Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные данные по оптимизации анестезиологического пособия и профилактике осложнений при оперативных вмешательствах у больных эндометриозом (обзор литературы) 13
1.1. Современное состояние проблемы обезболивания при оперативных вмешательствах у больных эндометриозом 13
1.2. Влияние операционной агрессии и анестезии на ПОЛ и антиоксидантную систему при оперативных вмешательствах 20
1.3. Патофизиологические изменения в гормональном и иммунном статусе у женщин при эндометриозе 24
1.4. Влияние хирургической травмы и анестезиологического пособия на иммунные реакции при оперативных вмешательствах 26
1.5. Современные данные о системе цитокинов и их роли в анестезиологической практике 31
1.6. Современные методы объективного контроля адекватности общей и спинномозговой анестезии при оперативных вмешательствах 42
1.7. Иммуномодулирующая и антиоксидантная терапия при анестезиологическом пособии как методы дополнительной защиты от факторов операционной агрессии 44
1.8. Заключение 48
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 49
2.1. Характеристика клинического материала 49
2.2. Общая характеристика методов анестезиологического пособия 50
2.3. Методы функциональных и лабораторных исследований 54
ГЛАВА III. Оценка гомеостаза пациентов при хирургических вмешательствах под тотальной внутривенной анестезией 60
3.1. Состояние кровообращения и вегетативной нервной системы у больных первой А группы 60
3.2. Состояние систем ПОЛ и АО на различных этапах исследования у первой А группы больных 66
3.3. Состояние системы цитокинов на различных этапах исследования у данной группы больных 69
ГЛАВА IV. Оценка гомеостаза больных при оперативных вмешательствах с примением в качестве анестезиологического пособия метода спинномозговой анестезии 75
4.1 Оценка показателей системной гемодинамики и вегетативной нервной системы на различных этапах исследования у больных второй А группы75
4.2. Состояние систем ПОЛ и АОС на различных этапах исследования у больных второй А группы 80
4.3. Состояние системы цитокинов на различных этапах исследования у больных второй А группы 83
ГЛАВА V. Обоснование применения иммуномодулятора галавита и антиоксиданта-антигипоксанта цитофлавина в качестве компонентов анестезии при хирургических вмешательствах у больных эндометриозом ... 89
5.1. Состояние системной гемодинамики, цитокинового баланса, фагоцитарной активности лейкоцитов, ПОЛ и АОС на различных этапах хирургического лечения больных эндометриозом при использовании галавита и цитофлавина - компонентов общей анестезии 90
5.2. Состояние гомеостаза на различных этапах лечения больных эндометриозом при использовании галавита и цитофлавина - компонентов спинномозговой анестезии 99
Заключение 111
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Влияние операционной агрессии и анестезии на ПОЛ и антиоксидантную систему при оперативных вмешательствах
- Общая характеристика методов анестезиологического пособия
- Состояние систем ПОЛ и АО на различных этапах исследования у первой А группы больных
- Состояние систем ПОЛ и АОС на различных этапах исследования у больных второй А группы
Введение к работе
В последние годы наметился неуклонный рост частоты генитального эндометриоза (эндометриоза (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П. и соавт., 1998)). В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки, поражая до 50% женщин с сохранённой менструальной функцией (Волков А.Е., Михельсон А.Ф. и соавт., 2006; Напеу A.F., 1991). Он приводит к функциональным расстройствам и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко отрицательно,влияя на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Попов А.А., Горский С.Л., 2000). Это "необычное заболевание", по образному выражению J. Molitor (1971), остается одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем столетний период с момента появления первых сообщений об эндометриозе (Van Rokitansky, 1860), этиология и патогенез заболевания продолжают оставаться предметом споров и научных исследований. D. Barlow (1996) в своей статье "Происхождение эндометриоза - все еще загадка" отметил, что сущность заболевания выяснена недостаточно, применяемые схемы лечения часто не обеспечивают длительного эффекта, а основной нерешенной проблемой являются рецидивы эндометриоза.
