Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожоги имеют многовековую историю, однако внимание к ним не ослабевает. Это связано с увеличением частоты получений ожогов в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного времени и региональных военных конфликтов, а также со сложностью патогенеза и трудоёмкостью лечения ожоговой болезни, а главное - с высокой летальностью (Азолов В.В., 1991, Караулов А.В., 2002). Среди пострадавших с ожогами в нашей стране около 30% составляют дети, а в структуре летальности на их долю приходится порядка 20% (Жегалов В.А., 1995). На современном этапе используется ряд эффективных методик в лечении пострадавших с обширными ожогами. Но, несмотря на большие успехи, летальность среди тяжелообожженных остается высокой даже в специализированных ожоговых центрах.
Оказание помощи больным с обширными ожогами по-прежнему сводится к непосредственному лечению ожоговой раны. Течению раненого процесса и его лечению посвящено множество исследований и научных работ, тогда как в патогенезе острого периода ожоговой болезни ведущее место принадлежит системным расстройствам. Возникая от момента получения ожоговой травмы нарушения центральной и периферической гемодинамики, функции почек, желудочно-кишечного тракта, психоэмоциональной сферы в дальнейшем усугубляются, приводя к развитию полиорганной дисфункции и сепсиса на фоне резких нарушений гомеостаза и метаболизма, а в ряде случаев и смерти больных (Воздвиженский СИ., 1990, Мустафаев A.M., 1990, Парамонов Б.А., 2000).
Степень выраженности патологических реакций со стороны различных органов и исход заболевания зависят от тяжести ожоговой травмы, своевременности и правильности проводимого лечения, а также возраста пострадавшего ребенка (Воронин Е.С., 2002, Камилов Ф.Х., 1990). Эффективность комплексной интенсивной терапии ожоговой болезни, возникновение гнойно-септических и токсических осложнений и, в значительной мере, их исход зависят от состояния иммунологической реактивности организма (Караулов А.В., 2002, Чеснокова И.Г., 2000).
Несмотря на многочисленные исследования клеточного иммунитета единого мнения о характере воздействия на него термического повреждения
выработано не было (Корнева Е.А., 1993, Carvajal H.F., 1980, Feller L, 1990, Sibbald W.J., 1981). Нерешенным остается вопрос, существует ли связь между интенсивностью ответной реакции лимфоцитов и возникновением сепсиса или летальным исходом (Волчегорский И.А., 1995, Слепушкин В.Д., 1988, Старкова Н.Т., 2000, Anderson K.L., 1996, Brisseau G.F., 1994).
Адекватное функционирование иммунокомпетентных клеток в процессах распознавания и формирования иммунного ответа происходит лишь при соответствующем состоянии внутриклеточного метаболизма, который в значительной степени обеспечивается определенным уровнем активности внутриклеточных ферментов и липидного обмена (Булыгин Г.В., 1999, Вельтищев Ю.Е., 1987, Робинсон М.В., 1993). Нарушения последнего приводят к структурно-функциональным расстройствам клеточных мембран, что, в свою очередь, оказывает значительное влияние на их функциональную активность и способствует развитию метаболических иммунодефицитов. В результате развиваются тяжелые патологические состояния на уровне целого организма. Возможно, в патогенезе возникновения и генерализации инфекции таким изменениям отведена ключевая роль.
До настоящего времени не определены возрастные особенности реагирования системы иммунитета у тяжелообожженных детей и не предложены диагностические критерии вероятности развития бактериальных осложнений.
Цель исследования: Выявить гормональные и метаболические механизмы регуляции функциональной активности иммунной системы при ожоговом шоке и в течение ожоговой болезни у детей; установить факторы, предрасполагающие к развитию бактериальных осложнений указанного патологического процесса; оценить онтогенетические особенности реагирования иммунной системы детей 1-5и6-10 лет на ожоговую травму.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние неспецифических и специфических механизмов защиты организма детей в период ожогового шока и в течение ожоговой болезни.
-
Установить онтогенетические особенности реагирования защитных механизмов детей 1-5и6-10 лет на ожоговую травму.
-
Оценить роль гормональной и метаболической регуляции в патогенезе депрессии иммунной системы при ожоговом шоке и в течение ожоговой болезни.
-
Выявить гормональные, иммунные и метаболические механизмы предрасположенности организма детей к развитию бактериальных осложнений ожоговой болезни.
-
С учетом полученных данных о функционировании иммунной системы и механизмах ее регуляции при ожоговом шоке и в течение ожоговой болезни предложить схему патогенеза иммунодепрессии при указанном патологическом процессе у детей.
