Введение к работе
-..,-...
^.,/ і Актуальность темы
тгці"..'. ;
Острые нарушения кровообращения (ОНК) в практике кардиохирургии продолжают составлять проблему и занимают ведущее место в структуре летальности (Амосов Н.Ы. с соавт., 1983; Марцинкя-вичус А. с соавт., 1986; Колесов А.А. с соавт., 1986; Цукер-ман Г.И. с соавт., 1986; Клийман А.Г. с соавт., 1986; Пелле-
ГрИНИ А. С СОаВТ., 1982; Kirklin et al., 1985; Ferrazz et al.,
1986; cam et ai., 1986). Фундаментальные исследования, посвященные этим вопросам, касаются главным образом послеоперационного периода (Бураковский В.И. с соавт., 1967; 1969; 1972; 1980; Лебедева Р.Н. 1970; Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Абба-
КуМОВ В.В., 1982; Lillehei, 1967; Chamberlain et al., 1980;
power et ai., 1986 и др.). Период непосредственно операции до последних лет не подвергался тщательному гемодинамическому анализу, за исключением периода ИК. Это связано с отсутствием до недавнего времени адекватных методик, позволяющих обеспечить экспрессную и детальную оценку состояния кровообращения. Кроме того, в связи с усовершенствованием анестезиологического обеспечения, ИК, хирургической техники количество летальных исходов на операционном столе существенно сократилось, клиническое течение операцион-яого периода представлялось относительно гладким и проблема ОНК в период операции в какой-то мере отошла на задний план. Однако, яменно во время операции, зарождаются механизмы, приводящие к дальнейшим осложнениям, происходит зарождение и развитие ОНК, їольшей частью клинически не выраженных. И именно в этот острый іериод клиницисты не имеют методически современной информации о
состоянии больного. Таким образом, период операции в значительной мере остается "белым пятном" на карте латентных до поры цир-куляторных нарушений, которые, со временем, чаще в послеоперационном периоде ведут к драматическим, якобы внезапным, осложнениям с ярким клиническим выражением шока.
Также слабым местом в кардиохирургии является ведомственный стык между анестезиологом и реаниматологом. Он обусловлен травмирующей больного транспортировкой и отсутствием при этом должного контроля и лечения и, наконец, нередким к сожалению, отсутствием преемственности в оценке состояния больного и, соответственно, лечения.
По-видимому, дефицит исследований операционного периода и определяет относительно невысокий, по мнению рецензентов, уровень руководств по кардиоанесгезиологии даже таких авторитетных
Специалистов, как Conahan (Fhilbin,I982), Tarhan (Cronan,
1982). И этот же дефицит и актуальность тематики наряду с появлением адекватных методов исследования определяют буквально всплеск публикаций по вопросам кровообращения во время операций в последние 7-Ю лет и в отечественной, и в зарубежной литературе. Необходимость подобных исследований диктует чисто практическая необходимость усовершенствования анестезиологического ведения в связи с утяжелением контингента кардиохирургических больных: при повторных операциях на сердце, септическом эндокардите, у больных старше 80 лет ( Rich et al., 1985) и т.д.
Недостаточное знание операционного периода ведет к тому, что в диагностику и лечение острых нарушений кровообращения во время операции автоматически переносятся соответствующие установки, заимствованные из наших знаний о послеоперационном периоді 2
или других острых состояниях, например, о кардиогенном шоке при инфаркте миокарда. При этом недопустимо игнорируется специфичность факторов операции: наркоз, хирургические травматические воздействия, искусственное кровообращение (ИК), наличие порока и его коррекция, гемодилвция и проч., что существенно изменяет физиологические органные и системные отношения. Следует особо подчеркнуть уникальную комплексность и динамичность факторов кар-диохирургической операции, что практически не позволяет добиться устойчивой стабилизации состояния больного на определенном уровне (steady state ).
Таким образом, для улучшения качества кардиохирургического лечения, в частности для снижения госпитальной летальности, изучение периоперационного периода (включающего этапы наркоза, операции, транспортировки) и совершенствование его ведения в цепи других мероприятий представляется звеном важным и необходимым.
Цель работы
Основной целью работы является детальное, поэтапное исследование состояния кровообращения в периоперационноы периоде. В рамках поставленной цели решаются конкретные задачи:
-
Исследовать основные гемодинамические закономерности, связанные с особенностями определенного этапа периоперационного периода.
-
Определить типы ОНК, механизмы их развития и диагностические возможности выявления слабых звеньев кровообращения.
-
Оценить возможности анестезии в поддержании циркулятор-
ного гомеостаза и эффективность проводимых лечебных мероприятий
для выработки оптимальной тактики ведения ОНК.