Современные принципы лечения генитального эндометриоза основаны на представлении об этом заболевании как гормонозависимом, развивающемся на фоне нарушенного иммунного гомеостаза. Задача лечения заключается не только в подавлении клинической активности этого патологического процесса гормональными препаратами или удалении его субстрата хирургическим путем, но и в устранении психоневрологических проявлений и последствий этого заболевания, что имеет значение в реабилитации больных,
Влияние операционной агрессии и анестезии на ПОЛ и антиоксидантную систему при оперативных вмешательствах
Система перекисного окисления липидов является важным биохимическим механизмом, регулирующим многие биологические функции. Физиологическое значение ПОЛ многогранно: активные формы кислорода являются вторичными посредниками многих регуляторных влияний, механизм перекисного окисления лежит в основе синтеза важнейших тканевых регуляторов - простагландинов и лейкотриенов, перекисное окисление регулирует процессы пролиферации, апоптоза и дифференцировки, участвует в процессах обновления мембранных клеточных структур, формирует микробиоцидный и противоопухолевый потенциал лейкоцитов. Уровень регуляции системы ПОЛ влияет на уровень общей неспецифической резистентности организма. (Жданов Г.Г., 2006; Кассир Нидал Насреддин, 2006).
Воздействие стресса на организм приводит к интенсификации ПОЛ в различных органах и тканях, что связано с активацией симпато-адренергической системы. Катехоламины, чрезмерно активизируя ферменты липолиза, фосфолиполиза при стрессе, нарушая микроциркуляцию и активизируя ПОЛ, приводят к повреждению клеточных мембран (Меерсон Ф.З., 1984; Голиков П.П., 1988; Пасечник И.Н.и соавт., 2001).
Уровень ПОЛ значительно повышается в момент оперативного вмешательства, общей анестезии и раннего послеоперационного периода. Хирургическая травма вызывает нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей и органов, гормональные и метаболические сдвиги, значительно-усиливает ПОЛ. Не только операционный стресс, но и анестезиологическое пособие способно изменять антиоксидантно-прооксидантное соотношение в пользу последних. Механизм действия анестетиков осуществляется непосредственно через изменения физико-химических свойств биомембран, что влияет на интенсивность образования в них свободных радикалов. Кетамин,, седуксен усиливают свободнорадикальное окисление. Местные анестетики фентанил, оксибутират натрия, пропофол, дроперидол обладают антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием (Герчиков А.Я., Гарифуллина Г.Г. и соавт., 2000; Лынев С.Н., Кенгерли Г.С., 2000; Kang M.Y. et al., 1998; Tsuchiya Metal., 2001).
Длительность операции и анестезиологического пособия существенно влияет на активность антиоксидантных ферментов. Отмечено снижение активности каталазы и СОД при операциях длительностью более 2 часов. Активность ПОЛ в раннем послеоперационном периоде определяется в основном исходным состоянием антиокислительной активности крови и ее компенсаторными возможностями. При повышении уровня ПОЛ нарушается механизм тормозного контроля ГАМК-эргической системы, усиливается выброс катехоламинов, синтез простагландинов и гистамина (Данилова Е.Д. и соавт., 1995; Левитина Е.В., 2001).
ПОЛ является важным неспецифическим компонентом стресс-реакции. Нейрогуморальные сдвиги, сопровождающие хирургический стресс, прежде всего гиперфункция симпатоадреналовой системы, активизируют процессы ПОЛ. Имеется корреляция между повышением концентрации катехоламинов и интенсивностью ПОЛ. Снижение антиокислительной активности крови совпадает по времени с увеличением уровня катехоламинов. ПОЛ относится к стресс-реализующим системам, отражая повреждающее действие различных факторов операционной травмы и анестезиологического воздействия на центральные звенья нейроэндокринной регуляции (Шаназаров А.С., Мах-новский В.П., 1984; Рябов Г.А. и соавт., 2000; Андрианова М.Ю. и соавт., 2001; Накашидзе И. и соавт., 2003).
Эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в ответ на хирургическую травму, сопровождаются активацией ПОЛ во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Уменьшение стрессовых повреждений является профилактикой интра- и послеоперационных осложнений у больных эндометриоидной болезнью (Гаркави Л.Х. и соавт., 1990).
Таким образом, нарушения микроциркуляции при эндометриозе ведут к развитию гипоксии и метаболического ацидоза, что способствует активации ПОЛ и снижению резервов антиокислительных систем крови. Операционный стресс на фоне эндометриоза усиливает данные процессы: происходит нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран, а это, в свою очередь, способствует прогрессированию органных дисфункций с вытекающими интра - и послеоперационными осложнениями. Для профилактики этих изменений необходима адекватная анестезиологическая защита от операционного стресса с повышением антиокислительной активности крови, нормализацией проницаемости клеточных мембран и улучшением микроциркуляции.
Учитывая выше сказанное, наше внимание привлёк комплексный препарат цитофлавин (производство ООО НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург, Россия), представляющий собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и двух коферментов-витаминов — ри-бофлавина-мононуклеотида (витамин В2) и никотинамида (витамин РР). По данным литературы, использование цитофлавина приводит к снижению глубины тканевой гипоксии вследствие нормализации процессов утилизации кислорода тканями, восстановлению систем антиоксидантной и антипере-кисной защиты, детоксикационной функции печени, лёгких, почек (Ливанов Г.А. и соавт., 2004, Синьков СВ., Миндияров АЛО., 2006). Антиоксидантная и антигипоксическая активность цитофлавина сводится к взаимопо-тенцирующему действию его компонентов. Янтарная кислота дезактивирует пероксидазы в митохондриях, усиливает активность НАД-зависимых ферментов, а рибоксин и никотинамид усиливают фармокологическую активность янтарной кислоты (Федин А.И. и соавт., 2004). Данный препарат с успехом применяется в терапии цереброваскулярной ишемии (Ливанов Г.А. и соавт., 2003, Агафьина А.С. и соавт., 2006), отравлений нейротропными ядами (Ливанов Г.А. и соавт., 2003), а также с целью раннего восстановления сознания и спонтанного дыхания после общей анестезии при длительных абдоминальных операциях (Синьков СВ., Миндияров А.Ю., 2006).
Общая характеристика методов анестезиологического пособия
У всех 104 больных, участвовавших в исследовании, при поступлении в хирургический стационар определение степени тяжести осуществлялось на основе шкалы APACHE III (система тяжести состояния и прогноза).
При анализе базисных, функциональных и лабораторных параметров гомеостаза по данной шкале установлено, что в удовлетворительном состоянии были 52 пациентки (50%), а со средней степенью тяжести - 52 (50%). По шкале APACHE III удовлетворительное состояние соответствовало 9-11 баллам, средняя степень тяжести - 11-25 баллам. В предоперационном периоде больным средней степени тяжести проводилась наряду с клиническими и лабораторными исследованиями дополнительная подготовительная терапия с участием различных специалистов (по показаниям после проведенной терапии, в соответствии со стандартами "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы, пищеварения, сосудистой патологии нижних конечностей", Ростов-на-Дону, 2004).
Премедикация у больных 1-й и 2-й групп была стереотипной. За 12 ч до оперативного вмешательства больным внутримышечно вводили 1,0 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 0,5% раствора диазепама. Премедикация I проводилась за 1-1,5 ч до оперативного вмешательства (внутримышечное введение 2,0 мл 0,5% раствора диазепама и 1,0 мл 1% раствора кеторола). Премедикацию II выполняли на операционном столе (внутривенное введение атропина - 5-7 мкг/кг, димедрола - 0,15 мг/кг, диазепама - 0,15 мг/кг и про-медола - 0,2—0,3 мг/кг).
