в РНХИ и в ГБ № 23 (11,5 ± 3,6 и 11,7 ± 4,0 койко-день соответственно). Факторами, определяющими продолжительность лечения пациентов, как в отделениях реанимации, так и после перевода в н.х.о. являются не только тяжесть исходного состояния пациентов и вид повреждения, но и воздействие факторов вторичного повреждения мозга В связи с этим были исследованы изменения продолжительности койко-дня у пациентов при развитии артериальной гипотонии, гипергликемии, значимых осложнений реанимационного периода.
Похожие диссертации на Влияние отдельных факторов вторичного повреждения мозга и организации реанимационной помощи на течение и исход тяжелой черепно-мозговой травмы
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
![Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс]](/i/i/4460/189798.png "Особенности состояния системы гемостаза у шахтеров при тяжелой черепно-мозговой травме [Электронный ресурс] Ситников Павел Геннадьевич")
![Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4316/212284.png "Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Шатохин Александр Владимирович")
![Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4281/176212.png "Антиоксиданты в интенсивной терапии изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Петрова Нелли Владимировна")