Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАI Анестезиологическое обеспечение операций у больных со стенозами аортального и митрального клапана (обзор литературы) 10
ГЛАВА II Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 30
2.1. Характеристика клинических групп наблюдений 30
2.2 Методы исследований 38
ГЛАВА III Результаты исследований и их обсуждение 41
3.1 Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом аортального клапана 41
3.2. Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом митрального клапана 47
3.3 Динамика изменений газообмена, уровня лактата и глюкозы при . применении эпидуральной анестезией 5 б
3.4 Влияние эпидуральной анестезии на раннию активацию и продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде 59
3.5 Характер и выраженность осложнений при применении ' эпидуральной анестезии 61
3.6 Влияние эпидуральной анестезии на послеоперционный койко-день 67
Заключение 69
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы
- Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом митрального клапана
- Динамика изменений газообмена, уровня лактата и глюкозы при . применении эпидуральной анестезией
- Характер и выраженность осложнений при применении ' эпидуральной анестезии
- Влияние эпидуральной анестезии на послеоперционный койко-день
Введение к работе
Актуальность темы.
Основным методом лечения приобретённых пороков сердца до настоящего времени является хирургическое вмешательство, которое устраняет причину заболевания, предупреждает прогрессирование патологического процесса, а также позволяет улучшить выживаемость больных и качество их жизни (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Киселев В.О., 2002). Однако зачастую, значительные нарушения центральной гемодинамики у кардиохирургических больных приводят к застойным изменениям в других органах. Проявляется это в той или иной степени выраженности полиорганной недостаточности (Киселев В.О., 2002) и определяет исход оперативного вмешательства.
Наибольшую трудность для проведения анестезии представляют больные с критическими стенозами клапанного аппарата сердца (Бунатян АА, 1994). Применяемые в настоящее время способы общего обезболивания при данной патологии не полностью удовлетворяют клиницистов, в том числе по причине того, что не всегда надежно предотвращают патологические рефлекторные реакции во время операции (Амзаева И.Г., 2000; Шлак, А. 2002; Соколова Н.А., 2002) и способны отрицательно влиять на сердечно-сосудистую и другие органы и системы.
В последние годы появились сообщения об использовании высокой эпидуральной анестезии при операциях на сердце (Корниенко А.Н., 2000; Kessler Р., 2002; Iavorovskii G, 2002). Однако применение высокой эпидуральной анестезии у больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов сердца остается малоизученно и недостаточно освещено в литературе (Боровских Н.А, 1994; Корниенко АН., 2000). Для нас представляло практический и научный интерес изучить влияние
сое национальная!
БИБЛИОТЕКА |
различных вариантов общей анестезии на центральную гемодинамику больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца путем усовершенствования метода анестезии
Задачи исследования
Изучить влияние эпидуралыюй анестезии на гемодинамику во время операции у больных со стенозами аортального и митрального клапанов.
Исследовать состояние газообмена, гликемии и уровня лактата при проведении оперативного лечения стенозов аортального и митрального клапанов в условиях эпидуральной анестезии.
Оценить возможность влияния эпидуральной анестезии на раннюю активизацию больных и сокращение длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
Определить характер и выраженность осложнений при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов и изучить возможность снижения послеоперационного койко-дня в зависимости от метода анестезии.
Научная новизна
Впервые проведено клиническое изучение возможности возможности
использования эпидуральной анестезии как компонента
анестезиологического обеспечения при оперативном лечении стенозов аортального и митрального клапанов.
Доказана эффективность и безопасность эпидуральной анестезии бупивакаином с морфином у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца.
Выявлено, что инфузионное введение бупивакаина в эпидуральное пространство вызывает отсроченный по времени симпатический блок, улучшает сердечный выброс в предперфузионном периоде.
Практическая значимость
В результате действия эпидуральной анестезии у больных со стенозами аортального и митрального клапанов сердца отмечены положительные гемодинамические изменения, характеризующиеся увеличением сердечного выброса и стабильной гемодинамикой в предперфузионном периоде.