6. Предложить для практического здравоохранения комплекс
показателей, позволяющих оценить риск развития возможных бактериальных
осложнений ожоговой болезни.
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания:
впервые проведено многоаспектное исследование, включающее в себя изучение гормональных, биохимических, иммунологических показателей детей 1 - 5 и 6 - 10 лет, а также структурно-метаболических параметров их лимфоцитов в период ожогового шока и в течение ожоговой болезни;
оценена роль гормональной и метаболической регуляции в патогенезе депрессии иммунной системы при ожоговом шоке и в течение ожоговой болезни у детей;
выявлены онтогенетические особенности реагирования защитных механизмов детей 1 - 5 и 6 - 10 лет на ожоговую травму, обусловленные незрелостью физиологических систем организма и, в первую очередь, иммунной системы;
установлено, что одним из основных патогенетических факторов, влияющих на развитие иммунодепрессии у детей при ожоговой болезни, являются гормонозависимые изменения активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов и их липидного спектра,
7 ограничивающие их функциональные возможности в иммунном ответе;
предложена схема патогенеза иммунодепрессии у детей при ожоговой болезни, впервые учитывающая роль внутриклеточного метаболизма, как одного из механизмов иммунокомпроментации пациента;
установлены иммунологические механизмы, способствующие развитию тяжелых бактериальных осложнений ожоговой болезни у детей разного возраста.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов,
полученных другими авторами
О состоянии внутриклеточного метаболизма лимфоцитов при различных патологических состояниях сообщалось и ранее (Булыгин Г.В. и соавт., 1999; КамзалаковаН.И., 2000; Голиков П.П., 2002; Saito Т. et al, 1997; Bernier J. et al, 1998; Rosenfeld B.A. et al, 1998; Briegel J., 2000). В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено значение метаболической и гормональной регуляции в патогенезе вторичного иммунодефицита при тяжелой ожоговой травме у детей.
Результаты проведенного анализа позволили определить возрастные особенности реагирования иммунокомпетентных клеток детей разного возраста на тяжелую ожоговую травму, предложена схема патогенеза иммунодепрессии при указанном патологическом состоянии и выявлены показатели, отражающие механизмы её развития и предрасположенность к возникновению бактериальных осложнений при ожоговой болезни.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований появилась возможность предложить диагностические критерии адекватного функционирования иммунной системы в условиях ожоговой болезни у детей и вероятности присоединения бактериальных осложнений.
Получены новые данные о механизмах функционирования иммунной системы с точки зрения функциональных возможностей лимфоцитов детей разного возраста при ожоговой болезни, что позволяет расширить и уточнить фундаментальные представления о патогенезе иммунодепрессии при
8 указанном патологическом процессе, а также способствует совершенствованию патогенетической терапии.
Исследования позволили установить особенности реагирования иммунной системы, обусловленные возрастом ребенка, степенью «зрелости» систем его организма, таких, как нервная, эндокринная и иммунная. Знание метаболических механизмов развития клеточных реакций на ожоговый шок и ожоговую болезнь позволит обосновать возможность применения метаболической иммунокоррекции в комплексном лечении детей с указанной патологией.
Результаты настоящего исследования внедрены в работу ожогового центра Краевой клинической больницы г.Красноярска, используются в лекционном курсе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии №1 ИПО и клинической иммунологии, а также при обучении курсантов на ИПО ГОУ ВПО КрасГМА по специальности «Анестезиология и реаниматология» и цикле «Комбустиология».
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично проводил отбор пациентов, осуществлял наблюдение и
лечение в условиях ожогового центра. Автор самостоятельно
проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую
обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию
полученных результатов. В соавторстве написал и опубликовал монографии,
методические рекомендации и методические пособия.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (2003, 2005, 2007г.г.); IX международном симпозиуме "Гомеостаз и экстремальные состояния организма" (2003г.); межрегиональной научно-практической конференции "Проблемы термической травмы у детей и подростков" (2003г.); Всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (2006г.); IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме "Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и
9 реаниматологии" (2007г.); краевой конференции анестезиологов и реаниматологов, г.Красноярск (2005, 2007, 2008г.г.), заседаниях общества анестезиологов - реаниматологов г.Красноярска (2007, 2008г.г.).
Структура и объем диссертации
![Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс]](/i/i/4588/195280.png "Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечения сепсиса у детей с критическими ожогами [Электронный ресурс] Егоров Александр Леонидович")
