Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Анестезиологическое пособие в формате концепции неспецифических адаптационных реакций организма 12
1.2. Теоретический анализ проблемы операционного стресса 23
1.3. Актуализация проблемы болевого синдрома в современной анестезиологии 26
1.4. Острый коронарный синдром 46
1.5. Анализ проблемы анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Организация и структура исследования 61
2.2. Объекты и материалы исследования 62
2.3. Методология исследования 70
2.4. Частная характеристика примененных методов исследования 71
2.4.1. Оценка болевого синдрома методом аналоговых шкал 71
2.4.2. Оценка стрессорного напряжения регуляторных систем 73
2.4.2.1. Анализ вариабельности сердечного ритма 73
2.4.2.2. Анализ плазменной концентрации кортизола 81
2.4.3. Статистический анализ эмпирических данных 83
Глава 3. Результаты исследования 90
3.1. Результаты сравнительного анализа анальгетической эффективности традиционной и разработанной программ анестезиологического обеспечения оперативной коррекции острого коронарного синдрома 90
3 3.2. Результаты сравнительного анализа по оценке влияния традиционной и разработанной программ анестезиологического обеспечения на уровень стрессорного напряжения регуляторных систем при оперативной коррекции острого коронарного синдрома 98
3.2.1. Результаты исследования вариабельности сердечного ритма 98
3.2.2. Результаты исследования плазменной концентрации кортизола 105
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложение 120
Литература
- Теоретический анализ проблемы операционного стресса
- Анализ проблемы анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома
- Частная характеристика примененных методов исследования
- Результаты сравнительного анализа по оценке влияния традиционной и разработанной программ анестезиологического обеспечения на уровень стрессорного напряжения регуляторных систем при оперативной коррекции острого коронарного синдрома
Теоретический анализ проблемы операционного стресса
Наибольший интерес для клинической анестезиологии и реаниматологии представляет т.н. физиологическая адаптация – совокупность физиологических реакций, лежащих в основе приспособления организма к изменению окружающих условий и направленных на сохранение относительного постоянства его внутренней среды (гомеостаза) (Ухтомский А.А., 1952; Сапов И.А., 1984; Михайлов В.В., 2001; Адо А.Д. с соавт., 2002).
Эволюция концепции физиологической адаптации представлена в работах К. Бернара (понятие о внутренней среде организма), И.П. Павлова (рефлекторная теория и понятие целостности организма), У. Кеннона (понятие гомеостаза), А.П. Анохина (теория функциональных систем), П.Д. Горизонтова (фазовое и циклическое течение адаптационных реакций), Г.Н. Кассиля (понятие границы физиологической нормы), Г. Селье (понятие стресса или общего адаптационного синдрома). Также немаловажное значение имеют работы А.А. Ухтомского (адаптация в аспекте лабильности физиологических факторов), А.Л. Чижевского (адаптация с позиции динамического равновесия), И.И. Гительзона (системная регуляция и адаптивное поведение организмов в системах различного уровня организации), К.К. Джансеитова (теория экстремального регулирования), Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной (теория неспецифических адаптационных реакций организма) и др.
Наиболее полно общая неспецифическая адаптационная реакция организма на воздействие внешних факторов была охарактеризована канадским ученым Гансом Селье (1936). Им было установлено, что в ответ на действие различных по природе, но сильных по интенсивности раздражителей развивается приблизительно один и тот же комплекс стереотипных изменений в организме (Selye H., 1956). Это биологическое явление получило название «адаптационный синдром» или «реакция стресса» (Селье Г., 1936, 1973).
Во всех указанных ситуациях (стадия истощения) адаптационный синдром приобретает патогенный характер, т.е. имеет место переход состояния эустресса (адаптивный уровень) в дистресс (дезадаптивный уровень). Возникающие в последнем случае нарушения Ганс Селье рассматривал как «срыв адаптации» (Selye H., 1973).
Первая стадия стресса («стадия тревоги») характеризуется активацией симпатоадреналовой системы, депрессией активности тимуса, активацией лимфатической системы, стимуляцией секреции АКТГ гипофизом, которая приводит к повышению продукции глюкокортикоидных гормонов корковым слоем надпочечников (Богомолец А.А., 1957; Горизонтов П.Д., 1957) . При этом секреция минералокортикоидов, а также деятельность щитовидной и половых желез угнетены.
Вторая стадия стресса («стадия резистентности») характеризуется некоторой нормализацией деятельности желез внутренней секреции и тимико-лимфатической системы. Иногда имеет место гипрактивация желез, депрессированных в первой стадии. Биологический смысл феномена резистентности, по-видимому, заключается в адаптивном повышении устойчивости организма к продолжающемуся воздействию стрессорных факторов.