Научная новизна исследования
Впервые произведено детальное поэтапное исследование состояния циркуляторной системы при операциях на открытом сердце на современном методическом уровне. Представлены тенденции ге-модинамических изменений, специфичных для каждого этапа операционного периода. Показано дифференцированное значение вязкостного и сосудистого компонента для снижения общего периферического сопротивления (ОПС) в постперфузионном периоде у больных в состоянии нормотермии.
Впервые показано, что у больных с исходно низким сердечным индексом (СИ) - менее 2,3 л/мин/м^ - интраоперационные гемодина-мические реакции имеют специфические тенденции: I) большая устойчивость к воздействию анестезии и операции на гемодинамику, 2) отрицательная динамика гемодинаыических изменений к концу операции дале после удовлетворительного состояния при отключении ИК.
Впервые произведено детальное исследование гемодинамических изменений на этапах транспортировки больного из операционной. Выявлено, что основными механизмами гемодинаыических нарушений (сни жение СИ и АД) является снижение сократимости миокарда и отсутствие адекватных компенсаторных реакций.
Впервые определен удельный вес, роль возможных механизмов развития низкого сердечного выброса (НСВ) для периоперационного периода. Выделена "дисритмическая" форма низкого сердечного выброса, связанная с отсутствием компенсаторной тахикардии. Рассмотрены механизмы развития острой гипотонии, определено значение повышения и снижения ОПС при гипотонических состояниях во время
операции. Впервые для исследуемых условий продемонстрировано час-4
тое превалирование правожелудочковой недостаточности при остром снижении сократимости миокарда и ее роль в развитии низкого сердечного выброса.
Впервые установлена значительная частота критического снижения транспорта кислорода даже при удовлетворительном сердечном выбросе в постперфузионнои периоде.
Дан анализ отдельным показателям состояния кровообращения в периоперационном периоде, установлены их ограничения в связи с особенностью этого периода.
Впервые детализированы принципы диагноза состояния в условиях комплексности и быстрой смены факторов операции на открытом сердце.
Произведена сравнительная оценка различных методов анестезии, применяемых на протяжении I? лет, дана практическая оценка современному методу центральной аналгезии. Исследованы эффекты комплекса лечебных мероприятий, представлены их возможности и ограничения на этапе операции. Продемонстрированы возможности вариантов гемодинамических эффектов у отдельных адреномиметичес-ких препаратов. Впервые показано, что дане массивные дозы нора-дреналина у ряда больных с низким сердечным выбросом могут вызывать преимущественно инотропный эффект со снижением ОПС, что определяет конечный положительный гемодинамический эффект.
Практическая ценность работы
-
Результаты поэтапных исследований дают практическому анестезиологу информацию о гемодинамических нарушениях, происходящих на фоне клинически не осложненного течения анестезии.
-
Определены слабые звенья кровообращения и основные ме-
ханизмы развития различньк видов ОНК, например, роль разнонаправленных изменений ОПС при артериальной гипотензии, неадекватной частоты сердечных сокращений (ЧСС) в пределах нормальных значений и т.д., что определяет диагностические подходы и рациональные мероприятия направленной коррекции ОНК.
-
Продемонстрирована практическая необходимость внедрения в клиническую практику концепции "транспорта кислорода" для правильной оценки состояния кардиохирургического больного в исследуемых условиях.
-
Показаны возможности и ограничения принятых в клинике тестов для оценки состояния кровообращения во время операции. Предложен алгоритм комплексного диагноза состояния для этого периода.
-
Даны рекомендации по различным методам интраоперацион-ного воздействия на циркуляторную систему: коррекция пред- и постнагрузок, ЧСС, инотропная терапия. Представлены основные недостатки и осложнения метода "центральной аналгезии" и дана его сравнительная оценка по сравнению с другими методами.
-
Представлены преимущества, недостатки и возможности вариантов гемодинамических эффектов у отдельных адреномиметиков, и с учетом этого подчеркивается необходимость строгого контроля при их дифференцированном или сочетанном применении. Дана положительная оценка эффективности норадреналина, в частности, при длительном его применении в массивных и строго контролируемых (до эффекта) дозах. Детализирована тактика применения катехоламинов.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность лаборатории сердечно-легочной хирургии при кафедре хирургии 6
№ 2 І ММИ им. И.М. Сеченова и 18 хирургического отделения, отделения анестезиологии и отделения реаниматологии городской клинической больницы № 7 г. Москвы, лаборатории анестезиологии и лаборатории реаниматологии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР, клиники хирургии № I Астраханского медицинского института на базе I областной клинической больницы г. Астрахани.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Таикент, 1977)) на Ш Всесоюзной конференции кардиохирургов (Горький, 1981), на ІУ Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Киев, 1983). Диссертация апробирована на научной конференции отделов кафедры хирургии № 2 I ММИ им. И.М. Сеченова совместно с отделениями анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 7 г. Москвы (1986) и на совместной научной конференции лабораторий анестезиологии, искусственного кровообращения и отделения реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР (1989).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ.
Объем и структура диссертации:
