Введение к работе
Актуальность исследования. Врожденный гидронефроз (ВГ) у детей представляет серьезную медико-социальную проблему. Распространенность ВГ остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Среди различных аномалий развитие пороков мочевого тракта, приводящих к урологическим заболеваниям в детском возрасте, составляет 10-35% [Мартов А.Г. и соавт., 2000; Муратов И.Д. и соавт., 2002]. Высокий процент врожденной патологии органов мочевыделительной системы (МВС) в детском возрасте отмечают и зарубежные авторы, по их наблюдениям, он составляет от 0,5 до 7,5 случаев на 1000 новорожденных [Jonston I.H. et al., 2000; Cemerlic-Zecevic E. et al., 2001; Farmaki E. et al., 2005]. По данным литературы [Ахунзянов А.А., 2001; Гоженко А.И., 2001; Ларионов И.Н., 2001], согласно «теории интактного нефрона» допускается, что при поражении почек погибает только определенное количество нефронов, а остальные полностью сохраняют функциональную целостность. Это объясняется сохранением порочного сегмента, различной способностью организма регенирировать анастомоз лоханочно – мочеточникового сегмента (ЛМС) после резекции [Van Cangh, 1994; Wolf J.S, 1996; Danuser H., 1998].
Однако с накоплением опыта и анализа результатов лечения стало очевидным, что и на сегодняшний день многие аспекты этой проблемы ждут своего решения, что позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям.
В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохраняющий подход является общепринятым, при терминальной стадии врожденного гидронефроза (ТСВГ), как правило, выполняются органоуносящие операции, что достигает 37% [Ericsson N.O., 1955; Chevalier R.L., 1996; Николаев С.Н., 2001].
Несмотря на активное клиническое применение современных высокотехнологических методов исследования, недостаточно изучена функция интактных нефронов при ТСВГ. Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, предоперационной подготовки, показания и противопоказания для проведения реконструктивно-восстановительных операций и послеоперационного ведения больных. Процент органоуносящих операций с последующей инвалидизацией данного контингента больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки, что несомненно, требует их обобщения и сравнительного анализа.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.
Задачи исследования.
1. Изучить клиническую картину, характер, преимущества использования различных методов исследования в диагностике степени морфофункциональных изменений и состояния ангиоархитектоники почек.
2. Обосновать применение методов интенсивной терапии с учетом морфофункциональных изменений в почках при терминальной стадии врожденного гидронефроза у детей.
3. Разработать методику предоперационной подготовки, определить этапы хирургического лечения, послеоперационного ведения больных при одностороннем и двустороннем врожденном гидронефрозе.
4. Изучить эффективность использованных методов интенсивной терапии и реконструктивно – восстановительных операций у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза в разных периодах после операции.
Научная новизна. Проведена сравнительная оценка обратимости изменений почечной паренхимы при терминальной стадии врожденного гидронефроза, гистологическое исследование ткани почек и оценка динамической импульсно – волной допплерометрии с дуплексным сканированием ангиоархитектоники почек.
Оптимизирована многокомпонентная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия в сочетании с наложением пункционной нефростомии под контролем УЗИ, что позволяет коррегировать имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить реконструктивно – восстановительные операции при стабилизации общего состояния больных в терминальной стадии врожденного гидронефроза.
Разработаны конкретные показания к применению интенсивной терапии, определены оптимальные сроки реконструктивно–восстановительных операций, послеоперационного ведения и последовательность их выполнения у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.
Оптимизированное применение методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.
Практическая значимость работы. Предложена и внедрена в практику схематическая методика обследования больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза и их подготовка к реконструктивно–восстановительной операции. При этом сокращается процент органоуносящих операций от 47,5% до 13,9%.
Разработаны способы пред,- интра- и послеоперационного ведения, тактика оперативных вмешательств при осложнениях гидронефроза в виде уремической интоксикации, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Принципы послеоперационного ведения с применением иммунологической коррекции дают возможность снизить послеоперационные осложнения в ближайшем периоде от 30,0% до 11,1%.
Разработан комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками, который позволяет провести полноценное орошение мочевых путей с целью уменьшения частоты обострения хронического пиелонефрита и сокращается продолжительность госпитализации больных от 30-35 до 20-25 койко-дней.
Применение обоснованных методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При терминальной стадии врожденного гидронефроза в предоперационном и послеоперационном периодах с целью определения ангиоархитектоники почек целесообразно проведение импульсно – волновой доплерометрии с дуплексным сканированием сосудов почек, что позволяет определить тяжесть изменений в паренхиме, прогнозировать исход хирургической коррекции и выделить группу больных с прогностически неблагоприятными признаками.
2. Функциональное состояние почек у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза, тяжелом хроническом пиелонефрите и разных стадиях хронической почечной недостаточности имеет определенное значение, что должно быть учтено при проведении предоперационной подготовки, выборе тактики хирургического лечения и послеоперационном ведении.
3. Полноценно проведенная предоперационная подготовка с учетом течения хронического пиелонефрита, степени хронической почечной недостаточности позволяет правильно выбрать тактику и эффективно выполнять виды оперативных вмешательств.
4. Эффективным способом лечения врожденного гидронефроза у детей является операция по Anderson–Haynes, являющаяся патогенетической методикой, при этом важнейшее значения для улучшения результатов хирургического лечения врожденного гидронефроза имеет раннее лечение и длительное наблюдение за больными с проведением функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения, обеспечивающих эффективность функционирования оперированной почки.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского урологического отделения Государственного учреждения Республиканского научно–клинического центра педиатрии и детской хирургии (ГУ РНКЦП и ДХ) на базе Национального Медицинского Центра (НМЦ), детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на годичной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки, д.м.н., профессора Монакова Н.З. «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов» ТГМУ им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2007); на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008, 2009, 2010); на V-ом съезде педиатров и детских хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010); на заседании межучережденческого экспертного совета по хирургическим дисциплинам при Государственном учреждении Республиканском научно-клиническом центре педиатрии и детской хирургии (Душанбе, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент на изобретение (№ ТJ 407 от 20.01.2011 г.).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 180 источников, из них на русском языке – 127, на иностранных языках – 53. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 38 рисунками и 1 схемой.