Применение эпидуральной анестезии как компонента
анестезиологического обеспечения при операциях у больных со стенозами аортального и митрального клапанов приводит к уменьшению продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде, снижению осложнений и к уменьшению послеоперационного койко-дня.
Влияние эпидуральной анестезии на гемодинамику у больных с критическим стенозом митрального клапана
В литературе не имеется описаний осложнений эпидуральной анестезии у больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов с площадью отверстия 1 см и менее, т. к. считается, что применение ЭА у больных со стенозами аортального и митрального клапанов даже без выраженных нарушений центральной гемодинамики имеет относительное противопоказание из-за возможного развития некомпенсируемого синдрома малого сердечного выброса [8, 168].
Оперативные вмешательства на сердце в условиях ИК сопровождаются неирогуморальными нарушениями, степень выраженности которых зависит от исходного состояния больного, характера и интенсивности воздействия на организм агрессивных факторов операционного периода, а также вида анестезии.
В литературе имеются сообщения о том, что операции с ИК в условиях традиционной многокомпонентной анестезии ведет к возрастанию уровня глюкокортикоидных гормонов в плазме крови. Операции на сердце в условиях общей анестезии стимулируют не только периферическое, но и центральное звено регуляции гипофизарно-надпочечниковой системы, что проявляется возрастанием концентрации как кортизола, так и АКТГ в плазме крови. Как указывалось в работе Азарова В.И. (1989), соотношение катаболических и анаболических гормонов в крови определяет на этапах анестезии и операции ослабление или усиление защитных сил организма, адекватность анестезии. Согласно данным литературных источников, многокомпонентная общая анестезия при операциях на сердце в условиях РЖ недостаточно эффективно подавляет стресс-реакцию: уровень катехоламинов в моче во время такой операции возрастает в 3-6 раз.
Взаимодействие катаболических и анаболических процессов в организме отражает соотношение соответствующих гормонов - АКТГ, СТГ и кортизола. Стабильность или уменьшение отношения АКТГ/СТГ указывает на повышение резистентности организма, а его увеличение - на развитие стресс-реакции. Увеличение отношения СТГ/кортизол свидетельствует о повышении защитных сил организма. Инсулин проявляет анаболический эффект и дефицит его ведет к угнетению иммунитета и напряжению компенсаторных механизмов. Было выявлено, что показатели концентрации инсулина не выходили за пределы нормальных значений в доперфузионном периоде. Инсулин сохраняет свою активность при использовании разных видов анестезии, снижаясь во время операции и повышаясь в послеоперационном периоде [26]. Уровень лактата, глюкозы и кислотно-щелочное состояние в периферической крови дает необходимую информацию об адекватности оксигенации тканей [45, 146]. При использовании ЭА интраоперационное повышение глюкозы и кортизола не отмечено [156].
Для эпидуральной анестезии вообще характерны четыре группы осложнений: 1) технические ошибки; 2) осложнения, вызванные атипичным распространением анестетика; 3) осложнения, вызванные токсическими эффектами местного анестетика; 4) осложнения, вызванные повреждением структур нерва [10, 128]. Осложнения, связанные с техническими ошибками и атипичным распространением анестетика обусловлены, в основном, опытом и техническим обеспечением анестезиологической бригады [10].
Адекватность анестезии, в основном, определяется отсутствием гипоксии органов и тканей [33, 35, 38, 58, 64]. Осложнения, связанные с гемодинамическими нарушениями, хорошо купируются применением дофамина и инфузионной терапией солевым раствором, что достаточно для блокирования нежелательных гемодинамических реакций, характерных для ЭА [114, 142, 198], и также определяются опытом анестезиологической бригады [10, 128].
Существует проблема, связанная с совместимостью между эпидуральной анестезией и антикоагулянтной профилактикой и терапией [141]. Для обеспечения достаточной безопасности необходимо прекратить прием варфарина за 60 часов, а аспирина за 7 суток до операции. Введение гепарина необходимо производить через два часа после катетеризации эпидурального пространства [138, 139,147].
В некоторых случаях отмечено наличие эпидуральной гематомы и развитие параплегии [141], данное осложнение встречается достаточно редко [94, 184], чаще при проведении нижнегрудной или поясничной эпидуральной блокады [136, 139, 141, 197].
