Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы широкое распространение получила методика коронарного шунтирования на работающем сердце, однако наибольшая часть этих операций выполняется с применением ИК. После подключения аппарата ИК для обеспечения неподвижного «сухого» операционного поля пережимается аорта и проводится кардиоплегичес-кая остановка сердца. Следовательно, начинается период ишемии миокарда (Локшин Л.С. и соавт., 1998). В связи с этим основной задачей, наряду с обеспечением адекватной перфузии тканей организма
И ИИ
за счет ИК, является з а
миокарда ца этапе его под і ои:
r i-trt.. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
* 9 Хо^шаРТІ *
в реперфузионном периоде. Общепринятым методом интраопераци-онной защиты миокарда при операциях на «открытом сердце» является метод перфузионной кардиоплегии (Engelman R.M. et al., 1982). Однако, в связи с выраженным коронарным атеросклерозом, большим объемом поражения миокарда Рубцовым процессом, а также наличием участков миокарда, находящихся в состоянии хронической ишемии ФХКП с использованием различных кардиоплегических растворов и путей их доставки к миокарду у больных ИБС вызывает определенную неудовлетворенность (Anselmi A. et al., 2004).
Одним из наиболее частых осложнений после коронарного шунтирования является угнетение сократительной функции сердца («myocardial stunning») после выполнения основного этапа операции. В генезе этого синдрома значительную роль играют реперфузионные повреждения миокарда, связанные с нарушением транспорта 02 и накоплением продуктов перекисного окисления липидов (Шевченко Ю.Л., 2000; CuzzocreaS. etal, 2001).
Развитие необратимых изменений миокарда, обусловленных длительной аноксией, на этапе реперфузии проявляется некрозом кар-диомиоцитов (Bello ЮеіпА. et al., 1997; Raczynski J.M. et al., 1999; Stone G.W. etal., 1997; Suehiro K. etal., 1999). Менее выраженная аноксия влечет за собой обратимую систоло-диастолическую дисфункцию миокарда (МарголинаАА и соавт., 1997; JahaniaM.S. et al., 1999), что находит клиническое проявление в виде синдрома низкого выброса (Ando Н. et al., 1998), несмотря на сохранность резерва макроэр-гических соединений в кардиомиоцитах (Kalil Filho R. et al., 1997). Другим следствием реперфузионного синдрома становятся аритмии, особенно тяжелые в варианте желудочковой тахикардии и фибрилляции (McHugh N.A. et al, 1998; Tan D.X. et al., 1998). В ряде экспериментальных исследований показана эффективность предваряющего ишемию миокарда введения даларгина с целью профилактики ише-мических и реперфузионных аритмий (ГрековаТ.И. и соавт., 1994; MaslovL.N. etal., 2000).
Все варианты кардиоплегии обеспечивают кардиопротекцию на локальном органном уровне. В то же время доказана значимая роль разнонаправленной системной стресс-реакции в механизме развития реперфузионных нарушений. Основными звеньями кардиодепрессив-ной патологической системы являются афферентная импульсация с сердца в структуры головного мозга и эфферентная патогенная импульсация на адренорецепторы и холинорецепторы сердца (Пушка-рев Б.Г., 1997). Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об эффективности превентивного введения ГОМК в мозговой кровоток в качестве компонента кардиопротекции
при моделированном остром инфаркте миокарда и при операциях с ИК (Пушкарев Б.Г., 1997; Надирадзе 3.3., 2000).
На основании вышеизложенного была сформулирована гипотеза, согласно которой сбалансированная активация комплекса стресс-ли-митирующих систем организма позволит улучшить результаты защиты миокарда. Наиболее значимыми в плане предупреждения альтерирующего действия ишемии и реперфузии на миокард являются ГАМК-ергическая, опиоидергическая и антиоксидантная системы, мощный протекторный эффект которых доказан при самых разнообразных экстремальных состояниях (Меерсон Ф.З., 1984; Николаев В.И., 1995).
Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось улучшение результатов операций коронарного шунтирования с искусственным кровообращением за счет оптимизации проти-воишемической интраоперационной защиты миокарда применением фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной систем в периоперационном периоде.
Задачи исследования:
Оценить влияние фармако-холодовой кардиоплегической защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК на течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов.
Провести анализ восстановления сердечной деятельности под влиянием разработанного метода защиты миокарда, основанного на фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем при операциях коронарного шунтирования с ИК.
Изучить качество защиты миокарда на основании анализа использования средств, необходимых для восстановления и поддержания адекватной сердечной деятельности после снятия зажима с аорты. Выяснить влияние разработанного метода кардиопротекции на сократительную функцию сердца в постперфузионном периоде.
Исследовать частоту ишемических повреждений миокарда в послеоперационном периоде на основании инструментальных и лабораторных методов.
Оценить клиническую эффективность разработанного метода на основании анализа частоты развития выраженной сердечной недостаточности в постперфузионном периоде.
Научная новизна
Установлена роль активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной системы в комплексной противоишемичес-
кой защите миокарда при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
Разработана схема комплексной защиты миокарда при операциях коронарного шунтирования с ИК, основанная на периоперацион-ной активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидан-тной стресс-лимитирующих систем и доказана ее клиническая эффективность.
В клиническом исследовании подтверждены принципы эффективной профилактики и терапии синдрома «оглушенного» миокарда и аритмий в постперфузионном периоде на основе комплексной активации стресс-лимитирующих систем как компонента кардиопротекции.
Практическая значимость работы
Разработан эффективный способ интраоперационной защиты миокарда от глобальной ишемии и реперфузии при операциях реваскуляризации миокарда в условиях И К.
Предложенная методика расширяет возможности кардиоплегии при длительных сроках пережатия аорты, улучшает результаты профилактики выраженной сердечной недостаточности в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах.
Разработанная методика комплексной противоишемическои защиты миокарда применяется в работе Иркутского межобластного кардиохирургического центра.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод периоперационной фармакологической активации ГАМК-ергической, опиоидергической и антиоксидантной стресс-лимитирующих систем является эффективным компонентом комплексной противоишемическои защиты миокарда при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.
Направленная активация естественных стресс-лимитирующих систем организма, предшествующая глобальной ишемии миокарда, наряду с антиаритмогенным эффектом, ограничивает снижение производительности сердечно-сосудистой системы в постперфузионном периоде.
Клиническая эффективность предложенного метода кардиопротекции выражается в профилактике острой сердечной недостаточности после реваскуляризации миокарда в условиях И К.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на Ш Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Суздаль, 2001), на III' молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2001), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2002), на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 — в центральной печати.
Структура и объем работы