Третья стадия стресса («стадия истощения») как было сказано выше, развивается в случае, если раздражитель очень сильный или повторяющийся. При этом угнетаются защитные системы организма. Стадия имеет разнообразные клинические проявления (Островский В.Ю., 1978).
Возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперпродукция катехоламинов рассматривается в качестве одного из наиболее важных механизмов стресс-реакции (Кеннон У.; Горизонтов П.Д., 1968).
Под влиянием катехоламинов быстро образуются легкодоступные источники энергии. Катехоламины действуют через фосфорилазную систему печени, которая активизирует гликогенолиз и стимулирует выход глюкозы в кровь (Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., 2001).
Наиболее выраженные начальные биохимические изменения в кортикальном слое надпочечников приводит к тому, что уже через несколько минут после воздействия раздражителя повышается содержание кортикостероидов в плазме крови. Одновременно в надпочечниках снижается содержание аскорбиновой кислоты. Через несколько часов после тяжелого или продолжительного стресса уменьшается количество холестерина и его эфиров. Глюкокортикоиды стимулируют мобилизацию и катаболизм белков, образование углеводов из безазотистых продуктов дезаминированных аминокислот, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Источником энергии являются также свободные жирные кислоты, которые образуются из триглициридов под влиянием глюкагона. Мобилизация энергетических ресурсов сопровождается их перераспределением (Адо А.Д. с соавт., 2002).
Анализ проблемы анестезиологического обеспечения при оперативной коррекции острого коронарного синдрома
Наиболее эффективные подходы улучшения качества периоперационной, в т.ч. опиоидной, анальгезии включают следующие примеры (Овечкин А.М., 2006): оптимизация способов введения препаратов; продленная эпидуральная анестезия; контролируемая пациентом анальгезия (КПА); применение НПВС; применение адъювантных препаратов; обработка раны местными анестетиками; реализация концепций мультимодальной и предупреждающей анальгезии.
Применение препаратов НПВС в современной анестезиологии получило абсолютное признание клиницистов. Установлено, что в условиях реализации ответа организма на хирургическую травму эти препараты препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Т.о., можно утверждать, что НПВС являются основными средствами патогенетической терапии болевых синдромов (Осипова Н. А., 1998; Овечкин А. М., 2000).
Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наибольшее применение в мире находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен (см. таб. 1.1.4.), включенные во все европейские рекомендации и протоколы послеоперационного обезболивания.
С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение первой дозы НПВС за 30-40 минут до кожного разреза (принцип предупреждающей анальгезии). Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков (Осипова Н. А. и др., 1999; Овечкин А. М., 2000). Были получены данные о положительном влиянии НПВС на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин Е2 способствует интенсификации белкового ктаболизма (особенно в условиях лихорадки и сепсиса). НПВС способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза простогландина E2 и снижения деградации молекул протеина. Asoh Т. (1987), оценивая потери азота в послеоперационном периоде, было установлено, что комбинирование эпидуральной анестезии с НПВС позволяет снизить потери азота на 75-80% в первые трое суток по сравнению применением только эпидуральной анестезии (Овечкин А.М., 2006).
Не оправдались опасения того, что НПВС повышают опасность образования эпидуральных гематом у пациентов с длительной эпидуральной анальгезией. Исследование, включившее 2290 пациентов, которые получали в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака и кетопрофена на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения (Bolivar M., 1999). Кроме того, необходимо отметить, что в большинстве контролируемых исследований вообще не выявлено достоверного влияния неселективных НПВС на увеличение интраоперационной кровопотери (Овечкин А.М., 2006).
Фармакокинетические характеристики основных НПВС представлены в таб. 1.5. приложения.
Инфильтрация краев раны местными анестетиками длительного действия удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. Длительная инфузия (24-48 ч) растворов местных анестетиков через катетер, установленный в ране, малоэффективна в абдоминальной хирургии, однако повышает качество обезболивания и снижает потребность в опиоидах при операциях на плечевом суставе, позвоночнике, связочном аппарате коленного сустава и после стернотомии (Dowling et al., 2003; White et al., 2003; Bianconi et al., 2003). Инфузия ропивакаина в зоне забора трансплантата из гребня подвздошной кости обеспечивает более высокое качество обезболивания в раннем послеоперационном периоде по сравнению с внутривенным введением опиоидов, кроме того, существенно снижает интенсивность боли в послеоперационной ране при активных движениях в течение первых 3 месяцев после операции (Blumenthal et al., 2005). В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой периперационной боли (Ferrante M.E., 1998; Morgan G.E., Mikhail M.S., 2005). Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно только на основе концепции мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов (Prithvi R., 1988; Raj P.R., 1992).
Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора периперационного обезболивания (De Kock M., 2009). Ее базисом является назначение НПВС, которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии (Овечкин А.М., 2006). При этом выбор схемы мультимодальной анальгезии определяется степенью травматичности хирургического вмешательства (табл. 1.6.-1.7. приложения).
Несмотря на очевидность «правильности» анестезиологического подхода в виде применения НПВС, реализации концепций мультимодальной и предупредительной анальгезии, многие детали данной концепции не проработаны до надлежащей степени. В частности, недостаточно освящены вопросы выбора времени, кратности и пути введения анальгетиков, перспективы применения адъювантных препаратов и др. В совокупности это должно явиться фактором мотивации научных исследований в направлении оптимизации периоперационной анальгезии.
Частная характеристика примененных методов исследования
Определение фактического значения р осуществлялось с помощью статистических тестов (критериев). Выбор критерия детерминирован рядом факторов, основными из которых являются объем выборочной совокупности и, прежде всего, характер распределения значений признаков в исследуемых выборочных совокупностях. Фактически, под характером распределения значений признаков в вариационном ряду подразумевается его соответствие закону нормального распределения Гаусса.
Так, если распределение значений показателя в исследуемых вариационных рядах соответствует закону нормального распределения, то для оценки достоверности межгрупповых различий применяются параметрические статистические критерии.
Если распределение значений показателя в исследуемых вариационных рядах не соответствует закону нормального распределения, то для оценки достоверности межгрупповых различий применяются непараметрические статистические критерии.
Исходя из того, что проведение статистических операций в необходимом объеме представило крайне трудоемкий процесс, с целью облегчения выполнения математических расчетов и исключения ошибок ввода (т.н. «человеческого фактора») все операции выполнялись с помощью цифровых компьютерных технологий (см. ниже).
Первым этапом статистического анализа полученных количественных данных являлся анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения. Он осуществлялся с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Данный критерий является наиболее мощным и универсальным (в большей степени, чем, например, аналогичные критерии Лиллиефорса и Колмогорова-Смирнова) (Реброва О.Ю., 2002). По результатам анализа с использованием W-критерия «нормальности» принималась одна из двух гипотез: нулевая гипотеза – распределение исследуемого признака не отличается от нормального (при этом рассчитанное с помощью W-критерия значение р 0,05) или альтернативная гипотеза – распределение исследуемого признака отличается от нормального (при этом рассчитанное с помощью W-критерия значение р 0,05).
Вторым этапом статистического анализа данных явилось выполнение описательной статистики. Для этого в настоящей работе использовались следующие статистические величины: объем выборки (N) - количество вариант (общее количество больных в группе); среднее арифметическое (М) - среднее значение исследуемого признака (получается при делении суммы значений признака на число вариант); среднее квадратическое (стандартное) отклонение (s) - характеризует «рассеяние» значений вариант относительно среднего значения вариационного ряда (т.е. это разброс данных по области значений признака относительно его среднего значения); стандартная ошибка среднего (ш) - величина возможного отклонения среднего значения выборочной совокупности от среднего значения генеральной совокупности; оценка m позволяет не допустить случайные ошибки; низкие значения m демонстрируют репрезентативность (представительность) выборки; медиана (Ме) - центральное значение признака в выборке, слева и справа от которого расположены равные количества вариант; верхний и нижний квартили (LQ и UQ) - характеризуют «рассеяние» значений вариант относительно медианы.
Представление результатов в виде величин М, s и m целесообразно в случае соответствия вида распределения признака нормальному.
Представление результатов в виде величин Ме, LQ и UQ целесообразно в случае несоответствия вида распределения признака нормальному (см. ниже).
В данной работе тенденции локализации и рассеяния количественных признаков описаны в формате М±s, т.к. он рекомендован положениями современной статистики для представления полученных результатов (при этом величина М является мерой локализации, а величина s - мерой рассеяния значений признака в выборке) (Реброва О.Ю., 2002). Широко распространенное в отечественной литературе представление результатов в формате М±т не использовалось в работе, т.к. в настоящее время оно считается некорректным и не рекомендуется к использованию (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2002). Это происходит потому, что в отличие от s, m не является описательной статистикой (т.е. характеристикой, описывающей рассеяние вариант по области значений), а представляет собой меру точности оценки среднего значения в генеральной совокупности на основании данных выборочной совокупности (Реброва О.Ю., 2002). Часто m ошибочно приводят в роли описательной статистики, пытаясь продемонстрировать тем самым малую вариабельность своих данных, т.к. всегда (по определению) m s (Гланц С., 1998). Другим частым поводом для использования m вместо s является также то, что исследователи сталкиваются с ситуацией, когда s превышает среднее значение М (так происходит в случае «ненормального» распределения), и, соответственно, запись «М±s» в большинстве случаев (когда признак принимает только положительные значения) оказывается бессмысленным. Не зная, каким образом описывать распределения, отличные от нормального, авторы приводят запись «М±m», т.к. всегда m s, и это позволяет избежать заведомо некорректной ситуации.
