Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема острой недостаточности кровообращения (ОНК) особенно значима в кардиохирургии, где в результате основного заболевания, а также по ходу оперативного вмешательства, анестезии и искусственного кровообращения (ИК) могут возникать предпосылки для развития всех известных видов шока (Бунятян А.А., Трекова Н.А., 2005). Целенаправленная тактика в подобных случаях обеспечивается знанием гемодинамического профиля, позволяющего точно установить причину (или комплекс причин) острой недостаточности кровообращения (ОНК) у данного конкретного больного (Weil М.Н., 2005), а в какой-то мере - и возможностью предсказать развитие этой патологии во время операции и раннего послеоперационного периода. Как известно, ведущим параметром режима системной гемодинамики является производительность сердца (минутный объем кровообращения, сердечный выброс - здесь и далее термины равнозначны), обычно оцениваемая по величине сердечного индекса (СИ, л-м~2-мин~') (Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В., 2003; Allsager СМ., Swanevelder J., 2003).
Сравнению результатов различных методов мониторинга сердечного выброса во время операции и анестезии посвящены многочисленные исследования. Есть среди них и такие, в которых проводится сравнение между собой трех и более методов (Allsager С. М., Swanevelder J., 2003; Kaukmen S., Koobi Т., Bi Y.B., 2003), в том числе и на фоне применения ИК (Botero М, Kirby D., Lobato Е.В., 2004). При этом известные артефакты каждого из методов и отсутствие доступного в условиях клиники эталона измерения выброса позволяют сегодня говорить скорее не о «точных» или «неточных» методах, а о результатах каждого конкретного метода в отдельности (Engoren В.М., Barbee D., 2005) и об их совпадении или несовпадении с результатами других методов, обеспечивающем универсальность трактовки полученных данных. Нам не удалось, однако, найти в литературе обоснованного ответа на вопрос об оптимальном выборе метода мониторинга сердечного выброса при операциях с применением ИК среди доступных сегодня многочисленных альтернатив (Botero М., Kirby D., Lobato Е.В., 2004; Zhao X., Mashikian J. S., Panzica P., 2003).
Таким образом, задача оптимизации гемодинамического мониторинга при длительных и агрессивных вмешательствах в кардиохирургии, проводимых в условиях ИК, представляется сегодня актуальной с научной и практической точек зрения.
Цель исследования:
Повысить эффективность расширенного гемодинамического мониторинга у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, за счёт обоснования его выбора.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту развития острой недостаточности кровообращения во время и непосредственно после операций с искусственным кровообращением;
-
Провести сравнительную оценку удельного веса различных механизмов развития острой недостаточности кровообращения - кардиогенного, гиповолемиче-ского и вазопериферического;
-
Выявить прогностические факторы (предикторы) развития острой недостаточности кровообращения в целом и каждого из вышеуказанных ее патогенетических вариантов в отдельности;
-
Изучить совпадение результатов измерения сердечного выброса различными методами, доступными в условиях кардиохирургической клиники;
-
Изучить информативность, точность и стоимостные показатели различных методов мониторинга гемодинамики при операциях с искусственным кровообращением;
-
Разработать алгоритм выбора методов расширенного мониторинга гемодинамики при кардиохирургических вмешательствах.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на основе сравнения результатов оценки производительности сердца параллельно шестью различными методами решен вопрос оптимизации расширенного мониторинга гемодинамики у больных,'оперированных в условиях искусственного кровообращения.
Показано, что у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, недостаточность трехстворчатого клапана может являться предиктором развития кардиогенного варианта острой недостаточности кровообращения, а прием нитратов - предиктором развития ее вазопериферического варианта.
Впервые сформулирован алгоритм выбора метода мониторинга, основанный на сопоставлении показателей точности, информативности, инвазивности и стоимости.
Практическая значимость полученных данных
Проведённое исследование продемонстрировало значимость мониторинга МОК при кардиохирургических операциях с ИК в связи с высокой частотой развития острой недостаточности кровообращения. Продемонстрирована принципиальная возможность предсказания наиболее вероятного варианта острой недостаточности кровообращения.
Показано, что при кардиохирургических операциях с ИК выбор вариантов мониторинга сердечного выброса ограничен методом термодилюции в ее классическом и транспульмональном вариантах и методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре.
Разработан алгоритм выбора методов мониторинга гемодинамики при кардиохирургических операциях с ИК в зависимости от вероятности развития у пациента того или иного варианта острой недостаточности кровообращения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Высокая частота развития острой циркуляторной недостаточности и невозможность дифференцировать ее патогенетические варианты по данным анамнеза и клиники у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, диктуют абсолютные показания к расширенному гемодинамическому мониторингу, предполагающему оценку производительности сердца, его преднагрузки и постнагрузки.
-
При кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением наиболее оптимальными методами расширенного гемодинамического мониторинга являются катетеризация легочной артерии катетером Swan-Ganz, транспульмональная термодилюция с возможностью легочной артериальной волюметрии, а также частичная рециркуляция углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре.
-
Применение реографии в кардиохирургии должно быть ограничено ситуациями, когда не используется искусственное кровообращение, а метод Фика и чреспище-водная эхокардиография с расчетом ударного объема по Симпсону не должны использоваться для мониторинга сердечного выброса в клинике из-за неудовлетворительной точности.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Участие автора выразилось в планировании исследования, наборе архивного и клинического материала, проведении мониторинга гемодинамики при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением у всех исследованных пациентов, обработке и анализе всех полученных данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2006 г.), II Балтийском конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии (Таллинн, октябрь 2006 г.), научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С.Петербург, 16 мая 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 512-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (26 сентября 2007 г.).
Реализация работы
Результаты исследования используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии № 3 Ленинградской областной клинической больницы и отделения анестезиологии и реанимации клиники ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со слушателями и клиническими ординаторами кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в зарубежной печати и две - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из четырех глав - обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения данных собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель представлен 185 источниками, из них 144 принадлежат иностранным авторам.
![Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4270/178134.png "Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Иванов Алексей Вячеславович")
