Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
Глава II Материал и методы исследования 25
Глава III. Результаты исследования гемодинамики в зависимости от метода общего обезболивания при вертеброкоррегирующих операциях у детей 40
Глава IV. Изменения газового состави крови и доставки кислорода при вертеброкоррегирующих операциях у детей 61
Глава V. Состояние нейро-мышечной проводимости и проведение Wake-up test при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей 69
Глава VI. Динамика изменения уровня стрессовых гормонов при хирургической коррекции сколиоза у детей 79
Глава VII. Анализ течения послеоперационного периода после хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей 87
Заключение 101
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Указатель литературы
- Результаты исследования гемодинамики в зависимости от метода общего обезболивания при вертеброкоррегирующих операциях у детей
- Изменения газового состави крови и доставки кислорода при вертеброкоррегирующих операциях у детей
- Состояние нейро-мышечной проводимости и проведение Wake-up test при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей
- Динамика изменения уровня стрессовых гормонов при хирургической коррекции сколиоза у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение сколиоза является одной из труднейших проблем в ортопедии. По некоторым данным распространенность сколиоза среди детского населения колеблется в пределах 5-14% (Charles Y.P., Daures J.-P., de Rosa V.,2006). Без лечения сколиотическая деформация упорно прогрессирует, все более и более усугубляются изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что приводит к тяжелой инвалидности и в конечном счете к преждевременной смерти (Кралин А.Б. 2003, Nazon D., Abergel G.,2003, Shimizu К; Hirakata M. 2006, Everett C.R., Patel R.K. 2007).
Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза по-прежнему является единственным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование расстройств жизненно важных функций организма. Однако, хирургическая коррекция сколиоза является весьма продолжительной и высокотравматичной операцией, которая сопровождаются значительной кровопотерей и соответственно вызывает комплекс сложных реакций на уровне нейроэндокринной напряженности, интенсификации метаболизма и выраженных сдвигов доставки кислорода (Лебедева М.Н., Шевченко В.П. 2003, Hoda M.Q., Zafar S.U. 2004, Segal L.S., Vanderhave K.L. 2006, Donaldson S. 2007).
Хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника у детей и подростков сопровождается высоким риском развития тяжелых ятрогенных неврологических осложнений, трагичных для больного (Hall J. Е., Levine С. R. G. 2006). Поэтому весьма актуальной остается проблема интраоперационного мониторинга функций спинного мозга, который заключается в срочном пробуждении пациента на операционном столе после этапа дистракции позвоночника -Wake up test (Лебедева М.Н., Шевченко
5 В.П. 2003г., Yilmazlar A., Korfali G. 1994, Yanagidate F., Dohi S.2003, Hall J. E., Levine С R. G. 2006).
Успех проведения срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции (Wake-up test), с целью своевременной диагностики возможных неврологических нарушений, определяется возможностью легкой управляемости глубиной медикаментозного сна и нервно-мышечного блока с сохранением эффективной анальгезии. В связи с этим предъявляются особые требования ко всем компонентам анестезиологического обеспечения, в частности к используемому гипнотику и мышечному релаксанту, которые должны вызывать быстрое выключение сознания и развитие нервно-мышечного блока, обладать короткой или средней продолжительностью действия, не сопровождаться кумулятивным эффектом, быть клинически безопасным (Лебедева М.Н., Шевченко В.П. 2003г., Yilmazlar A., Korfali G. 1994, Koch H.J. 1996 , Gibson P. 2004, Lo Y.L., Dan Y.F. 2006).
В настоящий момент существует несколько работ посвященных методам анестезиологического пособия при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза в основном у подростков и взрослых пациентов (Лебедева М.Н.2001, Кралин А.Б. 2002). В то же время научных работ по данной тематике у детей недостаточно, а в некоторых из них противоречиво отражается управляемость общей анестезии, зависимость нарушений гемодинамики от изменения показателей метаболизма и доставки кислорода.
Таким образом, в связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск оптимальных методов общей анестезии при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.
Цель работы: Оптимизация анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.
Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи исследования:
1. Изучить состояние гемодинамики, газового состава артериальной крови и
доставки кислорода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у
детей в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.
Определить оптимальные условия проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.
Изучить в сравнительном аспекте уровни кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.
Исследовать течение раннего послеоперационного периода у детей с тяжелыми формами сколиоза в зависимости от метода анестезиологического обеспечения.
Научная новизна
При изучении особенностей гемодинамики, газового состава артериальной крови и доставки кислорода в ходе проведения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей выявлено, что оптимальным методом анестезиологического обеспечения является комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила (Патент РФ №2330688 от 26 декабря 2006 г.).
Установлено, что для оптимального проведения теста на пробуждение (Wake-up test) является комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата
Выявлено, что комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей и в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.
Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает быстрое и предсказуемое пробуждение, способствуя безопасности раннего послеоперационного периода.
Практическая значимость
Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при проведении хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей является наиболее эффективной и безопасной. Применение в ходе комбинированного общего обезболивания на основе севофлюрана и фентанила, а также мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обусловливает оптимальные условия для осуществления теста на пробуждение (Wake-up test) с целью своевременной профилактики неврологических нарушений. Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила определяет высокий уровень пробуждения, а также способствует безопасности раннего послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для проведения анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей целесообразнее использовать комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фентанила, так как в этом варианте оно легко управляемо и не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и доставку кислорода.
Оптимальные условия для проведения теста на пробуждение (Wake-up test) при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей обеспечивает комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата.
Комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана и фентанила при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей, а также в раннем послеоперационном периоде обуславливала адекватный уровень кортизола, пролактина и адренокортикотропного гормона.
8 4. Комбинированное общее обезболивание на основе севофлюрана и фентанила обусловливала раннюю активность и стабильное течение послеоперационного периода при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей.
Внедрение в практику
Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационного отделения Республиканской детской клинической больницы (РДКБ). Теоретические положения и практические рекомендации работы применяются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) и курсантов Института последипломного образования БГМУ.
По результатам исследований получен патент на изобретение: «Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза». Патент РФ №2330688 от 26 декабря 2006 г.
Апробация.
Основные положения диссертации доложены на III Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Оказание ортопедо-травматологической помощи детям в Республике Башкортостан» (Уфа, 2006), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Удмурдии (Ижевск, 2006), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы ингаляционной анестезии и искусственной вентиляции легких у детей» (Уфа, 2007), IV межрегиональная научно-практическая конференция «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007), заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007),
9 заседании межкафедральной Проблемной комиссии БГМУ (Уфа, 2008), проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии УГМА (Екатеринбург, 2009).
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 13 научных публикациях, из которых 1 в рецензируемом журнале рекомендованного ВАК РФ. Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 241 источник (153 отечественных и 88 иностранных авторов).
Результаты исследования гемодинамики в зависимости от метода общего обезболивания при вертеброкоррегирующих операциях у детей
Как видно из таблицы 2.2, все дети были с III и IV степенью сколиоза; 39(75%) больных имеют IV степень сколиоза и соответственно представляют наиболее трудный контингент пациентов, как для анестезиолога, так и для хирурга. Длительность оперативного вмешательства в среднем составляла 330,3 ± 15,2 мин. В зависимости от метода анестезиологического обеспечения все дети были распределены на две группы:
Первая группа: В первую группу включены пациенты в количестве 20 детей. Премедикация осуществлялась внутримышечным введением за 30 минут до операции атропина, димедрола и промедола в возрастных дозировках. На этапах оперативного вмешательства проводилась сбалансированная общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и мышечного релаксанта цисатракуриума бесилата.
Вторая группа: Во вторую группу включены пациенты в количестве 32 детей. Премедикация также осуществлялась внутримышечным введением за 30 минут до операции атропина, димедрола и промедола в возрастных дозировках. На этапах оперативного вмешательства проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола, фентанила и мышечного релаксанта рокурония бромида.
Всем больным в первой и во второй группах, по завершению этапа дистракции позвоночника, проводился интраоперационный тест функций спинного мозга - Wake Up Test - запланированное, срочное пробуждение больного, с целью ранней профилактики неврологических нарушений.
У 48 больных (97%) при дооперационном обследовании, в обеих группах, выявлена различная сопутствующая патология, которая отражена в таблице 2.3. Как видно из таблицы 2.3 наибольшее количество патологий со стороны внутренних органов и систем приходилось на сердечно-сосудистую систему 8,6%), мочевьщелительную систему (8,6%) и на желудочно-кишечную систему (12,2%). В целом, без сопутствующей патологии было только 40,7%.
Определение физического состояния пациентов проводилось по классификации Американского общества анестезиологов ASA (American Society Anestesiologists, 1963г.)[55].
Как видно из таблицы 2.5 все пациенты, как в первой, так и во второй группах соответствовали 3-му классу операционного риска. Таким образом, больные в исследуемых группах по степени анестезиологического риска распределены равномерно, т.е. они сопоставимы. 2
Нами применяется система «COLORADO-2». Суть этих операций заключается в следующем: в связи с совершенствованием методик и металлоконструкций в клинике стали применяться совершенно новые методы хирургического лечения сколиоза. Из заднего доступа производится установка транспедикулярных винтов на поясничном уровне согласно плану предоперационного планирования. На уровне грудного отдела устанавливаются педикулярные крючки, которые закрепляются за дужки позвонков и в отличие от других систем, применяемых в хирургии позвоночника, производится их фиксация дополнительной скобой, что исключает опасность смещения или выхода крючка с места установки. Эти элементы устанавливаются по обе стороны от остистых отростков. Затем, начиная с вогнутой стороны, они соединяются между собой отмоделированными стержнями, которые отличаются от стержней других систем большей эластичностью и что позволяет получать в отдаленном послеоперационном периоде докоррекцию деформации позвоночника. Путем деротации стержня и передвижения на нем крючков и винтов осуществляется коррекция позвоночника, как с вогнутой, так и с выпуклой сторон. Операция заканчивается резекцией, при помощи долота, остистых отростков и декортикацией наружного кортикального слоя дужек позвонков. Операция заканчивается укладкой смеси костной аутокрошки полученной из резецированных остистых отростков и гранул (ВСР) бикальцийфосфата, что ускоряет развитие спондилодеза и позволяет избежать потери коррекции в последующем. Перед ушиванием раны устанавливается «редон - система» для аспирации раневого эксудата. При ригидных деформациях для мобилизации позвоночника и более эффективной коррекции перед вышеописанной операцией нами проводится трансторакальная дискэктомия на вершине искривления. [68,
Изменения газового состави крови и доставки кислорода при вертеброкоррегирующих операциях у детей
Выбор метода общей анестезии при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей подчинен особенностям поддержания адекватного газообмена на всех этапах вмешательства. Решение этой задачи подразумевает проведение комплекса мер по оптимизации параметров центральной и периферической гемодинамики (использование препаратов для анестезиологического обеспечения с меньшим влиянием на кровообращение), а также осуществление адекватной оксигенации крови в легких и кислородной емкости крови.
Анализ результатов исследования газов артериальной крови и доставки кислорода, проведенный при вертеброкоррегирующих операциях у детей в 1-й группе показал следующее: индукция общей анестезии, интубация трахеи и перевод на ИВЛ (2-й этап исследования) при FiCb 0,4 приводило к увеличению РаОг на 30,4% (р 0,01) и SpCh на 5,3% (р 0,05) при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. На 3-м этапе (поворот в пронированное положение) статистически достоверных изменений показателей газового состава крови не отмечалось. На 4-м этапе (скелетирование) и 5-м этапе (дистракция) отмечалось статистически достоверное снижение D02 на 30,1% (р 0,05) и P/F индекса на 26,9% (р 0,05) по сравнению с исходными данными при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. На 6-м и 7-м этапах отмечается плавное статистически недостоверное восстановление показателей газообмена. Изменение газов артериальной крови и доставки кислорода у детей в 1-й группе представлено в таблице 4.1.
Таким образом, исследование газов артериальной крови и доставки кислорода, проведенное при вертеброкоррегирующих операциях у детей в 1-й группе показало, что на этапах скелетирования и дистракции отмечалось статистически достоверное снижение D02 на 30,1% (р 0,05) и P/F индекса на 26,9% (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Данные показатели подтверждают, что скелетирование и дистракция являются самыми травматичными моментами в хирургической коррекции сколиоза. В конце операции отмечается статистически недостоверное восстановление показателей газообмена.
