Введение к работе
Актуальность исследования
Одним из принципиальных аспектов современной анестезиологии является надежное обеспечение проходимости дыхательных путей [Богданов и др., 2004]. По данным ряда авторов от 30 до 40% случаев анестезиологических осложнений и летальных исходов обусловлено проблемами с проходимостью дыхательных путей [Молчанов И.В. и др., 2006]. При операциях на челюстно-лицевой области, для обеспечения проходимости дыхательных путей более предпочтительной становится назотрахеальная интубация [El-Seify Z. A. et al., 2010]. При выполнении назотрахеальной интубации высок риск травматизации слизистой оболочки носа, что приводит к кровотечению, ларингоспазму и аспирации крови, при этом обструкция дыхательных путей может приводить к гипоксемии, поражению головного мозга, летальному исходу [Соколова О.Г., 2007; Стош В.И., 2007; Xue, F. S., 2009]. Частота успешных назотрахеальных интубаций составляла 71,3%, в то время как частота успешных оротрахеальных интубаций колеблется от 90 до 99,1% [Богданов и др., 2004]. Проводятся разработки методик, позволяющих увеличить результативность назотрахеальной интубации [Soh C. R. et al., 2002; Uslu B., et al., 2010]. Фиброоптическая интубация трахеи эффективна и сопровождается минимальным количеством осложнений [Biswas B. K., 2005, Antonelli P. J. Et al., 2006; Фаткулин И.И., 2009]. Но, для широкого применения данной методики необходимо иметь обученный персонал и фибробронхоскопы различных размеров в каждой операционной [Богданов и др., 2004; Шефнер Р. и др., 2009]. Оптимизация назотрахеальной интубации является одним из путей, позволяющим повысить эффективность и безопасность обеспечения проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении операций на челюстно-лицевой области у детей. Следовательно, актуальным для совершенствования назотрахеальной интубации является проведение комплексного исследования газообмена в легких, реакции системы кровообращения и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей с хирургическими вмешательствами на челюстно-лицевой области.
Цель исследования: повысить качество анестезиологического обеспечения операций на челюстно-лицевой области у детей путем оптимизации назотрахеальной интубации.
Задачи исследования:
1. Изучить газообмен в легких у детей при операциях на челюстно-лицевой области, и сравнить показатели SpO2 и pETCO2 при двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику и при одноэтапной назотрахеальной интубации.
2. Изучить реакции сердечно-сосудистой системы при различных способах назотрахеальной интубации во время операций на челюстно-лицевой области у детей.
3. Изучить в стрессовую реакцию у детей при различных способах назотрахеальной интубации во время операций на челюстно-лицевой области.
4. Оценить в сравнительном аспекте результативность и безопасность двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику и традиционного способа назотрахеальной интубации у детей.
Научная новизна исследования
В процессе проведения исследования получены новые научные результаты:
Разработан способ двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику, основанный на этапности в обеспечении проходимости дыхательных путей. В отличие от общепринятого способа, предварительно выполняли прямую ларингоскопию и оротрахеальную интубацию с визуализацией анатомических особенностей строения верхних дыхательных путей, и последующей назотрахеальной интубацией.
Впервые для улучшения проведения эндотрахеальной трубки через полость носа использовали гибкий, эластичный, с закругленным дистальным концом проводник.
Выполнено сравнение двухэтапной и одноэтапной назотрахеальная интубации у детей при челюстно-лицевых операциях, на основании исследования показателей газообмена в легких, сердечно-сосудистой системы, маркеров стрессовой реакции, результативности и безопасности двух способов обеспечения проходимости дыхательных путей.
Практическая значимость исследования
Доказано, что разработанный способ назотрахеальной интубации позволяет обеспечить адекватную вентиляцию и газообмен в легких как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время хирургического вмешательства. Установлено, что для обеспечения адекватной вентиляции и газообмена в легких во время выполнения назотрахеальной интубации вначале необходимо выполнить оротрахеальную интубацию.
Показано, что двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику не вызывает чрезмерной стрессовой реакции и в меньшей степени, чем традиционный способ назотрахеальной интубации влияет на сердечно-сосудистую систему. В силу этих обстоятельств – двухэтапную назотрахеальную интубацию по проводнику можно отнести к способу выбора обеспечения проходимости дыхательных путей при операциях на челюстно-лицевой области у детей, если нет признаков трудного дыхательного пути.
Установлено, что внедрение в практику способа двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику позволило минимизировать вероятность развития осложнений при обеспечении проходимости дыхательных путей. Использование гибкого, эластичного проводника с закругленным дистальным концом позволило обеспечить проведение эндотрахеальной трубки через полость носа без осложнений. Двухэтапность интубации позволила обеспечить оптимальный газообмен в легких, как при обеспечении проходимости дыхательных путей, так и во время хирургического вмешательства, и тем самым улучшить анестезиологическое обеспечение операций на челюстно-лицевой области у детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Двухэтапная назотрахеальная интубация по проводнику обеспечивает адекватную вентиляцию и газообмен в легких, как во время обеспечения проходимости дыхательных путей, так и во время оперативного вмешательства.
2. Разработанный способ назотрахеальной интубации в меньшей степени неблагоприятно отражается на сердечно-сосудистой системе в сравнении с традиционным способом интубации.
3. Разработанный способ назотрахеальной интубации не вызывает стрессовую реакцию на интубацию трахеи в отличие от традиционного способа, что проявляется в меньшей концентрации кортизола и глюкозы в венозной крови у детей, по сравнению с детьми, которым была выполнена одноэтапная назотрахеальная интубация.
4. Сравнительная оценка двух способов назотрахеальной интубации свидетельствует о преимуществах двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику пред традиционным способом, вследствие большей частоты интубаций с первой попытки и отсутствием осложнений.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в лечебный процесс Кемеровской областной клинической больницы, а так же Федерального государственного бюджетного лечебно-профилактического учреждения научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров г. Л-Кузнецкий. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО дополнительного последипломного обучения «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 10 научных работах, в том числе 3 статьи в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, 1 патент на изобретение, и 1 методические рекомендации для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 196 источников, из них 129 зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор в соавторстве с д.м.н. проф. Григорьевым Е.В. и врачом анестезиологом-реаниматологом Ждановым В.В. разработал способ двухэтапной назотрахеальной интубации по проводнику при операциях на челюстно-лицевой области, провел более 80% наркозов у обследованных детей.