Возбуждение рефлексогенных зон и висцерорецепторов в экспериментах и на пациентах стимулирует гиперактивацию симпато-надпочечной системы и связанную с этим нейрогенную дистрофию изменений внутренних органов, что приводит к развитию послеоперационных осложнений на сердце, легких и органах желудочно-кишечного трактата. Использование высокой ЭА как главного компонента наркоза при операциях на сердце и на легком предотвращает развитие вышеупомянутых дистрофических изменений и, следовательно, интра- и послеоперационных осложнений [199,200]. В целом, применение ЭА имеет меньшее количество осложнений по сравнению с общей анестезией [88, 175, 180, 199]. Так, из 1 304 214 эпидуральных анестезий, проведенных в Китае, в 2 835 случаев использовался верхний грудной уровень, что составило 4.6 %. Из осложнений встречались: упорная парестезия в 0.013 %, дыхательная депрессия в 0.54 %. Однако, только в 5 % случаев была необходимость в интубации и искусственной вентиляции. Полная спинальная блокада развилась в 0.013 % случаев, в 54.6 % из них потребовалась интубация трахеи и искусственная вентиляция легких [196].
У больных старческого возраста предпочтительнее проведение ЭА, чем общей анестезии [115]. Успешное проведение спиномозговой анестезии 104-летней женщине при операции протезирования тазобедренного сустава подтверждает мнение о безопасности данной методики [82].
Для нас представляло практический и научный интерес изучить влияние различных вариантов общей анестезии, в том числе и модифицированной эпидуральной анестезии, на центральную гемодинамику больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов, с исходными тяжелыми нарушениями центральной гемодинамики.
Динамика изменений газообмена, уровня лактата и глюкозы при . применении эпидуральной анестезией
Несмотря на выраженное поражение клапанного аппарата с достаточно серьезными нарушениями центральной гемодинамики, адекватно подобранная предоперационная медикаментозная подготовка, правильно выбранный момент проведения операции позволили максимально использовать сохраняющиеся компенсаторные механизмы организма.
Полученные данные свидетельствуют об увеличении сердечного выброса на фоне применения эпидуральной анестезии в доперфузионном периоде у больных с критическими стенозами аортального и митрального клапанов.
Оперативные вмешательства на сердце в условиях ИК сопровождаются нейрогуморальными нарушениями, степень которых зависит от исходного состояния больного, характера и интенсивности воздействия на организм агрессивных факторов операционного периода, а также вида анестезии. По изменению уровня глюкозы и лактата в смешанной венозной крови опосредованно оценивалось состояние гормональной регуляции организма пациента, адекватность анестезии, выраженность нарушений центральной гемодинамики и метаболических процессов.
Колебания уровня сахара крови и лактата отмечены в пределах допустимой нормы в обеих группах больных на всех этапах операции, что говорит об адекватности перфузии организма и отсутствии гипоксии.
Избыток, лактата значительно лучше коррелирует с показателями оксигенации организма и клиническим состоянием больного. При исследовании уровня лактата в смешанной венозной крови отмечены незначительные его колебания (Табл. 13).
После перевода на искусственную вентиляцию отмечено повышение уровня парциального давления кислорода в артериальной крови, свидетельствующее об улучшении условий оксигенации, что при наличии легочной гипертензии имеет большое значение для всего организма. Показатели рСОг в артериальной и венозной крови позволяют сделать вывод об отсутствии гипервентиляции, обструкции верхних дыхательных путей. Данные парциального давления кислорода в венозной крови в обеих группах исследуемых больных свидетельствует об адекватности перфузии организма на этапах операции (Табл.14).
Стабильные показатели уровня рН и BE на исследуемых этапах операции во всех группах свидетельствует об отсутствии метаболического ацидоза. Изменения в обеих группах носили однонаправленных характер (Табл. 15).
Подводя итоги, можно отметить следующее: анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций с использованием ЭА в качестве компонента анестезиологической защиты адекватно защищает организм от операционной травмы. При данном виде анестезии не было выявлено чрезмерной активации или угнетения компенсаторных физиологических реакций на хирургическое вмешательство.