Анализ результатов исследования газов артериальной крови и доставки кислорода, проведенный при вертеброкоррегирующих операциях у детей во 2-й группе показал следующее: индукция общей анестезии, интубация трахеи и перевод на ИВЛ (2-й этап исследования) при FiO2=0,4 приводило к увеличению РаОг на 37,9% (р 0,01) и Sp02Ha 3,4% (р 0,05) при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. Изменение газов артериальной крови и доставки кислорода у детей во 2-й группе представлено в таблице 4.2.
На 3-м этапе (поворот в пронированное положение) статистически достоверных изменений показателей газового состава крови не отмечалось. На 4-м этапе (скелетирование) отмечалось статистически достоверное снижение D02 на 33,2% (р 0,05) и на 6 этапе (Wake up test) снижение P/F индекса на 30,9% (р 0,05) по сравнению с исходными данными при статистически незначимых изменениях других показателей газообмена. Данные показатели подтверждают, что скелетирование и дистракция являются самыми травматичными моментами в хирургической коррекции сколиоза. На 6-м и 7-м этапах отмечается плавное статистически недостоверное восстановление показателей газообмена.
Таким образом, исследование газов артериальной крови и доставки кислорода, проведенное при вертеброкоррегирующих операциях у детей во 2-й группе показало, что на этапе скелетирования отмечалось статистически достоверное снижение DO2 на 33,2% % (р 0,05) и снижение P/F индекса на 6 этапе (Wake up test) на 30,9% (р 0,05) по сравнению с исходными данными. Данные показатели подтверждают, что скелетирование и дистракция являются самыми травматичными моментами в хирургической коррекции сколиоза. В конце операции отмечается статистически недостоверное восстановление показателей газообмена.
Исходные показатели PaCte и PaCCte в исследуемых группах больных практически не отличались. На 2- 4 этапах (вводный наркоз, поворот в пронированное положение, скелетирование) показатели PaCte в 1-й группе были выше (на 14%, 14,4% и 15% соответственно), чем во 2-й группе (р 0,05). На 5-м и 6-м этапах (дистракция и Wake up test) показатели PaCte статистически достоверно не различались. Однако, на 7-м этапе исследования (пробуждение и экстубация трахеи) параметры РаОг были выше (на 17,1%) в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р 0,05). Показатели PaCCte в исследуемых группах больных с 1-й по 7-й этап исследования статистически достоверно не различались. Причём, на 7-м этапе исследования (пробуждение и экстубация трахеи) хотя и не достоверно, параметры PaCCte в 1-й группе были выше, чем во 2-й группе и фактически сравнялись с исходными показателями.
Как видно из сравнительного анализа, представленного на рис.4.1, показатели напряжения кислорода в артериальной крови (РаОг) в 1-ой группе больных были выше на всех этапах оперативного вмешательства. Показатели напряжения углекислого газа артериальной крови (РаСОг) в исследуемых группах больных на этапах операции статистически достоверно не различались.
Проведенный сравнительный анализ параметров доставки кислорода (DCte) при вертеброкоррегирующих операциях в 1 -й и 2-й исследуемых групп на этапах оперативного вмешательства показал существенные различия (рис.4.2.):
Состояние нейро-мышечной проводимости и проведение Wake-up test при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей
Проведенный корреляционный анализ показал прямую высокую степень корреляции г = 0,93 между SpC 2 и уровнем НМБ после окончания 74 анестезиологического обеспечения у детей при вертеброкоррегирующих операциях: при неполном восстановлении нервно-мышечной функции отмечались пониженные показатели SpC 2.
Во второй группе 2 детям приходилось вводить антихолинэстеразные средства в связи с продолжительным периодом восстановления НМЛ, а в первой группе этого не потребовалось.
В целом, при использовании мышечных релаксантов цисатракуриума бесилата (1-я группа) и рокурония бромида (2-я группа) создаются оптимальные условия для интубации трахеи и поддержания достаточной степени релаксации на основных этапах хирургической коррекции сколиоза при минимальных побочных эффектах. Однако, во время проведения Wake up test, отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (р 0,001) по сравнению со 2-й группой. Кроме того, аналогичная ситуация наблюдается и во время окончания операции и выхода из наркоза. Здесь также, мы видим статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (р 0,001).
