Введение к работе
Актуальность проблемы. Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин остается распространешюй патологией, не имеющей тенденции к снижению в последние годы и составляющей от 12-15% до 28% всех больных гинекологических стационаров. В настоящее время единственно эффективным методом лечения опущений и выпадений стенок влагалища и матки является хирургический (Кремлин X., 1985; Глебова Н. Н., 1989; Кулаков В. И. и соавт., 1990; Глебова Н. Н. и соавт., 1997).
Среди методов оперативного лечения применяемых при выпадении стенок влагалища и матки, преимуществом пользуются влагалищные (трансвагинальные), позволяющие укрепить мышцы и фасции тазового дна, осуществить пластику связочного аппарата и влагалища (Торчшюв А. М., 1988; Ящук А. Г., 1993; Глебова Н. Н. и соавт., 1994).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что от начала заболевания, возникающего нередко в молодом возрасте, до оперативного вмешательства проходит большой промежуток времени, поэтому хирургическому лечению подвергаются чаще женщины в мене- и гостменопаузе, вплоть до глубокой старости (Полякова Н. С. и соавт., 1990; Багаев В. М. и соавт., 1991; Sullivan Е. S. et al., 1968). При этом у жеіпцин старших возрастных групп, как правило, оперативное лечение носит радикальный характер и сводится к экстирпации пролабировандай матки, позволяя наиболее эффекпшно и с наименьшим процентом рецидивов, одновремеїшо с гистерэктомией осуществить пластику сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, влагалища и тазового дна /перинеолеваторошіастика/ (Васильева Л. П., 1975; КраснопольскийВ. И., 1985; Шифленгер Л. Е., 1987; AllaribadiaG., 1992).
Вместе с тем у пациенток пожилого и старческого возраста остро сюит проблема сощтетвующих экстрагенитальных заболеваний - сердечно-сосудистой системы, легких и пареігхиматозиьк органов. Часто состояние больных отягощается эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся чаще всего ожирением и склонностью к сахарному диабету (Чеботарев Д. Ф., 1982; Коркушко О. В., 1983; Зильбер А. П., 1996; Бунятян А. А. И соавт., 1997; Johnson Н. А., 1985).
Сочетание несостоятельности тазового дна и связочного аппарата матки, требующих расширешїого объема операции, с возрастными особенностями
и наличием многочисленных экстрагенитальных заболеваний у большинства пациенток, определяет необходимость дифференцированного подхода к предоперационной подготовке, выбору метода анестезиологического пособия и ведению послеоперационного периода.
Несмотря на достаточное число исследований, посвященных совершенствованию регионарных методов обезболивания с использованием современных местных анестетиков, предоперационной подготовке и послеоперационное ведению больных, профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, данные проблемы при трансвагиналышх радикальных гинекологических операциях по повод)' опущения и выпадения внутренних гениталий имеют ряд нерешенных вопросов, что явилось основанием для определения цели и задач исследования, его актуальности.
Цель исследования. Снижение частоты и тяжести интра- и послеоперационных осложнений, связанных с анестезиолопиеским обеспечением, предоперационной подготовкой и ведением послеоперационного периода, у больных с опущениями и выпадениями впутреших гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.
Задачи исследования:
-
Провести анализ частоты и характера осложнений, связанных с методом анестезиологического пособия и особенностями ведения послеоперационного периода у больных с оігущешвши и выпадениями внутренних гениталий при трансвагшгалыюй гистерэктомии.
-
Изучить изменения в системе гемостаза до операции и в послеоперационном периоде и определить степень риска интра- и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.
-
Провести срашштелыгую оценку изменений параметров гемодинамики, внешнего дыхания и реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму при трансвагиналъной гистерэктомии, в условиях общей анестезии и спиналыюй анестезии 0,5% изобарическим раствором бугшвакаина.
-
Разработать и внедрить систему лечебно-профилактических мероприятий, оптимизирующих течение интра- и послеоперационного периода у больных с опущениями и выпадениями внутренних гениталий при операции транс-вагинальной гистерэктомии.
Научная новизна исследования:
-
Разработана система лечебных и профилактических мероприятий при трансвагинальной гистерэктомии у женщин с опущениями и выпадениями внутренних гениталий, включающая применение спиналыюй анестезии изобарическим 0,5% раствором бугалзакаина; проведение пред- и интраоперационной инфузионной терапии, основанной на эхокардиографическом исследовании систолической функции миокарда; антикоагулянтную профилактику нгокомо-лекулярным гепарином эноксапаригом, с временем первой инъекции за 12 часов до люмбальной іггакции и начала операции.
-
Впервые произведено комплексное иследование коагуляционпого, тромбоцитарного, фибринолитического и аптикоагулянтного звеньев системы гемостаза, сравнительная оценка степени адекватности защиты организма от операционной травмы и параметров внешнего дыхания в до- и послеоперационном периоде в условиях общей и сшшальной анестезии изобарическим 0,5% раствором бупивакаина, у больных при трансвагипальной гистерэктомии.
Практическая значимость работы. Применение разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить количество осложнений связашгьк с анестезиологическим обеспечением и особенностями течения послеоперационного периода, прежде всего у пациенток повышенного операпиошго-анестезиологаческого риска и риска возникновения тромбоэмбо-лических осложнений, при операции трансвагиначьной гистерэктомии.
Положения выносимые на защиту:
-
Женщины менопаузального и постменопаузалыюго возраста с опущением и выпадишем внутренних гениталий, которым показано оперативное лечение методом трансвагинальной гистерэктомии, характеризуются высокой степенью как операіщошю-анестезиологического риска, так и риска интра- и послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.
-
Спинальная анестезия 0,5% изобарическим раствором бупивакаина в дозе 15 мг, в отличие от общей анестезии, предупреждает развитие гиперакгивпой реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в ответ на операционную травму, при минимальном количестве осложнений, продолжительном времени послеоперационной аналгезии и отсутствии депрессивного влияішя на функцию
внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больньк с опущеішем и выпадением внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.
-
Стратегия профилактики интра- и послеоперационных венозных тром-боэмболических осложпеїшй при трансвагиналъной гистерэктомии, заключается в применении прямых антикоагулянтов начиная с доонерационного периода и на протяжении не менее недели после операции.
-
Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий с применением сшналыюй анестезии изобарическим 0,5% раствором бупивакаина, пред- и интраоперационной инфузионной терапии, основанной на эхокардио-графическом исследовании систолической функции миокарда, низкомолекулярного гепарина эноксапарина, позволила сшвить число интра- и послеоперационных осложнений связанных с анестезиологическим обеспечением и осо-бсішостями течения послеоперационного периода, у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий при трансвагинальной гистерэктомии.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий внедрен в работу гинекологических отделений городских клинических больниц № 8 и№ 21 г. Уфы.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002 г.); на 1-м учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2002 г.); на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука-2002» (Уфа, 2002 г.); па совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 и кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2003 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит го введешш, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 236 источников, из них 122 отечественных и 114 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.