Результаты сравнительного анализа по оценке влияния традиционной и разработанной программ анестезиологического обеспечения на уровень стрессорного напряжения регуляторных систем при оперативной коррекции острого коронарного синдрома
Для реализации настоящего исследования предварительно была рассмотрена его актуальность, сформулированы цели и задачи, произведено сравнительное изучение двух репрезентативных стандартизированных групп, различающихся только по одному контрастному признаку – применению традиционной методики или разработанной программы анестезиологического обеспечения. Сопоставительный анализ эффективности стресс-лимитирующего действия двух альтернативных друг другу методик произведен на основе исследования трех типов интегральных показателей напряжения регуляторных систем организма – уровня болевого синдрома (с использованием современных оценочных шкал), индекса напряжения вегетативной нервной системы (с использованием математического анализа данных вариационной кардиоинтервалографии) и ситуационной активации эндокринной системы (с использованием определения плазменной концентрации кортизола).
Полученные данные проанализированы статистически. Установлен уровень статистической значимости межгрупповых различий с помощью обоснованно примененных критериев.
При анализе результатов проведенного исследования было установлено, что при оперативной коррекции острого коронарного синдрома в течение интраоперационного периода объективно существуют четыре эпизода, критичных по интенсификации болевого синдрома и стрессорной активации регуляторных систем организма. Таковыми эпизодами явились последовательные этапы катетеризации бедренной артерии, баллонной дилатации коронарной артерии, стентирования коронарной артерии и этап времени, характерный для развития реперфузионного синдрома. Выявлено, что индикаторами стрессорной активации в исследуемых условиях являются интраоперационный болевой синдром, дезадаптивная активация вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии и аналогичная активация эндокринной системы в виде гиперкортизолемии. Очевидно, что, имея приуроченность к идентичным временным этапам, все три индуцированных 114 интервенционным вмешательством фактора имеют функциональную взаимосвязь.
Необходимо отметить, что сравниваемые группы были статистически неразличимы по исходным значениям показателей болевого синдрома, вариационной кардиоинтервалографии и плазменной концентрации кортизола. Однако, в рамках интраоперационного периода межгрупповые различия приобрели высокий уровень статистической значимости.
Так, в результате исследования экспрессии интраоперационного болевого синдрома установлено, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты: у многих пациентов до начала выполнения стентирования не удается полностью купировать коронарный болевой синдром; в процессе вмешательства наступает его интенсификация в описанных выше «критических» временных эпизодах; т.о. можно сказать, что в течение интраоперационного периода определяются «высокоболевые» ( 4 баллов) и «низкоболевые» ( 4 баллов) эпизоды; у пациентов, которым до начала выполнения стентирования удается купировать коронарный болевой синдром, в статистическом большинстве случаев в процессе вмешательства он снова проявляется в описанных выше «критических» временных эпизодах; 71% контингента больных отмечает болевой синдром на этапе пункции бедренной артерии, 83% контингента испытывает ишемический болевой синдром на этапах дилатации и стентирования коронарных артерий и не менее 68% контингента описывают негативные ощущения, связанные с реперфузионным синдромом; т.о. на всех этапах некупированные стресс активирующие влияния испытывает абсолютное статистическое большинство пациентов; интенсивность болевого синдрома при этом достигает 4-10 баллов, что является недопустимым. 115 В свою очередь, в условиях применения разработанной программы анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты: все пациенты не испытывают болевого синдрома недопустимого (4 балла) и запредельного (5-10 баллов) уровня на протяжении всего интраоперационного периода, включая установленные «критические» эпизоды; интенсивность болевого синдрома составляет 0-3 балла, что можно трактовать, как его фактическое отсутствие или низкий уровень, не достигающий недопустимых значений.
В результате исследования интраоперационного нейровегетативного статуса выявлено, что в условиях применения традиционной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты: в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел в 5-8,8 раз; «фоновый» уровень стрессорного напряжения при этом также превышает верхнюю границу нормы в 2,1-5,3 раз; при реперфузии миокарда в статистически значимом проценте случаев (68%) имеют место выраженные нейровегетативные «сдвиги» (имеющие ЭКГ-маркеры) и сопряженная с ними «негативная переносимость» пациентами реперфузионного синдрома. В свою очередь, в условиях применения разработанной методики анестезиологического обеспечения имеют место следующие факты: в течение «критических» эпизодов интраоперационного периода уровень стресс-индуцированного напряжения вегетативной нервной системы превышает допустимый предел не более, чем в 1,4-1,6 раз; «фоновый» уровень стрессорного напряжения всегда находится в пределах физиологических значений;