Основываясь на полученных результатах исследования показателей центральной гемодинамики, газового состава крови, рН. BE, уровня глюкозы и лактата во время кардиохирургических вмешательств, можно сделать вывод о том, что применяемая методика эпидуральной анестезии как компонент анестезиологического обеспечения вызывает адекватную блокаду ноцицептивной импульсации, улучшает гемодинамику без активации адренергической системы в доперфузионном периоде у больных с резкими стенозами аортального и митрального клапанов.
Влияние эпидуральной анестезии на раннию активацию и продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде в основной группе в 5 раз сократилось время продленной ИВЛ, по сравнению с контрольной группой (Табл. 15). Сознание больных восстанавливалось в течение 1-4 часов после операции. В дальнейшем, при стабильных показателях гемодинамики, восстановлении температуры тела и самостоятельного адекватного дыхания появлялась возможность более ранней экстубации больных по сравнению с контрольной группой. В 17,7 % наблюдений у больных основной группы восстанавливалось сознание при переводе больного из операционной.
Характер и выраженность осложнений при применении ' эпидуральной анестезии
Ателектазы в легких обнаружены у 3 больных после операций протезирования митральных клапанов сердца, что связано с наличием . исходных застойных явлений в малом круге кровообращения, при СДЛА выше 80 мм.рт.мт. В основной группе частота образования ателектазов в легких отмечена на 2,3% реже, чем в контрольной группе. Пневмонии наблюдали у 2 больных: 1 (2,3%) - в основной группе, 1 (2,1%) - в контрольной (Табл. 17).
У больных со стенозом аортального клапана отмечалось более выраженное снижение АДср - на 22,3 % и уменьшение частоты сердечных сокращений на 16,3%, чем при стенозе митрального клапана - на 21,4 % и 15,6 %, соответственно. Частота развития и характер осложнений, возникших во время операции, представлены в табл. 18. Среди них в доперфузионном периоде глубокая гипотония имела место в 1 наблюдении (3,6 %) основной группы и в 4 (8,3 %) случаях в контрольной. Снижение систолического артериального давления на 40 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением СИ, ЧСС, ОПС и ЦВД. Коррекция заключалась в восполнении внутрисосудистого объема за счет изменения положения стола (положение Тренделенбурга).
В контрольной группе и в основной группе в доперфузионном периоде инфарктов не отмечалось.
Анализ клинического течения операции позволил охарактеризовать восстановление сердечной деятельности, возникновение нарушений ритма сердца и проводимости в ближайшем постперфузионном периоде, в зависимости от характера оперативного вмешательства и метода анестезии.
Практически у всех больных на этапе восстановления сердечных сокращений встречались различные типы преходящих нарушений внутрижелудочковой проводимости и возбудимости. В большинстве случаев (94,3%) они исчезали в течение первых 4-6 часов после операции. Эти изменения, вероятнее всего, можно объяснить отклонениями кислотно-щелочного состояния (КЩС) и водно-электролитного баланса в миокарде,
встречающимися в ближайшем постперфузионном периоде, а также физическими повреждениями вследствие прямой травматизации миокарда в ходе операции.
Одним из положительных моментов, характеризующих качество защиты миокарда непосредственно на операционном столе, принято - считать способность сердца самостоятельно восстанавливать свою сократительную активность после перенесения асистолии и тотальной ишемии. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности после снятия зажима с аорты происходило одинаково в обеих группах (98,9 %) и лишь в 1,1 % случаев потребовалась однократная дефибрилляция. При сочетанной операции протезирования митрального клапана и операции «Лабиринт» восстановление сердечной деятельности осуществлялось через узловой ритм, в последующем в течение 5-15 минут восстанавливался синусовый ритм. Обнаружена меньшая частота синусовой тахикардии в основной группе (13,3 %) по сравнению с контрольной (р 0,05). Достоверных различий в частоте появления других видов аритмий (синусовая брадикардия, мерцательная аритмия и др.) в группах сравнения не выявлено.
