Введение к работе
Актуальность исследования
Под общей анестезией подразумевается не только адекватное обезболивание, но и полное управление всеми жизненно важными функциями организма больного во время операции, что требует как высокого профессионализма анестезиологов, так и использования специальных методов мониторинга состояния пациентов в интраоперационном периоде, позволяющих оценить адекватность проводимой анестезии (Габа Д., 2000; Женило В.М. и соавт., 2006; Bejjani G., 2009; Myles P.S., 2009).
Одним из основных показателей, отражающих адекватность течения анестезии, является оценка состояния функции центральной нервной системы, на которой основана современная теория контроля течения общей анестезии. Однако на сегодняшний день не существует четких критериев, с помощью которых можно абсолютно точно контролировать состояние ЦНС в интраоперационном периоде, что, в свою очередь, затрудняет проведение мониторинга адекватности анестезии (Лихванцев В.В., 2005; Женило В.М. и соавт., 2011; Revuelta M., 2008; Ishida R., 2009). Классическая методика интраоперационной регистрации ЭЭГ достаточно трудоемка, что в сочетании со сложностью и неоднозначностью интерпретации результатов ограничивает ее широкое клиническое использование (Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 1998; Miller R.D., 2005).
В настоящее время одним из перспективных способов оценки состояния ЦНС в периоперационном периоде является использование биспектрального индекса, который представляет экспертную систему, основанную на регистрации ЭЭГ и ее анализе в режиме реального времени (Mendez J.A., 2009). В то же время ряд авторов указывают на то, что данный метод имеет ограничения, обусловленные низкой информативностью при использовании таких препаратов, как кетамин, ксенон, севофлюран, высоких доз опиатов (Agarwal J., 2009; Duarte L.T., 2009).
Одной из причин расстройств психики у больных в раннем периоде после операций, выполненных в условиях общей анестезии, является интранаркозное пробуждение (Федоров С.А., 2008). По данным С.А. Федорова (2008), в случае применения дипривана, ранние послеоперационные психические нарушения возникали лишь в 33% зарегистрированных инцидентов интранаркозного пробуждения; когда основным анестетиком был севоран, но по ходу операции вводили фентанил, патопсихологическое расстройство наступало в 44% случаев в группе с инцидентами пробуждения; при проведении моноанестезии севораном в 55% случаев интранаркозного пробуждения возникали ранние послеоперационные психические нарушения.
Таким образом, во всех случаях возникновения ранних посленаркозных психических нарушений им предшествовало интранаркозное пробуждение, однако не все случаи интранаркозного пробуждения приводили к развитию психических осложнений, т.е. имеет значение длительность эпизода пробуждения.
Поэтому изучение деятельности мозга в современной клинической медицине чрезвычайно актуально. Механизмы изменения сознания во время общей анестезии продолжают нуждаться в дополнительном изучении и разработке.
Цель исследования – повысить качество анестезиологического пособия путем оптимизации интраоперационного мониторинга церебральных функций при использовании различных анестетиков.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системной гемодинамики и пульсоксиметрии крови, как клинических критериев адекватности анестезии при применении различных анестетиков на этапах хирургического лечения.
2. Исследовать спектральную мощность ЭЭГ у больных при использовании различных анестетиков в периоперационном периоде.
3. Проанализировать динамику показателей глубины общей анестезии и межполушарной асимметрии мозга, используя различные анестетики при «малых» хирургических вмешательствах.
4. Изучить динамику состояния сознания при общей анестезии и разработать методику мониторинга амнезии.
Научная новизна исследования
Впервые проведен анализ спектральной мощности ЭЭГ в сравнительном аспекте при использовании различных анестетиков на этапах периоперационного периода и установлено, что при анестезии кетамином, пропофолом происходит увеличение спектральной мощности ЭЭГ за счет дельта - и тета-волновой активности, а при использовании мидазолама – за счет среднего и быстрого частотного спектра биоэлектрической активности головного мозга. Наркоз тиопенталом натрия сопровождается снижением суммарной мощности ЭЭГ. При этом спектр смещается в сторону медленноволновой активности с доминантой в тета- и субдоминантой в дельта-диапазонах.
показано, что общая анестезия мидазоламом, кетамином при «малых» гинекологических хирургических вмешательствах сопровождалась эукинетическим типом кровообращения, а применение тиопентала натрия, пропофола в период введения пациентов в наркоз характеризовалось кратковременным развитием гипокинетического типа кровообращения и нормализацией показателей гемодинамики при хирургической травме, без грубых нарушений газообмена.
Установлено, что у пациентов (функциональных правшей) до операции преобладала биоэлектрическая активность в левом полушарии головного мозга, клинически это соответствовало состоянию бодрствования больных.
Впервые обнаружено, что общая анестезия на основе мидазолама, кетамина у больных сопровождалась инверсией межполушарной асимметрией биоэлектрической активности в окципитальном, париетальном и фронтальном отведениях ЭЭГ. Анестезия пропофолом характеризовалась асимметрией ЭЭГ-активности во фронтальном и центральном отведениях с преимущественной активностью в правом полушарии, что свидетельствовало по шкале В.Ю. Шанина, (2000) на развитие амнезии. Наркоз тиопенталом натрия сопровождался медленной, низкоамплитудной ЭЭГ с преимущественной активностью в левом полушарии, что указывало на глубокий уровень сна и отсутствие амнестического компонента.
Впервые доказано, что компьютерный мониторинг оценки спектральной мощности ЭЭГ, коэффициента асимметрии полиспектрального индекса и индексов глубины анестезии позволяет в реальном времени контролировать глубину анестезии, медикаментозного сна и развитие амнестического компонента анестезиологического пособия.
Практическая значимость работы
Разработана методика комбинированной оценки основных компонентов общей анестезии с помощью спектральной мощности ЭЭГ и анализа функциональной асимметрии биоэлектрической активности полушарий головного мозга, позволяющая в режиме мониторинга контролировать глубину медикаментозного сна, анестезии и развитие амнезии при проведении анестезиологического пособия.
Внедрение работы в практику
Рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в учебном процессе для интернов и учебных ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО “Ростовский государственный медицинский университет”, на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом токсикологии ФПК и ППС Рост ГМУ, а также внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации Рост ГМУ и МЛПУЗ “Больница скорой медицинской помощи № 2” (г. Ростов-на-Дону).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ спектральной мощности ЭЭГ, исследование системной гемодинамики в сочетании с общепринятыми методами диагностики состояния пациента при применении различных анестетиков для общей анестезии значительно повышают информативность интраоперационного мониторинга и позволяют проводить своевременную коррекцию анестезиологического обеспечения.
2. Периоперационный мониторинг показателей межполушарной асимметрии при использовании различных анестетиков для общей анестезии является объективным методом оценки адекватности анестезии, и прежде всего торможения психического восприятия и амнезии.
3. Объективным критерием торможения психического восприятия и амнезии при использовании различных анестетиков и средств для наркоза является относительное преобладание у «правшей» биоэлектрической активности правого полушария головного мозга.
4. Комплексный мониторинг оценки спектральной мощности ЭЭГ, коэффициента асимметрии полиспектрального индекса и полиспектрального индекса глубины анестезии позволяет своевременно управлять глубиной анестезии, степенью гипнотического компонента наркоза и развитием амнезии при использовании различных анестетиков.
Апробация работы
Материалы работы доложены на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями» (Геленджик, 2011), Восьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011), Восьмой научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011), Международном Российско-Украинском научном симпозиуме «Современные достижения в фундаментальной и клинической медицине» (Ростов-на-Дону, 2011), опубликованы в 10 печатных изданиях, в том числе в 2 журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")