Таким образом, общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата (1-я группа) более безопасна и управляема, обеспечивает быстрое восстановление нервно-мышечной активности и дыхания в конце операции по сравнению с общей анестезией на основе пропофола, фентанила и рокурония бромида.
Как видно из приведенной диаграммы, во время проведения Wake-up test, отмечено статистически достоверное более высокое восстановление нервно-мышечной проводимости в 1-й группе (р 0,001) по сравнению со 2-й группой на второй и третьей минутах (на 14,4% и 22,7% соответственно).
Большое значение для проведения Wake-up test является своевременное и быстрое прекращение мышечной релаксации и восстановление нервно-мышечной передачи.
Интервал времени между окончанием последнего введения миорелаксанта и самопроизвольным восстановлением НМЛ у пациентов в исследуемых группах во время проведения Wake-up test представлено на рис.5.6., где видно, что в первой группе (19,6±1,8 мин) восстановление нейро-мышечной функции было быстрее (на 27,2%), чем во второй группе (26,9±1,7мин)(р 0,05).
Во время проведения Wake-up test при межгрупповом сравнении показатели кортизола во второй группе были достоверно выше на 17,3% (р 0,05) по сравнению с первой группой. Кроме того, уровень кортизола в 1-й группе был в пределах нормы, а во 2-й группе был на 9,2% выше предела стресс-нормы и составил 819,3±49,2 нмоль/л.
Показатели пролактина и АКТГ, хотя и не достоверно, но оптимальны в первой группе (общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и релаксанта цисатракуриума бесилата).
Таким образом, сопоставляя полученные данные восстановления нервно-мышечной проводимости, показателей гемодинамики, газового состава крови, транспорта кислорода и уровней «стрессовых гормонов» во время проведения Wake-up test можно сказать, что наиболее эффективной и безопасной моделью анестезиологического обеспечения является общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и релаксанта цисатракуриума бесилата.
Хирургические коррекции тяжелых деформаций позвоночника с одномоментным последовательным вмешательством на вентральные и дорсальные отделы позвоночника и с коррекцией деформации на операционном столе являются высокопродолжительными (6-8 часов), высокотравматичными, сопровождаются высокой кровопотерей оперативными вмешательствами и соответственно требуют эффективной анестезиологической защиты больного на всех этапах операции. Для оценки эффективности различных видов анестезиологического обеспечения используют, в основном, клинические, косвенные критерии. В то же время значительная хирургическая травма вызывает нейроэндокринный ответ гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в виде изменения уровня "стрессовых гормонов".
В целях оценки эффективности общей анестезии во время хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза и в ближайшем послеоперационном периоде проведено исследование состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Выполнено исследование изменения уровней: адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола и пролактина у 22 детей и подростков при хирургической коррекции сколиотической деформации IV степени инструментарием "Colorado-2".
Динамика изменения уровня стрессовых гормонов при хирургической коррекции сколиоза у детей
Уровень пробуждения по шкале Aldret et al. в зависимости от метода общей анестезии у детей исследуемых групп представлен на рисунке 7.1. Как видно из рисунке 7.1., уровень пробуждения по шкале Aldret et al. у детей первой группы (общая анестезия на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата) на всех этапах исследования после экстубации трахеи был наибольшим, по сравнению со второй группой (общая анестезия на основе пропофола, фентанила и рокурония бромида). Статистически достоверные показатели отмечены на 1-м этапе (5 мин.) и 2-м этапе (10 мин.). Среднее значение на 5-й минуте было наибольшим в первой группе и составило 5,8±0,43 балла, а низкие величины зафиксированы во второй группе - 3,8±0,32 балла, что ниже на 34,5% (р 0,05). На 10-й минуте уровень пробуждения был также достоверно выше в первой группе и составил 6,3±0,33 балла, а во второй группе 5,0±0,26 балла, что ниже на 20,6% (р 0,05). На 20-й и 30-й минутах после экстубации уровень пробуждения во всех группах продолжал возрастать, однако, он был выше в первой группе, хотя и статистически недостоверно.