Стойкие нарушения ритма в основной группе наблюдались у 1 (2,3 %) больного, в контрольной - у 3 (6,3 %) больных. Острая сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 4 больных (4,3 %) (Табл. 19).
Частота развития сердечно-сосудистой недостаточности в основной группе была в 3 раза меньше, по сравнению с контрольной группой.
Сердечно-сосудистая система в раннем послеоперационном периоде характеризуется резко измененными гемодинамическими параметрами по сравнению с дооперационным периодом. Прохождение крови через клапанные отверстия улучшено, а состояние миокарда и сосудистого русла осталось прежними, особенно это важно при митральном стенозе, т.к. объём левого желудочка снижен, и миокард его не привык к большим объемам крови.
Применение симпатомиметиков в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено наличием различных причин, таких, как исходное состояние миокарда, эффективность кардиоплегии, интраоперационная травматизация миокарда, адекватная коррекция порока, влияние средств анестезии на сердечно-сосудистую систему и др.
Влияние эпидуральной анестезии на послеоперционный койко-день
Наиболее выражена послеоперационная сердечная слабость у больных с критическими стенозами митрального клапана (14,6%), вследствии несоответствия между состоянием миокарда левого желудочка и возросшими требованиями к гемодинамике в послеоперационном периоде.
При исследовании не было обнаружено изменений, связанных с воспалением эпидурального пространства или сдавлением спинного мозга и его корешков. На протяжении всего послеоперационного периода не выявлено специфических жалоб и симптомов, связанных с наличием катетера в эпидуральном пространстве.
Инфекционные осложнения встречаются редко и, как правило, связаны с недостаточным соблюдением асептики при проведении длительной ЭА. Использование разовых эпидуральных наборов для катетеризации ЭП в комплектации с микрофильтрами, профилактическая антибактериальная терапия после операций на сердце и тщательный уход за катетером позволили предотвратить возможность инфицирования ЭП.
В анализе причин возникновения нагноения можно отметить эпидемиологическую обстановку палат кардиохирургического отделения, реанимации и ряд других причин. Регистрацию нагноения проводили по операциям наложения вторичных швов. По нашим наблюдениям, необходимость в наложении вторичных швов у больных с поражением митрального клапана встречается чаще, чем у больных с аортальным стенозом: 22,7 % и 4,1 %, соответственно. В группе с ЭА отмечено меньшее количество операций наложений вторичных швов на 4,1 % (Табл. 21).
Отсутствие неврологических расстройств обусловлено тем, что не использовались сосудосуживающие препараты для пролонгирования эффекта местных анестетиков при эпидуральном введении. Литературные данные, свидетельствуют об ишемическом поражении спинного мозга при использовании адреналина в комбинации с местными анестетиками.
Из 92 больных во время операции умер 1 больной (общая летальность составила 1,1%). В основной группе умер 1 (2,1%), в контрольной группе смерти не отмечено. Причиной летального исхода явилось кровотечение из разрыва аорты. Влияние эпидуральнои анестезии на послеоперационный койко-день
На длительность послеоперационного периода влияет ряд причин: послеоперационная сердечная слабость, нагноение, выраженность недостаточности других органов и систем и др. Применение ЭА привело к уменьшению послеоперационного и реанимационного койко-дня у больных с аортальным стенозом: реанимационный койко-день снизился на 3,1, а послеоперационный - на 3,2. В группе с митральным стенозом койко-день снизился на 1,1 и 5 соответственно (Таб. 22).
Таким образом, эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах является эффективной, сопровождается стабильными показателями сердечного выброса с уменьшением потребления кислорода миокардом. Меньшее количество легочных осложнений при применении эпидуральнои анестезии связано с сокращением длительности ИВЛ в послеоперационном периоде. Применение ЭА характеризуется сокращением длительности послеоперационного периода, а также уменьшением частоты возникновения воспаления в области раны.
У больных со стенозами аортального и митрального клапанов методика эпидуральнои анестезии вызывает адекватную блокаду ноцицептивной импульсации, улучшает гемодинамику без активации адренергической системы в доперфузионном периоде.
