Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из тенденций хирургии сегодняшнего дня является возможность оперировать больных с выраженной сопутствующей патологией, и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. Вследствие увеличения продолжительности жизни значительно возрос процент пожилых людей, нуждающихся в хирургической помощи [Haldemann, 1981]. По данным О.В.Корушко (1983) «помолодели» такие геронтологические заболевания, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Всё это привело к тому, что в отделениях общехирургического профиля гипертоническая болезнь встречается у 40 % пациентов, а в группе старше 65 лет- у 70 % пациентов [Р.Н.Лебедсва, 1979]. Проведение анестезии и операции у этих больных чревато развитием таких осложнений, как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность [Д.М.Сабиров, 1986; Vickers, 1989]. Метцлер (1998) и Goldman (1995) показали, что сопутствующая патология сердечнососудистой системы обуславливает трехкратное увеличение летальности пациентов обще-хирургических клиник.
Всех больных с сопутствующей гипертонической болезнью, находящихся в хирургических клиниках, можно условно разделить на две группы: I. Пациенты, получающие антигипертензивную терапию систематически. П. Пациенты с нелечённой (или нерегулярно леченной) гипертонией. Эта группа более многочисленна.
Больные первой группы для лечения гипертонии могут использовать препараты различных фармакологических групп. Анестезиолог при работе с такими пациентами должен хотя бы представлять механшмы взаимодействия антигипертензивных препаратов со средствами для анестезии, дабы не получить тяжёлых осложнений (стойкой гипотонии, сердечной недостаточности, резкой брадикардии, ишемии и (или) инфаркта миокарда, депрессии ЦНС, длительного нейромышечного блока и т.д.).
Больных, относящихся ко второй группе, можно разделить на две подгруппы:
-
Больные с лябильной гипертонией. Они, как правило, не нуждаются в предоперационной подготовке.
-
Больные со стабильной гипертонией, которые не «чувствуют» высокого АД и не лечатся [А.Л.МЯСНИКОВ, 1965], Проведение анестезии и операции у таких больных вызывает самый большой процент осложнений, поэтому они нуждаются в предоперационной подготовке антигипертензивными препаратами [Метцлер, 1998].
Другой проблемой является периоперационная гипертензия, которая может развиться даже у нормотоников на фоне адекватной анестезии [Rikstens, 1998]. Самый большой процент периоперационной гипертензии наблюдается у больных ГБ, не леченных антиги-пертензивными препаратами. В литературе имеются данные о различных лекарственных средствах, используемых для лечения периоперационной гипертензии. Чаще всего для этого используют углубление анестезии ингаляционным анестетиком, инфузию нитро-пруссида натрия, адалата [Rikstens, 1998]. Нами для лечения периоперационной гипертензии применён лабеталол (нормодин), который, являясь а- и Р-адреноблокатором, приводит к снижению ОПСС, системного АД, ЧСС, практически не снижая сердечный выброс. На фоне действия лабеталола увеличивается кровоток в миокарде, оптимизируется работа сердца. Лабеталол обладает ритмостабилизирующей активностью [Cohn е.а., 1982; Dister е.а., 1985; Domino е.а., 1982]. Мы не нашли в доступной литературе методики использования лабеталола при проведении нейролептанальгезии и тотальной внутривенной анестезии.
Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) - ведущий метод в современной анестезиологии, особенно в России [А.А_Бунятян, 1997; Н.А-Осипова, 1998]. ТВВА обладает такими привлекательными качествами, как способность обеспечить адекватную анестезию в различных областях хирургии, относительная простота выполнения даже в примитивных условиях, отсутствие вредного влияния наркотических паров и газов на персонал- операционной, меньшая стоимость по сравнению с ингаляционной анестезией. Существенным недостатком ТВВА является относительно малая управляемость и, подчас непредсказуемая реакция (прежде всего сердечно-сосудистой системы) при взаимодействии-препаратов для анестезии и средств, используемых для лечения сопутствующей патологии. Поэтому оптимизация составления схем ТВВА и изучение их взаимодействия антигипертензивны-ми препаратами является актуальной задачей.