Таким образом, проведенный анализ уровня пробуждения у детей в наблюдаемых группах после хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза позволил придти к выводу о том, что наибольшее количество баллов по шкале Aldret et al. было у пациентов после комбинированного общего обезболивания на основе севофлюрана, фентанила и цисатракуриума бесилата (первая группа) уже через 5-10 минут после экстубации трахеи.
Состояние газов крови и транспорта кислорода в послеоперационном периоде у детей в исследуемых группах представлены на рис.7.2. — 7.4., где видно, что во второй группе через 1 час после проведения операции отмечалось повышение рС02 на 15,7% (р 0,05) по сравнению с до операционными величинами, а в первой группе показатели были ниже на 11,0% (р 0,05) по сравнению со второй. В дальнейшем рС02 достоверно друг от друга не отличалась. Во второй группе в первый 1 час послеоперационного периода были снижены показатели р02 на 13,9% (р 0,05) по сравнению с дооперационными величинами, а более высокие показатели р02 были в первой группе - 90,4±1,5 мм Hg, повышение на 13,2% по сравнению со второй группой (р 0,05). В дальнейшем параметры газов крови у пациентов достоверных различий не имели.
При исследовании транспорта кислорода (ЭОг) в исследуемых группах было отмечено снижение DO2 на 24,6% (р 0,05) по сравнению с исходными данными через 1 час после операции во второй группе больных. При межгрупповом сравнении через 1 час после операции отмечались достоверно более высокие показатели D02 (на 23%) в первой группе больных (р 0,05), что связано с более высокой элиминацией севофлюрана из организма по сравнению с пропофолом. В дальнейшем параметры транспорта кислорода (DO2) у пациентов в исследуемых группах возвращались к первоначальным данным, однако достоверных различий не имели.
Таким образом, исследование газов крови после хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей позволяет сделать вывод о том, что в послеоперационном периоде происходит изменение изучаемых показателей. В частности отмечается повышение рСОг в первый час после операции у пациентов во второй группе. Наряду с этим, применение комбинированной общей анестезии с севофлюраном в первой группе создавали благоприятные условия для ранней активизации больных и соответственно профилактики вентиляционных нарушений в легких. Поэтому параметры рОг, рСОг и DO2 в указанной группе заметно отличались в лучшую сторону в раннем послеоперационном периоде.
Изменение гемодинамики у детей в первой группе в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 7.1) имело следующую картину: происходило снижение ЧСС на 16,1% (р 0,05) и через 1 час п/опер. на 23,5%
(р 0,05) по сравнению с дооперационными показателями, при недостоверном увеличении остальных показателей. Во второй группе пациентов через 1 час п/опер. также отмечалось снижение ЧСС на 14,4% (р 0,05) по сравнению с дооперационными показателями, при недостоверном увеличении остальных показателей. При межгрупповом сравнении показателей гемодинамики явных и достоверных различий в раннем послеоперационном периоде не отмечено, за исключением УПСС и ЧСС показатели которых в раннем послеоперационном периоде через 1 час после операции в первой группе были достоверно ниже (на 23,4% (р 0,05) и на 13,5% (р 0,05) соответственно) по сравнению с показателями УПСС и ЧСС второй группы.
Таким образом, сравнение данных гемодинамики между двумя группами в раннем послеоперационном периоде при вертеброкоррегирующих операциях у детей позволяет сделать следующие выводы. В целом, показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде в двух группах сравнения были сходными, независимо от варианта анестезии, за исключением УПСС и ЧСС показатели которых в первой группе были достоверно ниже (р 0,05), чем во второй группе. Показатели АДс, АДц, САД, СИ и ИРЛЖ в первой группе исследуемых больных, хотя и недостоверно, но были оптимальны и более стабильны по сравнению со второй группой больных.
Хирургическая коррекция тяжелых форм сколиоза у детей является одной из самых трудных задач стоящих перед анестезиологом. Подобные операции высокотравматичны, длительны (6-8 часов), сопровождаются значительной кровопотерей (500 - 1500 мл.) и зачастую у детей имеющих неблагоприятный исходный соматический статус. Поэтому при подобных операциях высока вероятность развития различных осложнений.
