Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечен значительный прогресс в различных областях медицины – в детской хирургии и анестезиологии в частности. Одной из наиболее значимых задач в современной анестезиологии и детской хирургии является объективизация контроля адекватности обезболивания во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде с помощью мониторинга функционального состояния центральной нервной системы и автономной нервной системы.
В настоящее время, несмотря на определенные успехи анальгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно. Малообоснованная боязнь угнетения дыхания, развития зависимости при назначении опиоидов, трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать, частично объясняют недостаточное обезболивание этой категории больных (Hug СС, 1980).
Последствия неконтролируемой послеоперационной боли по данным Brown JG (1989) включают более медленную реабилитацию после операции, повышенную заболеваемость в послеоперационном периоде и снижение адаптационных возможностей организма ребёнка.
Существует индивидуальная потребность в анальгетиках вследствие фармакокинетических и фармакодинамических различий препаратов. В связи с этим назначение стандартных доз будет приводить к непредсказуемому уровню их концентрации в плазме и либо к неадекватной анальгезии, либо к седатации (Rawal N., 1992).
Данные об эффективности назначаемых детям схем лечения послеоперационного болевого синдрома и применяемых препаратов, представлены в литературе преимущественно на основании анализа с использованием визуально-аналоговых шкал (Ч. Верде, И. Сетна, 2003; Овечкин А.М., Романова Т.Л., 2006; M. Astuto, G. Rosano, G. Rizzo, N. Disma, A. Di Cataldo, 2007 ; Макулбекова C.К., 2012).
Трудности оценки качества анальгезии, субъективный характер восприятия болевых ощущений, на который влияют психологические и социальные факторы (Thomas T., Robinson C. et al, 1998) способствуют поиску и внедрению новых инструментальных методов контроля адекватности обезболивания на всех этапах лечения.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР)– это оценка регуляторных влияний нервной системы на водителя ритма сердца по которым мы судим о вегетативной регуляции на данный момент в ответ на любое воздействие внешней среды. Соответственно, ее изучение перспективно для оценки выраженности действия лекарственных средств, используемых для анестезии, для подбора оптимальных комбинаций фармакологических препаратов с учетом фона вегетативной регуляции организма в раннем послеоперационном периоде (Баевский Р.М., Кириллов О.Н., Клецкин С.З., 1984; Баевский Р.М., Берсенева А.П., 1997; Гологорский В.А., 1997; Вейн А.М., 1998; Кирячков Ю.Ю., Салтанов И.А., Хмелевский Я.М., 2002; Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., 2002; Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е., 2003; Orser B.A., 2008).
Недостаточно изучен вопрос, касающийся степени выраженности болевого синдрома после «малых» оперативных вмешательств у детей. Отсутствие единого мнения относительно методов контроля послеоперационного обезболивания у этой группы пациентов ставят эту проблему в разряд актуальных.
Согласно современной концепции анестезиологического обеспечения, под анестезией подразумевается не только адекватное обезболивание, но и полное управление всеми жизненно важными функциями организма пациента во время операции, что требует как высокого профессионализма врача-анестезиолога, так и использования специальных методов диагностики состояния больного в интраоперационном периоде, позволяющих оценить адекватность проводимой анестезии (Габа Д., 2000; Myles P.S., 2009; Bejjani G., 2009).
Сознание у пациента может сохраняться даже на фоне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии (Sigl J.K., Chamoun N.G., 1994; Jaehde U.,1995; Виноградов В.Л.,1998; Ishida R., 2009). Сведения о частоте интраоперационного пробуждения во время общей анестезии весьма противоречивы. По данным зарубежных авторов частота их в целом колеблется от 0,1%-до 4% даже при "хорошо проведенных анестезиях" (Kallio H., Linberg L.I., Majander A.S., 2008). При этом во время проведения обще хирургических операций, частота пробуждений составляет - от 0,2% до 1,3% ( Bruhn J. et al., 2001) в акушерстве - 2% (Miller R.D., 2005), в кардиохирургии - 1,5%-4% ( Sadowski R., 1993).
Одним из основных показателей, отражающих адекватность течения общего обезболивания и степень компенсации гомеостаза организма пациента в целом, является оценка состояния функции центральной нервной системы (ЦНС), на которой основана современная теория контроля течения общей анестезии. Однако, в настоящее время отсутствуют четкие критерии, с помощью которых можно абсолютно точно оценить состояние центральной нервной системы в интраоперационном периоде, и которые могли бы быть использованы в повседневной клинической практике, что, в свою очередь, затрудняет проведение мониторинга адекватности анестезии (Лихванцев В.В., 2005; Revuelta М., 2008; Ishida R., 2009).
Существующая методика интраоперационной регистрации электроэнцефалограммы достаточно трудоемка, что в сочетании со сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов ограничивает ее широкое клиническое использование (Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 1998; Miller R.D., 2005).
