Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество хирургической помощи населению, тромбогенные осложнения занимают одно из ведущих мест в ряду причин послеоперационной летальности [Воробьев П.А., 1996; Баешко А.А., 2000; Заболотских И.Б., 2001]. Более того, в связи с постоянно возрастающим числом хирургических вмешательств отмечается тенденция к росту данного вида осложнений.
Все это подчеркивает чрезвычайную важность исследования характера расстройств в системе гемостаза у хирургических больных и разработки современных высокоэффективных методов их профилактики и коррекции. [Пучиньян Д.М., 1995; Савельев B.C. и соавт., 2000; Синьков СВ., 2002].
При этом следует отметить, что сама защита пациента от операционной травмы, т.е. анестезиологическое пособие также может существенно влиять на систему гемокоагуляции [Зильбер А.П., 1984; Малышев В.Д., Плесков А П., 1992; Игнатов Ю.Д и соавт., 1994; Женило В.М. и соавт., 1998; Пучиньян Д.М., Матасова И.В., 2001; Хренов В.И. и соавт., 1991; Dormandy J.A., 1984; Rodgers A. and al., 2000]. Сложными и не до конца решенными остаются вопросы выбора метода обезболивания, которое должно обеспечить не только адекватную защиту организма от стресс-реакции на хирургическую травму, но и, в том числе, компенсацию ее реонегативных последствий.
Система гемокоагуляции, является одной из наиболее тонко и закономерно реагирующих на болевой синдром, поэтому его можно рассматривать как один из пусковых механизмов в развитии послеоперационных тромбогенных осложнений [Мачабели М.С. и соавт., 1981; Михайлович В.А., Игнатов И.Д., 1990; Балуда В.П. и соавт., 1995; Алипов В.В. и соавт., 2000]. То, что активация системы гемостаза, является неотъемлемой частью хронического болевого синдрома, отмечали ряд исследователей [Балуда В.П. и соавт., 1995; Пучиньян Д.М., 1996; Беспалова Т.А., 1997; Крутцов А С, 2000]. В то же время пока нет исчерпывающих сведений относительно характера расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза у хирургических больных, обусловленных острым болевым синдромом на этапах оперативного лечения, хотя отдельные
высказывания на этот счет в литературе имеются [Михайлович В.А., Игнатов И.Д., 1990; Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997].
Таким образом, исследования влияния боли на систему гемостаза у хирургических больных, в частности у больных с хроническим геморроем, имеющих исходную предрасположенность к тромбообразованию, и поиск методов обезболивания, оказывающих оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции, представляется весьма актуальными.
Цель исследования: определить методы интра- и послеоперационного обезболивания, оказывающие наибольшее оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемостаза с целью снижения тромбоопасности у больных с хроническим геморроем на этапах оперативного лечения.
Задачи исследования:
Исследовать функциональное состояние компонентов системы гемостаза и фибринолиза у больных с хроническим геморроем на фоне оперативного вмешательства в условиях тотальной внутривенной анестезии.
Исследовать функциональное состояние звеньев системы гемокоагуляции у больных с хроническим геморроем на фоне оперативного вмешательства в условиях спинальной анестезии.
Исследовать функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных с хроническим геморроем в послеоперационном периоде при использовании наркотических и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Оценить качество обезболивания у больных с хроническим геморроем в послеоперационном периоде при использовании наркотических и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Разработать алгоритм обезболивания, оказывающий наибольшее оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции у больных с хроническим геморроем на этапах оперативного лечения.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование состояния компонентов системы гемостаза у больных с хроническим геморроем новым инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии на этапах оперативного лечения в условиях различных видов интра- и послеоперационного обезболивания.
Определены виды интра- и послеоперационного обезболивания, оказывающие наибольшее оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции у больных с хроническим геморроем.
Отличие полученных новых научных результатов от данных результатов, полученных другими авторами
О влиянии различных методов интраоперационного обезболивания на функциональное состояние системы гемостаза сообщалось и ранее (Леонов А.В., 1987; Боровских Н.А., 1993; Иванов А.Г., 1997; Матасова И.В., 2001). В отличие от указанных данных, нами было впервые проведено комплексное исследование состояния компонентов системы гемостаза у больных с хроническим геморроем новым инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии на этапах оперативного лечения в условиях различных видов интра- и послеоперационного обезболивания. Полученные данные позволили разработать новый способ оценки адекватности интраоперационного обезболивания, новый способ оценки эффективности послеоперационной аналгезии и разработать алгоритм обезболивания, оказывающий наибольшее оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции у больных с хроническим геморроем на этапах оперативного лечения.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Результаты проведенного исследования позволяют дополнить и конкретизировать знания о характере изменений, происходящих в системе гемостаза на этапах хирургического лечения, и о влиянии различных видов обезболивания на функциональное состояние компонентов гемокоагуляции. На основании исследования компонентов системы гемостаза у больных с хроническим геморроем новым инструментальным экспресс-методом
гемокоагулографии разработан алгоритм интра- и послеоперационного обезболивания, оказывающий наибольшее оптимизирующее влияние на функциональное состояние компонентов системы гемокоагуляции, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания с целью профилактики тромботических осложнений у больных с хроническим геморроем.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику хирургических отделений и отделения анестезиологии-реанимации ОГУЗ «Томская областная клиническая больница». Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами, в циклах постдипломного образования врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии TOY ВПО «СибГМУ Росздрава».
Достоверность выводов и рекомендаций
Полученные результаты и выводы основаны на большом клиническом материале (п=120). Использование современных и объективных методов исследования, проведение научного анализа с применением адекватных методов статистической обработки данных являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Поставленные цели и задачи исследования решены полностью.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Исследования функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза проводили инструментальным методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд». Оценку сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза проводили на анализаторе агрегации тромбоцитов «AMS-600».
Личный вклад автора.
В процессе работы автор лично выполнил более 750 инструментальных исследований системы гемостаза у 120 пациентов; проводил анестезиологические пособия пациентам; осуществлял наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде; провел анализ историй болезни, статистическую обработку материала, научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.
Апробация работы и публикации по теме диссертации.
Результаты исследований доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Томск, 2005; 2006; 2007; 2008). Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2007, 2008), на IV межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007; 2008), на II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007). Основные результаты исследований доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Томской области (2007), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и хирургии СибГМУ (Томск, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, и 2 патента на изобретения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 26 таблиц и иллюстрирована 3 рисунками. Указатель литературы включает 308 источников, из них иностранных - 102. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
![Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс]](/i/i/4432/209713.png "Оптимизация хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей путем применения энтеросорбции [Электронный ресурс] Ни Виктор Анатольевич")