Общая анестезия у больных 1-й группы осуществлялась следующим образом. С целью прекураризации внутривенно вводили ардуан в дозе 15-20 мкг/кг, затем переходили к индукции тиопенталом натрия - 4—5 мг/кг (в среднем — 250-300 мг) либо пропофолом - 1,5 мг/кг в сочетании с кетами-ном — 1,5 мг/кг, после чего на фоне тотальной миоплегии. дитилином в дозе 15-30 мг/кг выполняли оротрахеальную интубацию и перевод больной на ИВЛ воздушно-кислородной смесью (Fi02 — 0,5) в режиме умеренной гипервентиляции. Перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг и дроперидол в дозе 0,1—0,2 мг/кг. Анестезию поддерживали тиопенталом натрия в дозе 0,7-1,5 мг/кг каждые 30 40 мин, либо пропофолом (1 мг/кг), либо сочетанием пропофола с кетамином - 0,75 мг/кг (но не более 100 мг за 2-3 ч анестезии). Миоплегию поддерживали дробным введением ардуана в общепринятых дозах. В качестве наркотического анальгетика использовали фентанил (2,5-3 мкг/кг/ч).
СМА у больных 2-й группы осуществляли по общепринятым правилам. Во всех случаях использовали анестетик бупивакаин (Маркаин спинал — 0,5% — 4,0 мл; «Астра Зенека»), 0,5% водный раствор которого является изобарическим при комнатной температуре и слабо гипобарическим при 37 градусах. Если препарат вводится на уровне L2-L3, то сенсорная блокада распространяется на 2-4 сегмента выше уровня инъекции анестетика. На блокаду также влияют скорость инъекции, температура и объём раствора.
Классическая изобарическая спинномозговая анестезия обеспечивает глубокую блокаду на нижнегрудном, поясничном и крестцовом уровнях, что идеально подходит для вмешательств на органах малого таза. Симпатическая блокада распространяется на грудные верхние сегменты, поэтому гемодина-мические сдвиги незначительны.
Перед люмбальной пункцией производили обработку йодопироном места пункции, захватывая подвздошные ости, крестец, нижний этаж грудной клетки. Следы йода тщательно несколько раз смывали спиртом, кожу высушивали. Для пункции использовали одноразовые иглы фирмы BBraun от G 25 до G 27 включительно. Пункцию в абсолютном большинстве наблюдений осуществляли срединным доступом на уровне межостистых промежутков в L2-L3 в положении больной сидя. Перед пункцией проверяли направление среза - вдоль волокон, в сагиттальной плоскости. После получения ликвора присоединяли шприц с местным анестетиком. Местный анестетик вводили медленно, избегая интенсивного перемешивания его с ликвором, чтобы не получить излишне высокий блок. Перед введением анестетика проверяли истечение ликвора из всех квадрантов, во избежание попадания в муфту и развития низкого блока или мозаичной анестезии. После развития анестезии (экспозиция 3-4 минуты) иглу извлекали, на место пункции наклеивали асептическую повязку. Во всех случаях наблюдались быстрое начало действия и выраженная миорелаксация, зона устойчивой анестезии распространялась от Th 10 3. Пункции были успешны во всех случаях, из них в 46 случаях потребовался лишь один вкол. Сложности проведения иглы через межпозвонковое отверстие отмечены в 9 случаях, однако пациентов, у которых выполнить пункцию не удалось, не было.
Состояние систем ПОЛ и АО на различных этапах исследования у первой А группы больных
Важность изучения проблемы патогенеза эндометриоза связана как с ростом заболеваемости менструирующих женщин (от 7 до 50%), так и развитием их бесплодия (в 30-60%), что определяет не только медицинское, но и социальное значение данной патологии (Махмудова Г.М., Попов А.В., 2004; Friedman P. et al., 2002).
Распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений ге-нитального эндометриоза свидетельствуют о том, что в настоящее время диагностика заболевания несовершенна. Нет объективных критериев комплексной оценки состояния организма женщины, страдающей эндометрио-зом (Махмудова Г.М., Каримов А.Х., 2001).