Регистрация вызванных потенциалов мозга (ВП) является новым нейрофизиологическим методом исследования и позволяет с высокой специфичностью и объективностью оценивать взаимосвязь процессов возбуждения и торможения, возникающих в ЦНС, тем самым давая прекрасную возможность для определения глубины анестезии (Гнездицкий В.В., 1990; Ноздрачев А.Д., Чумасов Е.И., 1999; Гнездицкий В.В., 2000; Schwilden H., Schuttler J., Stoeckel H., 1987; Thornton C., 1991; Hung O.R., Varvel J.R., Stanski D.R., 1992; Dwyer R.C. et al. 1994; Horn B., Pilge S., Kochs E.F., 2009). Однако, данные характеризующие изменения вызванных потенциалов во время наркоза у детей при использовании различных комбинаций анестетиков, отсутствуют.
В то же время работы, посвященные комбинированной оценке анализа интегральных показателей каждого из этих методов в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде у детей, отсутствуют, что делает актуальным данное исследование.
Дальнейшее изучение особенностей изменения показателей электроэнцефалограммы, длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, анализа вариабельности сердечного ритма интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде позволит объективизировать течение физиологических процессов и существенно улучшить качество обезболивания на всех этапах лечения.
Цель научного исследования
Разработать объективный метод оценки эффективности обезболивания у детей во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Задачи научного исследования
-
Изучить показатели электроэнцефалограммы, вариабельности сердечного ритма и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов у детей перед оперативным вмешательством.
-
Оценить динамику показателей электроэнцефалограммы, вариабельности сердечного ритма и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов во время проведения анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде.
-
Определить информативность отдельных показателей электроэнцефалограммы, длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов и разработать критерии объективного контроля глубины наркоза.
-
Разработать метод дифференцированного подхода к обезболиванию в раннем послеоперационном периоде у детей при малоинвазивных оперативных вмешательствах на основании результатов, полученных при исследовании автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены особенности восстановления регуляторных влияний автономной нервной системы у детей после плановых малоинвазивных операций.
На основании результатов, полученных при исследовании автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма, разработан новый подход к обезболиванию в раннем послеоперационном периоде у детей после малоинвазивных оперативных вмешательств.
Разработан новый способ определения глубины наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов, основанный на изменении латентностей пиков, которые отражают скорость проведения импульса в коре головного мозга.
Рассчитаны значения амплитуды, мощности и частоты основных ритмов электроэнцефалограммы соответствующие стадиям наркоза у детей четырех возрастных групп при использовании трех комбинаций анестетиков.
Впервые доказано, что изменения регуляторной функции автономной нервной системы во время наркоза по данным анализа вариабельности сердечного ритма зависят от комбинации используемых анестетиков.
Практическая значимость исследования
Разработан алгоритм назначения анальгетиков в раннем послеоперационном периоде у детей при плановых малоинвазивных операциях, который позволяет добиться сохранения регуляторной функции автономной нервной системы по данным анализа вариабельности сердечного ритма.
Доказано, что метод длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов позволяет мониторировать стадии общего обезболивания. Данный метод, в отличие от электроэнцефалографии, продолжает работать при включении электрохирургических инструментов, следовательно, происходит непрерывная регистрация глубины наркоза.
Показано преимущество использования анестетиков севорана и пропофола в комбинации с ненаркотическими и наркотическими анальгетиками при проведении общего обезболивания у детей по данным анализа вариабельности сердечного ритма.
Получено уведомление о рассмотрении ходатайства о проведении экспертизы заявки на изобретение «Способ оценки адекватности наркоза методом длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов» по существу № 2012129078/14 от 17.12.2012.
Апробация и внедрение работы
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава РФ на кафедрах детских хирургических болезней с анестезиологией и реанимацией и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи. Клинической базой явились: детское хирургическое отделение, детское урологическое отделение, отделение анестезиологии и реанимации №1 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (главный врач – к.м.н. Волков И.Е.).
Апробация диссертации проведена 22 апреля 2013 г. при участии сотрудников кафедр анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи, детских хирургических болезней с анестезиологией и реанимацией, факультетской хирургии и урологии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи ИПО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. А также в учебный процесс и практическую работу кафедры детских хирургических болезней с реанимацией и анестезиологией ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты исследований внедрены в работу отделений детской хирургии и детской урологии, а так же работу отделения анестезиологии и реанимации №1 ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Материалы диссертации обсуждены и доложены на научно-практических конференциях «День науки» (Иваново, 2010, 2011 г.г.), на XIII Всемирном конгрессе « Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2012).
Личное участие диссертанта
Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных клинических данных, проведении инструментальных исследований и анестезиологических пособий, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций. Получен приоритет на патент РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста и включает 16 рисунков и 30 таблиц. Литературный указатель состоит из 271 источника, в том числе - 118 иностранных источника.
![Выбор метода остеосинтеза при хирургических вмешательствах на различных сегментах бедренной кости у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4294/204574.png "Выбор метода остеосинтеза при хирургических вмешательствах на различных сегментах бедренной кости у детей [Электронный ресурс] Коробейников Михаил Михайлович")