Введение к работе
Актуальность проблемы
Важным аспектом при хирургическом лечении пациентов с атероскле-ротическим поражением аортоподвздошного сегмента является полноценное анестезиологическое обеспечение, в структуре которого на первый план выходят адекватное обезболивание и стабильность гемодинамических показателей. Современному качеству обезболивания наиболее полно соответствует комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) (Spencer S. Liu, 1995; Галлингер Э.Ю. с соавт., 1997; Светлов ВА с соавт., 1997; Овечкин AM. с соавт., 2000; Cook Т. М, 2000;).
Однако до настоящего времени большинством авторов при оперативных вмешательствах на аортоподвздошном сегменте были использованы изолированные варианты спинальной или эпидуральной анестезии, либо данная методика применялась в качестве компонента внутривенной анестезии в условиях ИВЛ (Reinhart К. et all, 1989; Davies M.J. et all., 1993; Глушенко ВА, 1997; Страшное В.И. с соавт., 2001;).
К настоящему времени существуют убедительные данные о побочных эффектах большинства методик на основе внутривенной анестезии и ИВЛ. Кроме того, известно, что во время спонтанного дыхания сохраняется физиологичная регуляция притока крови к сердцу, обеспечивающая необходимый сердечный выброс (Овечкин AM с соавт., 2001) и отсутствуют такие побочные эффекты ИВЛ как гипероксия, способствующая активизации пе-рекисного окисления липидов и образованию патологических фракций гемоглобина во время восстановления кровотока при операциях на аортоподвздошном сегменте (Боровских НА с соавт., 1991-1992).
Кроме того, в связи с понятием «позиционного дискомфорта» (Хапий Х.Х с соавт., 1988; Светлов ВА с соавт., 1995; Овечкин AM. с соавт., 2001) во время регионарных блокад стала актуальной проблема выбора препаратов для контроля сознания, так как большинство препаратов для общей анестезии обладает депрессивным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Учитывая факт, что больные атеросклерозом имеют поражение нескольких сосудистых бассейнов, а также снижение компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы и всех звеньев кислородтранс-портной функции крови, проблема безопасности седации в условиях проведения регионарной анестезии при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте остается нерешенной в плане применения препаратов для контроля сознания, которые позволяют сохранять спонтанное дыхание и стабильность гемодинамики в условиях действия симпатического блока (Хапий XX с соавт., 1988; Долина ОА с соавт., 1995; Овечкин AM. с соавт., 2001).
Данные различных авторов о влиянии методики комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии на центральную и периферическую гемодинамику противоречивы. В доступной литературе нами не найдены работы
о влиянии комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на показатели кислородтранспортнои функции крови и биоэлектрической активности сердца в зависимости от характера оперативного вмешательства и вида использованной седации и медикаментозного сна. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цельисследования Разработать методику комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом с сохранением спонтанного дыхания и оценить ее эффективность при реконструктивных операциях на аорто-подвздошном сегменте.
Задачи исследования
Изучить изменения периферической и центральной гемодинамики при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и вида седации.
Исследовать изменения биоэлектрической активности сердца у больных при спинально-эпидуральной анестезии во время оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте.
Установить изменения кислотно-основного состояния и газового состава крови при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных оперативных вмешательствах и вариантах седации.
Выявить изменения кислородтранспортнои функции крови, содержания гемоглобина и его фракций в условиях спинально-эпидуральной анестезии в зависимости от характера операции и вида седации.
Определить наиболее информативные показатели кислородтранспортнои функции крови с целью оценки адекватности анестезиологического обеспечения.
Научная новизна исследования
Разработана новая методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания и различных вариантов седации и медикаментозного сна в зависимости от характера оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте.
Впервые изучены показатели центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния, а также кислородтранспортнои функции крови и фракций гемоглобина в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивных оперативных вмешательств на аортоподвздошном сегменте различной травматичности.
Установлена связь изучаемых показателей со степенью тяжести исходного состояния пациентов и ишемии нижних конечностей.
Впервые исследованы изменения содержания различных фракций гемоглобина при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в зависимости от травматичности оперативного вмешательства и различных
вариантов седации в условиях сохраненного спонтанного дыхания у больных во время реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте.
5. Впервые определен комплекс показателей кислородтранспортной функции крови и фракций гемоглобина как критериев адекватности анестезиологического обеспечения при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте в условиях КСЭА и спонтанного дыхания.
Практическая значимость работы
Разработанная методика комбинированной спинально-эпидуральной анестезии двухсегментарным доступом и седации оксибутиратом натрия при реконструктивных операциях на аортоподвздошном сегменте позволяет сохранить спонтанное дыхание пациентов, стабилизировать основные показатели гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови. Все вышеизложенное способствовало уменьшению количества осложнений в раннем посленаркозном периоде, связанных с длительной медикаментозной депрессией и ускоряло проведение ранней активизации больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора в условиях спонтанного дыхания во время реконструктивных операций на аортоподвздошном сегменте при облитерирующем атеросклерозе.
Отсутствие отрицательного влияния комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на показатели центральной и периферической гемодинамики, биоэлектрической активности сердца, основные показатели кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови у больных с нарушенным кровотоком в сосудах нижних конечностей.
Преимущества сочетания седуксена и оксибутирата натрия по сравнению с сочетанием седуксена и тиопентала в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и спонтанного дыхания при операциях на аортоподвздошном сегменте различного характера.
Внедрение в практику
Основные результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений анестезиологии и реанимации ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород). Полученные данные используются при проведении занятий на курсе анестезиологии-реаниматологии кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГОУ ВПО НижГМА.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердеч-
но-сосудистой хирургии» (Нижний Новгород, 2003); Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Германии и России «Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Нижний Новгород 2004); на заседаниях Нижегородского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (2003, 2004).
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа включает 26 таблиц и 18 рисунков. Общий объем 177 стр. В указателе литературы 129 отечественных и 92 зарубежных источников.
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")