Свободно-радикальное перекисное окисление липидов, протекающее в организме в обычных условиях, значительно активизируется при стрессе, в том числе и операционном, являясь одним из биохимических критериев стрессовых состояний [В.А-Барабой, 1989; ВАБарабой и соавт., 1991; У.Прайор,' 1979]. Изучение показателей СР ПОЛ во время анестезии и операции может явиться критерием адекватности анестезиологической защиты пациента от операционного стресса [Г.Г.Жданов; 1998]. Нами СР ПОЛ изучалось для подтверждения адекватности анестезиологической защиты предлагаемых схем ТВВА и при добавлении к этим схемам лабеталола.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью данного исследования является разработка методик оптимального проведения общей анестезии на основе ТВВА и НЛА у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, леченных антигипертензивными препаратами различных фармакологических групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антиадренергические средства); разработка методов коррекции периоперационной гипертензии с помощью лабеталола и аэрозольной формы нитроглицерина.
Задачи исследования:
-
Разработка методов оптимального проведения общей анестезии у больных гипертони-чекой болезнью.
-
Изучение важнейших параметров гемодинамики в ходе анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, леченных антигипертензивными средствами различных фармакологических групп.
-
Выявление характера влияния на гемодинамику антигипертензивных препаратов различных групп при проведении различных схем ТВВА.
-
Изучение влияния лабеталола на гемодинамику при его включении в различные схемы ТВВА.
-
Изучение динамики важнейших биохимических показателей, в том числе СР ПОЛ при различных схемах ТВВА и сочетании ТВВА с лабеталолом.
Научная новизна работы.
-
Впервые обобщены и систематизированы сведения о влиянии на гемодинамику препаратов, применяемых для лечения гипертонии и препаратов для проведения ТВВА,
-
Впервые применён лабеталол как компонент в различных схемах ТВВА и НЛА (разработана методика его применения, показания, противопоказания).
-
Впервые изучено влияние лабеталола на процессы СР ПОЛ и другие биохимические показатели.
-
Впервые обоснована методика применения аэрозольной формы нитроглицерина у пациентов во время проведения ТВВА-
Научные положения диссертации, выносимые на зашиту.
1. Базисное лечение антигипертензивными препаратами может вьввать значительные изменения гемодинамики во время общей анестезии.
-
Использование лабеталола как компонента ТВВА создаёт нормокинетический тип кровообращения как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
-
При проведении адекватной общей анестезии отсутствуют сдвиги показателей СР ПОЛ и актиоксидакгной защиты независимо от схемы ТВВА.
-
Лабеталол, используемый как компонент ТВВА, проявляет антиоксидантные свойства.
Научно-практическая значимость.
-
Разработана методика применения лабеталола при различных схемах ТВВА, позволяющая оптимизировать важнейшие показатели гемодинамики во время операции и общей анестезии.
-
Показана взаимосвязь между антигипертензивными средствами и проведением общей анестезии на фоне их действия. Показано неблагоприятное влияние предлагаемых методов ТВВА на гемодинамику на фоне длительного приёма каптоприла, клофелина; оптимизация гемодинамики при тех же схемах ТВВА на фоне приема нифедипина и ате-нолола.
-
Разработаны схемы ТВВА при различных формах ГБ.
Эффективность работы.
Эффективность проведенной работы определяется следующим:
-
Медицинская эффективность определяется снижением количества интра- и послеоперационных осложнений, связанных с системой кровообращения, которые возникают значительно чаще у больных ГБ.
-
Социальная эффективность определяется медицинской эффективностью, что в конечном итоге приводит к уменьшению послеоперационного койко-дня палат интенсивной терапии, меньшей инвалидизащш, снижением материальных затрат на лечение осложнений, улучшением качества жизни и ускорением социальной реабилитации пациентов.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в отделениях анестезиологии и реаниматологии Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета. Получено свидетельство на рационализаторское предложение.
Данные исследования используются при проведении занятий со студентами СГМУ, ординаторами и слушателями ФУВ.
Апробация работы.
Результаты работы были представлены и обсуждены в виде научных докладов на заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии Саратовского государственного медицинского университета, Саратовского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов, Шестом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура работы.
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы I - «Обзор литературы», главы П - «Общая характеристика пациентов и методы исследования», главы Ш - «Клиническое течение общей анестезии и динамика исследуемых показателей», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе 28 таблиц, 22 рисунка. Список литературы содержит 219 источников, из которых 130 отечественных и 89 иностранных.
![Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс]](/i/i/4602/211083.png "Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы [Электронный ресурс] Кутепов Дмитрий Евгеньевич")