В сложном механизме регуляции метаболических процессов и реализации эффекта гормональных сигналов основное значение имеет состояние структурных компонентов плазматических мембран клеток. Липиды мембран, взаимодействуя с белками и углеводами, образуют единую регулирующую систему, которая участвует не только в поддержании функциональной активности клеток, но и определяет отзывчивость их к гормонам. Постоянно протекающие процессы гидролиза, ресинтеза окисления липидов, в частности фосфолипидов мембран, поддерживают динамическое равновесие обмена как в мембране, так и внутри клетки. Нарушение этого равновесия, возможно, и лежит в основе патологических процессов при эндометриозе. (Саприн А.Н., Калинина Е.В., 1999; Пасечник И.Н., 2004; Knight J.А., 1998; McCord J.M., 2000; Droge W., 2002; Motoyama Т. et al., 2003).
Нами изучено состояние перекисного окисления липидов и статус ан-тиоксидантной системы у 28 больных, страдающих эндометриозом при различной клинико-анатомической локализации и степени распространенности процесса на трех этапах исследования: в исходном состоянии (до операции), в наиболее травматичный этап операции и на вторые сутки послеоперационного периода (табл. 6, рис. 4).
Проведенные исследования показали, что в исходном состоянии у больных эндометриозом женщин уровень малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах был увеличен в 2,31 раза, в плазме — в 2,6 раза. Аналогичная закономерность отмечена с концентрацией ВЭГ, которая в исследуемой группе была увеличена в плазме на 244,8% (р 0,05). Это состояние сопровождалось истощением антиоксидантной системы (АОС), о чем свидетельствовало снижение концентрации каталазы в эритроцитах на 46,1% и церуло-плазмина - на 14,7% с некоторым повышением каталазы плазмы до 6,9±263 нмоль НгСЬ/мл/мин.
Таким образом, у всех исследуемых больных изначально отмечался дисбаланс системы антиоксиданты/прооксиданты: преобладание активности процессов пероксидации и повышение концентрации промежуточного продукта ПОЛ — малонового диальдегида и внеэритроцитарного гемоглобина, депрессия антиоксидантной защиты со снижением концентрации каталазы в мембранах и увеличением ее содержания в плазме, а также истощением це-рулоплазмина.
Анализ динамики показателей перекисного окисления липидов и анти-оксидантной системы на фоне травматичного этапа операции под ТВА показал дальнейшее нарушение адаптационных процессов с усилением активности свободно-радикального окисления липидов- как в- эритроцитах, так и в плазме, о чем свидетельствовало увеличение МДА в эритроцитах по сравнению с донорами в 3,2 раза, а в плазме — в 2,19 и ВЭГ в 4,26 раза. На фоне усиления прочесов пероксидации активность каталазы в эритроцитах уменьшилась на 39,8% (р 0,05).
В послеоперационном периоде была та же закономерность, что и в период наивысшей травматичности, но нарушения носили еще более выраженных характер. Так, концентрация МДА в плазме выросла в 1,78, а в эритроцитах - в 1,2 раза (р 0,05). Уровень ВЭГ тоже имел тенденцию к увеличению до 6,89±1,12 мкмоль/л.
Показатели церулоплазмина, основного антиоксидантного фермента плазмы, снизились до 1,02±0,11 мкмоль/л, каталазы плазмы и эритроцитов -до 7,09±1,6 нмольН202/мл/мин соответственно (р 0,05).
Таким образом, традиционный вариант общей анестезии (ТВА) не обеспечивает адекватной защиты больных эндометриозом и требует дополнительного назначения препаратов, обеспечивающих антиоксидантное и противовоспалительное неспецифическое действие.
Состояние систем ПОЛ и АОС на различных этапах исследования у больных второй А группы
Анализ состояния процессов ПОЛ и АОС у больных эндометриозом показал, что у этой категории пациентов, подобно изменениям в первой группе, исходно наблюдается достоверное усиление активности проокси-дантной системы и истощение антиоксидантной. Так, уровень МДА в эритроцитах до операции был выше на 123,8%, а в плазме — на 185,3%, что указывало на те же закономерности, связанные с повреждением мембран у данной категории больных. Для женщин, страдающих эндометриозом, характерно также увеличение внеэритроцитарного гемоглобина, концентрация которого была увеличена в 3,48 раза. На этом фоне каталаза плазмы увеличилась до 6,9±2,63 нмольЕ СЬ/мл/мин, а в эритроцитах уменьшилась в 1,86 раза. Концентрация основного фермента плазмы также имела тенденцию к уменьшению и составила 1,22±0,22 мкмоль/л (р 0,05).
