Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее вреня внедрению в клиническую практику методов контроля, обеспечивающих безопасность пациента в процессе нейрохирургических вмешательств, придается особое значение. При этом понятие "безопасности" не ограничивается предотвращением шггра- или послеоперационной летальности, а включает в себя максимальное сохранение как неврологического, так и психического статуса огерированиых больных. Во время вмешательств на структурах головного мозга для оценки функционального состояния нейронов становится обязагельным использование .. электрофизиологическпх методов, позволяющих регистрировать ЭЭГ активность, определять вызванные потенциалы (Sebel P.S., Glass P., 1958., Щекутьев Г.А. и соавт,, 1994), церебральный кровоток (Полушин ЮС, Щеголев А.В., Ганснн P.P. и др., 1995). Важкая роль придается моннторнрованию внутричерепного давлення и сатурации кислорода в яремной вене с использованием фиброоптических методик, обеспечивающих контроль развіггия общей н региональной ишемии мозга (Cottrel J.E.. 1997., Gnis J., GennareJH Т.Д. 1992).'
Проблема контроля функциональных и метаболические " сдвигов, вызываемых превышением ауторегулягорных возможностей адаптации ь условиях стресса, остается не менее острой (Шанин Ю.Н., 1982., Уваров Б.С., Полушин ГО.С, 1996). Эта сдвига могут быть обусловлены как недостаточностью анестезия, так я избыточностью хирургически* воздействий. Возникающее превышение физиологической "дозволенности" вызывает не только развитие церебральной недостаточностп и "прирост, неврологического дефицита в послеоперационном периоде, но и создает реальные угрозы для жизни (Костюченко А.Л., 1998), что особенно актуально в условиях многофакториого воздействия на кейроналыше структуры ;прн удалении объемных образованкй головного мозга (Grundy В. L., 1991.,.Guerit J.M., 1994)/
Поскольку состояние системы кровообращения является универсальным индикатором адаптации целостного организма (Волков Ю.Н., 1975., Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., Тищенко МИ. и др., 1978), а характеристики изменчивости ритма сердца можно рассматривать как критерии регуляторного выхода, математический анализ сердечного ритма (вариационная кардионнтервалометрия - ВКИМ) признан специфическим методом интегральной оценки гомеостаза и широко используется в мониторинге экстремальных состояний, в том числе и при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств (Парии В.В., Баевский P.M., Волков Ю.Н. и др., 1967; Баевский P.M., Островский В.Ю., Клецкин С.З. я др., 1977; Баевский P.M.' 1984; Жемаґгпгге ДМ. 1972; Манслнс Э.С., Калакутский Л.И. 1996).
В нсйроансстезнологии этот вид исследования по разным причинам пока не получил широкого распространения, но можно предполагать, что изменения сердечного ритма являясь проявлением адаптационных реакций будут не только влиять на характер системной и мозговой гемодинамики во время общей анестезин у больных с объемными образованиями головного мозга, но н сам» находиться под воздействием процессов, возникающих в зоне оперативного вмешательства. На основании опубликованных данных представляется очевидным, что интраоперационнос повреждение мозга, снижение локального кровотока и гипоксия нейронов, вызывая расширение зоны вторичных повреждений, могут вызвать срыв адаптационных возможностей центрального контура регуляции и создать'реальные условия для нарушсши гомеостаза. Оперативный врачебный контроль напряжения адаптационных систем ласт возможность гфсдупредить появление реакций избыточных для аугорегуляцни гомеостаза, выявляя ранние признаки, свидетельствующие о превышении физиологической "дозволеннос/гн"
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с опухолями головного мозга при использовании в комплексе кнтраоперационного мониторинга метода ВКИМ
. ?
Задачи исследования
-
Усовершенствовать методику математического анализа сердечного ритма, проводимого в ходе окератквкых вмешательств на структурах головного мозга.
-
Определить клиническое значение н информативность наиболее динамітних показателей математического анализа ритма сердца в процесса анестезиологического обеспечения таких операций.
3. Установить роль ВКИМ (как составной части клинико-
фнзиологнческого оперативного іірачебного контроля) в оценке, как
адекватности анестезии, таге и степени физиологической дозве яеикостн
хирургических манипуляций.
Научная новизна . 1. Впервые в клинике использована методика анализа структур3 сердечного ритма для ннтраоперационной оценки возможностей ауторегулящш систем адаптации на основных этапах анестезиолопіческого обеспечения нейрохирургических вмешательств.
2. В методику интраоперациониого анализа структуры ВКИМ сведен новый интегральный показатель оценки вариабельности ритма, являющийся источником превентивной информации состояния регуляторних систем.
Практическая значимость работы Применение основных положений исследования поззолило расширить информационные критерии традиционного мониторинга при анестезиологическом обеспечении нейрохирургических операций. Разработанная и внедренная в практику методология интраоперационного мониторинга ВКИМ представила возможность в реальном режиме" времени оценивать как эффективность анестезии, так и чрезмерность хирургических воздействий при удалении опухолей головного мозга.
Апробация и личный вклад автора Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, результаты исследования предстаелены на конференции "Состояние н перспективы развития анестезиологии и
реаниматологии" (1996). Метод внедрен в практику работы городского нейрохирургического центра при ГМПБ № і 2 и Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (С-Псгербург). Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатели. ВКИМ являются объективными критериями оценки
ауторегуляцни вегетативного гомеостата при анестезиологическим
обеспечении нейрохирургических вмешательств.
2. У больных с объемными процессами головного мозга сохраняются,
возможности адаптащш ауторегуляторных систем независимо от
локализации процесса, изменений системной и церебральной гемодннамнкл,
выраженности внутричерепной пшертензии.
На основании изучения составляющих ВКИМ и по характеру изменения актнпностн регуляторних центров ЦІЮ, можно с достаточной долей уверенности составить представление jaic об адекватности анестезии, так и о физиологической дозволенности хирургического воздействия.
-
Включение в комплекс мошпгорирусмых показателей ВКИМ нового интегрального показателя вариабельности сердечного ритма позволяет в реальном режиме і времени количественно оценнвагь уровень нейровегетатнвной стабильности, адекватность анестезин и чрезмерность хирургических макипуля, їй,
-
Параметры вариабельности ритма является источником превентивной информации состояния регуляторных систел)
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений н списка лтературы. включающего 252 источника, в том числе 98 иностранных авторов. Днсссріашія іпллострмроваїга 72 рисунками, представляющими фрагменты копий экрана моніггора с отражением данных ВКИМ, 13 таблицами, 6 ітхіфнками.