На этапе наибольшей травматичности операции при спинномозговой анестезии и седативном компоненте наблюдалась тенденция к уменьшению активности прооксидантной системы и повышению активности АОС, хотя по-прежнему показатели МДА как в плазме, так и в эритроцитах были выше, чем у доноров на 132% и 43,39% соответственно, ВЭГ - на 220,9% (р 0,05).
Концентрация церулоплазмина достоверно не отличалась от доноров, а каталаза эритроцитов была снижена на 37,9% (р 0,05).
Таким образом, регионарная анестезия и седативный компонент оказывают некоторое положительное воздействие на систему регуляции ПОЛ и АОС.
В послеоперационном периоде через 48 часов после операции экстирпации матки и придатков происходило дальнейшее улучшение состояния прооксидантной и антиоксидантной систем. Уровень МДА плазмы составил 15,8±1,93 нмоль/мл, МДА эритроцитов - 4,13±0,72 нмоль/мл, ВЭГ -3,74±0,68 мкмоль/л, церулоплазмина — 1,21±0,11 мкмоль/л, концентрация каталазы плазмы практически не отличалась от нормы, а каталаза эритроцитов оставалась сниженной и составляла 20,7±2,11 нмольНгОг/мг/НЬ/мин, т.е. была уменьшена на 23,15% (р 0,05).
Таким образом, регионарная анестезия и седативный компонент у больных эндометриозом оказывали некоторое стабилизирующее воздействие на мембраны клеток, но по-прежнему сохранялся оксидантный стресс с угрозой развития ССВР - синдрома системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что требовало дополнительного назначения современных антиоксидантов и других лекарственных средств.
По данным И.З. Китиашвили и соавт. (2005), установлены отчетливые различия в показателях Т-хелперов (CD+4) в зависимости от анестетика. Они являются клетками, ответственными за запуск иммунологических реакций организма, выделяя хелперные факторы (ИЛ-2, ИЛ-3), обеспечивающие пе
редачу иммунных сигналов. Т-хелперы индуцируют рост, дифференцировку и созревание разных типов клеток, включая Т- и В-лимфоциты, влияют на их пролиферативную активность, регулируют развитие отдельных этапов иммуногенеза. (Старченко А.А. и соавт., 2002).
Повышение уровней цитокинов после операции может быть связано с хирургическим вмешательством, но работы И.З. Китиашвили и Н.Е. Бурова (2005) свидетельствуют, что выраженность прироста концентрации г цитокинов зависит не только от операции, но и от вида анестетика. У больных, получавших закись азота и фентанил, уровень CD+8 достоверно снижался и не восстанавливался в послеоперационном периоде, а у пациентов, получавших ксенон, после кратковременного послеоперационного повышения (CD+8) Т-супрессоров отмечена нормализация их уровня к восьмым суткам.
Таким образом, в результате операционно-анестезиологического стресса в организме больного возникает состояние иммунодепрессии, которое необходимо корригировать путем выбора анестетиков, минимально угнетающих иммунные реакции.
Ряд авторов свидетельствует, что регионарные методы анестезии по сравнению с общей анестезией влекут за собой менее значительные эндок-ринно-метаболические сдвиги: в меньшей степени повышается уровень ка-техоламинов, цАМФ, кортизола, СТГ, пролактина, глюкозы и лактата в периферической крови. (Женило В.М., 1994; Штабицкий A.M., 2001; Ващен-ко В.Г., 2004; Мартынов Д.В., 2004; Михно И.В., 2004; Овечкин A.M., 2006).
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")
